KASUS I

GASTROENTERITIS AKUT dengan status dehidrasi ringan sedang

Pembimbing:
dr. A. Septiarko, sp. A
dr. Elief Rohana, sp. A, M. Kes

Oleh :
Jeny Pesonawati, S.Ked
J 500 0100 058

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : An. R. F

Jenis Kelamin : laki-laki
Tempat dan Tanggal Lahir : Karanganyar, 17/05/2014 Umur
: 1 tahun 3 bulan
Nama Ayah : Bp. D
Umur : 37 tahun
Pekerjaan Ayah : pekerja bangunan Pendidikan
ayah : SD
Nama Ibu : Ny. L
Umur : 27 tahun
Pekerjaan Ibu : ibu rumah tangga
Pendidikan ibu : SMP
Alamat : Sentul 3/1 sawahrejo, mojogedang
Tanggal Masuk RS : 7 September 2014 Jam 16:19
Diagnosis masuk : Gastroenteritis Akut dengan
Dehidrasi ringan sedang
ANAMNESIS

Keluhan Utama :
BAB cair

Keluhan Tambahan :
Mual
 RIWAYAT PASIEN SEKARANG

2 HSMRS Pasien BAB cair sebanyak 1x, ampas (-) kira-kira

gelas belimbing, warna kekuningan, lendir (-), darah (-), mual
(-) muntah (-) demam (-) batuk (-) pilek (-)
-pasien istirahat dirumah-

1 HSMRS Pasien BAB cair sebanyak 3x, tiap kali BAB kira-kira
gelas belimbing, BAB cair seperti air, berwarna kekuningan,
lendir (-), darah (-), pasien juga mengeluh mual (+), tetapi
tidak muntah, disertai dengan demam (+) batuk (-) pilek (-)
-pasien membeli obat di apotek (paracetamol)-
 HMRS
Pasien dibawa ke IGD RSUD karanganyar dengan
keluhan BAB sebanyak 3x, dengan konsistensi cair (+),
tiap BAB kira-kira gelas belimbing, ampas (-), warna
kekuningan, lendir (-), darah (-), pasien mengeluh
perutnya mual (+), muntah (-), pasien juga mengeluh
demam (+), batuk (-), pilek (-), keringat dingin (-), rewel
(-), minum banyak (-) haus (-), mata cekung (-), air mata
masih keluar (+), BAK (+) terakhir 1 jam setelah masuk
bangsal.
 Riwayat sakit serupa : disangkal
RIWAYAT Riwayat batuk dan pilek : disangkal
Riwayat asma : disangkal
PENYAKIT Riwayat kejang tanpa demam : disangkal
DAHULU Riwayat kejang dengan demam : disangkal
Riwayat alergi makanan / minuman : disangkal

Riwayat sakit serupa : disangkal

RIWAYAT Riwayat batuk pilek : disangkal
PENYAKIT Riwayat asma : disangkal
KELUARG Riwayat alergi : disangkal
Riwayat kontak dengan penderita dengan gejala yang
A sama : disangkal

Kesan : Tidak terdapat faktor resiko dan tidak terdapat penyakit

keluarga yang sama yang ditularkan dari keluarga yang berhubungan
dengan penyakit sekarang
 POHON KELUARGA

Kesan : Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga

 Ibu G2P1A0 Hamil usia 28 th. Periksa kehamilan rutin ke
Riwayat bidan desa, mual / muntah berlebihan (-), riwayat
kehamilan trauma / infeksi saat hamil (-), merokok saat hamil (-),
kejang saat hamil (-), tekanan darah dan BB ibu normal,
ibu pasien
mengalami kenaikan berat badan selama kehamilan.
Perkembangan kehamilan dinyatakan normal.

Ibu melahirkan pasien dibantu oleh bidan, umur

Riwayat
kehamilan 9 bulan, persalinan normal, presentasi kepala,
persalina
bayi langsung menangis dengan berat lahir 3000 gram
n ibu dan panjang badan 44 cm, tidak ditemukan cacat bawaan
pasien saat lahir.

Riwayat Bayi perempuan BB 3000 gram, setelah lahir langsung

paska menangis, gerak aktif, warna kulit kemerahan, tidak
lahir ada demam atau kejang. ASI keluar hari ke-1, setelah
pasien ASI keluar bayi langsung dilatih menetek.

Riwayat ANC baik, riwayat persalinan baik, riwayat PNC baik

RIWAYAT PEMBERIAN MAKANAN

0-6 bulan : ASI

6-12 bulan : susu formula, buah buahan
(pisang, jeruk), diselingi nasi tim kuah sayur.
1-2 tahun : susu formula, diselingi nasi dan
kuah sayur.
2-5 tahun : nasi 1 piring kecil 3x sehari,
sayur, lauk, buah, dan susu.
5 tahun sampai sekarang anak makan nasi -1
piring 3x sehari dengan lauk (tempe, tahu, telur,
ikan, ayam, dsb), sayur, buah (jeruk, pisang,
pepaya).
Kesan : Pasien mendapat ASI eksklusif, kualitas
makanan cukup, kuantitas makan cukup
 Riwayat Perkembangan

Motorik Kasar Motorik Halus Bahasa Personal Sosial

Menoleh ke sumber
Tengkurap-terlentang Memegang benda (4 Tersenyum
suara
sendiri (4 bulan) bulan) (2 bulan)
(5 bulan)

Berdiri tanpa Mengambil dengan Memasukkan benda ke

Memanggil mama papa
berpegangan tangan kanan & kiri mulut
(11 bulan)
(12 bulan) (7 bulan) (10 bulan)
 Riwayat Vaksinasi
Imunisasi dilakukan pertama di RS selanjutnya di
Puskesmas
Vaksin I II III IV V VI

Hepatitis B 0 hari 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

BCG 1 bulan - - - - -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan - - -

Polio 1 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan - -

Campak 9 bulan - - - - -

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI

 Riwayat sosial, ekonomi
dan lingkungan

Sosial ekonomi
Ayah (40 tahun, karyawan pabrik), ibu (35 tahun,
pedagang toko), penghasilan keluarga Rp
3.000.000,-/bulan dan keluarga merasa cukup
untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari).
Lingkungan
Rumah terdiri dari 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 1
ruang keluarga, dan satu dapur dengan disertai 1
kamar mandi yang berada diluar rumah. Rumah
berlantai ubin dengan ventilassi yang cukup
(terdapat 1 jendela tiap ruangan) . Rumah ditempati
oleh ayah, ibu, kedua kakak pasien serta pasien.
 ANAMNESIS SISTEM

Cerebrospinal : kejang (-), delirium (-)

Kardiovaskuler : sianosis (-), keringat dingin (-)
Respiratori : batuk (+), pilek (-), nyeri tenggorokan (-), sesak nafas
(-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (+), nyeri perut (-), BAB(+) cair
10x.
Urogenital : BAK (+) normal, nyeri berkemih (-)
Muskuloskeletal : nyeri sendi (-), nyeri otot (-), bengkak (-)
Integumentum : bintik merah (-), ikterik (-), turgor kulit (+)
Otonom : demam (+)

Kesan :
Terdapat masalah pada sistem gastrointestinal, respiratorius dan otonom
yaitu BAB cair (+) 10x, disertai dengan muntah, batuk dan demam (+)
 PEMERIKSAAN FISIK (14 Januari 2014)

Keadaan Umum: compos mentis

Vital Sign
Nadi : 80 x /menit
RR : 36 x /menit
Suhu : 37,7C

Status Gizi
BB / TB : 8,3 kg / 70 cm
BMI : 16,93 kg/m2
Z scores : gizi baik

Kesimpulan :
Status gizi pasien baik menurut WHO
 PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : warna sawo matang, petechie (-)

Kepala : ukuran normocephal, rambut warna hitam, tidak
rontok
Mata : mata cekung (-/-), air mata (+/+), CA (-/-), SI (-/-),
reflek cahaya (+/+), pupil isokor, edema palpebra (-/-)
Hidung : sekret (-/-), epistaksis (-/-), napas cuping hidung
(-/-)
Mulut : mukosa mulut dan lidah kering (-), bibir kering
(+), sianosis (-)
Faring : hiperemis (-), tonsil membesar (-)
Gigi : caries (-)
Leher : pembesaran limfonodi leher (-), massa (-), kaku
kuduk (-)

Kesan : pemeriksaan terdapat tanda dehidrasi.

 PEMERIKSAAN FISIK

Cor Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Ictus cordis tidak tampak

Palpasi Ictus cordis pada SIC V linea midclavicularis sinistra

2 cm ke medial, kuat angkat (+)

Perkusi Batas kanan atas : SIC II, linea parasternalis dextra

Batas kanan bawah : SIC IV, linea parasternalis dextra
Batas kiri atas : SIC II, linea parasternalis sinistra
Batas kiri bawah : SIC V, linea midclavicula sinistra

Auskultasi Bunyi jantung I-II intensitas regular, bising (-)

Kesan : Pada pemeriksaan fisik jantung dalam batas normal

 PEMERIKSAAN FISIK

Pulmo Depan Belakang

Inspeksi Simetris, Simetris
Ketinggalan gerak (-) Ketinggalan gerak (-)
Retraksi intercostae (-) Retraksi intercostae (-)

Palpasi Gerak dada simetris Gerak dada simetris

Fremitus normal Fremitus normal

Perkusi Sonor /Sonor Sonor /Sonor

Auskultasi SDV (+/+) SDV (+/+)

Wh (-/-), Rh (-/-) Wh (-/-), Rh (-/-)

Kesan : Pada pemeriksaan fisik paru dalam batas normal

 PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen Hasil Pemeriksaan

Inspeksi Distended (-), sikatrik (-), massa (-)
Auskultasi Peristaltik (+)
Palpasi Turgor kulit abdomen normal, nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani (+), undulasi (-)

Kesan : abdomen dalam batas normal

 PEMERIKSAAN FISIK

Ekstremitas : akral hangat (+), deformitas (-), kaku sendi (-), sianosis (-),
edema (-)
Tungkai Lengan
Kanan Kiri Kanan Kiri
Gerakan : bebas bebas bebas bebas
Tonus : normal normal normal normal
Trofi : entrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Klonus Tungkai : (-) (-) (-) (-)
Reflek fisiologis : biceps (+) normal, triceps (+) normal, reflek patella (+)
normal, reflek brachioradialis (+) normal, reflek achiles
(+) normal
Refleks patologis : babinski (-), chaddock (-), oppenheim (-), gordon (-),
Meningeal Sign : kaku kuduk (-), brudzinski I (-), brudzinski II (-),
Sensibilitas : dalam batas normal

Kesan : extremitas superior et inferior dan status neurologis dalam

batas normal
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

13,5

10,38
387

72,6

Kesan : Pemeriksaan laboratorium menggambarkan terdapat

infeksi akut
 RESUME PEMERIKSAAN
anamnesis Px. fisik Px. laboratorium
Pasien mengeluh BAB KU: CM Menggambarkan
cair 10x, BAB sur- Vital sign adanya infeksi akut
sur, BAB berwarna N : 80 x/menit
kekuningan, lendir (-), RR : 36 x/menit
darah (-), pasien juga S : 37,7C
mengeluh muntah (+) Status gizi baik
10x, mual (-), dan menurut WHO
disertai demam (+). Mata : cekung (-/-)
Mata cekung (-), Bibir kering (+)
pasien kehausan (+), Thorax : dbn
banyak minum, rewel Abdomen : peristaltik
(+), air mata sedikit (+), turgor kulit dalam
keluar (+), BAK (+) batas normal
saat BAB Ekstremitas : dbn
 DAFTAR MASALAH

Aktif :
BAB cair (+)
Muntah (+)
Demam (+)
Tanda-tanda dehidrasi (+)

Inaktif: -
 DIAGNOSIS

Gastroenteritis akut dengan

dehidrasi ringan sedang
 Observasi keadaan umum dan
Rencana vital sign
tindakan Cukupi intake cairan peroral

Rencana Terapi
Pemberian cairan : Oralit 200
300 cc tiap diare
Zinc 2 x 10 mg
Terapi IGD
Rencana Maintenance (100cc x 10 (9 thn 11
Terapi bln = 1000 cc 10 tpm makro
KAEN 3A)
Inj. Cefotaxime 400 mg / 8 jam
Inj. Pragesol 250 mg ekstra
L-Bio 2 x 1 sachet
Zinc 2 x 10 mg
 RENCANA EDUKASI

Menjelaskan kepada orangtua pasien mengenai

penyakit yang diderita pasien.
Menjelaskan kepada keluarga pada kondisi
tertentu anak perlu di bawa ke RS lagi, apabila anak
diare cair, terdapat lendir maupun darah disertai
dengan muntah berkali-kali, tidak mau minum, anak
mengantuk, kencing berkurang, serta demam tinggi.
Memberikan makanan yang bersih kepada anak
dan banyak minum
Memperhatikan kebersihan keluarga dan
lingkungan
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad fungsionam : ad bonam
Quo ad sanam : ad bonam
FOLLOW UP
 Tinjauan Pustaka

Diare akut merupakan penyakit yang ditandai dengn buang air

besar (BAB) pada bayi atau anak lebih dari 3x perhari, disertai
dengan perubhan konsistensi tinja menjadi cair dengan atau
tanpa lendir dan darah, berlangsung kurang dari 14 hari.
diagnosis
1. Anamnesis
lama diare, frekuensi, volume, konsistensi
tinja, warna, bau, ada/tidak lendir dan darah
ada muntah frekuensi dan volume
kencing
makanan/minuman selama diare
keluhan lain yang menyertai
tindakan yang telah dilakukan
2. Pemeriksaan fisik

berat badan, tanda vital

tanda utama dehidrasi: kesadaran, rasa haus dan
turgor kulit abdomen
pernapasan Kussmaull asidosis metabolik
pemeriksaan ekstremitas perfusi jaringan
penilaian derajat diare:
a. obyektif bandingkan BB
b. subyektif kriteria WHO, skor Maurice King
Derajat dehidrasi
TANDA/GEJALA TANPA DEHIDRASI DEHIDRASI
DEHIDRASI RINGAN- BERAT
SEDANG
Keadaan umum Baik, sadar * Gelisah, rewel * Lesu, lunglai atau
tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung dan
kering
Air mata Ada Ada (sedikit) Tidak ada
Mulut dan lidah Basah Kering Sangat kering
Rasa haus Minum biasa, tidak * Haus, ingin * Malas minum
haus minum banyak atau tidak bisa
minum
Turgor kulit Kembali cepat * Kembali lambat * Kembali sangat
lambat
CATATAN 1 tanda * ditambah 1 tanda * ditambah
1 atau > tanda lain 1 atau > tanda lain

TERAPI A B C
Mekanisme dasar timbulnya diare
Gangguan osmotik

Makanan tidak dapat diserap

Ketidakseimbangan tekanan osmotik dlm

lumen usus

Pergeseran air dan elektrolit

Merangsang usus

DIARE
 Mekanisme dasar timbulnya diare

Gangguan sekresi

Rangsangan tertentu Peningkatan sekresi dan

DIARE
(toksin) elektrolit

Gangguan Motilitas usus

Kesempatan usus untuk menyerap DIARE

Hiperperistaltik
makan berkurang

Peristaltik Menurun Bakteri lebih mudah tumbuh DIARE

TERAPI A

pemberian cairan segera untuk mencegah terjadinya

dehidrasi
Pemberian oralit 10cc/kgBB tiap diare cair, atau
Pemberian Oralit sesuai dengan usia
usia < 1 th: 50 100 cc oralit tiap diare/muntah
usia 1 -5 th: 100 200 cc oralit tiap diare/muntah
usia > 5 tahun : 200 300 cc oralit tiap diare/muntah
TERAPI B
Berikan rehidrasi 75 cc/kgBB dalam 3 jam
(dengan oral atau nasogastric tube)
Evaluasi klinis setelah 3-4 jam tentukan
derajat dehidrasi kembali
Apabila muntah hebat infus

Jika Overhidrasi (kelopak anak bengkak)

oralit stop berikan ASI terapi A
 TERAPI C
Dehidrasi berat cairan parenteral
Umur Pemberian ke I Pemberian ke II
30cc/kgBB dalam 70cc/kgBB dalam
Bayi < 12 bln 1 jam* 5 jam
Anak 12 bln jam * 2 jam

* dapat diulangi bila denyut nadi masih lemah

Beri oralit 5cc/kgBB/jam segera setelah anak mau
minum
TUJUAN PEMBERIAN CAIRAN

Bila terdapat syok, memperbaiki dinamika

sirkulasi
Mangganti defistit yang terjadi
Maintenance untuk mengganti kehilangan
cairan dan dan elektrolit yang sedang
berlangsung
 PENCEGAHAN DIARE
Pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara
mencegah penyebaran kuman patogen
penyebab diare dan memperbaiki daya tahan
tubuh pejamu, diantaranya adalah:
Menjaga penggunaan air bersih
Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan
makanan anak
Membiasakan mencucui tangan sehabis buang
air besar / kecil dan sebelum makan
Menjaga kebersihan makanan dan minuman
Meningkatkan nilai gizi makanan anak dan
memberi makan dalam jumlah yang cukup
 Diskusi kasus
Pada kasus ini, pasien berusia 1 tahun 3 bulan, keluhan
yang didapatkan adalah BAB cair 10x sur-sur, ampas
(-), warna kekuningan, lendir (-), darah (-), disertai
dengan muntah 10x, mual (-), pilek (-), demam (+),
keringat dingin (-), batuk (+), rewel (+), minum banyak
(+), haus (+), mata cekung (-), air mata sedikit keluar
(+), bibir kering (+), BAK (+) keluar saat BAB. Dari
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien
cukup, kesadaran compos mentis, Nadi 80 x/ menit, RR :
36 x/menit, dan S: 37,7C, berat badan 8,3 kg. Pada
pasien ini terdapat tanda dehidrasi ringan sedang seperti
rewel (+), kehausan (+), muntah (+).
 PEMBAHASAN
Teori Kasus

- Buang air besar (BAB) pada bayi atau - BAB cair 10x dalam satu hari
anak lebih dari 3x perhari, disertai
dengan perubahan konsistensi tinja
menjadi cair dengan atau tanpa lendir
dan darah, berlangsung kurang dari 14
hari
- Dehidrasi ringan-sedang, jika terdapat - Muntah 10x
2 atau lebih tanda berikut: - Rewel
- Rewel/gelisah - Minum banyak
- Mata sedikit cekung - Rasa haus
- Air mata sedikit keluar - Bibir kering
- Mulut dan lidah kering - Air mata sedikit
- Bibir kering Jadi pasien dapat dikategorikan dalam
- Minum banyak terlihat sangat kehausan status dehidrasi ringan sedang
- Cubitan kulit kembali lambat
 DAFTAR PUSTAKA
Poorwo, et al., 2003. Buku Ajar Ilmu Kesehatan
Anak :Infeksi & Penyakit Tropis, Ikatan Dokter
Indonesia, Bagian Ilmu Kesehatan Anak
FKUI:Jakarta
Pudjiadi et al, 2010, Diare Akut, pedoman
Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia
Jilid I. Penerbit :IDAI Jakarta
Subijanto, Manajemen Diare pada Bayi dan
Anak. Devisi Gastroenterologi Lab/SMF Ilmu
kesehatan Anak Unair/RSUD.Dr.Soetomo
Surabaya
Soebagyo, B.2008. Diare Akut Pada Anak.UNS
press Surakarta
TERIMA KASIH