Anestesi umum pada insisi soft tissue

tumor colli dextra

Disusun oleh :
Vidia Amanda

Pembimbing :
Dr. Lukas Handoko, Sp.An

Kepaniteraan Ilmu Anestesi

Periode 19 Agustus 24 September 2017
RS Sumber Waras FK Untar
Identitas pasien
Nama : Ny. S S
Umur : 63 Tahun
Tempat/tanggal lahir : yogyakarta /21-8-1953
Jenis Kelamin : perempuan
Alamat : komplek green ville RT008/09 NO. 4
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa: Jawa
Autoanamnesa
Tanggal : 16 September 2017 jam: 15.00 WIB
Keluhan Utama : benjolan di belakang leher kanan
Keluhan Tambahan :-
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke dengan keluhan terdapat benjolan dibelakang leher
sebelah kanan yang diketahui sejak 4 bulan yang lalu. Timbulnya
benjolan tidak dirasakan pasien, tetapi semakin membesar. Benjolan
ini sedikit menimbulkan kesulitan bergerak dan rasa berat pada
bagian belakang leher pasien. Adanya benjolan pada belakang leher
ini tidak disertai rasa nyeri,dan sulit menelan. Pasien menyangkal
adanya penurunan berat badan.
Riwayat Penyakit Sekarang

Mual (-), muntah (-), demam (-). Pasien mengaku pernah menjalani operasi hernia
umbilikalis pada tahun 2016 dengan anestesi spinal. Selama dan setelah operasi
tersebut pasien mengaku tidak terdapat masalah. Alergi obat dan makanan tertentu
disangkal. Riwayat asma disangkal. Pasien mengaku tidak merokok dan minum
minuman beralkohol. Riwayat penyakit jantung (-). Pasien dapat melakukan
aktivitas rumah tangga ringan seperti mencuci piring, menyuapi cucu. Namun
pasien mengaku terkadang sesak bila naik tangga ke lantai 2 dirumahnya.Riwayat
penyakit paru (-), Sesak(-), batuk (-) riwayat hipertesi disangkal, riwayat DM (+)
dengan pengobatan metformin 2x 500 mg sejak 10 tahun yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Keluhan serupa (-)
Alergi obat (-)
Asma (-)
Hipertensi (-)
riwayat DM (+) dengan pengobatan
metformin 2x 500 mg sejak 10 tahun
yang lalu
Penyakit jantung (-)
Stroke (-)
Penyakit paru (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluhan serupa (-)

Hipertensi (-)
Diabetes mellitus (+) ibu
Penyakit jantung (-)
Riwayat asupan nutrisi
Frekuensi makan 3x sehari
Frekuensi minum air mineral 6-8 gelas per hari
Pasien mengaku mengkonsumsi nasi, lauk pauk, sayur dan buah
secara seimbang
PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal : 21-07-2017

Keadaan umum : Tampak Sakit Ringan

Tanda vital
Tekanan darah : 140/80 mmHg
Frekuensi nadi : 88x/menit, regular, isi cukup
Frekuensi napas : 22 x/menit
Suhu tubuh : 36,2 oC
PEMERIKSAAN SISTEM
Kepala : Normocephal, rambut hitam terdistribusi merata, luka ( - )
Mata : Konjungtiva anemis ( - / - ), sklera ikterik ( - / - )
Hidung : Bentuk normal, sekret ( - / - )
Telinga : Normotia, sekret ( - / - ), serumen ( - / - ), fungsi pendengaran normal
Mulut : Bibir kering ( - ), sianosis ( - ), malampati II
Leher : teraba massa diameter 5cm di leher kanan belakang, tidak ada deviasi pada
trakea
 Thoraks
Cor :
Inspeksi: Pulsasi iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi :
Batas jantung kanan di ICS II PSL dextra
Batas jantung kiri :
ICS III PSLS
ICS IV MCLS
ICS V MCLS
Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler, murmur ( - ), gallop ( - )

Kesan : Jantung dalam batas normal

 Thoraks
Pulmo :
Inspeksi : Bentuk normal, pergerakan simetris kanan - kiri saat
inspirasi dan ekspirasi, retraksi dada (-)
Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat
Perkusi: Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler di seluruh lapang paru, ronkhi ( - / - ), wheezing
(-/-)

Kesan : Paru dalam batas normal

 Abdomen :
Inspeksi : Datar, retraksi epigastrium ( - )
Auskultasi : Bising usus ( + ) N
Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen
Palpasi : -Defans muskular ( - ), nyeri tekan (-)

Anus dan Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas dan tulang belakang :

Akral hangat di keempat ekstremitas, CRT 2 detik, edema ( - ), deformitas
(-)
Kulit : Sianosis ( - ), Ikterik ( - ), Turgor kembali dengan cepat
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Dalam batas normal

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium
Hb : 12.5 g/dl
Ht : 38.4 %
Trombosit :330.000/ml
Leukosit : 11.300/ul
CT/BT : 8/2
GDS : 200
Rontgen thorak
Scoliosis dan slight cardiomegali
EKG
Dalam batas normal
Analisa urin lengkap
Dalam batas normal
RESUME
Telah diperiksa pasien Wanita, 63 tahun datang ke dengan keluhan terdapat
benjolan dibelakang leher sebelah kanan yang diketahui sejak 4 bulan yang
lalu. Timbulnya benjolan tidak dirasakan pasien, tetapi semakin membesar.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan GCS 15 , tanda-tanda vital dalam batas
normal. Pemeriksaan palpasi leher teraba massa diameter 5cm di leher kanan
belakang. Pemeriksaan mulut malampati grade II
Pada pemeriksaan laboratorium : 11.300/ul dan GDS : 200
Rontgen thorak : Scoliosis dan slight cardiomegali
 DAFTAR MASALAH / DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja :
Soft tissue tumor colli dextra
ASA III
PENGKAJIAN
Clinical reasoning :
Soft tissue colli dextra :
Anamnesis : benjolan di leher belakang kanan sejak 4 bulan yang lalu
PF: Pemeriksaan palpasi leher teraba massa diameter 5cm di leher kanan belakang.
ASAPS III :
Riwayat DM (+) dengan pengobatan metformin 2x 500 mg sejak 10 tahun yang lalu
Lab: GDS = 200 mg/dl , Leukosit : 11.300/ul
Rontgen thorak = scoliosis dan slight cardiomegali

Diagnosis Banding : limpadenophaty

 Rencana Diagnostik :
USG abdomen
Rencana Terapi Farmakologis :
Pre op :
Ceftriaxone 2 g/iv
Ranitidine 50 mg/iv
Peri op :
Induksi:
Fentanyl 125 mcg/iv
Propofol 80 mg/iv
Maintenance:
Propofol 30 mg/iv
Adjuvant:
Atropine 0.25 mg/iv
Ondansentron 4 mg/iv
Ketorolac 30 mg/iv
Ephedrine 15 mg/iv

Post op :
Bila kesakitan ketorolac 30 mg/ 8 jam
tramadol 50 mg/ 8 jam
Rencana Terapi Non-farmakologis :
Persiapan operasi :
puasa makan padat 8 jam, puasa cair 2 jam
 Rencana Evaluasi :
Evaluasi TTV
Post-anesthesia aldrete score:
Oxygenation : 2
Respiration :2
Circulation :2
Consiousness : 1
Activity :1
Tirah baring minimal 12 jam post op
 Edukasi :
Menjelaskan kepada pasien tentang indikasi, prosedur anestesi dan efek samping dari
anestesi regional
Menjelaskan kepada pasien tentang risiko dan komplikasi dari anestesi regional seperti :
Nyeri luka operasi setelah efek obat anestesi hilang
Mual muntah
Nyeri pada lokasi penyuntikan dan daerah punggung tulang belakang
reaksi anafilaksis akibat obat-obatan
Mengigil, nyeri kepala
Gagal napas, henti jantung
Kecacatan
kematian
 PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam