MORNING REPORT

Sabtu, 16 September 2017

Jaga Siang 14.00-21.00 WIB

 WAKTU JAGA :
Sabtu, 16 SEPT2017
KOASS DOKTER JAGA

1. Betha 1. dr. Yosefin

2. Agnes
3. Alifa
4. Mona
Jumlah Pasien
Bidang Jumlah
1. Interna 7
2. Bedah 2
3. Obsgyn 0
4. Anestesi 0
5. Anak 1
6. Saraf 0
7. Lain-lain 0
Jumlah 11
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Nn. N.R/ 16 RPS KU/Kes: Tampak sakit Vulnus Rawat jalan
th Pasien datang ringan/CM ekskoriatum Wound Toilet
dengan keluhan TD :120/70 mmHg regio dorsum PO Amoxicillin
luka lecet di N:106x/menit, reg manus dextra 3x500mg
tangan kanan RR: 20 x/menit et antebrachii PO Asam Mefenamat
pasca KLL tunggal S : 36.4 C dextra 3x500mg
mengendarai
motor dan jatuh St. Generalis: dbn
ke kanan sekitar St. Lokalis:
10 menit SMRS. 1. VE at regio dorsum
Pasien mengaku manus dextra 8 cm
mengalami luka ke arah proximal
lecet di tangan dar ujung jari
kanan dan terasa tengah kanan,
nyeri. Nyeri kepal jumlah 1, ukuran
(-), mual (-), 1x2cm, tepi
muntah (-) ireguler, batas
tegas, permukaan
basah kemerahan
2. VE at regio
antebrachia dex,
jumlah 3, ukuran
3x4cm, tepi
ireguler, batas
tegas, permukaan
basah kemerahan
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Tn. AS/ 62 RPS KU/Kes: Lemas/CM Dispepsia Rawat Jalan
tahun Pasien datang TD : 120/70 PO Lansoprazole 1x1
dengan keluhan N: 78 x/menit, reg PO Sucralfate syr 3x2
nyeri perut sejak 1 RR: 18 x/menit cth
jam SMRS. S : 39.5 C
Keluhan kambuh-
kambuhan sejak 1 Mata: CA (+/+), SI (-
minggu SMRS, /-), cekung (-/-).
dan dirasa Telinga: disch (-/-)
kambuh jika Hidung : NCH (-/-),
pasien telat disc (-/-).
makan. Keluhan Mulut : pucat (-),
disertai cepat MB (+)
kenyang, mual Abd: datar, supel,
dan lemas. BU (+), NT (+)
keluhan muntah, epigastrik , turgor :
BAB cair <1 detik
disangkal. Ekstremitas : AH
+/+/+/+, CRT < 2
detik

EKG: NSR
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
An. A/ 9 RPS KU/Kes: Tampak Obs Abdominal Rawat Jalan
tahun Pasien datang Lemas/CM pain Inj Ondansentron 40
dengan keluhan TD : - mmHg mg
BB : 20 kg sakit perut sejak N: 96x/menit, reg Inj Rantin 50 mg
semalam. Pasien RR: 20 x/menit PO Sucralfat 3x2 cth
menyatakan tadi S : 36.7C
malam makan
siomay pedas Mata: CA (-/-), SI (-/-
kemudian perut ), cekung (-/-).
terasa mulas Telinga: disch (-/-)
kemudian pasien Hidung : NCH (-/-),
BAB (konsistensi disc (-/-).
dan jumlah baik). Mulut : pucat (-),
Setelah BAB perut MB (+), t2-t3,
terasa mulas terus hiperemis (-), uvula
menerus. bergeser ke kanan,
Sebelum dibawa kripte melabar,
ke RS pasien detritus (-)
mengeluhkan Thorax : SDVes +/+,
muntah isi S1>S2 murmur (-)
makanan. Demam gallop (-)
(-), Batuk (-), BAK Abd: datar, supel,
(N) BU (+), NT (-)
epgastric , turgor :
<1 detik
Ekstremitas : AH
+/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Tn.T/80 th RPS KU/Kes: Tampak STEMI Antero Rujuk RSMS
Pasien datang Sesak/CM Septal O2 10 lpm NRM
dengan keluhan TD : 110/70 mmHg Acute Kidney Injury IVFD Asering 10 tpm
nyeri dada sejak 2 N: 106x/menit, reg Susp Massa Inj Rantin 50 mg
hari lalu, sesak RR: 28 x/menit Mediastinum Inj Furosemide 30 mg
nafas, bertambah S : 36.5C PO ISDN 5mg SL
berat hari ini PO CPG 300 mg
edema tungkai (-), Mata: CA (-/-), SI (-/- PO Asetosal 300 mg
), cekung (-/-).
Telinga: disch (-/-)
Hidung : NCH (-/-),
disc (-/-).
Mulut : sianosis (-),
detritus (-)
Thorax : SDVes +/+
menurun , S1>S2
murmur (-) gallop (-
), rales +/+
Abd: datar, supel,
BU (+), NT (-)
epgastric , turgor :
<1 detik
Ekstremitas : AH
+/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
An. L/ 3th RPS KU/Kes: Tampak Faringitis IVFD KAEN 3B 14 tpm
Pasien datang Lemas/CM PCT Supp 125 mg
BB : 13 kg dengan keluhan TD : - mmHg Supportive Care only
Hasil Lab : demam 5 hari N: 120x/menit, reg Analgetic Antipiretic
Leukopenia naik turun, tidak RR: 24 x/menit Fluid
ada mual muntah S : 39,2 C
BAB cair, nyeri
perut, nyeri Mata: CA (-/-), SI (-/-
menelan ), cekung (-/-).
Riw : Sering jajan Telinga: disch (-/-)
es dan ciki Hidung : NCH (-/-),
disc (-/-).
Mulut : Faring
hiperemis (+), T1-T1
Thorax : SDVes +/+,
S1>S2 murmur (-)
gallop (-)
Abd: datar, supel,
BU (+), NT (-)
epgastric , turgor :
<1 detik
Ekstremitas : AH
+/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Ny. S RPS KU/Kes: Tampak Febris H+4, IVFD RL 20 tpm
Pasien datang Lemah/CM Cephalgia, HT Inj Difenhidramin 8 mg
dengan keluhan TD : 150/100 mmHg grade I Inj Ciprofloxacin 30 mg
pusing berputar N: 72x/menit, reg Inj Ondansentron 40
disertai mual RR: 28 x/menit mg
muntah, demam S : 38,3 Inj OMZ 40 mg
naik turun, nyeri Inf Paracetamol
ulu hati (+), nyeri Mata: CA (-/-), SI (-/-), 1000mg
perut bawah (+) cekung (-/-).
BAK sering dan Telinga: disch (-/-)
nyeri bila BAK(+) Hidung : NCH (-/-),
disc (-/-).
RPD Mulut : Sianosis (-)
Riw HT (+) Thorax : SDVes +/+,
S1>S2 murmur (-)
gallop (-)
Abd: datar, supel, BU
(+), NT (+) epigastrik
dan suprapubik,
turgor : <1 detik
Ekstremitas : AH
+/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
MS (-)
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Sdr. AS/ 17 RPS KU/Kes: Tampak Vulnus scissum Rawat jalan
th Pasien datang Lemah/CM regio dorsum Wound Toilet +
dengan luka sayat TD : 110/80 mmHg manus sinistra Hecting
di jempol tangan N: 80x/menit, reg PO Amoxicillin 3x500
kiri karena RR: 20x/menit mg
terkena pisau S : 36 C PO Asam Mefenamat
bambu. Ibu jari 3x500mg
terasa nyeri dan St Generalis : dbn
masih dapat St Lokalis :
digerakkan VS at regio dorsum
manus sinistra 7 cm
ke arah proximal
dari ujung ibu jari
tangan kiri , jumlah
1, ukuran
0,5x4x1cm, tepi
reguler dasar
jaringan ikat warna
kemerahan
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Tn.AS/34 th RPS KU/Kes: Tampak Cholesistitis Rawat inap
Pasien datang Kesakitan/CM O2 3 lpm NK
dengan keluhan TD : 110/70 mmHg IVFD RA 20 tpm
nyeri perut kanan N: 60x/menit, reg Inj. Omeprazole 40mg
atas, mual muntah RR: 32x/menit Inj. Ondansentron 4mg
(+), BAK seperti S : 36,4 C Inj Ketorolac 1 amp
teh. masih nyeri inj.
Dirumah pasca Mata: CA (-/-), SI (-/-), Tramadol drip 100
makan ayam cekung (-/-). mg
goreng dengan Telinga: disch (-/-)
tumis sayuran Hidung : NCH (-/-),
disc (-/-).
RPD Mulut : Sianosis (-)
Riw. mondok 4 hari Thorax : SDVes +/+,
SMRS (keluhan S1>S2 murmur (-)
serupa dengan gallop (-)
riwayat demam Abd: datar, supel, BU
dan mata kuning) (+), NT (+)
Hipochondriaca
dextra
Membawa hasil Ekstremitas : AH
USG: Cholesistitis +/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
MS (-)
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Tn.W/55 th RPS KU/Kes: Tampak Asma eksaserbasi Rawat jalan
Pasien datang Sesak/CM akut Nebul Ventolin
dengan keluhan TD : 130/90mmHg Formoterol inhaler
sesak nafas ngik N: 72x/menit, reg
ngik, dada seperti RR: 28 x/menit
diikat. S : 36C

RPD Mata: CA (-/-), SI (-/-),

Riw. asma 1 thn yll cekung (-/-).
Riw. alergi + Telinga: disch (-/-)
Hidung : NCH (-/-),
disc (-/-).
Mulut : Sianosis (-)
Thorax : SDVes +/+,
S1>S2 murmur (-)
gallop (-), retraksi
subcostalis (+), wh
+/+
Abd: datar, supel, BU
(+), NT (-) turgor : <1
detik
Ekstremitas : AH
+/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
MS (-)
Identitas Pasien Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi

Ny.K/24 th RPS KU/Kes: Tampak Obs vomitus + febris Rawat inap

Pasien datang Lemah/CM H3 Loading RL 12 tpm
dengan keluhan TD : 120/70 mmHg Trombositopenia Inj Rantin 50 mg
muntah 4x berisi N: 100x/menit, reg Inj Ondansentron 4 mg
makanan SMRS. RR: 20 x/menit
Pasien mengeluh S : 37,7 C
tiap makan selalu
merasa mual dan Mata: CA (-/-), SI (-/-),
akhirnya muntah cekung (-/-).
sejak 3 HSMRS. Telinga: disch (-/-)
Keluhan juga Hidung : NCH (-/-),
disertai demam, disc (-/-).
sakit kepala, nyeri Mulut : Sianosis (-)
BAK (+) N Thorax : SDVes +/+,
S1>S2 murmur (-)
Lab 16/09/17 gallop (-)
Hb 13,3 Abd: datar, supel, BU
Leu 3610 (+), NT (+) epigastrik
Ht 39 turgor : <1 detik
Erit 4,74 Ekstremitas : AH
Trom 110000 (L) +/+/+/+, Edema -/-/-
/-, CRT < 2 detik
MS (-)
Identitas Anamnesis Pemeriksaan Fisik Diagnosis Terapi
Pasien
Ny.R/ 50th RPS KU/Kes: Tampak Giant Bullae, TB Rujuk RSMS
Pasien datang Lemah/CM Paru, kasus putus O2 6 lpm NRM
dengan keluhan TD : 70/palpasi obat, curiga IVFD RL loading 500 cc
badan lemas. mmHg obstruksi vena Inj. Ceftriaxone 1gr
Suami N: 72x/menit, reg cava inferior Inj. Dexamethasone
menyebutkan RR: 28 x/menit 1amp
bahwa pasien S : 37,3 C
sudah tidak makan
selama 2 hari, Mata: CA (-/-), SI (-/-),
pasien mengeluh cekung (-/-).
batuk lama Telinga: disch (-/-)
berdahak kuning Hidung : NCH (-/-),
dan pernah disc (-/-).
pengobatan TB, Mulut : Sianosis (-)
hanya berjalan 3 Thorax : SDVes +/+
bulan pengobatan, menurun (dextra)
mual muntah (-), perkusi redup, S1>S2
demam (-), kedua murmur (-) gallop (-)
kaki bengkak Abd: datar, supel, BU
(+), NT (-) , turgor : <1
detik
Ekstremitas : AH
+/+/+/+, Edema -/-
/+/+, CRT < 2 detik
MS (-)
 Identitas
Nama : Tn.T
Usia : 80 th
No RM : 199362
 Anamnesis
RPS
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang dengan keluhan nyeri dada
seperti tertekan dan menyebar punggung kiri sejak 5 jam SMRS.
Pasien juga mengeluh sesak nafas sejak 1 hari SMRS dan dirasa
semakin memberat, batuk lama (+) edema tungkai (-), mual muntah
(-)
RPD:
Riw. HT (-)
Riw. DM (-)
Riw. Kolesterol (-)
Riw. Keluhan Serupa (-)
Riw. Penyakit Paru (-)
Riw. Penyakit jantung (-)
Riw. Alergi (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
KU/Kes: Tampak sakit berat, sesak/CM
TD : 110/70 mmHg
N: 106 x/menit, reg
RR: 40 x/menit
S : 36,8 C
ST GENERALIS

Mata: CA (-/-), SI (-/-), cekung (-/-)

Telinga: disch (-/-)
Hidung : NCH (-/-), disc (-/-)
Mulut : pucat (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-)
Pulmo : SD vesikular +/+ menurun, rales +/+, wheezing +/+
Cor : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)
Abd: datar, supel, BU (+), NT (-), turgor : <1 detik
Ekstremitas : AH +/+/+/+, edema -/-/-/- CRT < 2 detik
 Px Laboratorium
Hb 9,7 (L)
Leu 10700
HT 30,9 (L)
Trom 177.000
Erit 3,49 (L)
Troponin > 10 (H)
SGOT 272 (H)
SGPT 65 (H)
Kolesterol total 145
Ureum 93 (H)
Creatinin 3,03 (H)
GDS 168
Ca 9,4
 Pemeriksaan Penunjang
EKG ST elevasi prekordial V2-V5
Thoraks corakan brokovaskular meningkat,
terdapat gambaran opasitas di mediastinum
dextra
 Diagnosa
STEMI anteroseptal
Acute Kidney Injury
Susp Massa Mediastinum
 Tatalaksana
Pukul 14.20
02 10 lpm NRM
PO ISDN 5mg SL
PO CPG 300 mg
PO Asetosal 300 mg
DC
Pukul 14.30
IVFD Asering 10 tpm
Inj Furosemide 30 mg
Inj Rantin 50 mg
Konsul Sp.PD RUJUK RSMS
 TERIMA KASIH