E
Jenis Kelamin : Wanita
Usia : 46 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Alamat : Gang Keranda II Rt 06
RW 05 118
Tanggal Berobat : 2 Juli 2015
Tanggal Kunjungan : 3 Juli 2015
Keluar cairan dari
Keluhan telinga sebelah kiri
sejak 3 minggu
Utama
GCS : 15
Tek. Darah : 120/80 mmHg
VITAL SIGN Frek. Nadi : 76 x/menit
Frek Pernapasan : 18 x/menit
Suhu : 36,8 C
Kepala
Bentuk : Normocephal
STATUS Rambut : Hitam keputihan, tidak mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik
GENERALIS (-/-),Pupil bulat, isokor, Refleks cahaya
langsung (+/+),Refleks cahaya tidak
langsung (+/+)
THT STATUS LOKALIS
Auris
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
KelainanKongenital - -
Radang tumor - -
Nyeri tekan tragus - -
Preaurikula Trauma - -
KelainanKongenital - -
Radangdan Tumor - -
Aurikula Trauma - -
Edema - -
Hiperemis - -
NyeriTekan - -
Sikatriks - -
Fistula - -
Retroaurikula Fluktuasi - -
Kelainan Kongenital - -
Kulit tenang tenang
+ warna putih
Sekret - kental kekuningan
Serumen minimal minimal
Edema - -
JaringanGranulasi - -
Canalis Acustikus Massa - -
Externus Kolesteatoma - -
Tes Pendengaran
Pemeriksaan Auris
Dekstra Sinistra
Tes Bisik/suara + +
Tes Rinne + +
Nasal
Bagian Kelainan Dextra Sinistra
Simetris,
warna kulit Simetris,
tidak warna kulit
hiperemis, tidak
krepitasi (-), hiperemis,
sikatrik (-) krepitasi (-),
Bentuk sikatrik (-)
Dalam batas Dalam batas
Ukuran normal normal
Keadaan Luar
Mukosa tenag tenang
Sekret - -
Krusta - -
Concha
Inferior
Concha media Eutrofi Eutrofi
Septum Deviasi (-) Deviasi (-)
Rhinoskopi Polip Tumor - -
Anterior Pasase udara
Mukosa tenang tenang
massa (-), massa (-),
Koana abses (-) abses (-)
Sekret - -
Torus
Tubarius Sulit dinilai Sulit dinilai
Fossa
Rhinoskopi Rossenmuller Sulit dinilai Sulit dinilai
Posterior Adenoid Sulit dinilai Sulit dinilai
MULUT DAN
OROFARING
Tonsil
Profil Keluarga
Extended Family
Lingkungan Tempat Tinggal
Karakteristik Rumah dan Lingkungan
Luas rumah: 5 x 6 m2
Jumlah penghuni dalam satu rumah: 4 orang
Jumlah Ruangan : 4 ruangan, terdiri dari dua buah kamar tidur dengan
masing-masing luas 2 x 2 meter dan 3 x 2,5 meter, ruang tengah dengan
luas 6x6 meter
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: keramik
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Ventilasi : dua buah ventilasi angin berbentuk persegi panjang pada
bagian depan dan belakang rumah dengan ukuran 1,5 x 0,5 meter serta
ventilasi kecil pada kamar, ventilasi kamar berukuran 1 x 0,5 meter.
Penerangan listrik: 1300 watt
FOOD RECALL
(Kebutuhan kalori : 1484)
28 Juni 2015
Es Cendol
Nasi Putih (3/4 gelas/100 gr)
Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
Ikan lele (1 potong ikan ukuran sedang /
Sayur asam (satu mangkuk ukuran
120 gr)
sedang/100 gr)
Tahu (1 Potong sedang / 25 gram)
Sayur Bayam bening (satu mangkuk ukuran
sedang / 100 gr)
Sambel Goreng tempe teri
Es Cendol
Nasi Putih (3/4 gelas/100 gr)
Nasi Putih (3/4 gelas / 100 gr)
Ikan lele (1 potong ikan ukuran sedang /
Sayur asam (satu mangkuk ukuran
120 gr)
sedang/100 gr)
Tahu (1 Potong sedang / 25 gram)
Sayur Bayam bening (satu mangkuk ukuran
sedang / 100 gr)
Sambel Goreng tempe teri
DIAGNOSIS
OTITIS MEDIA EFUSI
BANDING
USULAN
OTOSKOPI
PEMERIKSAAN
kehidupan
0 : Aktif, dapat
mampu melakukan dijalankan
aktivitas seperti pada saatsendiri oleh
sebelum sakit (Karnofsky 90-
100)
pasien.
1 : Mampu Menurut
melakukan skala
pekerjaan ringan ECOG
sehari-hari pasien
seperti pekerjaantermasuk
rumah, pekerjaan
derajat 1 dimana
kantor, dsb (Karnofsky 70-80)
2 : Mampu merawat diri sendiri tetapi tidak mampu bekerja ringan sehari-hari (lebih
dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 50-60)
3: Dalam batas tertentu mampu merawat diri sendiri, sebagian besar berada diatas
tempat tidur atau kursi (lebih dari 50% jam kerja dan sesuai dengan Karnofsky 30-40)
4: Tidak mampu berbuat apa-apa, hanya tidur atau duduk ditempat tidur, kursi
(Karnofsky 10-20)
Peradangan akut yang berlangsung 3 minggu dengan yang ditandai dengan gejala
inflamasi akut (medscape, 2015)
Di Amerika 70% anak yang berusia sebelum umur 2 tahun mengalami Otitis Media
Akut. Insidensi OMA pada umur 6 bulan sebesar 48%, umur 1 tahun 79%, dan
pada umur 2 tahun sebesar
Puncak insidensinya 3-18 bulan