AKADEMI KEPERAWATAN PANCA BHAKTI

BANDAR LAMPUNG
2012/2013
 IDENTITAS KLIEN

NAMA : TN.W
USIA : 20TH
JENIS KELAMIN : LAKI LAKI
ALAMAT : LAMPUNG TIMUR
TANGGAL PENGKAJIAN : 21 MEI 2013
NO.RM : 020116
PENDIDIKAN : SMA
PERKAWINAN : BELUM
MENIKAH
AGAMA : ISLAM
 KONDISI KLIEN
Pada saat kaji klien tampak
rapih,berbicara klien lambat,kontak mata
klien (+) klien mendengar suara-suara
bisikan,kadang klien bicara sendiri,klien
mau bicara dengan orang lain.
 FAKTOR PREDISPOSISI
a). klien belum pernah mengalamin gangguan
giwa
b). pengobatan sebelumnya: ( - )
c). trauma: aniyaya seksual (-),klien merasa
tidak diterima dimasyarakat.
d). (keluarga tidak ada yang mengalami
gangguan jiwa seperti klien).
e). (klien merasa tidak diterima
dimasyarakat).
 FISIK

1. TD; 120/80 mmHg, N : 70x/mnt, S: 36.5 c,

P: 23x/mnt
2. ukuran : TB :165 kg, BB:65 cm
3. keluhan fisik : klien merasakan gatal-gatal
dalam badannya
 GENOGRAM

Keterangan :

= laki laki = garis keturunan

= perempuan = meninggal

= pasien = tingal serumah

= garis perkawinan
 KONSEP DIRI :
a). gambar diri : klien tidak bisa berbadan gemuk dan
kliensuka badan seperti sekarang dan klien suka
dengan bentuk tubuh sekarang.

b). identitas : pendidikan klien SMA dan klien belum

kerja dan klien anak ke-4 dari kelien mengatakan
tidak ada gangguan pada identitas dirinya klien
mengatakan ppuas terhadap identitas dirinya
sebagai seorng anak

c). peran:klien mampu menjalani sebagai anak untuk

membantu orang tua.
d). ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dan
ingin pulang dan mempunyai perkerjaan.
e). harga diri : klien mengatakan malu bergaul
dengan orng yg baru dikenal, klien mengatakan
puas dengan citra fisik, peran dalam keluarga.
Masalah keperawatan : harga diri rendan -
HUBUNGAN SOSIAL :
~orang berarti : klien mengatakan sayang orang
tua dan kakak.
~perank pernah serta dalam kegiatan
kelompok/masyarakat klien mengatakan tidak
pernah mengikutin kegiatan dimasyarakat.
Mas kep : isolasi sosial +
~hambatan dalam hubungan orang lain : (klien
mengatakan tidak pernah berhubungan dengan
orang lain.tidak ada temen diruangan yang jarang
ajak bercakap-cakap, klien terlihat gelisah, malu
dan takut dengan pasien lain.
Mas kep: isolasi sosial +

4. SPIRITUAL:
nilai dan keyakinan (klien mengatakan beragama
islam dan klien menyakini allah sebagai tuhan).
kegiatan ibadah(klien mengatan semenjak masuk
RSJ tidak pernah melakukan sholat 5waktu dan
jarang-jarang).
6. STATUS MENTAL :
penampilan : klien menggunakan baju RSJ ,
pakaian klien rapih , mandi klien 2xsehari.
pembicaraan : pembicaraan klien lambat. Masalah
keperawatan .
aktivitas motori : selama wawancara klien tampak
gelisah kontak mata klien (+) .
alam perasaan : klien mengatakan bahwa dirinya
ketakutan karna bisikan itu masuk dipendengaran
klien rasakan ingin marah dan sedikit gangguan
jiwa.
 Afek : tumpul hanya berinteraksi dengan orang
ygsdah di kenal, cenderung emosional.
mas kep : isolasi sosial +
Interaksi selama wawancara : selama
wawancara kontak mata (+) ,klien menatap
mata lawan bicara dan pembicaraan jelas,
namun harus di pancing untuk berbicara
Mas kep : isolasi sosial
Persepsi : klien sering mendengar suara-suara
palsu yang menggagu suara datang pada waktu
sore hari dan frekuensi 5 menit gejala yang
tampak suara bisikan wnita ada diatas kepala.
mas kep : halusinasi pendengaran
Proses pikir : selama pembicara klien dapat menjawab
pertanyaan yang diajukan kepada klien. Mampu bicara jelas
dengan perawat.
Isi pikiran : pada saat berbincang dengan klien , klien
merasa ada gangguan dalam tubuhnya.
Mas kep : waham -
 Tingkat kesadaran : saat diwawancara klien
menyadarin siapa dirinya dan dirinya ada
dirumah sakit jiwa.
Memori : klien dapat mengingat kegiatan
yang baru saja dikerjakan , serperti
perkataan nama perawat dan temen-temen
yang lai mampu mengingat kejadian yang
sudah lama.
Tingkat konsentrasi dan penghitungan : klien
dapat menghitung sederhana dengan baik
dan dapat konsentrasi dengan baik.
 Kemampuan penilaian : klien dapat
mengambil keputusan dengan baik misalnya
: mandi lalu makan.
Daya titik diri : klien menyadari dirinya
mengalami gangguan halusinasi
pendengaran dan sedang dalam perawatan.
KEBUTUHAN SEHARI-HARI
makan = klien makan 3xsehari. Nafsu makan
klien baik , klien menghabiskan setiap
porsinya.
 Bab dan bak =klien mengatakan bab
1xsehari dan bak 3-4xsehari.
Mandi=klien mengatakan mandi 1xsehari
yaitu pagi hari, badan tampak kotor, klien
jrang gosok gigi
mas kep : deisit prawatan diri: mandi
Berpakaian dan berhias = klien dapat
memakai pakaian sendiri , tetapi rambut
tidak disisir, kuku panjang, kumis dan
jenggot panjang
mas kep: dpd: berhias
 Istrirahat dan tidur = klien mengalami
kesulitan dalam tidur terutama pada
malam hari karna mendengar suara-suara
bisik/palsu. Klien mulai tidur siang mulai
jam 14.00 sampai jam 16.00 WIB.
Penguna obat =foloder 2xsehari.
cpz 3x sehari
halo paridol 3x sehari
8. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
halusinasi pendengaran
isolasi sosial
definisi perawatan diri
9.POHON MASALAH

HALUSINASI

ISOLASI SOSIAL DEFISIT PERA

WATAN DIRI

HARGA DIRI RENDAH INTOLERANSI

AKTIFITAS
10. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
BERDASARKAN PRIORITAR

halusinasi
isolasi sosial
definisi perawatan diri
ANALISA DATA
NO DATA MASALAH
1. DS:
-Klien mengatakan mendengar suara-suara palsu
-klien mengatakan bahwa dirinya ketakutan
-klien mengatakan ada bisikan dari bagian tubuh. Halusinasi Pendengaran
DO:
-klien mendengar bisikan
-wajah klien terlihat ketakutan

2. DS:
-klien mengatakan ingin sembuh
-klien mengatakan sedih
DO:
-klien berbicara lambat Isolasi Sosial
-klien terlihat menangis
-klien terlihat kooperatif
-afek klien tumpul
3. DS:
-klien mengatakan mandi 1x sehari
-klien mengatakan mandi dan baru
makan
DO: Defisit Perawatan Diri
-kulit klien tampak kusam
-rambut klien acak-acakan
-klien terlihat tidak rapih
RENCANA KEPERAWATAN
TGL DX KEP TUJUAN DAN INTERVENSI RASIONAL
KRITERIA
EVALUASI
Gangguan 1.klien dapat 1.1.1bina hubungan Hubungan
persepsis membina saling percaya dengan saling
sensoris: hubungan saling mengungkapkan prinsip percaya
halusinasi percaya komunikasi terapeutik : merupakan
A.sapa klien dengan dasar untuk
Kriteria eva : rama baik verbal sling
1.1ekspresi wajah maupun noverbal. percaya
bersahabat , rasa B.perkenalkan diri hubungan
senang,ada kontak dengan sopan. interaksi
mata,mau berjabat C.tanya nama lengkap selanjutnya.
tangan,mau klien dan nama
panggilan yang disukain
klien.
D.jelaskan tujuan
pertemuan.
menjawab E.jujur dan menepati
salam,klien mw janji.
duduk F.tunjuan sikap empati
berdampingan dan menerima klien
dengan perawat apa adanya.
,mau G.beri perhatian pada
mengutarakan klien dan perhatian
masalah yang kebutuhan
dihadapi dasar klien.
2.klien dapat 2.1.1 diskusikan Dengan
mendapatkan dengan klien dan menyebutka
obat dengan keluarga tentang n dosis,
baik. dosis,frekuensi frekuensi
KRITERIA EVA manfaat obat. dan manfaat
:2.1 klien dan obat.
keluarga dapat
menyebutkan
manfaat, dosis
dan efek
smping obat.
2.2 klien dapat 2.1.2 anjurkan klien Diharapkan
mendemonstra mintak sendiri obat klien
sikan pada perawat dan melaksanaka
penggunaan merasakan n program
obat. manfaatnya. pengobatan.
menilai
kemampuan
klien dalam
pengobatan
nya sendiri.
2.3 klien dapat 2.1.3 anjurkan klien Dengan
informasi bicara dengan mengetahui
tentang efek dokter tentang efekj
samping obat manfaat dan efek samping
samping obat yang obat klien
dirasakan. akan tahu
dilakukan
setelah
minum obat.

2.4 klien dapat 2.1.4 diskusikan Program

memahami akibat berhenti pgobatan
akibat berhenti minum obat tanpa dapat
minum obat. konsultasi. berjalan
sesuai
rencana.
2.5 klien dapat 2.1.5 bantu klien Dengan
menyebutkan menggunakan obat mengetahui
prinsip 5 dengan prinsip benar prinsip
benar pengobatan
pengunaan prinsip
obat. penggunaan
obat,maka
kemandrian
klien untuk
pengobatan
dapat
ditingkatkan
secara
bertahap
3.klien dapat 3.1.1 adakah kontak Kontak
Mengendalik sering dan singkat sering tapi
an halusinasi secara bertahap. singkat
sinyal. selain
membina
KRITERIA hub.saling
EVA : percaya,

3.1 klin
dapat
menyebutka
n
waktu,isi,fre
kuensi
timbulnya
halusinasi
 percaya,juga
dapat
memutuska
n halusinasi.

3.2 klien dapat 3.1.2 obsevasi Mengenal

mengungkapkan tingkah laku klien prilaku pada
terhadap terkait dengan saat
halusinasi. halusinasinya: halusinasi
tertawa tanpa timbul
stimulus,memand memudahka
ang ke kiri atau n perawat
ke kanan atau ke bdalam
depan seolah- melakukan
olah ada teman. intervensi.
3.1.3 bantu klien Mengenal
mengenali halusinasi
halusinasi. memungkink
A.jika menemukan an klien
yang sedang untuk
halusinasi, menghindark
tanyakan apakah an faktor
ada suara yang pencetus
didengar. timbulnya
B.jika klien halusinasi.
menjawaban ada,
lanjutkan:apa yang
dikatakan.
C.katakan bahwa
perawat percaya
klien mendengar
suara itu, namun
perawat sendiri
tidak mendengarny
mendengarnya(deng
an nada bersahabat
tanpa menuduk atau
menghakimi).
D.katakan bahwa
klien ada juga yang
seperti klien.
3.1.4 diskusikan Dengan
dengan klien mengetahui
A.situasi yang n waktu,isi,
menimbulkan atau dan
tidak menimbulkan frekuensi
halusinasi. munculnya
B.waktu dan halusinasi
frekuensi terjadinya mempermud
halusinasi(pagi,sian ah tindakan
g,sore,dan malam keperawata
atau jika n klien yang
sendiri,jengkel atau akan
sendiri). dilakukan
perawat.
 3.1.5 diskusikan Untuk
dengan klien apa mengidentifi
yang dirasakan jika kasi
terjadi pengaruh
halusinasi(marah halusinasi.
atau
takut,sedih,senang)b
eri kesempatan
mengungkapkan.

4.klien
mampu
mengontrol
halusinasi.

KRITERIA
EVA :
4.1 klien
dapat
menyebutka
ntindakan
yang
biasa 4.1.1 identifikasi Upaya untuk
dilakukan bersama klien memutuskan
untuk caratindakan yang siklus
mengendalika dilakukan jika terjadi halusinasi
n halusinasi. halusinasi(tidur,mar sehingga
ah,menyibukan diri halusinasi
dll). tidak
berlanjut.

4.2klien dapat diskusikan mangfaat Reinforceme

menyebutkan cara yang dilakukan nt positif
cara baru. klien, jika bermanfat akan
beri pujian. menikatkan
harga diri
klien.
4.3 klien 4.1.3 diskusikan Memberi
dapat cara baru untuk alternatif
memilih cara memutuskan atau pilihan bagi
mengatasi mengontor klien untuk
halusinasi halusinasi: mengontrol
seperti yang A.katakansaya say halusinasi.
telah did tidak mau dengar
iskusikan kamu (pada saat
dengan klien. halusinasi).
B.menemui orang
lain
(perawat/temen/an
ggota keluarga)
untuk bercakap-
cakap atau
mengatakan
halusinasi yang
terdengar.
C.membuat jadwal
kegiatan sehari-hari
agar halusinasi tidak
muncul.
D.mintak
keluarga/temen/per
awat jika nampak
bicara sendiri.
4.1.4 bantu klien Memotovivas
memilih dan melatih i dapat
cara memutus meningkatka
halusinasi secara n klien untuk
bertahap. mencoba
memilih
salah satu
cara
mengendalik
an halusinasi
dan dapat
meningkatka
n harga diri
klien.
5.klien dapat 5.1.1 anjurkan Untuk
dukungan klien untuk mendapatka
dari keluarga memberi tahu n bantuan
dalam keluarga jika keluarga
mengontrol mengalami mengontrol
halusinasi. halusinasi. halusinasi.
KRITERIA
EVA:
5.1 klien
dapat
membina
hubungan
saling
percaya
dengan
perawat.
5.2 keluarga 5.1.2 diskusikan Untuk
dapat dengan mengetahui
menyebutka keluarga(pada saat n
n berkunjung/pada pengetahua
pengertian,t saat kunjungan n keluarga
anda dan rumah): dan
kegiatan A.gejala halusinasi meningkatka
untuk yang dialami klien. n
mengendalik B.cara yang dapat kemampuan
an dilakukan klien dan pengetahua
halusinasi. keluarga untuk n halusinasi.
memutus halusinasi.
C.cara merawat
anggota keluarga
untuk memutus
halusinasi di rumah,
beri kegiatan ,
jangan berikan
sendiri, makan
bersama, berpergian
bersama.
D.berikan informasi
waktu follow up
atau kapan perlu
mendapat
bantuan:halisinasi
terkontrol dan risiko
mencerdrai orang
lain.
HARI IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGAL
SELA DATA S : klien mengatakan mendengar
SA DS: ~klien mengatakan mendengar bisikan.
21- bisikan . O : wajah klien kelihat ketakutan.
~klien mengatakan ada gangguan
05-
bisikan dari bagian tubuhnya. A : halusinasi(+)
201 DO: ~wajah klien terlihat ketakutan.
3 P : latihan menghardik 2x
DX.KEPERAWATAN : HALUSINASI
TIDAKAN KEP : ~mengenalkan
sehari.
halusinasi
~mengajarkan klien
menghardik.

RTL : ~evaluasi klien mengenal

halusinasi dan cara menghardik.
~ mengajarkan halusinasi
minum obat.
RAB DATA : S : klien mengatakan lebih
O DS : klien mengatakan nyama.
22- lebih nyaman. O : klien sudah mengerti minum
05- DO : klien mampu minum obat.
2013 obat sesuai jadwa.
DX.KEP : halusinasi. A : halusinasi (+)
TINDAKAN KEP : latihan P : latihan mengontrol halusinasi
cara mengontrol dan minum obat
halusinasi dengan minum
obat.
RTL : mengajarkan klien
untuk menghilangkan
halusinasi dengan
bercakap-cakap.
KA DATA : S : klien mengatakan bisikan
MIS DS : klien mengatakan bisikan berkurang.
23- sudah berkurang.
O : klien sudah bercakap-cakap
05- DO : klien ketakutan
lebih dari 3teman.
201 terlihat berkurang.
3 DX.KEP : halusinasi. A : halusinasi (+)
TINDAKAN KEP :latihan P : latihan mengontrol halusinasi
mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dari 3
dengan bercakap-cakap. teman.
RTL : ~evaluasi : klien
mampu mengontrol
halusinasi dengan bercakap-
cakap ,menghardik, dan
minum obat.
~mengajarkan klien dengan
menghilangkan halusinasi
dengan aktifitas yang
terjadwal.
SABT DATA : S:
U DS : klien mengatakan sudah
tidak mendengar bisikan. Klien mengatakan sudah tidak
25-05 DO : klien terlihat cerah mendengar bisik.
2013 wajahnya dan terlhat senang.
O:
DX.KEP : halusinasi
Klien terlihat wajah terlihat cerah.
TINDAKAN KEP :
evaluasi : klien mampu A:
mengontrol halusinasi Halusinasi
dengan 4 cara
(menghardik , minum P:
obat , bercakap-cakap
, melakukan aktifitas
terjadwl seperti
membersihkan kamar
mandi,beribadah,mera
pihkan tempat tidur).