DARI HIPERTENSI MENUJU GAGAL

JANTUNG
Pembaruan Pengelolaan Disfungsi Sistolik dan Diastolik
 Penuaan populasi Amerika Serikat (AS) akan membawa jumlah pasien jantung koroner dan
gagal jantung (GJ) yang lebih banyak. Karena GJ telah membuat beban ekonomi dan kesehatan
yang buruk untuk sistem pelayanan kesehatan kita, sangat penting untuk mengoptimalkan
pencegahan primer dan sekunder terhadap penyakit kardiovaskular.
 Pada sebagian besar kasus, GJ berkembang sebagai hasil dari hipertensi jangka panjang atau
infark miokardial (IM). Selain kematian jantung, GJ muncul pada tahap akhir dari perjalanan
penyakit kardiovaskular yang mana dimulai dari faktor risiko kardiovaskular seperti
hipertensi, dislipidemia, obesitas, dan merokok. Faktor risiko ini mengarah pada hipertrofi
ventrikel kiri (VKi) atau sebuah IM (atau kedua nya) yang akan mengarah pada disfungsi
VKi dan akhirnya ke GJ. Prognosis dari GJ cukup buruk, angka bertahan hidup selama 5-
tahun hanya sekitar 25%. GJ mungkin berhubungan dengan disfungsi sistolik atau diastolik
VKi, yang terakhir memiliki ejeksi fraksi yang normal.
 Karena penyakit kardiovaskular berkembang cukup progresif, maka dimungkinkan untuk
melakukan intervensi di segala tahap. Blockers (B) adalah agen yang direkomendasikan
pada berapa tahap dari penyakit kardiovaskular. Uji skala besar telah memperlihatkan
bahwa Blockers secara signifikan mengurangi risiko kesakitan dan kematian pada
pasien GJ. Penelitian selanjutnya seharusnya ikut membantu untuk mengklarifikasi terapi
kardioprotektif yang optimal pada pasien GJ.

Kata kunci: hipertensi, gagal jantung, bloker, penyakit kardiovaskular.

 Sejalan dengan penuaan populasi di AS, jumlah pasien yang mengalami penyakit jantung
koroner (pjk) dan GJ akan terus menjadi beban kesehatan dan ekonomi dalam sistem
pelayanan kesehatan kita. Sebuah penelitian yang kami lakukan di New Jersey, sebagai
contoh, memperlihatkan bahwa walaupun kematian akibat pjk menurun dari tahun 1986 ke
1996, angka kejadian non fatal malah meningkat, khusus nya pada org yang berusia 75
tahun. Selanjutnya, walaupun usia median subjek yang mengalami IM adalah 68 tahun
pada 1986, ia malah meningkat ke usia 70 tahun pada 1996. Data ini memberikan
anggapan bahwa peningkatan angka harapan hidup akan membawa jumlah pasien
kardiovaskular yang lebih banyak. Konsekuensi nya sudah mulai tampak: rumah sakit yang
menerima pasien GJ di AS meningkat, pasien wanita meningkat menjadi 5 kali lipat dan
pasien laki laki meningkat menjadi 4 kali lipat pada tahun 1970 dan 2000. Pengeluaran
total untuk GJ di AS adalah sekitar 22.2 miliar dolar per tahun nya.
 Kelanjutan Dari Penyakit Kardiovaskular

Penemuan dari penelitian SHEP memperlihatkan bahwa GJ adalah hasil akhir dari tahap
awal penyakit kardiovaskular. GJ bisa saja berkembang dari hipertensi kronis atau IM
akut. Penyakit kardiovaskular adalah penyakit yang berlanjut dan berjalan progresif,
biasanya dimulai dengan faktor risiko klasik sperti hipertensi, obesitas, diabetes, merokok,
dan dislipidemia. (Gambar.1) Pada tahap awal ini, struktur dan fungsi (LV) masih normal.
Selanjutnya, efek patologi dari satu atau lebih faktor risiko kardiovaskular dapat
menyebabkan hipertrofi (LV) dan menyebabkan terjadinya IM. Melalui remodeling (LV),
dapat terjadi disfungsi diastolik maupun sistolik yang akan mengarah pada GJ
simptomatik.
 GJ sistolik dan GJ diastolik (lebih baik namanya GJ disertai fraksi ejeksi) memiliki ciri
yang mirip, termasuk massa VKi yang tinggi, kontraktilitas menurun, fibrosis
intersisial, dan cadangan preload yang berkurang (tabel 1). Perbedaan yang
paling penting adalah GJ sistolik dicirikan dengan fraksi ejeksi (FE) rendah dengan
volume ventrikel besar, sedangkan GJ diastolik berhubungan dengan FE normal
dan volume ventrikel yang kecil. GJ dengan gangguan fungsi sistolik dan FE
normal cenderung terjadi pada pasien lansia, wanita, dan mereka yg mengalami
hipertensi sistolik (tabel 2).
perkembangan dari hipertensi ke gagal jantung.gagal jantung kongestif; kardiovaskuler; gagal jantung-;
kardiovaskuler; gagal jantung ventrikel kiri; hipertrofi ventrikel kiri, infark miokard.
 Penelitian Kesehatan Kardiovaskular pada 5888 subjek yang memiliki usia 65 tahun,
sebagai contoh, ditemukan bahwa fungsi VKi normal pada 63% dari 269 partisipan dengan
GJ. Walaupun risiko kematian nya lebih rendah di antara pasien GJ dengan fungsi sistolik
VKi yang normal, terdapat jumlah kematian yang lebih besar akibat prevalensi yg lebih
besar dibandingkan dengan subjek dengan GJ dan gangguan fungsi sistolik VKi.
 Dampak Bagi Pengobatan

Remodeling ventrikel kiri adalah mekanisme kunci dalam perjalanan dari disfungsi sistolik
dan diastolik. Pembalikan remodeling VKi dengan tujuan mengembalikan dimensi ventrikel
ke arah yg lebih normal, telah terlihat sebagai hasil dari terapi ACE inhibitor, beta bloker
(B), dan resinkronisasi kardiak. Kemampuan untuk mengembalikan hipertrofi VKi pada
pasien GJ adalah sebuah pengganti yang penting, mengindikasikan kegunaan potensial dari
terapi antihipertensi atau kardioprotektif.
 Karakteristik gagal jantung sistolik dan diastolis

Gagal jantung sistolik Gagal jantung diastolic

Menurunnya EF Normal EF
Meningkatsarnya masa ventrikel kiri Peningkatan masa ventrikel kiri
Fibrosis intersisial Perbesaran miosit
Penangangan abnormal kalsium Fibrosis intersisial
Penurunan kontraktilitas Penanganan abnormal kalsium
Relaksasi melambat Penurunan kontraktilitas
Penurunan preload Relaksasi melambat
Cadangan preload habis Pengecilan volume
Pembesaran volume
Karakteristik pasien dengan gagal jantung
dan normal fraksi ejeksi
Orang tua dan jenis kelamin wanita
Hipertensi sistolik
Hipertensi hipertensi ekaserbasi
Penyakit jantung arteri
Diabetes
Edema patu yang mendadak
Pengerasan ventrikel
Pengerasan pembuluh darah arteri
Disfungsi diastolic
Restitensi yang tidak sesuai
 Pencegahan primer dan sekunder dari penyakit kardiovaskular tidak dapat dicapai hanya
dengan menggunakan terapi antihipertensi saja. Tetapi harus dipertimbangkan pengobatan
dari faktor risiko kardiovaskular. Satu penelitian pada 2489 laki laki dan 2856 wanita
menemukan bahwa 28% dari kejadian pjk pada pria dan 29% pada wanita berhubungan
dengan tekanan darah 130/85 stelah mengatur faktor lain. Analisis ini juga memperlihatkan
bahwa 27% kejadian pjk pada pria dan 34% pada wanita terjadi ketika Kadar kolesterol
nya meningkat (contoh, 200 mg/dl).
 Menilai Gagal Jantung

Pada praktik klinis, status fungsional dari pasein dengan GJ adalah hal yang paling umum
dinilai menggunakan klasifikasi NYHA, berdasarkan derajat aktivitas fisik yang dapat
memunculkan gejala GJ:

Kelas 1, Tidak ada batasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik sehari hari tidak membuat
kelelahan I, palpitasi atau dispnea

Kelas 2, Sedikit batasan aktivitas fisik. Nyaman saat beristirahat, tetapi aktivitas sehari hari
dapat menyebabkan kelelahan, palpitasi atau dispnea

Kelas 3, Batasan aktivitas fisik yg nyata. Nyaman saat beristirahat, palpitasi atau dispnea

Kelas 4, Tidak mampu berakivitas, selalu tidak nyaman. Gejala muncul pada saat istirahat.
Ketika berakivitas, rasa tidak nyaman meningkat.
 Sebuah klasifikasi baru dari GJ telah dikembangkan untuk menekankan sedang di bagian
perjalanan penyakit mana dan peran dari aktivasi neurohormonal dalam pathogenesis dari
remodeling VKi (Tabel 3). Perfusi periferal atau arteri yang berkurang pada GJ memicu
aktivasi dari sistem saraf simpatik dan sistem RAAS. Aktivasi kronis dari respon
neurohormonal terus menerus berkontribusi pada progres dari GJ itu sendiri. Beta bloker
yang mana menekan aktivasi sistem saraf simpatik, dan ace inhibitor, sangatlah
menguntungkan pada setiap tahap GJ.
Tingkatan gagal jantung menurut AHA
Stage A : resiko tinggi perkembangan gagal
jantung, struktur dan dungsi yang abnormal,
tanpa tanda/gejala
Stage B : perkembangan struktur penyakit
jantung yang berhubungan kuat dengan
perkembangan gagal jantung, tetapi tanpa
gejala
Stage C : hubungan gagal jantung dengan
penyakit struktur jantung yang mendasari
Stage D : tingkat lanjut penyakit jantung
structural dan ditandai gejala gagal jantung
saat istirahat meski dengan terapi medis
maksimal
 Tujuan primer dari terapi GJ adalah untuk meredakan gejala dan untuk memperpanjang umur
dengan cara melambatkan perkembangan penyakit. Pemakaian kronis beta bloker pada
pasien GJ telah diperlihatkan pada beberapa penelitian berskala besar untuk meredakan tanda
dan gejala GJ dan untuk mengurangi kematian. Bukti pertama dari manfaat beta bloker pada
daya tahan pasien berasal dari analisis dari 4 uji plasebo terkontrol terpisah yang melibatkan
1094 subjek dengan GJ ringan, sedang, dan buruk (FE 35%). Pada analisis ini, Beta carvediol
memperlihatkan pengurangan secara signifikan pada risiko dari segala penyebab kematian
dan hospitalisasi kardiovaskular jika dibandingkan dengan plasebo.
 Untuk menginvestigasi lebih lanjut mengenai dampak dari beta bloker pada pasien dengan GJ,
CIBIS-II dilakukan pada 2647 pasien dengan NYHA kelas 3/4 (FE VKi 35%) yang mendapatkan
terapi standar dengan diuretik dan ace inhibitor. 14 subjek secara acak diberikan beta bloker
bisoprolol 1,25 mg (n 1327) atau plasebo (n 1320) sekali sehari, dengan terapi obat yg ditingkatkan
secara progresif hingga 10 mg/hari. Follow up rata rata sekitar 1,3 tahun, dan tujuan akhirnya adalah
kematian karena penyebab apapun. Akhir kedua adalah segala hal yang menyebabkan hospitalisasi
kematian kardiovaskular, atau hospitalisasi kardiovaskular dan penarikan pengobatan prematur.
Stelah follow up rata rata selama 1,3 tahun, beta bloker bisoprolol dihubungkan dengan reduksi risiko
sebesar 34% untuk segala macam penyebab kematian setelah dibandingkan dengan placebo.
Rekomendasi untuk pengelolaan gagal jantung oleh
tahapan termasuk penggunaan b bloker

Terapi stage A : mengobati HT, berhenti

merokok, pengobatan lipid, olahraga,
ACEinhibitor
Stage B : terapi stage A , Ace inhibitor, B bloker
Stage C : terapi stage A, diuretic, ace inhibitor,
b bloker, digoxin, pembatasan penggunaan
garam
Stage D : terapi stage C, pemberian alat
mekanik, transpalantasi jantung, infus inotropic
berkelanjutan, perawatan di rumah sakit
Penelitian pada CORPENICUS,
penanganan dengan corvedilol
menurunkan resiko pada kematian
35%.(p=.0014) dan kombinasi resiko
kematian atau masuk rumah sakit sekita
24%(p=.001), dibandingkan dengan place
pada 2289 pasien dengan gagal jantung
berat tidak sebanding.
 Penelitian COPERNICUS mengevaluasi efek dari beta bloker pada 2287 pasien dengan
GJ parah yang secara klinis euvolemik, FE 25% dan mendapatkan terapi standar dengan
diuretik dan ace inhibitor. Pada uji double-blind ini, subjek diberikan secara acak antara
carvedilol 3,125 mg 2 kali sehari (dititrasi hingga 25 mg 2 kali sehari, n 1156) atau
plasebo (n 1133) dengan follow up rata rata selama 10,4 minggu. Beta bloker carvedilol
mengurangi risiko kematian sebesar 35% dan risiko kombinasi antara kematian atau
hospitalisasi adalah 24% jika dibandingkan dengan placebo.
 MERIT-HF telah menginvestigasi apakah beta bloker pelepasan jangka panjang yaitu
metroprolol suksinat akan meningkatkan ketahanan hidup pasien GJ. MERIT-HF
melibatkan 3991 pasien dengan NYHA kelas 2-4, yang memiliki FE 40% dan mendapatkan
terapi standar dengan diuretik dan ace inhibitor. Panda penelitian double-blind ini, subjek
secara acak diberikan ER metroprolol suksinat 12,5 mg (dititrasi hingga 200 mg sekali
sehari, n 1990) atau plasebo (n 2001). Akhir primer nya adalah kematian akibat penyebab
apapun, atau hospitalisasi karena alasan apapun. Penelitian ini dihentikan lebih awal karena
pengurangan kematian yang signifikan. Terapi dengan metroprolol suksinat dapat mencapai
hasil 34% penurunan angka kematian karena penyebab apapun dibandingkan dengan
placebo.
 Sebuah analisis post hoc menginvestigasi hasil kematian dan menemukan bahwa penyebab
kematian terbanyak adalah kematian tiba-tiba, dan pengobatan dengan ER metroprolol
suksinat mengurangi risiko kematian tiba tiba sebesar 41%. Analisis tambahan dari
MERIT-HF menemukan bahwa terapi ER metroprolol suksinat mencari efek reduksi risiko
yang mirip pada segala penyebab kematian dan semua penyebab hospitalisasi pada pasien
diabetes dan non diabetes, pada usia 65 tahun dan bukan 65 tahun, pada pria dan wanita.
Lebih lanjut, pada subgrup dari pasien yang mengalami GJ parah (NYHA kelas 3/4) dan
FE 25% (n 795), pengobatan dengan ER metroprolol suksinat secara signifikan
mengurangi semua akhir kematian, termasuk mengurangi risiko sebesar 39% dari
kematian total.
Dalam intervensi uji coba metoprolol CR/XL
menemukan bahwa metroplorol suksinat
memperpanjang pencapaian penguranagn
resiko relatif untuk semua penyebab
kematian, dibandingkan dengan placebo
(p=.0062), dari 3991 pasien dengan gagal
jantung stage II dan stage IV (NYHA) dan
ftarksi ejeksi <40%, standar terapi pasien
tersebut adalah penggunaan diuretik dan
angiotensin pengubah inhibitor enzim.
 Serbuah penelitian dilakukan pada pasien
metoprolol CR/RL dengan intervensi
secara acak menggunakan penelitian
gagal jantung kongestif (MERIT-HF)dengan
gagal jantung yang parah ( NYHA stage
III/IV) dan dengan fraksi ejeksi <25%(
n=795). Pada penelitian tersebut
ditemukan bahwa terapi denga ER
metroprolol suksinat mencapai sebuah
signifikan resiko relatif sebesar 39% pada
total kematian (p = .009).
 Gagal Jantung dengan Fungsi Sistolik Normal

Walaupun pengelolaan dari GJ pada pasien dengan fungsi sistolik yang buruk telah diteliti
dengan baik, strategi pengobatan optimal untuk GJ diastolik kurang jelas. Pengobatan
teoritis, berdasarkan pengetahuan kami dari patofisiologi kompleks dari kondisi ini,
termasuk mengembalikan volume yg berlebihan dengan diuretik, mengurangi laju jantung
dengan beta bloker, dan kontrol umum dari hipertensi. Program CHARM yang sedang
berjalan untuk mengevaluasi efek dari kandesartan bloker reseptor angiotensin II saat
dibandingkan dengan plasebo, dalam spektrum luas pada pasien GJ, termasuk mereka yang
memiliki FE normal. Hasil nya diharapkan muncul akhir tahun ini.
 Kesimpulan

Gagal jantung adalah sebuah masalah kesehatan masyarakat yang cukup besar. Ia dapat
muncul sebagai hasil dari hipertensi kronis atau kerusakan kardiak akibat sebuah IM aku.
Faktor risiko yang dapat menyebabkan GJ harus diidentifikasi dan diobati bahkan sebelum
pasien menunjukan bukti dari penyakit jantung struktural. Fungsi ventrikel kiri harus
diperiksa pada semua pasien dengan GJ untuk mendeteksi mereka yang mengalami
disfungsi sistolik. Pasien dengan bukti akan adanya retensi cairan hrus mendapatkan terapi
diuretik sampai mencari kondisi euvolemia. Ace inhibitor dan beta bloker direkomendasikan
pada setiap tahap dari GJ ungu k mengurangi risiko dari kesakitan dan kematian. Penelitian
yang sedang dilakukan akan memberikan pencerahan tentang potensi terapi pada pasien GJ
dengan fungsi sistolik terganggu.