LAPORAN KASUS BESAR

Seorang laki-laki 76 tahun dengan Mixed

Hearing Loss ADS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Usia : 76 Tahun
Tempat, Tanggal Lahir
: Kebumen, 20 Mei 1938
Pekerjaan : Pensiunan
Pendidikan : Sarjana
Alamat : Kecamatan Purworejo,
Kabupaten Purworejo
Agama : Kristen
Suku : Jawa
Tanggal Masuk Poli : 31 Desember 2014
No. CM : C514056
Pembiayaan : Umum
 MASALAH AKTIF MASALAH PASIF
1. Pendengaran berkurang
2. Keluar cairan dari telinga
kanan
3. Pilek, hidung tersumbat
4. Perforasi membrana
timpani telinga kanan
5. MHL
6. OMSK AD
7. Rhinitis akut
 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Kurang pendengaran

Pasien mengeluhkan
pendengarannya berkurang terutama
telinga kanan.
Pasien mengatakan sebenarnya
keluhan pendengarannya sudah dirasakan
sejak 16 tahun yang lalu. Kurang
pendengaran menetap dan dirasakan
makin memberat sehingga menghambat
komunikasinya.
 Saat ini pasien berobat agar bisa mendapat alat bantu
dengar. Selama ini pasien berusaha mengatasi kurang
dengarnya dengan cara membaca gerak bibir lawan
komunikasi dan lebih mengandalkan telinga kirinya yang
dirasa berfungsi lebih baik.
Pasien merasa makin susah mendengar bila berada di
tempat ramai dan lebih mudah mendengar bila lawan bicara
mengeraskan suaranya. Selain penurunan pendengaran,
pasien juga menyatakan saat ini sedang pilek dan hidung
tersumbat. Ingus berwarna jernih, encer, tidak berbau. Telinga
gemerebeg, telinga berdenging tidak pernah dikeluhkan.
Kondisi tenggorokan tidak ada yang dikeluhkan.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat
keluar cairan
Riwayat dari umur 20
tahun. Di
Hipertensi (-) telinga
Diabetes kanan, cairan
Riwayat minum Melitus (-) bening,
obat dalam jangka encer, tidak
waktu lama (-) Alergi (-)
berbau,
Riwayat sering
terpajan suara
kambuh-
bising (-) kambuhan
Riwayat trauma
kepala (-)
Riwayat penyakit keluarga dan sosial ekonomi

Riwayat keluarga
H dengan
Hipertensi (-)
Diabetes melitus (-)
Alergi (-)

Pasien adalah seorang pensiunan guru, memiliki 4

orang anak dan semuanya sudah mandiri.
Biaya pemeriksaan ditanggung sendiri. Kesan sosial
ekonomi cukup
 Status Generalis
Keadaan Umum
Baik, compos mentis, normoaktif, kooperatif, kesan gizi
cukup, turgor kulit normal, konjungtiva dalam batas
normal.

Tanda Vital
TD : 120/80 mmHg
N : 66 x/menit, regular, isi dan tegangan
cukup
T : 37 C
RR : 18x /menit reguler
Status generalis...
Jantung : dalam batas normal
Paru : dalam batas normal
Hati : dalam batas normal
Limpa : dalam batas normal
Limfe : dalam batas normal
Anggota gerak : dalam batas normal
 Status Lokalis Telinga
Telinga Kanan Kiri
Mastoid Hiperemis (-) Nyeri ketok (-) Hiperemis (-) Nyeri ketok (-)
Fistel (-) Abses (-) Fistel (-) Abses (-)
Pre-aurikula Hiperemis (-) Fistel (-) Hiperemis (-) Fistel (-)
Nyeri tekan (-) Abses (-) Nyeri tekan (-) Abses (-)
Retro-aurikula Hiperemis (-) Fistel (-) Hiperemis (-) Fistel (-)
Nyeri tekan (-) Abses (-) Nyeri tekan (-) Abses (-)
Aurkula Normotia Normotia
Nyeri tekan tragus (-) Nyeri tekan tragus (-)
CAE /MAE Serumen (-) edema (-) Serumen (-) edema (-)
Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Discaj (+) serous (-)

Membrana Timpani
Warna Hiperemis (+) Putih suram
Reflek Cahaya (-) (-)
Perforasi (+) sentral, jumlah satu, (-)
tepi rata, subtotal
 Status Lokalis Hidung
Pemeriksaan Luar
Hidung : Simetris, deformitas (-)
Sinus :Maksila : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Ethmoid : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)
Frontalis : nyeri tekan (-/-), nyeri ketok (-/-)

Rinoskopi anterior Kanan Kiri

Discaj Serous (+) Serous (+)
Mukosa Hperemis (+) Hperemis (+)
Konka Edema (-), hipertrofi (-) Edema (-), hipertrofi (-)
Tumor (-) (-)
Septum Deviasi (-)
 Status Lokalis Tenggorokan
Orofaring
Palatum : Bomban (-), hiperemis(-), simetris
Arkus faring : simetris, uvula ditengah
Mukosa : hiperemis
Tonsil Kanan Kiri
Ukuran T1 T1
Warna Hiperemis (-) Hiperemis (-)
Permukaan Rata Rata
Kripte Tidak melebar Tidak melebar
Detritus (-) (-)
Membran (-) (-)
Peritonsil Abses (-)
 Pemeriksaan lain...

Nasofaring (Rinoskopi posterior) : Tidak dilakukan

Laringofaring (Laringoskopi indirek) : Tidak dilakukan
Laring (Laringoskopi indirek) : Tidak dilakukan
Diafanoskopi : Tidak dilakukan
 Pemeriksaan fisik lain..
Kepala dan Leher
Kepala : mesosefal
Wajah : simetris, perot (-)
Leher anterior : benjolan (-)
Leher lateral : benjolan (-)

Gigi dan Mulut

Gigi geligi : karies (-), gigi goyang (-)
Lidah : deviasi (-)
Palatum : bomban (-)
Pipi : simetris
 Tes Pendengaran
Tes bisik Kanan Kiri
1/6 3/6

Tes garputala Kanan Kiri

Konvensional Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Rinne (+) SNHL (+) N/SNHL
Schwabach Memendek (SNHL) Memendek (SNHL)
Weber Lateralisasi ke telinga kiri
Audiometri
Kanan : MHL berat
Kiri : MHL sedang

Timpanometri
Kanan : tipe B
Kiri : tipe C
 Tes keseimbangan dan Vestibuler
Pemeriksaan radiologi
Pemeriksaan endoskopi
Tes alergi
Pemeriksaan Patologi Klinik
Pemeriksaan Mikrobiologi
Fungsi N. Fasialis
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan
 Ringkasan
Seorang laki-laki usia 76 tahun dengan keluhan kurang
pendengaran. Kurang pendengaran terjadi pada kedua telinga
terutama telinga kanan. Dari hasil pemeriksaan diagnostik diketahui
bahwa kedua telinga mengalami MHL. Selain kurang pendengaran,
pasien memiliki riwayat keluar cairan dari telinga kanan yang kambuh-
kambuhan tapi sudah berobat. Saat diperiksa kondisi membran
timpani telinga kanan sudah perforasi dan ada sedikit discaj. Pasien
saat ini juga sedang sakit pilek dan merasa hidung tersumbat.
 Diagnosis sementara
MHL berat auris dextra, MHL sedang auris
sinistra
Rhinitis akut
OMSK auris dextra
RENCANA PEMECAHAN MASALAH
Problem 1. MHL berat Auris Dekstra, MHL sedang Auris Sinistra
Ip Dx: Audiometri, Timpanometri
Ip Rx: Pemasangan alat bantu dengar
Ip Mx: Respon penggunaan alat bantu dengar
Ip Ex:
Mengedukasi pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang
diderita
Mengedukasi pasien dan keluarga pasien untuk penatalaksanaan
pasien selanjutnya, yaitu dengan penggunaan alat bantu dengar
Mengedukasi pasien dan keluarga pasien untuk kontrol dari
pasien sehingga dapat mengerti respon penggunaan ABD, apakah
sudah cocok atau belum
Problem 2. OMSK auricula dekstra
Ip Dx: -
Ip Tx: ear toilet
ofloxacin tetes telinga
Ip Mx: perforasi, discaj
Ip Ex :
Mengedukasi pasien dan keluarga pasien tentang penyakit yang diderita
oleh pasien.
Mengedukasi pasein dan keluarga pasien untuk penatalaksanaan dan
terapi selajutnya.
Mengedukasi pasien agar telinga tidak kemasukan air antara lain dengan
memakai earplug di telinga kanan saat mandi.

Problem 3. Rhinitis Akut

Ip Dx: -
Ip Tx: Pseudoefedrin 60 mg/12 jam po
vit.c 250 mg/8 jam po
Ip Mx: respon terapi
Ip Ex:
Mengedukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang
penyakit pasien serta memberikan terapi
Prognosis
Quo ad sanam : dubia ad bonam
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
TERIMA
KASIH