In Case

22 Februari
2017
SITI SETYAWATI MULYONO PUTRI
JINDAN ZULFI FAHMI
KATIA FITRIANI
NIKA ISTIYANA
IDENTITAS PASIEN

Nama : An. SA

TTL : Klaten, 26/10/2001

Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 15 tahun 3 bulan

Tempat tinggal : Sabrang, Bayat Klaten

Tanggal periksa : 22 Februari 2017, jam 21.30

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ibu : Ibu. DWO

Usia ibu : 47 th
Pendidikan ibu : SMA
Pekerjaan ibu : ibu rumah tangga
Nama ayah : Tn. PNB
Usia ayah : 51th
Pendidikan ayah : perguruan tinggi
Pekerjaan ayah : Karyawan Swasta
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA

Badan terasa lemas dan muntah-muntah

RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
3HSMRS

3 HSMRS, hari minggu 19 februari pasien

mengalami demam pada sore hari, suhu
tidak diukur, tidak minum obat, mual (-),
muntah (-), nafsu makan berkurang (+)
diare (-), bak seperti biasa, nyeri bak (-)
penurunan kesadaran (-) Batuk pilek (-)
muntah(-) kejang (-)
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
2HSMRS

2 HSMRS, Senin 20 Februari 2017 pasien

masih mengalami demam, suhu tidak
diukur, tidak minum obat. Nafsu makan
berkurang, badan lemas, sampai
menggangu aktivitas , pasien mengalami
muntah 3x, muntah nyemprot (-) pasien
hanya beristirahat di pondok. Makan dan
minum hanya sedikit. Batuk pilek (-) diare
(-) nyeri perut (-) kejang (-), bak seperti
biasanya,nyeri bak (-) nyeri kepala??
RIWAYAT PENYAKIT
SEKARANG
HMRS

HMRS, pasien masuk IGD pukul 21.00, pasien masih

merasa demam, mengeluh nyeri perut kiri bagian atas,
nyeri seperti apaaa?? Terus terusan/hilang timbul?/.
Muntah >6x sejak pagi. muntah cair dan berisi sedikit
makanan @100-150ml. Muntah tidak menyembur. Makan
terakhir pukul ??? pasien masih mau makan dan minum
sedikit-sedikit. Riwayat batuk,pilek dan BAB cair
disangkal. Pasien merasa sangat lemas.
BAK terakhir pukul 13.00, Bab terakhir ??? Nyeri kepala??
Pusing?? Rasa berputar?? Pasien tampak lemah dan
kesadaran menurun. Haus?? Teman pondok yang
mengalami hal serupa??
RIWAYAT PENYAKIT
DAHULU
Riwayat kejang demam (sampai usia 3 tahun)
Riwayat disentri 1 tahun yang lalu
Riwayat gastritis??
Riwayat alergi obat dan makanan (-)
Riwayat asma (-)

Simpulan :
RIWAYAT PENYAKIT
KELUARGA
Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat gastritis (+) pada ibu dan 2 saudaranya

Simpulan: Tidak ditemukan adanya faktor risiko

terkait penyakit di keluarga pasien
Ikhtisar Keluarga
 Riwayat Kehamilan &
Persalinan Ibu
Riwayat Antenatal Care (ANC)
Pasien lahir dari ibu G3P0A2, usia umur kehamilan
39 minggu.
Ibu pasien mengaku rutin kontrol di bidan tiap
bulan dan mendapat tablet vitamin & zat besidan
rutin diminum
Kenaikan BB selama kehamilan sebesar 13 kg
Disangkal adanya riwayat perdarahan, hipertensi,
diabetes melitus, infeksi saluran kemih saat hamil
dan demam.

Simpulan: ANC baik

 Riwayat Kehamilan &
Persalinan Ibu
Natal Care :

Bayi lahir spontan ditolong oleh bidan

Bayi lahir langsung menangis, BBL 3300 gram.

Bayi langsung mendapatkan injeksi vitamin K

dan vaksin hepatitis B.

BAB dan BAK keluar < 24 jam setelah lahir

Simpulan: NC baik
 Riwayat Kehamilan & Persalinan Ibu
Riwayat Post Natal Care (PNC)

Bayi pulang 1x24 jam setelah persalinan.

Riwayat penyakit kuning disangkal. Bayi
sudah diberi ASI dan menetek dengaan
kuat.

Simpulan: PNC baik

 Riwayat Makanan
0-5,5 bulan : anak mendapat ASI ad
lib

5,5 Bulan-11 bulan : ASI ad lib+Susu formula +

nasi tim, buah, air putih

11 bulan-sekarang : makanan dewasa (3-

4x/hari)

Simpulan: uantitas dan kualitas makanan ???

 Riwayat Perkembangan
& Kepandaian
Motorik Kasar
Mengangkat kepala : 2 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Berdiri : 12 bulan
Jalan : 13 bulan
Motorik Halus
Memegang benda dengan 5 jari : 3 bulan
Bicara

Berceloteh : 10 bulan
Bicara : 13 bulan
Sosial

Senyum spontan : 2 bulan

Hubungan sosial dengan teman baik

Simpulan: Perkembangan dan kepandaian sesuai usia

Riwayat Vaksinasi

Vaksinasi dilakukan di bidan

JENIS VAKSIN WAKTU

Hep B 0, 2, 3, 4 bulan

BCG 1 bulan

DPT 2,3,4 bulan

Polio 2,3,4 bulan

HiB 2,3,4 bulan

Campak 9 bulan, 2 tahun

Simpulan: Vaksinasi sesuai dengan PPI

STATUS GIZI DAN
ANTROPOMETRI
BB : 34 kg
TB : 155 cm
BMI: 14,16

BB/U : z < -3 severly underweight

TB/U : 0 > z > -2 normal
BMI/U : z <-3 severly wasted



Keadaan Sosial Ekonomi &

Lingkungan
Pasien tidak tinggal bersama kedua orang tuanya namun
tinggal di sebuah pesantren. Hubungan antar anggota
keluarga baik. Saat kedua orangtua bekerja, anak
dititipkan pada nenek dan kakeknya.
Rumah berdinding bata, lantai keramik, atap genteng.
Kamar mandi berada di dalam rumah. Terdapat dapur.
Ventilasi dan sirkulasi udara baik, memiliki septic tank.
Memasak dengan kompor gas. Sumber air bersih dari sumur
sendiri, listrik dari PLN.
Ayah bekerja sebagai karyawan swasta dan Ibu sebagai
ibu rumah tangga, Kondisi ekonomi keluarga tergolong
menengah ke bawah. Pasien berobat menggunakan
jaminan BPJS.
Hubungan dengan lingkungan : baik
Simpulan: Keadaan sosial ekonomi, & lingkungan baik.
ANAMNESIS SISTEM

Thermoregulasi : demam (+)

Serebrospinal : kejang (-), penurunan kesadaran (-)
Kardiovaskular : biru(-), akral dingin (-)
Respiratorius : sesak (-), batuk (-)
Gastrointestinal :muntah (+), kembung (-), riwayat BAB cair (-)
Urogenital : BAK (+) frekuensi kurang, nyeri BAK (-)
Integumentum : dbn
Muskuloskeletal : nyeri otot (-) nyeri persendian(-)
PEMERIKSAAN FISIK

Kesan Umum: anak tampak sakit sedang, lethargis, kesan gizi

buruk

Tanda vital
Nadi : 88 x/min, teratur, isi & tegangan
lemah
Respirasi : 20 x/min, torako abdominal
Suhu : 37,6 oC
SpO2 : 98% (room air)

Simpulan: kesan umum sakit sedang

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit : Pucat (-), Kebiruan (-), papul (+)

Kelenjar limfe : Limfonodi tak teraba

Otot : Eutrofi

Tulang : Deformitas (-)

Sendi : Keterbatasan gerak (-)

Ekstremitas : Nadi lemah, akral hangat, CRT < 2 detik

PEMERIKSAAN FISIK

Leher : Limfonodi tidak teraba, penggunaan otot

bantu napas (-)
Thoraks : Simetris, retraksi (-/-)
Jantung :
- Batas jantung

SIC II LPSD SIC II LPSS

SIC IV LPSD SIC IV LMCS
- Suara jantung : S1 tunggal, S2 split tidak konstan, bising(-)

Simpulan : Pemeriksaan leher dan jantung dalam

batas normal
 PEMERIKSAAN FISIK
PARU-PARU
Pemeriksaan
Simetris, retraksi (-) INSPEKSI Simetris, retraksi (-)
Taktil fremitus simetris, PALPASI Taktil fremitus simetris,
ketertinggalan gerak (- ketertinggalan gerak (-)
)
Sonor semua area PERKUSI Sonor semua area paru
paru
Vesikuler (+) wheezing AUSKULTASI Vesikuler (+) wheezing (-) ronkhi
(-) ronkhi (-), krepitasi (- (-), krepitasi (-)
)

Simpulan : pemeriksaan paru dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik
Abdomen

- Auskultasi : Suara peristaltik normal

- Inspeksi : Supel, dinding dada sama tinggi dengan dinding
perut

- Perkusi : perkusi 13 titik timpani, hepatomegali (-)

- Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar tidak teraba (-) , limpa tidak
teraba, ascites (-), turgor kulit normal

Pemeriksaan abdomen dalam batas normal

Pemeriksaan Fisik

Kepala
Bentuk : Normocephal
Ubun-ubun : Sudah menutup
Mata : Konjuctiva anemis (-), Sklera ikterik (-),
edema palpebra (-), mata cekung (-)
Hidung : Discharge (-), nasal flare (-/-), epistaksis (-)
Telinga : Tidak ada discharge, nyeri sdn
Mulut : Ulkus (-), mukosa bibir kering (+), kebiruan (-)
Caries dentis sdn
Faring : Hiperemis (-)

Simpulan : pemeriksaan kepala kesan dalam batas normal

 Tanggal 22 febuari 2017 pukul 23:11 di RSST

4/2/17 Units Normal Value

18.46

AE 5.33 X106/mm3 3,65-5,50

Hb 15,7 g/dL 11,5 - 16,5
Hmt 45.6 % 34 48
AL 6.7 /mm3 6 18 x 103
AT 202 /mm3 150-450 x 103
Neu 78.5 % 32-52
Lim 14.3 % 20-40
Mono 7.2 % 2-8
Eos 1 % 2-4
Bas 0 % 0-1
MCV 85.6 fL 78-102
MCH 29.5 pg 27-32
Simpulan : Trombositosis, Neutrofilia, Mikrositik hipokromik
MCHC 34,4 g/dL 32-36
Ringkasan Data Dasar
Pemeriksaan Pemeriksaan
Anamnesis
Fisik Penunjang
Anak perempuan kesan umum neutrofilia
usia 15 tahun Lethargis, tampak Lymphocytopenia
letargis, datang sakit sedang, gizi
dengan muntah- buruk
muntah dan Abdomen : sdn,
demam sejak 7
HSMRS, muntah turgor kulit normal
>6x.
DIAGNOSIS

PROFUSE VOMITING E.C SUSPEK ISK

DIAGNOSIS BANDING

Gastritis
Profuse vomiting ec susp ISK
Vertigo
GERD
Gangguan somatisasi, ptsd??
Demam tifoid
Gangguan somatisasi
Tatalaksana
Monitor KU, Tanda vital

Inj. Ondansetron 0,15 mg/kgBB -> 1,5 mg IV

Rehidrasi plan A

Resep:
Vometa syr (domperidon) cth tiap 8 jam
Lacto B 2X1 po
Edukasi kepada orang tua
Pemberian nutrisi secara cukup
Edukasi tanda dehidrasi dan tanda bahaya
Rawat inap
TERIMA KASIH
MOHON ASUPAN