Bagian Ilmu Penyakit Dalam Laporan kasus

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman

Non ST Elevasi Miokard Infark

Oleh:
Nikki Junaedy
Nim. 1610029036

Pembimbing:
dr. Djoen Herdianto, Sp. JP
 BAB I
LAPORAN KASUS

Anamnesis
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. JA
RM : 93`1590
Umur : 52 tahun
Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Agama : Islam
Alamat : Samarinda Seberang
Tanggal MRS : 05 September 2017
Keluhan Utama
Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri dada dialami secara tiba-tiba pada saat pasien sedang
menonton televisi dirumah 2 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri pada dada kiri dirasakan pasien seperti ditusuk dan nyeri
tembus sampai ke punggung. Pasien juga mengeluhkan sesak
napas bersamaan dengan keluhan nyeri dada pasien. Batuk (-),
Mual (-), Muntah (-), riwayat demam (-), nyeri ulu hati (-). Buang
air besar biasa, buang air kecil lancar
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat nyeri dada sebelumnya : Pernah pertama kali 6 bulan
yang lalu dan pasien sudah pasang 4 ring terakhir 3 bulan yang lalu
dan pasien rencana pasang ring tambahan yang dijadwalkan bulan
depan. Pasien rutin mengkonsumsi obat jantung : betaone 2,5 mg,
Recansa 10 mg, CPG 75 mg, Simvastatin 20 mg
Riwayat DM : Tidak ada
Riwayat Hipertensi : Tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan keluhan serupa.
Riw. Hipertensi (-), DM (-)
Riwayat Kebiasaan
Riwayat Merokok : Ada, 4 bungkus per hari
Riwayat Minum Alkohol : Ada
 Pemerksaan Fisik
Status generalis
Sakit sedang / gizi baik / compos mentis

Tanda vital
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 88 kali per menit
Pernapasan : 26 kali per menit
Suhu: 36,5 C
 Pemerksaan Fisik

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Bibir : Sianosis (-)

Pemeriksaan Thoraks
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4 kanan
Auskultasi: BP: vesikular, bunyi tambahan: ronchi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Ictus cordis jantung tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis jantung tidak teraba
Perkusi : Batas jantung kanan di garis parasternalis, dan batas jantung
kiri di linea midaksilaris kiri
Auskultasi : BJ: S I/II regular, Murmur tidak ada

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+)

Pemeriksaan Ekstremitas
Edema -/-
 Pemeriksaan Laboratorium
(5/9/2017)
cc Hasil Nilai Normal

WBC 11.40 [10^3/mm3] 4.0 - 10.0

RBC 4.62 [10^6/mm3] 4.50 - 6.50

HGB 12.5 g/dL 14.0 18.0
HCT 37.1 % 40.0 54.0
PLT 220 [10^3/mm3] 150 - 400
Ureum 37.5 mg/dl 10 50
Creatinine 1.3 mg/dl < 1.3

Troponin T 169 pg/ml < 30

Natrium 139 mmol/l 136 145

Kalium 3.8 mmol/l 3.5 5.1

Klorida 105 mmol/l 97 111

GDS 136 mg/dl 70 - 140

 EKG

Interpretasi
Sinus Rhytm
Heart rate : 72 bpm
PR interval : 0,16 sec
P Wave : 0,12 sec
QRS rate : 0,08 sec
ST segment : Normal
Kesimpulan : Sinus Rhytm HR 72 bpm, normoaxis ST Segment normal
 Echocardiography
Identitas :
Nama : Tn. JA
Usia : 51 Tahun
Alamat : Jl. Padat Karya
No. RM : 93 15 90
Tanggal Pemeriksaan : 11 Nov 2016
Hasil :
Dimensi ruang ruang jantung dalam batas normal
Analisa segmental : Hipokinetik di anterior dan posterior
Kontraktilitas LV menurun ( LVEF : 45 % )
Disfungsi diastolic ( E / A < 1 )
Fungsi RV dalam batas normal
Kesimpulan : PJK dengan disfungsi sistolik dan diastoliok
Angiography
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

Sindroma koroner akut merupakan suatu

keadaan gawat darurat jantung dengan
manifestasi klinis berupa perasaan tidak enak di
dada atau gejala-gejala lain sebagai akibat
iskemia miokard. Sindroma koroner akut
mencakup:
Angina pektoris tak stabil (APTS)
Non ST elevation myocard infark (NSTEMI)
ST elevation myocard infark (STEMI)
Unstable angina dapat dikatakan sebagai angina pectoris
atau equivalent ischemic discomfort jika terdapat satu dari
ketiga kriteria :
Terjadi saat istirahat ( atau dengan aktivitas ringan),
biasanya berakhir >10 menit
Severe atau serangan baru (terjadi 4-6 minggu) dan/ atau
Terjadi dengan crescendo angina

Diagnosis NSTEMI dapat ditentukan dengan gejala klinis

dari Unstable Angina dengan bukti adanya nekrosis otot
jantung, yang ditandai dengan meningkatnya biomarker
jantung.(3)
Faktor Risiko
Tidak dapat diubah
Umur
Jenis kelamin
Genetik
Dapat diubah
Merokok
Hipertensi
Diabetes mellitus
Dislipidemia
Dan lain-lain.
Patogenesis
Diagnosis

Diagnosis IMA ditegakkan bila didapatkan dua

atau lebih dari 3 kriteria, yaitu
Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit dan
tidak hilang dengan pemberian nitrat biasa.
Perubahan elektrokardiografi (EKG)
Peningkatan petanda biokimia
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Biomarker kerusakan jantung
Ekokardiografi
Angiografi
 Penatalaksanaan

Stabilisasi plak. Mencegah perluasan atau perkembangan

trombus intrakoroner untuk mencegah serangan jantung
Mengatasi gejala dalam hal ini adalah nyeri dada atau
angina iskemik.
Mengoreksi penyebab dasar penyakit arteri coroner dan
mengoreksi gangguan hemodinamik yang menyertai.
Pengobatan Umum
Pengobatan umum termasuk: pemberian oksgen, tirah
baring sampai anina terkontrol, puasa 8 jam kemudian
makanan cair atau lunak selama 24 jam pertama,
pembreian transquilizer untuk menenangkan pasien dan
laksans agar penderita tidak mengedan.
Pengobatan Khusus
 Pengobatan Khusus
Nitrat
Anti agregasi platelet
Antikoagulan
Antihipertensi
Statin
TIMI (Trombolysis In Myocardial Infarction) adalah alat prognostik yang
paling valid. Masing-masing variable TIMI Risk Score dibawah ini
bernilai 1 poin, dengan total poin 0-7 :
- Umur 65 tahun
- penggunaan aspirin dalam 7 hari terakhir
- telah diketahui menderita stenosis coroner 50%
- peningkatan enzim-enzim jantung
- minimal 3 faktor risiko Penyakit Arteri Koroner (diabetes mellitus,
perokok aktif, riwayat keluarga dengan penyakit arteri koroner,
hipertensi, hiperkolesterolemia)
- gejala angina yang berat ( dua atau lebih serangan angina dalam
24 jam terakhir)
- Deviasi segmen ST pada EKG
Prognosis mengarah ke infark miokard maupun kematian mulai pada
total skor TIMI 3. Jadi, pasien dengan total TIMI skor 3-7 sebaiknya
mempertimbangkan penggunaan glikoprotein IIb/IIIa IV, heparin
(LMWH) dan kateter jantung dini.
 BAB III
PEMBAHASAN
 Anamnesis
Teori Fakta
Gambaran klinik biasanya ditandai Tn. JA laki-laki 52 tahun dengan
dengan: keluhan:
Sakit dada terjadi lebih dari 20 menit 1. Nyeri dada dialami secara tiba-
tiba pada saat pasien sedang
dan tidak hilang dengan pemberian
menonton televisi dirumah 2 jam
nitrat biasa. sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri pada dada kiri dirasakan
pasien seperti ditusuk dan nyeri
Sesak napas (Dispneu):
tembus sampai ke punggung.
Dispneu adalah pernapasan yang
Pasien juga mengeluhkan sesak
disadari dan abnormal dengan ciri
napas bersamaan dengan keluhan
napas tidak menyenangkan, sukar
nyeri dada.
bernapas.
2. Tetap nyeri dada walaupun sudah
diberi terapi nitrat
 Pemeriksaan Fisik
Teori Fakta
Nyeri dada penderita infark miokard serupa Tanda vital
dengan nyeri angina tetapi lebih intensif dan Tekanan darah: 120/80 mmHg .Nadi: 88 kali per menit
berlangsung lama serta tidak sepenuhnya hilang Pernapasan : 26 kali per menit .Suhu: 36,5 C
dengan istirahat ataupun pemberian Pemeriksaan Kepala dan Leher
nitrogliserin. Mata : Anemis (-), ikterus (-)
Pada fase awal infark miokard, tekanan vena Bibir : Sianosis (-)
jugularis normal atau sedikit meningkat. Pulsasi Pemeriksaan Thoraks
arteri karotis melemah karena penurunan stroke Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
volume yang dipompa jantung. Volume dan Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-)
denyut nadi cepat, namun pada kasus infark Perkusi : Sonor kiri dan kanan, batas paru-hepar ICS 4
miokard berat nadi menjadi kecil dan lambat. kanan
Bradikardi dan aritmia juga sering dijumpai. Auskultasi : BP: vesikular, bunyi tambahan: ronchi -/-,
Tekanan darah menurun atau normal selama wheezing -/-
beberapa jam atau hari. Dalam waktu beberapa
minggu, tekanan darah kembali normal.
 Teori Fakta

Dari ausklutasi prekordium jantung, Pemeriksaan Jantung

ditemukan suara jantung yang melemah. Inspeksi : Ictus cordis jantung tidak tampak
Pulsasinya juga sulit dipalpasi. Pada infark Palpasi : Ictus cordis jantung tidak teraba
daerah anterior, terdengar pulsasi sistolik Perkusi : Batas jantung kanan di garis
abnormal yang disebabkan oleh diskinesis otot- parasternalis, dan batas jantung kiri di linea
otot jantung. Penemuan suara jantung midaksilaris kiri
tambahan (S3 dan S4), penurunan intensitas Auskultasi : BJ: S I/II regular, Murmur tidak
suara jantung dan paradoxal splitting suara ada
jantung S2 merupakan pertanda disfungsi Pemeriksaan Abdomen
ventrikel jantung. Jika didengar dengan Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
seksama, dapat terdengar suara friction rub Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal
perikard, umumnya pada pasien infark miokard Palpasi : Massa tumor (-), nyeri tekan (-),
transmural tipe STEMI. hepar dan lien tidak teraba.
Perkusi : Timpani (+)
Pemeriksaan Ekstremitas
Edema -/-
 Pemeriksaan Penunjang

Teori Fakta

EKG : Nekrosis miokard dilihat dari 12 EKG : Sinus Rhytm HR 65 bpm,

normoaxis ST Segment normal
lead EKG. Selama fase awal miokard
Troponin T : 169
infark akut, EKG pasien dengan
trombus tidak menyebabkan oklusi
total, maka tidak terjadi elevasi
segmen ST. Pasien dengan gambaran
EKG tanpa elevasi segmen ST
digolongkan ke dalam unstable angina
atau Non STEMI.

Biomarker kerusakan jantung :

Troponin T
Penatalaksanaan

Teori Fakta

Pengobatan umum termasuk: Arixtra 1 x 2,5 mg SC ( Sampai 5

pemberian oksgen, tirah baring
hari )
sampai nyeri dada terkontrol
NItrat Isosorbid Dinitrat 3 x 5 mg
Anti agregasi platelet Clopidogrel 1 x 75 mg
Antikoagulan
Concor 1 x 2,5 mg
Antihipertensi
Statin Simvastatin 1x 20 mg
Terima kasih