Fish Bone / Analisis Tulang Ikan

Faktor
Eksternal diluar
Faktor Staf Faktor Tugas RS Faktor Tim
Faktor Pasien

Jumlah pemeriksaan
Petugas unit lain meminta
Lab Banyak
hasil yang cepat

1.Petugas tidak teliti saat menulis

2. Tulisan petugas tidak jelas

Salah menulis hasil Lab

Sp. PK Tidak ada di tempat

Management belum menyediakan

mesin sistem komputerisasi

Faktor
Faktor
Organisasi
Faktor Lingkungan
&
Komunikasi Kerja
KET: Manajemen
Untuk pengisian lihat Faktor Kontributor

RCA : Root Cause Analysis

DESAIN LAMA
Hasil lab ditulis dengan Penulisan hasil lab dengan
menggunakan bolpoin,
dengan cara menyalin hasil
laboratorium yang keluar
dari mesin.
DESAIN BARU
komputerisasi sehingga hasil
tercetak jelas. Kemudian hasil
harus divalidasi oleh petugas
lab yang lain jika SpPK tidak
ada.
Merubah SOP penulisan hasil
lab
Merubah SOP validasi hasil lab
Sosialisasi SOP yang baru
NO APA? SIAPA? KAPAN STATUS KOMEN
PALING P-D-S-A TAR /
LAMBA SOLUSI
T NYATA
PETUGAS LAB,
1 DOKTER PK,
AGUST
MANAGEMENT US
MENULIS / 2017
MENGINPUT
HASIL LAB
DENGAN
MENGGUNAKAN
KOMPUTER