Status Pasien

Identitas
Nama : Ny. A
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Sudah menikah
Agama : Islam
Alamat : Cibitung
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk RS :
Tanggal Pemeriksaan :
 Anamnesis :
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal.....

Keluhan Utama :
Demam
Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IRSUD Kabupaten Bekasi dengan keluhan demam

sejak 2 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan timbul
mendadak, terus-menerus sepanjang hari dan disertai dengan menggigil.
Keluhan disertai dengan nyeri sendi pada kedua lutut kaki sejak 2
hari sebelum masuk Rumah Sakit hingga pasien merasa kesulitan untuk
berjalan. Pada sendi kedua lutut, tidak tampak adanya tanda-tanda
peradangan seperti bengkak dan kemerahan. Selain itu, pasien juga mengaku
timbul ruam pada kedua lengannya. Ruamnya hanya merah-merah biasa,
tidak tampak adanya petechie. Keluhan mual dan sakit kepala dialami oleh
pasien sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit. Keluhan gusi berdarah
disangkal, mimisan disangkal, batuk disangkal, nyeri tenggorokan disangkal,
buang air besar dan buang air kecil tidak ada kelainan.
 Sebelumnya, pasien pernah berobat ke puskesmas dan
diberikan obat untuk nyeri sendi, namun pasien lupa nama
obatnya. Pasien merasa keluhan nyeri sendi pada kedua
lutut kaki berkurang setelah meminum obat tersebut.
Pasien mengaku bertempat tinggal di dekat daerah
persawahan dan di sekitar rumahnya terdapat banyak
tanaman air.
 Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien tidak pernah menderita penyakit yang
sama

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang sama dengan pasien
Pemeriksaan fisik
Kesadaran : Kompos mentis
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 100 kali/menit, irama teratur
Pernapasan : 24 kali/menit
Suhu : 37,3C
Kepala

Bentuk : Normocephal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
refleks pupil (+/+), isokor
Telinga : Simetris, bentuk dan ukuran normal, otorea (-
/-), nyeri tekan pre- dan retro aurikula (-/-)
Hidung : Simetris, deformitas (-), nyeri tekan (-),
krepitasi (-), mukosa hidung hiperemis (-/-), epistaksis (-
/-)
Mulut : Simetris, sianosis (-), mukosa bukal dan gusi
dalam batas normal, lidah dalam batas normal
Tenggorok : Hiperemis (-), pembesaran tonsil (-)
Leher
Kaku kuduk (-), pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)

Thorax
Inspeksi : Kelainan bentuk (-), pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiri dalam
keadaan statis dan dinamis. Iktus kordis tidak terlihat.
Palpasi : Fremitus taktil dan fremitus vokal simetris kanan dan kiri, retraksi (-), nyeri
tekan (-). Iktus kordis teraba di sela iga ke-5 linea midklavikula sinistra.
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, peranjakan paru (+).
- Batas pinggang jantung : sela iga ke 3 linea parasternalis sinistra
- Batas jantung kanan : sela iga ke 4 linea sternalis dekstra
- Batas jantung kiri : sela iga ke 5 linea midklavikula sinistra
Auskultasi : Bunyi napas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Bunyi jantung I-II, murni, regular.
 Abdomen

Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-), sikatrik (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-), hepar dan lien tidak teraba membesar, undulasi (-)

Perkusi : Timpani pada seluruh kuadran abdomen, shifting dullnes (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ektremitas :

Superior : Hangat

Sianosis (-/-)

Edema (-/-)

Inferior : Hangat

Sianosis (-/-)

Edema (-/-)

Kemerahan (-/-)

Nyeri (+/+)
 Fungsi sensorik

Sensasi superfisial : Baik

Refleks Fisiologis

Baik

Refleks Patologis

- Babinski & babinski grup : Negatif

RESUME

Pasien Ny. A 23 tahun datang dengan keluhan demam sejak 2 hari sebelum
masuk Rumah Sakit. Demam dirasakan timbul mendadak, terus-menerus
sepanjang hari dan disertai dengan menggigil.
 Keluhan disertai dengan nyeri sendi pada kedua lutut kaki sejak 2 hari
sebelum masuk Rumah Sakit hingga pasien merasa kesulitan untuk berjalan.
Pasien juga mengaku timbul ruam-ruam biasa pada kedua lengannya. Keluhan
mual dan sakit kepala dialami oleh pasien sejak 3 hari sebelum masuk Rumah
Sakit. Pasien pernah berobat ke Mantri dan diberikan obat untuk nyeri sendi,
namun pasien lupa nama obatnya. Pasien merasa keluhan nyeri sendi pada
kedua lutut kaki berkurang setelah meminum obat tersebut.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran kompos mentis, keadaan
umum tampak sakit sedang, tekanan darah 120/70 mmHg, nadi 100
kali/menit, irama teratur, pernapasan 24 kali/menit, suhu 37,3C.
 Diagnosis Klinis :
Suspek Demam Chikungunya

Diagnosis Banding :
Demam Dengue

Pemeriksaan Anjuran :
Isolasi virus
Uji serologi antibodi netralisasi
IgM capture ELISA
 PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis : Tirah baring

Nutrisi Adekuat

Farmakologis : Analgesik, antipiretik (bukan obat anti-inflamasi non-

steroid)
Prognosis
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam