+

Tutorial
Tumbuh
Kembang
Jindan Zulfi Fahmi
Nika Istiyana
Katia Fitriani
Siti Setyowati M.P

Pembimbing : dr. Desi Fajar S., M.Sc, Sp. A

DOWN SYNDROM & HIPOTIROID KONGENITAL

+
Identitas pasien
Nama : An. RAS

Tanggal lahir : 15 Oktober 2015

Usia : 1 tahun 4 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki

Tempat tinggal : Gataksari Karanganom Klaten

Tanggal pemeriksaan : 28 Februari 2017

Ayah Ibu
Nama Tn. SL Ny. SA
Pekerjaan Karyawan Swasta Ibu rumah tangga
Umur 44 tahun 40 tahun
Pendidikan Perguruan tinggi SMA
Alamat Karanganom Klaten Karanganom Klaten
+
Anamnesis

Keluhan utama : kontrol rutin

+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)

Usia 0 hari

Bayi laki-laki lahir dari ibu P2A2 (ibu usia 38 tahun), secara spontan, dibantu
bidan, BBL 3200 gram, lahir cukup bulan, bayi langsung menangis. Bayi dirujuk
ke RSST (Perinatologi) karena tidak mau menetek sejak lahir (kurang lebih 10
jam). Bayi menangis lemah, gerakan kurang aktif, demam (-) , muntah (-). Bayi
juga sempat mengalami kuning, dan telah dilakukan fototerapi selama 2 hari.
Bayi dirawat selama 4 hari

*pasien didiagnosis dengan early akut neonatal septic

+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)

Usia 1 bulan

Kontrol rutin, selama dirumah anak hanya minum ASI, BAK banyak, BAB (+),
anak cenderung lebih banyak tidur, menyusu dibantu dengan sendok, menangis
tidak kuat. Menurut keterangan ibu,dokter mengatakan bahwa dari wajah
anaknya kemungkinan mengalami down syndrome, dan disarankan cek fungsi
tiroid.

*Rencana test TSH,FT4, Rontgen thorax, EKG

+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)

Usia 3 bulan * dirawat inap

Pasien kontrol dengan keluhan tidak Foto abdomen : gangguan pasase usus
lancar BAB, BAB 2 hari sekali, jika BAB
anak terkadang mengejan, demam (-). DR ( limfositosis)
Selain itu keluarga juga mengatakan
anaknya mengalami gangguan MDT (gambaran proses inflamasi)
pertumbuhan dan perkembangan, belum
bisa melakukan apa-apa TSH : 34,025 (0,88-5.42)

T3 : 1,42 (0.62-2.04)

T4 : 8.77 ( 5.87-13.67)
+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)

Usia 8 bulan

pasien kontrol. Pasien sudah konsumsi thyrax selama 2 bulan. Saat ini dikatakan
anak sudah ada peningkatan berat badan, sudah bias tengkurap dan mengangkat
kepala.

Dari THT : suspek speech delay, pro BERA dan OAE

Hasil OAE : refer

+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)

Usia 12 bulan, pasien kontrol hipotiroid. Rencana BERA dan cek mata untuk
melihat ada tidaknya katarak.

THT : didapatkan batuk pilek sehingga BERA gagal dilakukan, D(x) Speech delay,
Susp Bronkiolitis

Mata : tidak didapatkan gangguan

+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)
Usia 15 bulan

pasien datang dengan keluhan berat badan susah naik. BB 7,1 kg PB 69cm

* (severe stunted, severe underweight).

FT4 1,26 (0,89-1,76), TSH 4,865 (0,55-4,78).

Diberikan thyrax 5mg/kgbb/hari ~ 35mg.

Kebutuhan kalori 100kkal/kgbb/hari, ~ kalori 900kkal/hari.

+
RPS
USIA ANAK

Lahir
1 bulan 3 bulan 8 bulan 12 bulan 15 bulan 16 bulan
( 0 bulan)

Usia16 bulan. Pasien kontrol rutin hipotiroid.

*hasil seroimunologi

FT4 1.27 (0.89-1.76) ng/dL

TSH 4.110 (0,550-4,780) uIU/mL

+
RPD

Riwayat kejang disangkal

Riwayat trauma (-)

Riwayat kuning (+)

Riwayat alergi (-)

+
RPK
Riwayat keluhan serupa disangkal

Riwayat kuning (-)

Riwayat kejang disangkal

Riwayat asma (-)

Riwayat hipotiroid (-)

Riwayat DM (-)

Riwayat hipertensi (-)

Simpulan: Tidak terdapat riwayat penyakit pada

keluarga yang berkaitan dengan keluhan sekarang
 +
Silsilah keluarga

70 69 54 52

50 46 44 36 40 43

42
7
16 bulan

Keterangan :

hipotiroid meninggal perempuan

down syndrome pasien laki-laki

+
Antenatal care

Ibu usia 38 tahun G4P1A2 usia kehamilan 37+4 minggu. Rutin kontrol
kehamilan setiap bulan di bidan. Tidak terdapat hiperemesis gravidarum,
kenaikan BB selama hamil 10 kg. Selama kehamilan, demam tinggi (-),
batuk (-), pilek (-), Tekanan darah tinggi (-), DM (-), Hbsag (-)

Ibu mengalami anemia pada masa kehamilan (Hb 8,7), Rutin

mengonsumsi asam folat dan suplemen besi. Selama masa kehamilan
juga tidak mengeluhkan inkontinensia urin. Riwayat vaksinasi TT 2X
pada masa kehamilan,
+
Natal care

Bayi jenis kelamin laki-laki lahir dari ibu usia 38 tahun P2A2
pada usia kehamilan 37+4 minggu ditolong oleh bidan. BBL
3200, PDB 49 cm, LK 33 cm, bayi langsung menangis, cukup
bulan, sesuai masa kehamilan, air ketuban jernih. Bayi
kebiruan (-), inj. Vit K (+), inj. Hep B0 (+), salep mata antibiotika
profilaksis (+) IMD gagal (1 jam), bayi tidak mau menyusu

Simpulan: Riwayat natal care kurang baik

+

Simpulan: Berat badan lahir sesuai masa kehamilan

+
Post natal care

Segera setelah lahir, bayi tidak mau menetek. Kurang lebih 10 jam setelahnya, bayi
menangis lemah, gerak kurang aktif, tonus otot tidak baik, lalu di rujuk ke RSST.
ASI keluar dengan baik. Kejang (-), nafas cepat (-), tali pusar kemerahan sampai
dinding perut (-), berbau atau bernanah (-), demam tinggi (-), kuning (+) pada hari
tersebut. Anak mendapatkan fototerapi 2x dan sempat mondok selama 4 hari. 3
hari kemudian kontrol dan bayi dikatakan mengalami down syndrome lalu diminta
cek fungsi tiroid.

Simpulan: Riwayat post natal care kurang baik

+
Riwayat imunisasi

Imunisasi Usia Rekomendasi PPI

BCG 9 hari < 3 bulan
Hepatitis B 1 hari, 2,3,4 bulan 0 hari (<12 jam),
2,3,4,18 bulan
Polio 0, 2,3,4 bulan 0,2,3,4 bulan
Campak 9 bulan 9, 24 bulan, kelas 1 SD
DPT 2,3,4 bulan 2,3,4,18 bulan, 5 tahun
atau 1 SD,2 SD, 3 SD
HiB 2,3,4 bulan 2,3,4,18 bulan

Simpulan: Imunisasi dasar sesuai PPI namun belum

mendapatkan imunisasi lanjutan
+ Pemberian Nutrisi
Umur Pemberian Anjuran
0-6 bulan ASI ad lib ASI eksklusif

6-12 bulan ASI ad lib+bubur Teruskan pemberian ASI sesering

serelac mungkin.
MPASI Makanan lumat (bubur dan
makanan keluarga yang
dilumatkan) 2-3x sehari @ 2- 3 sendok
sampai gelas / 125
cc per kali makan tingkatkan sampai .
gelas + Makanan
selingan (buah, biskuit)1-2x sehari

12-sekarang ASI (-), MPASI: kadang ASI + Makanan keluarga 3-4x sehari
bulan nasi, sayur, bubur, (porsi . gelas ukuran
biscuit (sedikit) + susu 250cc) + Makanan selingan (buah,
formula +_ 5-7x @150 biskuit)1-2 kali sehari
cc Lauk pauk seperti ikan, daging, tempe,
tahu

Simpulan: Kualitas dan kuantitas makanan kurang baik

+
Riwayat Perkembangan
MOTORIK KASAR

Kemampuan Umur Pencapaian Kisaran Normal

Miring-miring 5 bulan 0-3 bulan
Tengkurap 8 bulan 3-6 bulan
Membalik badan 9 bulan 3-6 bulan
dari tengkurap
Duduk tanpa 11 bulan 6-9 bulan
disanggah
Berdiri 14 bulan 9-12 bulan
Jalan - 12-18 bulan
Naik tangga - 24-36 bulan

Simpulan: terdapat keterlambatan dalam

motorik kasar
+
Riwayat Perkembangan
MOTORIK HALUS

Kemampuan Umur Pencapaian Kisaran Normal

Menggenggam 7 bulan 3-6 bulan
Bertepuk tangan 6 bulan 3-4 bulan
Mempertemukan 2 kubus 14 bulan 7-12 bulan
Memasukkan benda ke 16 bulan 12-18 bulan
dalam wadah
Mengambil barang kecil 15 bulan 13-19 bulan
Menumpuk 2 kubus - 18-24 bulan
Mencoret-coret 16 bulan 24-36 bulan

Simpulan: terdapat keterlambatan dalam

motorik halus
+ Riwayat Perkembangan
BAHASA
Kemampuan Umur Kisaran Normal
Pencapaian
Bereaksi terhadap suara 5 bulan 0-3 bulan
Berbicara (a-o-a-o) 6 bulan 0-3 bulan
Tertawa 4 bulan 1-3 bulan
Berteriak 5 bulan 2-5 bulan
Bersuara tanpa arti (mamama 14 bulan 6-9 bulan
bababa)
Mama/papa tidak spesifik 14 bulan 6-9 bulan
Mama/papa spesifik 16 bulan 7-13 bulan
Menyebut 3-6 kata yang - 18-24 bulan
mempunyai arti
Kombinasi kata - 18-24 bulan

Simpulan: terdapat keterlambatan dalam

aspek bahasa
+Riwayat Perkembangan
PERSONAL SOSIAL
Kemampuan Umur Kisaran
Pencapaian Normal
Tersenyum 3 bulan 0-3 bulan
Bertepuk tangan 6 bulan 6-9 bulan
Bermain ciluk ba - 6-9 bulan
Minum dengan cangkir - 9-17 bulan
Menunjuk apa yang diinginkan - 12-18 bulan
tanpa menangis atau merengek
Membantu pekerjaan rumah - 18 24 bulan
tangga
Membantu memungut mainan - 24 36 bulan
sendiri
makan sendiri tanpa banyak - 24 36 bulan
tumpah

Simpulan: terdapat keterlambatan pada aspek

personal sosial
+
Pemeriksaan Fisik

Kesan Umum
Anak tampak aktif, gizi kurang, sikap anak duduk tegak, compos
mentis.
Tanda Vital
Nadi : 102x/menit, teratur, simetris, isi dan tegangan
kuat
Respirasi : 28 x/menit, abdominotorakal, teratur
Suhu : 36,7oC
Spo2 : 99%
+
Status Gizi

Berat badan : 7220 g

Tinggi badan : 70 cm

Lingkar kepala :41 cm

Lingkar lengan atas :11,5 cm

Lingkar Perut : 42 cm
+
+
+
+ Riwayat Pertumbuhan
+

Simpulan : riwayat pertumbuhan dan

perkembangan kurang baik
+ Kebutuhan Dasar
ASAH
Motorik kasar: Orang tua sudah mencoba melatih anak belajar
duduk dan memapah anak untuk berjalan, dan anak jarang
digendong untuk melatih berjalan dengan frekuensi yang cukup
namun tetap terdapat keterlambatan dalam pencapaian.

Motorik halus: Orang tua kurang mengarahkan dan

memfasilitasi anak untuk melatih motorik halus. Anak jarang
diberi pensil untuk mencoret-coret, belajar menyusun kubus,
coret-coret/menggambar. Terdapat keterlambatan dalam
pencapaian.

Bahasa: Orang tua sering mengajak anak berbicara, karena

sepanjang hari dirumah. Orang tua mengajarkan untuk
mengenali anggota keluarga, mengenali benda, namun sampai
saat ini anak belum bisa berbicara kata-kata. Anak juga belum
bisa mengidentifikasi barang dengan baik.
+ Kebutuhan Dasar
ASAH
Personal sosial dan kemandirian:
Anak lahir dan dibesarkan oleh orang tua belum memberikan
kesempatan anak untuk makan dan minum sendiri dan sekarang anak
belum bisa makan dan minum sendiri. Kebutuhan seperti makan,
minum, gosok gigi, mandi, BAB, BAK, mengganti baju masih spenuhnya
dilakukan orang tua.

Simpulan: Kebutuhan asah kurang terpenuhi

+ Kebutuhan Dasar
ASIH
Anak mendapatkan kasih sayang dan rasa aman
dari ibu, nenek dan ketiga kakaknya.
Jika anak rewel atau menangis, biasanya akan
ditenangkan dengan digendong dan diberi
mainan.
Jika anak melakukan kesalahan, orang tua akan
menasehati anak untuk tidak mengulangi
perbuatan tersebut.
Jika anak marah, anak akan menangis saja.
Orang sering megajak anak bermain keluar
rumah untuk bermain dengan anak-anak lainnya.

Simpulan: Kebutuhan asih terpenuhi

+ Kebutuhan Dasar
ASUH

Nutrisi:
Kualitas dan kuantitas kurang baik. Sehari-sehari anak makan
makanan keluarga,namun hanya sedikit. Anak lebih banyak
mengkonsumsi susu formula.

Perawatan kesehatan dasar:

Imunisasi dasar anak lengkap dan sesuai umur berdasar jadwal PPI.

Usaha mendapat pertolongan kesehatan :

Orang tua segera membawa anak ke puskesmas atau RS jika anak
sakit.

Kebiasaan sehari-hari:
Sehari-harinya anak di asuh oleh ibu dan ayahnya
+ Kebutuhan Dasar
ASUH
Pakaian:
Layak pakai. Anak memakai kaos, celana kain, alas kaki.

Higienitas diri :
Cukup baik, mandi 2 x sehari dan dimandikan ibu.

Sanitasi dan kebersihan lingkungan rumah:

Baik, lingkungan rumah dibersihkan setiap hari dan terdapat tempat
khusus untuk pembuangan limbah air dan rumah tangga. Disekitar
rumah terdapat kolam ikan yang cukup bersih.

Simpulan: Kebutuhan asuh kurang terpenuhi

+
SOSIOEKONOMI
Faktor Lingkungan dan Sosial:
Pasien tinggal di rumah dengan ukuran 200 m2, jumlah
penghuni 5 orang (ayah, ibu, pasien, kakak pasien,
sepupu pasien).
Rumah memiliki 3 kamar berukuran masing masing 3
x 2 m. Ada dapur, 1 kamar mandi, dan 1 ruang keluarga
di dalam rumah. Atap langit-langit genting, lantai
keramik, pencahayaan kurang, terdapat cukup jendela
dan ventilasi udara kurang. Anak tidur bersama dengan
orangtua.
+

Memasak dengan kompor gas, sumber air minum

dari air galon. Rumah ada septic tank sendiri dan
pembuangan limbah dialirkan ke selokan
tertutup.
Rumah memiliki halaman yang luas dan kolam
ikan lele. Jarak dengan tetangga berdekatan.
Anak lebih sering bermain didalam rumah.
+ DENAH
RUMAH

Kamar Kamar Kamar Ruang

tidur tidur tamu
tidur

Teras

Dapur Mushola Ruang

keluarga
WC
+SOSIOEKONOMI

Faktor Ekonomi
Ibu sebagai ibu rumah tangga , sedangkan ayah bekerja
sebagai karyawan swasta (koperasi) dengan penghasilan
kurang lebih 3 juta.
Pembiayaan sehari-hari anak ditanggung ayah.
Pembiayaan kesehatan oleh BPJS

Simpulan: Faktor lingkungan dan sosial mendukung

perkembangan anak, faktor ekonomi cukup mendukung.
+
ANAMNESIS SISTEM

Termoregulasi : demam (-)

CNS : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Kardiovaskular : kebiruan (-), sesak napas (-)
Respirasi : sesak napas (-), batuk (-), pilek (-)
GIT : mual (-), muntah (-), diare (-)
GUT : BAK lancar
Integumentum : kuning (-), kebiruan (-)
Muskuloskeletal : kelemahan anggota gerak bawah (-)

Simpulan: tidak terdapat keluhan

+
Pemeriksaan Fisik
Kulit : ruam (-), sianosis (-), pucat (-), ikterik (-)

Leher : Lnn tidak membesar

Otot : eutrofi

Tulang : tidak ada deformitas

Sendi : tidak ada deformitas

Ekstremitas : akral hangat, nadi kuat, WPK <2detik

 +
Pemeriksaan Fisik
Thorax: simetris, retraksi dinding dada (-)

Jantung:

- inspeksi: ictus cordis tidak terlihat

- palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra

- perkusi : batas jantung

SIC II Linea SIC II

parasternalis parasternalis
dekstra sinistra
SIC IV Linea SIC IV linea
parasternalis midclavicularis
dekstra sinistra
- auskultasi : S1 tunggal, S2 split tak konstan, bising (-)
 Pemeriksaan
+ Paru Anterior Fisik
Dekstra Sinistra
simetris Inspeksi simetris
Taktil fremitus normal Palpasi Taktil fremitus normal
Sonor Perkusi Sonor
Vesikuler normal, Auskultasi Vesikuler normal,
tidak ada suara tidak ada suara
tambahan tambahan

Paru Posterior

Dekstra Sinistra
simetris Inspeksi Simetris
Taktil fremitus normal Palpasi Taktil fremitus normal
Sonor Perkusi Sonor
Vesikuler normal, Auskultasi Vesikuler normal,
tidak ada suara tidak ada suara
tambahan tambahan
+
Pemeriksaan Fisik

Abdomen

- inspeksi : sejajar dengan dinding dada

- auskultasi : BU (+)

- perkusi : timpani

- palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar tak teraba, lien tak
teraba
+
Pemeriksaan Fisik

Anogenital
Jenis kelamin laki-laki
Frenulum penis belum disirkumsisi
Teraba testis pada kedua skrotum
Tidak ditemukan epispadia dan hypospadia
+
Pemeriksaan Neuromuskular
Ekstremitas Atas kanan Atas kiri Bawah Bawah kiri
kanan
Kekuatan 5 5 5 5
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus Normal Normal Normal Normal

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Clonus - -
Refleks +2 +2 +2 +2
fisiologis
Refleks - - - -
patologis
+
Pemeriksaan Fisik

Kepala

- bentuk : normocephal (-2<z<0), mongoloid face (+)

- ubun-ubun : ubun-ubun belum menutup belum sempurna\

- mata : CA -/- , SI -/-, epicantal fold

- hidung : discharge (-), nasal flare (-) flat nasal bridge (+)

- telinga : discharge (-), nyeri tekan tragus&mastoid (-)

- faring : tidak hiperemis, tonsil dalam ukuran T1/T1

- Mulut : protruding tongue (+), makroglosi (+)

- gigi : karies (-)

+
+

Pemeriksaan
Penunjang
KPSP
+

KPSP untuk usia 15

bulan

Skor :
Ya = 3
Tidak =7

Interpretasi :
Kemungkinan ada
keterlambata
perkembangan
KPSP
+

KPSP untuk usia

15 bulan

Skor :
Ya = 3
Tidak =7

Interpretasi :
Kemungkinan
ada
penyimpangan Apakah anak dapat mengambil benda Gerak
10 kecil seperti kacang kismis, atau potongan
biskuit dengan menggunakan ibu jari dan
halus
jari telunjuk seperti pada gambar
+
Denver II

Personal sosial : C5D1

Motorik halus : C1

Bahasa : C3D2

Motorik kasar : C3D2

Interpretasi: SUSPECT
pada aspek personal
sosial, Bahasa dan
Motorik kasar. NORMAL
pada aspek motorik
halus
+

Personal sosial : 5 caution 1 delayed Motorik Halus : 1 caution

+

Bahasa : 2 caution 3 delayed Motorik Kasar: 3 caution 2 delayed

+
Tes Daya
Dengar
(TDD)
TDD untuk usia
12-18 bulan

Skor:
Ya : 3
Tidak : 3

Interpretasi :

Secara skrining,
Anak mengalami
gangguan
pendengaran.
Caput
Scale
Caput
Scale
Caput
Scale
+
ALUR PEMERIKSAAN CAT-CLAMS

Usia anak saat ini = 16bulan

Usia basal CAT = 9bulan, CLAMS = 11 bulan

Usia ceiling CAT = 14 bulan, CLAMS = 12 bulan

Total poin CAT = 2,1, CLAMS= 0

Usia Ekuivalen

CAT = usia basal + total poin = 9 + 2,1 = 11,1

CLAMS = usia basal + total poin =11+0 =11

+ CAT-CLAMS

DQ CLAMS DQ CAT
= 11/16 x 100 = 11,1/16 x 100
= 69.375
= 68.75

DQ total = (DQ CAT + DQ CLAMS) : 2

(69.375+68.75) : 2 = 69.06
+
INTERPRETASI CAT-CLAMS

DQ (Developmental Quotients) CAT = 69.375 %

DQ (Developmental Quotients) CLAMS = 68.75%

DQ (Developmental Quotients) TOTAL = 69.06 %

Semuanya berada di bawah 75% sehingga berdasarkan CAT

CLAMS termasuk kategori Retardasi Mental
+
PEMERIKSAAN FISIK PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Status gizi: cukup
Pemeriksaan fisik: KPSP usia 16 bulan: ada
Kepala-leher: fascies keterlambatan
dismorfik. Mongoloid face, Denver II: suspect pada 3
epicanthal fold, makroglosi, flat
nasal bridge, protruding aspek
tongue OAE : terdapat gangguan
Thorax: tidak terdapat kelainan dalam fungsi
Jantung: tidak terdapat
kelainan pendengaran
Pulmo: tidak terdapat kelainan CAT-CLAMS : retardasi
Abdomen: tidak terdapat mental
kelainan
Neuromuskular: tidak terdapat TDD : anak alami
kelainan gangguan pendengaran
Extremitas : tangan (Simian
crease).
+
DIAGNOSIS KERJA

Down Syndrome klinis

Hipotiroid
+
RENCANA TATALAKSANA

Terapi wicara

Fisioterapi

Thyrax 5mg/kgbb/hari ~ 35mg/hari

Kontrol 1 bulan
+
Foto rumah

Ruang keluarga & ruang tamu

+

Dapur
+
Kamar mandi
+ N Aspek Kriteria Nilai Bobot
o Penilaian
I Komponen Rumah 31
a. Tidak ada 0
1. Langit-langit b. Ada, kotor, sulit dibersihkan 1
dan rawan kecelakaan 31

c. Ada, bersih, tidak rawan 2

kecelakaan
a. Bukan Tembok 0
2. Dinding b. Semi permanen/setengah
tembok/pasangan bata yang 1 62
tidak diplester/papan/tidak
kedap air

c. Permanen, papan kedap air 2

a. Tanah 0
3. Lantai b. Papan/anyaman 1 62
bambu/plesteran
c. Ubin/keramik 2
+ 4. Jendela a. Tidak ada 0
kamar tidur b. Ada 1 31

a. Tidak ada 0
5. Jendela b. Ada 1 31
ruang
keluarga
a. Tidak ada 0
6. Ventilasi b. Ada, luas ventilasi 1
permanen < 10% luas 31
lantai
c. Ada, luas ventilasi 2
permanen >10% luas
lantai
a. Tidak ada 0
7. Lubang asap b. Ada lubang ventilasi 1
dapur dapur < 10% luas lantai 62
dapur
c. Ada lubang ventilasi 2
dapur > 10% luas lantai
dapur
+ 8. Pencahayaan a. Tidak terang (tidak dapat 0
digunakan untuk membaca)
b. Kurang terang, sehingga kurang 1
jelas untuk dipergunakan 31
membaca normal
c. Terang dan tidak silau, dapat 2
dipergunakan membaca normal
II Sarana Sanitasi 25
a. Tidak ada 0
b. Ada, bukan milik sendiri dan 1
tidak memenuhi syarat
1. Sarana air bersih kesehatan
50
c. Ada, milik sendiri dan tidak 2
memenuhi syarat kesehatan
d. Ada, bukan milik sendiri dan 3
memenuhi syarat kesehatan
e. Ada, milik sendiri dan 4
memenuhi syarat kesehatan
 a. Tidak ada 0
+ b. Ada, bukan leher angsa, tidak 1
ada tutup, disalurkan ke
2. Jamban sungai/kolam
(sarana 75
pembu c. Ada, bukan leher angsa, ada 2
angan tutup, disalurkan ke sungai/kolam
kotora d. Ada, bukan leher angsa, septic 3
n) tank
e. Ada, leher angsa, septic tank 4
a. Tidak ada, sehingga tergenang 0
tidak teratur di halaman rumah
b. Ada, diresapkan tetapi 1
3. Sarana mencemari sumber air (jarak 100
pembu dengan sumber air < 10m)
angan
air c. Ada, dialirkan ke selokan 2
limbah terbuka
d. Ada, diresapkan dan tidak 3
mencemari sumber air (jarak
air>10m)
e. Ada, disalurkan ke selokan 4
tertutup
+ a. Tidak ada 0
50
b. Ada, tidak kedap air, 1
4. Sarana terbuka
pembuangan
sampah c. Ada, kedap air, 2
terbuka
d. Ada, kedap air, 3
tertutup
III Perilaku Penghuni 44
a. Tidak pernah dibuka 0
1. Membuka b. Kadang-kadang 1 44
jendela
kamar c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah dibuka 0
2. Membuka b. Kadang-kadang 1 44
jendela ruang
keluarga c. Setiap hari dibuka 2
a. Tidak pernah 0
3. Membersihka b. Kadang-kadang 1 88
n halaman
rumah c. Setiap hari 2
+
a. Dibuang ke 0
4. Membuang sungai/kebun/kolam/ 88
tinja bayi dan sembarangan
balita ke
jamban b. Kadang-kadang ke 1
jamban
c. Setiap hari ke jamban 2
a. Dibuang ke 0
5. Membuang sungai/kebun/kolam/
sampah ke sembarangan 88
tempat
sampah b. Kadang-kadang 1
dibuang ke tempat
sampah
c. Setiap hari dibuang ke 2
tempat sampah

Total Hasil Penilaian 968

+
PENILAIAN
Total : 968
Range nilai rumah sehat : 1068
1200

Simpulan: Rumah tidak sehat

+