BORANG Internship

BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Unit pelayanan: rs-igd
Pendamping: dr. Putu
Kategori pasien: dewasa
Jenis kelamin:
Data Dasar Pasien:
Nama:
Usia:
Diagnosis:
Tindakan medis:
Isi data penatalaksanaan:
Isi data ringkasan penyakit:
Anamnesis:
KU:
RPS:
RPD:
RPK:
R.Sosial:
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran:
GCS:
vital sign: TD: HR: RR: T:
status generalisata:
Kepala:
Mata: konjungtiva palpebra anemis: sklera ikterik: pupil: refleks cahaya: langsung: tidak langsung:
refleks kornea:
Leher: nodul: peningkatan TVJ
Thoraks: inspeksi: simetris: perkusi sonor: auskultasi: vesikuler (/) rhonki (/) wheezing (/)
Abdomen:Abdomen: inspeksi: distensi (-) Perkusi: timpani (+) Palpasi: soepel (+) undulasi (-) shifting
dullness (-) austkultasi: peristaltik (+)
Genitalia:
Anus:
Ekstrimitas:
planning:
Isi data catatan dan usulan dokter pendamping:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan: 22 Februari 2019
Kode kegiatan:
Kategori pasien: anak
Jenis kelamin: laki-laki
Data Dasar Pasien:
Nama:Agra Febriansyah
Usia: 1 tahun
Diagnosis:
Diare akut
Dehidrasi ringan-sedang
Nutrisional marasmus
Pneumonia ec Susp. Tb paru
Kandidiasis oral related Hiv/aids;
Tindakan medis:
--
Rehidrasi:
IVFD NaCl
KAEN 3B 12 gtt/i
Inj. Cefotaxim 220mg/12 jam/ iv
Inj. Gentamisin 10mg/12 jam/iv
Nystatin drop 100.000 iu/ 8 jam/ p.o
Zinc syr 20mg/24 jam/ p.o

Anamnesis:
Ku: bab cair
rps:pasien datang dengan keluhan utama bab cair, keluhan dialami sejak 3 hari sebelum masuk
rumah sakit (smrs). Bab cair, berlendir dengan ampas, bab berbau asam tanpa berbau busuk disertai
keluhan kemerahan disekitaran bokong. Pasien rewel, nafsu makan menurun, namun keinginan
untuk minum kuat. Mata cekung dan sela iga melebar, pasien tidak mengalami peningkatan berat
badan sejak 1 tahun terakhir. Pasien juga mengalami demam sejak 1 hari disertai batuk berdahak
sejak 6 bulan smrs. Dahak sulit dikeluarkan.Ditemukan bercak putih tebal tidak berdarah diseluruh
rongga mulut pasien sejak 6 bulan. Pasien datang ke IGD atas rujukan Dokter spesialis anak.
rpd: diare akut, demam tinggi. Riwayat kejang –
rpk: ibu kandung meninggal 1 tahun sebelumnya dengan keluhan batuk berdahak curiga TB Related
tp HIV-AIDS, saat ini pasien dirawat oleh nenek kandung.
riwayat antenatal: tidak diketahui
riwayat natal: pasien lahir cukup bulan, pervaginam
riwayat post natal: tidak diketahui
riwayat imunisasi: tidak diketahui
R. Sosial: pasien balita usia 1 tahun
Pemfis:
Kesadaran: alert
Gcs: E4 M6 V5
BB: 4 kg, PB: 56cm
vital sign: HR: 138x/i RR: 28x/i T: 38,90C
Kepala: ubun-ubun sedikit cekung, mata cekung, konjungtiva palpebra inferior anemis, sklera tidak
ikterik, nafas cuping hidung tidak ditemukan, mukosa bibir normal.
Orofaring: bercak putih tebal tidak berdarah diseluruh rongga mulut
Leher: pembesaran kgb tidak ditemukan
Thoraks: simetris, sela iga melebar, retraksi +, suara nafas:
vesikuler (+/+) rhonki: +/+ wheezing: -/-
Abdomen: distensi +, timpani, Peristaltik 6-7x, bising usus – soepel +, turgor kulit menurun,
Genitalia: laki-laki,
Anus dan bokong: kemerahan
Ekstrimitas: turgor kulit menurun, hangat +, sianosis –
Planning:
- Rehidrasi dan stabiliasi

- Rawat ruang isolasi anak
- Perbaikan dan koreksi nutrisi
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BORANG
Tindakan
Kode kegiatan:
Jenis kelamin: perempuan
Data Dasar Pasien:
Nama: Endang Hartati
Usia: 67 tahun
Diagnosis: GERD, Epigastric pain
Tindakan medis:
Pemasangan infus
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Omeprazol 40mg / iv
Inj. Ondansentron 8 mg / iv

Anamnesis:
Ku: nyeri ulu hati
rps: pasien datang dengan keluhan utama nyeri ulu hati, keluhan dirasakan 2 hari memberat 2 jam
sebelum masuk rumah sakit (smrs), nyeri ulu hati seperti ditusuk dan nyeri tidak menyebar, nyeri
memberat apabilatelat makan dan berkurang setelah makan. keluhan disertai mual dan muntah.
Muntah 5 kali, kira-kira 100cc, isi muntah apa yang dimakan. Pasien datang ke IGD atas keinginan
sendiri dibawa oleh keluarganya
rpd: nyeri ulu hati berulang + riwayat Diabetes Melitus tipe 2 + riwayat hipertensi +
rpk: riwayat Diabetes melitus tipe 2 +
r.sosial: ibu rumah tangga
Pemfis:
Kesadaran: alert
GCS: E4 M6 V5
vital sign:
TD: 130/80, HR: 89x/i RR: 20x/i T: 37,80C
kepala: dbn
leher: pembesaran KGB tidak didapatkan
thoraks: simetris, sonor, vesikuler +/+; rhonki -/-; wheezing -/-
abdomen: soepel +, distensi + peristaltik 6-7x, bising usus -,
palpasi abdomen: ar/ quadran tengah atas: nyeri tekan + nyeri lepas – mcburney sign –
ekstrimitas: hangat +, sianosis -, udem –
planning:
- Cek GDS: 109mg/dl

- Cek Laboratorium: Darah rutin, Elektrolit,
- Evaluasi TTV, monitoring tanda rehidrasi
- Evaluasi nyeri dengan VAS
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Kategori pasien: anak
Data Dasar Pasien:
Nama: septi Mardiandani
Usia:12 tahun
Diagnosis:observasi febris
Tindakan medis:
Pemasangan infus
IVFD RL 18 gtt/i
Drip paracetamol 1 gr/iv
Inj. Ondansentron 8mg / iv
Anamnesis:
Ku: demam
rps: pasien datang dengan keluhan demam, demam dirasakan naik turun selama 4 hari. Demam
turun dengan obat penurun panas. Pasien juga mengeluhkan lemas disertai pusing apabila demam
kembali tinggi, keluhan demam disertai meriang, nyeri sendi disertai keringat dingin. Keluhan mual,
muntah, serta nyeri perut disangkal. Tidak ada hal yang memperberat keluhan pasien. Pasien datang
ke IGD atas keinginan sendiri dibawa oleh anggota keluarganya
rpd: disangkal
rpk:tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien.
rsosial: pasien seorang pelajar SMP.
Pemfis:
Kesadaran: alert
GCS: E4 M6 V5
vital sign: TD: 110/70 HR: 112x/i RR: 21x/i T: 39,10C
status generalisata
Kepala: konjungtiva palpebra anemis -, sklera normal
Leher: pembesaran KGB -
Thoraks:Simetris +, retraksi -, vesikuler +, rhonki – wheezing -
Abdomen:soepel +, distensi – nyeri tekan -
Ekstrimitas: petiche:- hangat +
planning:
- observasi TTV
- Evaluasi tanda dehidrasi
- Cek laboratorium: Darah rutin, elektrolit, Widal test
BORANG
Tindakan
Kode kegiatan:
Data Dasar Pasien:
Nama: Erminawati
Usia: 25 tahun
Diagnosis:
GEA dengan dehdrasi ringan sedang
Tindakan medis:
Pemasangan infus
Inj. Ranitidin 50mg/iv
Inj. Ondansentron 8mg/iv
Inj. Ketorolac 30mg/iv
Attapulgit tab 1x 2 tab /P.O
Anamnesis:
Ku: BAB Cair
rps:pasien datang dengan keluhan utama BAB bair >10 kali dalam 3 jam terakhir sebelum masuk
rumah sakit. BAB cair dengan ampas, berbau asam tanpa lendir. BAB tidak seperti cucian air beras.
Keluhan BAB cair disertai muntah. Muntah 4 kali, isi muntah apa yang dimakan. Pasien juga
mengeluhkan lemas dan nyeri ulu hati setiap kali selesai BAB dan muntah. keluhan muncul tiba-tiba,
pasien menyangkal memakan sesuatu yang tidak biasa sebelumnya. tidak ada hal yang
memperingan ataupun memperparah keluhan pasien. pasien dibawa ke IGD atas keinginan sendiri,
dibawa oleh keluarga.
rpd: pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya
rpk: tidak ada anggota keluarga dengan keluhan yang sama seperti pasien
rsosial:pasien seorang ibu rumah tangga
Pemfis:
Kesadaran: alert
GCS: E4M6V5
vital sign TD: 110/70 HR: 112x/i RR: 24x/i T: 36,80C
Kepala: mukosa bibir kering, mata tidak cekung, konjungtiva palpebra inferior tidak anemis
Leher: pembesaran KGB tidak dijumpai
Thoraks: simetris, sonor,vesikuler
Abdomen: soepel + distensi – turgor kulit baik, peristaltik usus 8-9x/i bising usus –
Ekstrimitas: hangat + sianosis –
planning:
- Observasi TTV
- Pantau rehidrasi
- Observasi nyeri dengan skala VAS
BORANG
Tindakan
Kode kegiatan:
Data Dasar Pasien:
Nama: Jamaan
Usia:55 tahun
Diagnosis:
Abdominal Pain
Tindakan medis:
Pemasangan Infus
IVFD NaCl 0,9% 20gtt/i
Drip paracetamol 1 gr/iv
Inj. Hyosin 20mg/iv
Anamnesis:
Ku: nyeri ulu hati

rps:pasien datang dengan keluhan utama nyeri ulu hati. Dirasakan tiba-tiba 1 jam sebelum masuk
rumah sakit. Nyeri seperti tertindih, keluhan tidak disertai mual dan muntah. keluhan nyeri tidak
menyebar. Tidak ada hal yang memperingan maupun memperberat keluhan pasien. Keluhan nyeri
dada disangkal.
rpd:pasien pernah mengalami keluhan yang sama dan didiagnosis dengan APS
rpk:tidak ada anggota keluarga pasien dengan keluhan yang sama
rsosial:pasien seorang pensiunan. Riwayat perokok aktif 35 tahun
Pemfis:
Kesadaran: alert
GCS: e4 m6 v5
vital sign:
TD: 170/80 HR: 91x/i RR: 20X/I SP.02: 98%
kepala: dbn
leher: pembesaran KGB tidak didapatkan
thoraks: simetris, sonor, vesikuler +/+; rhonki -/-; wheezing -/-
abdomen: soepel +, distensi + peristaltik 6-7x, bising usus -,
palpasi abdomen: ar/ quadran tengah atas: nyeri tekan + nyeri lepas – mcburney sign –
ekstrimitas: hangat +, sianosis -, ar cruris dextra et sinistra: pitting udem +/+
planning:
- Cek laboratorium: Darah rutin, enzim jantung: troponin I

- Evaluasi nyeri dengan Skala VAS
- EKG: Q Patologis di II,III, AVF
- Cek KGDS: 159 mg/dl
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Data Dasar Pasien:
Nama:Maria
Usia: 85 tahun
Diagnosis: penurunan kesadaran (altered mental status) stroke iskemik
Tindakan medis: pemasangan infus, pemasangan kateter, pemasangan ngt
IVFD NaCl0,9% loading 1000cc
IVFD NaCl 0,9% Maintance 20 tpm
Inj. Citicholin 500mg/iv
Inj. Omeprazole 40mg/iv
Inj. paracetamol 1 gr/iv
Anamnesis:
KU: penurunan kesadaran
RPS: pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran, terjadi secara tiba-tiba 3 jam sebelum
masuk RS. Riwayat trauma disangkal. Pasien sebelumnya sering mengeluhkan lemas dan nyeri
kepala. Pasien memiliki riwayat hipertensi lama dan rutin minum obat. Riwayat DM disangkal.
RPD: pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.
RPK: hipertensi dan DM Tipe 2
R. sosial: pasien seorang
Pemfis:
Kesadaran: GCS:
vital sign status generalisata
planning:
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Jenis kelamin: Wanita
Data Dasar Pasien:
Nama: Ny. P
Usia: 26th
Diagnosis:Kehamilan Ektopik Terganggu dengan Shock hipovolemik
Tindakan medis: Pemasangan Infus, pemasangan kateter urin
- O2 4L/ Nasal canul

- IVFD RL loading 2000cc 2 lines
- IVFD RL 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg/iv
- Inj. Ondansentron 8mg/iv
Anamnesis:
KU: lemas
RPS: os datang dengan keluhan utama lemas. Keluhan terjadi secara tiba-tiba 3 jam SMRS. Keluhan
memberat disertai nyeri pada seluruh lapangan perut. Pasien mengaku sudah 2 bulan tidak datang
bulan dan sedang hamil dikonfirmasi dari plano-test (+) tetapi belum memeriksakan dirinya ke
dokter spesialis kandungan. Riwayat trauma disangkal.
RPD: disangkal
RPK: disangkal
R.Sosial: pasien seorang ibu rumah tangga
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Alert
GCS: E4M6V5
vital sign:
TD: 75/palpasi
HR: 136x/i
RR:28x/i
T: 36,9
Kepala:
Mata:konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-) pupil isokor, refleks cahaya (+/+). Nafas cuping
hidung (+). mukosa bibir kering.
Leher: peningkatan TVJ (-)
Thoraks: simetris, sonor (+/+). vesikuler (+/+) normal. Rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: defans muskular (+) distensi (-) soepel (-) undulasi (+) shifting dullnes (+) peristaltik usus
(sulit dinilai)
Genitalia: perdarahan intravaginal disangkal.
Anus: tidak dinilai
Ekstrimitas: akral dingin (+/+) pucat (+/+) sianosis (+/+)
USG: Fast (+)
Planning:
- Rehidrasi cairan, stabilkan hemodinamik

- Pantau TTV, Monitoring pengeluaran urin/ jam melalui kateter urin
- Cek lab CITO: DL, Elektrolit, PT/APTT, Goldar/Rh, HBSAg
- Konsul spesialis obsgyn untuk persiapan cito laparotomi eksplorasi
-
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Jenis kelamin: wanita
Data Dasar Pasien:
Nama: ny. In
Usia: 26 th
Diagnosis: abortus inkomplit
Tindakan medis:pemasangan infus
- IVFD RL 20 tpm
Anamnesis:
KU: perdarahan dari jalan lahir
RPS: pasien datang ke IGD dengan keluhan utama perdarahan dari jalan lahir, keluhan terjadi tiba-
tiba 1 jam SMRS. Pasien awalnya mengeluhkan nyeri perut tiba-tiba selanjutnya diikuti dengan
adanya perdarahan dan ada jaringan menggumpal hitam kemerahan yang keluar dari jalan lahir.
Pasien saat ini sedang mengandung 12-13 minggu, hamil anak pertama dan sudah pernah
memeriksakan diri ke dokter spesialis kandungan sebelumnya. Riwayat trauma disangkal.
RPD: disangkal
RPK: disangkal
R.Sosial:pasien seorang karyawan BUMN
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Alert
GCS: E4M6V5
vital sign: TD:120/70 HR:96X/i RR:20x/i T: 36,2
Kepala:
Mata: konjungtiva anemis (-/-) sklera ikterik (-/-) pupil isokor, refleks cahaya (+/+). Nafas cuping
hidung (-). mukosa bibir normal
Leher: peningkatan tvj disangkal. Nodul disangkal
Thoraks: simetris, sonor (+/+) vesikuler (+/+)
Abdomen: soepel (+) nyeri tekan (+) kuadran simphisis (+) undulasi (-) shifting dullness (-)
Genitalia: perdarahan dari jalan lahir.
VT: Orifisium uterus eksterna terbuka (+) 2cm, teraba jaringan sisa (+) perdarahan (+) cavum
douglas tidak menonjol
Anus: tidak dinilai
Ekstrimitas: hangat (+/+) pucat (+/+)
planning:
- Cek lab: DL, HBSAG, Goldar/Rh

- Konsul Spesialis obsgyn: persiapan kuretase
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Jenis kelamin: wanita
Data Dasar Pasien:
Nama: Ny. SL
Usia: 67 tahun
Diagnosis:
Asthma-COPD Overlaps Syndrome
Weakness dengan hipokalemia (2,20)
Tindakan medis:
- O2 4 L/i per nasal canul

- Nebulizer combivent 2 respul + pulmicort 1 respul
- IVFD RL loading1000cc
- IVFD RL Maintanance 20 tpm
- Inj. Ranitidin 50mg/iv
- Inj. Ondansentron 8mg/iv
Anamnesis:
KU: lemas
RPS: pasien datang dengan keluhan utama lemas. Keluhan dirasakan sudah 3 hari. Keluhan
memberat apabila pasien berakivitas. Pasien menyangkal ada demam. Pasien mengeluhkan tidak
nafsu makan selama seminggu terakhir. Pasien juga mengeluhkan susah bernafas 1 hari terakhir.
Pasien membutuhkan usaha yang lebih keras saat membuang nafas setiap kali bernafas, sehingga
pasien tidak nyaman dan sulit beristirahat. Pasien memiliki riwayat asthma sejak kecil, memiliki obat
inhalasi kontroler harian, tetapi keluhan tidak berkurang. Riwayat mual muntah disangkal.
RPD: asthma
RPK: asthma
R.Sosial: pasien seorang pensiunan guru. Saat ini bekerja sebagai ibu rumah tangga mengurusi
rumah dan tinggal bersama anaknya
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: alert
GCS: E4M6V5
vital sign: TD: 140/80 HR: 98 RR: 24 T: 36,2
Kepala:
Mata: konjungtiva palpebra anemis: (+/+) sklera ikterik: (-/-) pupil: isokor (+) refleks
cahaya:langsung: (+/+) tidak langsung: (+/+) refleks kornea: positif
Leher: nodul: disangkal. peningkatan TVJ disangkal
Thoraks: simetris: (+/+) sonor: (+/+) vesikuler (+/+) rhonki (+/+) wheezing (+/+)
Abdomen: soepel + distensi - timpani + undulasi – shifting - dullness – peristaltik: normal.
Genitalia: tidak dinilai
Anus: tidak dinilai
Ekstrimitas: hangat (+/+) sianosis (-/-)
planning:
- EKG
- Cek Lab: DL, elektrolit.
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Data Dasar Pasien:
Nama: Tn. SD
Usia: 46 tahun
Diagnosis: Ulkus kornea
Tindakan medis: pemasangan infus
Anamnesis:
KU: nyeri dan tidak dapat melihat pada mata sebelah kanan
RPS: os mengeluhkan mata kanan tidak bisa melihat. keluhan dirasakan 7 hari kemudian memberat 2
hari. Pasien awalnya mengeluhkan penglihatan mata kanan kabur kemudian os mengeluhkan tidak
bisa melihat menggunakan mata kanan disertai nyeri pada mata kanan. Keluhan semakin memberat
disertai muncul cairan putih kekuningan dari mata kanan pasien. Mata kanan pasien sering terkena
daun jagung dan pasien sering mengucek-ngucek matanya tanpa membersihkan tangan.
RPD: os tidak pernah mengeluhkan keluhan yang sama
RPK: disangkal
R.Sosial: os bekerja sebagai petani jagung
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran:
GCS: E4 M6 V5
vital sign: TD: 120/80 HR:87 x/i RR:20x/i T: 36,90C
Kepala:
Mata:
Kanan Segmen Kiri

Anterior
Tidak dapat dinilai GBM
Hirschberg
VOD 1/~ Visus VOS 5/5

Gerakan bola mata tidak dapat dinilai, Bulbus okuli Gerakan bola mata normal,
enoftalmus (-), eksoftalmus (+), enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)
Sekret (+), edema (+), ptosis (+), Palpebra Sekret (-), edema (-), ptosis (-),
hiperemis (+), lagoftalmus (-) ektropion hiperemis (-), lagoftalmus (-)
(-) entropion (-) ektropion (-) entropion (-)
Inj.Konjungtiva (+), Inj.Episklera (+) Konjungtiva Inj.Konjungtiva(-), Inj.Episklera (+)
Hiperemis (-) bulbi Hiperemis (-)
Anemis (-) Konjungtiva Anemis (-)
tarsal
Tidak dapat dinilai Sklera Putih
Defect berupaulkus, keruh (+), infiltrat Kornea Bulat, Jernih, edema (-), arkus senilis
(+) bercak putih (+) (+)
Keruh (+), COA dangkal. Hipopion (+). COA Jernih, kedalaman ukup
Kripta (N), Warna coklat, edema (+), Iris Kripta (N), Warna coklat, edema (-),
sinekia (+) sinekia (-)
Tidak dapat dinilai Pupil RCTL (+), RCL(+), Isokor, Bulat, 
3mm
Sinekia (+) tidak dapat dinilai Lensa Jernih
Leher: nodul: tidak ada peningkatan TVJ: tidak ada
Thoraks: simetris (+/+): sonor: (+/+) vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (-/-)
Abdomen: inspeksi: soepel (+) distensi (-) Perkusi: timpani (+) Palpasi: undulasi (-) shifting dullness (-)
austkultasi: peristaltik (+)
Ekstrimitas:pitting edema (-/-)
planning:
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan:
Kode kegiatan:
Data Dasar Pasien:
Nama: Tn.DF
Usia: 56 tahun
Diagnosis: Corpus Alienum ar. Orbita dextra
Tindakan medis: bedah minor
- Pantokain 2 gtt/ OD
- Ekstraksi benda asing
- Ofloxacin 4 dd gtt 2 OD
- C. Lyeters 4 dd gtt 2 OD
Anamnesis:
KU: Mata kanan nyeri dan berair
RPS: pasien datang ke IGD dengan keluhan utama mata kanan nyeri dan berair. Keluhan terjadi tiba-
tiba 30 menit SMRS. Pasien mengaku mata kanannya terkena serpihan besi saat pasien sedang
mengelas tanpa menggunakan pelindung mata. Pasien tidak mengeluhkan penurunan lapangan
pandang dan masih dapat menggerakkan bola mata kesegala arah. Keluhan mual muntah disangkal.
RPD: riwayat DM II dan Hipertens disangkal
RPK: disangkal
R.Sosial: pasien seorang wiraswasta, sehari-hari bekerja sebagai montir
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: alert
GCS: E4M6V5
vital sign: TD: 130/90 HR: 85x/i RR: 20x/i T: 36,3
Kepala:
Mata:
Kanan Segmen Kiri

Anterior
GBM
Hirschberg
VOD 5/5 Visus VOS 5/5

Gerakan bola mata normal. Bulbus Gerakan bola mata normal,
enoftalmus (-), eksoftalmus (-), okuli enoftalmus (-), eksoftalmus (-),
strabismus (-) strabismus (-)
Sekret (-), edema (-), ptosis (-), Palpebra Sekret (-), edema (-), ptosis (-),
hiperemis (+), lagoftalmus (-) hiperemis (-), lagoftalmus (-)
ektropion (-) entropion (-) ektropion (-) entropion (-)
Inj.Konjungtiva (+), Inj.Episklera Konjungtiva Inj.Konjungtiva(-), Inj.Episklera (+)
(+). Serpihan besi (+) bulbi
Hiperemis (-) Konjungtiva Hiperemis (-)
Anemis (-) tarsal Anemis (-)
Putih Sklera Putih
Defect berupa serpihan benda Kornea Bulat, Jernih, edema (-), arkus
asing, keruh (-), infiltrat (-) senilis (+)
Jernih (+). COA Jernih, kedalaman ukup
Kripta (N), Warna coklat, edema (- Iris Kripta (N), Warna coklat, edema (-),
), sinekia (-) sinekia (-)
RCTL (+), RCL(+), Isokor, Bulat, Pupil RCTL (+), RCL(+), Isokor, Bulat, 
 3mm 3mm
Jernih Lensa Jernih
Leher: nodul: tidak ada peningkatan TVJ: tidak ada
Thoraks: inspeksi : simetris (+/+) perkusi: sonor (+/+) auskultasi: vesikuler (+/+) rhonki (+/+)
wheezing (+/+)
Abdomen: inspeksi: distensi (-)perkusi: timpani (+) palpasi: soepel (+)auskultasi: peristaltik (+)
Ekstrimitas: hangat +
planning:
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BORANG
Tindakan
Tanggal pelayanan: 22 mei 2019

Kode kegiatan:
Data Dasar Pasien:
Nama: tn SD
Usia: 73 tahun
Diagnosis: Hipertensi emergensi dan CVA
Tindakan medis: pemasangan infus
Drip Nicardipin 10 mg dalam NS 90cc dosis inisial 0,5 mcg (21cc/jam)
Inj. Citicholine 500mg/iv
Anamnesis:
KU: bicara pelo
RPS: pasien datang dengan keluhan utama bicara pelo. Keluhan dirasakan tiba-tiba. Disertai mual.
Keluhan kelemahan anggota gerak, penurunan penglihatan, nyeri kepala, muntah dan nyeri dada
disangkal. Riwayat trauma disangkal. Pasien dengan riwayat darah tinggi dirujuk dari puskesmas ke
IGD RSUD Sumbawa dengan hipertensi emergensi dengan tensi awal di puskesmas 240/110 mmHg.
RPD: hipertensi (+)
RPK: hipertensi (+)
R.Sosial: pensiunan
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: Compos mentis
GCS: E4M6V5
vital sign: TD: 185/100 HR: 98x/i RR: 20x/i T:37,0

Kepala:
Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-): sklera ikterik: - pupil: isokor (+/+) refleks cahaya: langsung:
(+/+)tidak langsung: (+/+) refleks kornea: +
Px nervus VII: DBN
Leher: nodul: - peningkatan TVJ -
Thoraks: inspeksi: simetris: (+/+) perkusi sonor: (+/+) auskultasi: vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing
(-/-)
Abdomen: Abdomen: inspeksi: distensi (-) Perkusi: timpani (+) Palpasi: soepel (+) undulasi (-) shifting
dullness (-) austkultasi: peristaltik (+)
Ekstrimitas:
Motorik 5/5/5/5
Sensorik: dbn
planning:
ASTMA
- POSISI FOWLER
- O2 4 LPM
- NEBUL VENTOLIN 2 RESPUL
- NEBUL COMBIVENT 2 RESPUL
- NEBUL COMBIVENT 2 RESPUL + PULMICORT 1 RESPUL
- METHILPREDNISOLON 40MG/ PO
- DRIP MGSO4 2 GRAM DALAM NS 500CC HABIS DALAM 1 JAM
OS MENGELUHKAN SESAK NAFAS, KELUHAN TERJADI TIBA-TIBA KETIKA PASIEN BERAKTIVITAS,
KESADARAN: ALERT
GCS: E4 M6 V5
VITAL SIGN
TD: 110/80
HR: 98X/I
RR: 30X/I
SPO02: 92%
PEMERIKSAAN PARU:
Thoraks: inspeksi: simetris + perkusi sonor: +/+ auskultasi: vesikuler (+/+) rhonki (-/-) wheezing (+/+)
ASTMA ANAK
- POSISI FOWLER
- O2 4 LPM
- NEBUL VENTOLIN 1 RESPUL
- NEBUL COMBIVENT 1 RESPUL
BPL:
- AMBROXOL SYR 3X CTH 1
- SALBUTAMOL + METILPREDNISOLON 4 MG 3X1 PULV
Diagnosis: CLOSE FRAKTUR / OPEN FRACTUR
Tindakan medis:
- IVFD RL 20 TPM
- INJ. RANITIDIN 50 MG/ IV
- INJ. ONDANSENTRON 8 MG/ IV
- INJ. KETOROLAC 30MG/ IV
- INJ. FENTANYL 25 MG/ IV
- INJ. FENTANYL 50MG/IV
FOTO RONTGENT BRACHII AP/LAT

FOTO RONTGENT ANTEBRACHII AP/LAT
FOTO ROTGENT THORAX
FOTO ROTGENT FEMUR AP/LAT
FOTO RONTGENT CRURIS AP/LAT
FOTO RONTGENT MANUS AP/OBLIQ
FOTO RONTGENT PEDIS AP/OBLIQ
FOTO RONTGENT PELVIC AP
KONSULTASI SPESIALIS BEDAH ORTOPEDI
Anamnesis:
KU: NYERI
RPS: PASIEN DATANG DENGAN KELUHAN UTAMA NYERI. KELUHAN TERJADI TIBA-TEIBA SETELAH
PASIEN JATUH / KECELAKAAN. PASIEN SANGAT NYERI DAN SULIT DI GERAKKAN.
Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: ALERT
GCS:E4M6V5
vital sign: TD:130/80 HR: 98x/i RR: 20 x/i T: 37 C
Kepala:
Mata: konjungtiva palpebra pucat (-/-) sklera ikterik: (-/-) pupil: refleks cahaya: langsung: + tidak
langsung: + refleks kornea: + jejas – hematom -
Leher: nodul:- peningkatan TVJ -
Thoraks: inspeksi: jejas - simetris: (+/+) perkusi sonor: (+/+) auskultasi: vesikuler (+/+) rhonki (-/-)
wheezing (-/-)
Abdomen:Abdomen: inspeksi: jejas – hematom - distensi (-) Perkusi: timpani (+) Palpasi: soepel (+)
undulasi (-) shifting dullness (-) austkultasi: peristaltik (+)
Ekstrimitas:
Ar. BRACHII:
Look: luka robek ukuran: panjang 5 cm lebar 2 cm. bone exposure – hematom + kemerahan +
Feel: krepitasi + hangat + pulsasi arteri perifer +
Move: nyeri + terbatas +
Ar. ANTE-BRACHII:
Ar. CRURIS:
Ar. FEMORALIS:
Ar. PELVIS:
planning:

BORANG Internship

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG Internship

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BORANG

Unit pelayanan: rs-igd

Pendamping: dr. Putu

Kategori pasien: dewasa

Data Dasar Pasien:

Isi data penatalaksanaan:

Isi data ringkasan penyakit:

vital sign: TD: HR: RR: T:

Leher: nodul: peningkatan TVJ

Isi data catatan dan usulan dokter pendamping:

Tanggal pelayanan: 22 Februari 2019

Unit pelayanan: rs-igd

Pendamping: dr. Putu

Kategori pasien: anak

Jenis kelamin: laki-laki

Data Dasar Pasien:

Pneumonia ec Susp. Tb paru

Kandidiasis oral related Hiv/aids;

Isi data penatalaksanaan:

Inj. Cefotaxim 220mg/12 jam/ iv

Inj. Gentamisin 10mg/12 jam/iv

Nystatin drop 100.000 iu/ 8 jam/ p.o

Zinc syr 20mg/24 jam/ p.o

Ku: bab cair

rpd: diare akut, demam tinggi. Riwayat kejang –

riwayat antenatal: tidak diketahui

riwayat natal: pasien lahir cukup bulan, pervaginam

riwayat post natal: tidak diketahui

riwayat imunisasi: tidak diketahui

R. Sosial: pasien balita usia 1 tahun

BB: 4 kg, PB: 56cm

vital sign: HR: 138x/i RR: 28x/i T: 38,90C

Orofaring: bercak putih tebal tidak berdarah diseluruh rongga mulut

Leher: pembesaran kgb tidak ditemukan

Thoraks: simetris, sela iga melebar, retraksi +, suara nafas:

vesikuler (+/+) rhonki: +/+ wheezing: -/-

Anus dan bokong: kemerahan

Ekstrimitas: turgor kulit menurun, hangat +, sianosis –

- Rehidrasi dan stabiliasi

Isi data catatan dan usulan dokter pendamping:

Tanggal pelayanan: 22 Februari 2019

Unit pelayanan: rs-igd

Pendamping: dr. Putu

Kategori pasien: dewasa

Jenis kelamin: perempuan

Data Dasar Pasien:

Nama: Endang Hartati

Diagnosis: GERD, Epigastric pain

Isi data penatalaksanaan:

Inj. Omeprazol 40mg / iv

Isi data ringkasan penyakit:

Ku: nyeri ulu hati

rpk: riwayat Diabetes melitus tipe 2 +

r.sosial: ibu rumah tangga

TD: 130/80, HR: 89x/i RR: 20x/i T: 37,80C

leher: pembesaran KGB tidak didapatkan

thoraks: simetris, sonor, vesikuler +/+; rhonki -/-; wheezing -/-

abdomen: soepel +, distensi + peristaltik 6-7x, bising usus -,

ekstrimitas: hangat +, sianosis -, udem –

- Cek GDS: 109mg/dl

Isi data catatan dan usulan dokter pendamping:

Unit pelayanan: rs-igd

Pendamping: dr. Putu