MANAGED CARE

Bagaimana menata/management/ melaksanakan

program pemeliharaan kesehatan berdasarkan asuransi

Prinsip dasarnya :
Bagaimana agar pelayanan kesehatan itu berjalan
dengan baik dan bermutu, serta biaya pelayanan
kesehatan tersebut terlaksana secara optimal / tidak
boros

Memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dengan biaya yang wajar

Managed Care : adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan
yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan
kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :

a. Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk

pelayanan yang komprehensif.
b. Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilitasi berkurang.
c. Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
d. Ada program peningkatan mutu layanan.
MANAGED CARE
Prinsip Kerja :

MENGINTEGRASIKAN SYSTEM PEMBIAYAAN

DENGAN SYSTEM PELAYANAN KESEHATAN

Tercapainya Efisiensi Biaya Serta Diperolehnya Pelayanan

Kesehatan yang Bermutu / Optimal

THE PILLAR OF HEALTH INSURANCE :

HEALTH CARE DELIVERY SYSTEM FINANCING OF
HEALTH CARE
MANAGED CARE
FOKUS PENATAAN MANAGED CARE
1. System Pelayanan Kesehatan
2. System Keuangan
3. Pengawasan Mutu Pada :
a. Badan Asuransi
b. PPK
c. Peserta

1. Pelayanan Kesehatan
Menerima Bentuk Pelayanan Kesehatan yang akan Diterima Peserta
Asuransi
2. Keuangan
Menata Cara-cara Pembayaran Kepada PPK
3. Pengawasan Mutu
Menata Bentuk Kerjasama Dengan PPK, Peserta Serta Pada Badan
Asuransi Itu Sendiri Agar Pelayanan Kesehatan Yang Diberikan Berjalan
Baik Serta Bermutu.
MANAGED CARE
PELAYANAN KESEHATAN :

Adalah diberikan secara komprehensif dan ada integrasi antara tingkat-

tingkat pelayanan

KOMPREHENSIF + TERINTEGRASI

Strata Pelayanan :

Primary Healt Care (Pelayanan Kesehatan Dasar)

Secondary Healt Care (Pelayanan Kesehatan Rujukan Sps dan RS)
Tertiary Healt Care (Pelayanan Kesehatan Sepcialis) dan Peralatan Khusus

Refferal System
MANAGED CARE
Konsep Kerja Pelayanan Kesehatan :
1. Dokter Keluarga (Dr. Umum BP Klinis)
2. Rujukan/Refferal (Dr. Sps RS)
3. Konsep Wilayah

Proses Kerja Pelayanan Kesehatan

1. Membuat kontrak dengan Provider
2. Memperhatikan lokasi
3. Sarana yang dimiliki
4. Mempunyai persyaratn formal/informal (perilaku)
5. Pengetahuan terhadap program pemeliharaan kesehatan dari prosedur
yang ditetapkan MC
6. Dapat bekerja sama dalam pelaksanaan prinsip managed care

Citra MCO Ditentukan Saat Menetapkan PPK

Bentuk-bentuk PPS pada Managed
Care
1. Capitation Concept
2. Budget Concept
3.DRGs Concept (diagnostic Related
Groups)
4.Perdiem (paket)
5.Profit Sharing/Cost Sharingc
Capitation concept

Suatu system pembayaran pada PPK

yang diberikan dalam jumlah tetap
sesuai dengan jumlah penduduk
/peserta program Asuransi kesehatan
yang menjadi kewajiban PPK ybs
untuk memberi pelayanan baik
sakit/tidak.
Budget Concept
Dalam sistem budget, ditetapkan
jumlahnya tanpa mempedulikan jenis
tindakan,LOS serta jenis teknologi
atas sejumlah penduduk/peserta
asuransi yang ditentukan.
Semakin luas jenis pelayanan yang
tercakup dalam tarif budget, akan
semakin mendorong efisiensi dan
penyederhanaan administrasi.
DRGs CONCEPT
Konsep: Robert Fetter & John
Thompson Yale-New Haven
Hospital (1970)
Dengan Medical Recorddiagnosa
klinik 3 prinsip:
1. Pengelompokan Anatomy-
Physiologi
2. Jumlah kasus cukup besar
3. Mencakup seluruh ICD-8-CM
Sesuai perkembangan ICD
(International Classification of
Disease-Clinical Modification).
Thn 1981- ICD 9 menjadi 23
Diagnosa berdasarkan organ tubuh
hasilnya 467 DRGs
Manfaat DRGs
dapat diberlakukan dg cepat
Memberi kepastian biaya
Mengurangi beban adm RS
Meningkatkan mutu pelayanan RS
Menurunkan cost sharing
Tarif Paket (perdiem)
Dibayarkan sesuai dengan jumlah yang
telah ditetapkan meliputi biaya mondok
beserta sejumlah kelompok tindakan
medik.
Semakin besar pengelompokan tindakan
medik, semakin tumbuh dorongan efisiensi
dan keuntungan dari aspek
penyederhanaan administrasi RS
Reimbursment, fee for sevicemasih ada
Cost Sharing/Profit Sharing

Adalah sistim pembayaran dengan

sharing kepada peserta atas biaya
yang tidak termasuk dalam paket
yaitu dengan menambah biaya sesuai
kesepakatan dengan peserta.
Tugas kelompok
Bagilah 5 kelompok :
Kelompok I : Mendiskusikan tentang
konsep kapitasi apa kelebihan dan
kekurangannya, serta bagaimana
penerapan sistim ini di Asuransi
kesehatan?
Kel 2: Mendiskusikan ttg budget
concept, apa kelebihan dan
kekurangannya serta bagaimana
penerapannya pada Asuransi
kesehatan?
Kelompok III : Mendiskusikan tentang
konsep DRGs apa kelebihan dan
kekurangannya, serta bagaimana
penerapan sistim ini?
Kelompok IV : Mendiskusikan tentang Tarif
Paket apa kelebihan dan kekurangannya,
serta bagaimana penerapan sistim ini di
Asuransi kesehatan?
Kelompok V : Mendiskusikan tentang
pelaksanaan sistim Cost Sharing apa
kelebihan dan kekurangannya, serta
bagaimana penerapan sistim ini di BPJS-
Kesehatan?
.