Anda di halaman 1dari 210

Pemicu 1C

Sulistio Anita
405110118
FK UNTAR
PANKREAS
Pankreas
Kelenjar pencernaan yang berwarna dadu-kelabu
dengan panjang 12-15 cm dan berat 90 gram.
Merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin (oleh
pulau-pulau Langerhansglucagon &insulin)
Cairan yang diproduksi bagian eksokrin dialirkan
ke duodenum melalui ductus pancreaticus.
Terletak di regio epigastric a& hypochondriaca
kiri.
Bagian-bagian
Pankreas
Ductus pancreaticus
Caput pancreas
Terdapat 2 saluran keluar :
Dibawah bidang transpyloricum
ductus pancreaticus wirsungi
Mempunyai penonjolan ke arah atas
(bergabung dengan duct.
dan kiri di belakang vasa mesenterica
Choledochus
superior & di depan aortaprocessus
ampulla hepatopancreatica vater)
uncinatus pancreatis
&duct. Pancreaticus accesorius Sartorini

Corpus pancreas Cauda pancreas


Bentuknya prisma sisi tiga. Setinggi T 12 di atas bidang
Fascies anterior ditutupi oleh Transpyloricum,berada diantara lig.
peritonium bursa omentalis ikut Lienorenalis/splenorenalis-lig.
Phrenicolienalis
membentuk stomach bed.
Berhubungan erat dengan a-v Lienalis
Fascies posterior tidak mempunyai Ujungnya terletak dekat hilum dibwh
peritonium. impressio gastrica lienalis
Aliran darah:
A.coeliaca, A.mesenterica sup dan cabang-cabang a.pancreaticoduodenalis
memberi darah untuk caput
A.pancreatico dorsal memberi darah untuk leher dan corpus
A.pancreatico caidalis memberi darah untuk cauda
Jalannya vena mengikuti arteri dan bermuara ke vena porta
Getah bening berhubungan langsung antara jaringan getah bening
pankreas dengan ductus thoracicus merupakan rute utama insulin
(masuk ke duct.thoracicus)

Persarafan
Saraf-saraf simpatis
Cabang-cabang N.vagus
Nyeri oleh caput pankreas menyebar ke paramedia kanan
Nyeri oleh corpus pankreas menyebar ke epigastrik
Nyeri oleh cauda pankreas menyebar ke seluruh abdomen kiri
Sel alpha memproduksi hormon glukagon
Efek Dasar Hormon Glukagon :
Efek utama glukagon terhadap metabolisme glukosa:
Pemecahan glikogen hati (glikogenolisis), meningkatkan glukosa
darah (hormon hiperglikemik) dan
meningkatkan proses glukoneogenesis dalam hati.
Efek lain glukagon (bila meningkat di atas nilai normalnya):
Mengaktifkan lipase lemak, meningkatkan persediaan asam
lemak, sumber energi , menghambat penyimpanan trigliserida
dalam hati.
Stimulus utama sekresi glukagon: turunnya kadar gula darah
pada waktu puasa, kelaparan, dan antara 2 waktu makan.
Sel Beta terdapat dalam jumlah banyak dalam insula pancreatica dan
memproduksi insulin.
Efek dasar hormon insulin :
Tiga efek dasar insulin pada metabolisme karbohidrat:
meningkatkan kecepatan metabolisme glukosa,
menurunkan konsentrasi gula darah (hormon hipoglikemik),
meningkatkan cadangan glikogen dalam jaringan.
Efek insulin terhadap metabolisme lemak
Meningkatkan pemakaian glukosa, mengurangi pemakaian lemak (penghemat
lemak).
Meningkatkan pembentukan gliserol. Gliserol bersama asam lemak membentuk
trigliserida untuk disimpan.
Efek insulin terhadap metabolisme protein: meningkatkan sintesa
dan mencegah katabolisme protein.
Sel Delta
Somastatin yang menekan prelepasan insulin, glukagon, dan
hormon pertumbuhan diproduksi oleh sel delta, selain itu sel ini
menghasilkan gastrin yang memacu sekresi kelenjar dalam mucosa
saluran pencernaan.
Sel F
Sel ini mensekresi polipeptida pancreatica yang menghambat pars
eksokrin pncreas memproduksi enzim dan bikarbonat. Hormon ini
menyebabkan relaksasi vesica fellea dan mengurangi sekresi
empedu.
Pankreas
Pankreas terdiri dari 2 bagian mayor, yaitu:
Sel asini mensekresi enzim pencernaan (eksokrin)
Sel Islet Langerhans mensekresi hormon2 (endokrin)
Setiap Islet terdiri dari 4 mayor sel, yaitu:
Tipe sel Hormon yg dihasilkan Fungsi Hormon
Sel alfa glukagon Me pelepasan glukosa
dari hati ke darah
Sel beta (paling byk) insulin Me glukosa darah dgn
memfasilitasi transpor
glukosa ke jaringan
Sel delta somatostatin Menghambat pelepasan
insulin & glukagon; me
aktivitas GIT
Sel PP Polipeptida pankreas Inhibisi fungsi pencernaan
SOMATOSTATIN
Dihasilkan oleh :
Hipotalamus : u/ menghambat GH dan TSH
Lapisan GI tract : untuk menghambat pencernaan
Pankreas : untuk # GI
Dikeluarkan apabila: glukosa dan asam lemak meningkat
dalam darah
Fungsi : menghambat insulin dan glukagon; memanjangkan
waktu asimilasi bahan nutrisi dalam darah
Fisiologi Insulin
Sintesis, metabolisme, dan
reseptor hormon insulin
Proses pembentukan & sekresi insulin

Glucose Ca2+ Channel


Opens Insulin
K+ channel shut Release
GLUT-2

Glucose K+


Insulin + C peptide
Glucose-6-phosphate
Depolarization Cleavage
enzymes
of membrane
ATP
Proinsulin
Glucose signaling
preproinsulin
Preproinsulin

B. cell
Insulin Synthesis

Gb.1 Mekanisme sekresi insulin pada sel beta akibat stimulasi


Glukosa ( Kramer,95 )
Dinamika sekresi insulin
Sintesis insulin dimulai dari bentuk preproinsulin (prekursor insulin) di
retikulum endoplasma sel beta pankreas. Dengan bantuan enzim peptidase
maka preproinsulin akan dipecah menjadi proinsulin yang kemudian dihimpun
dalam gelembung gelembung sekresi (secretory vesicles) dalam sel tersebut. Di
sini, sekali lagi dengan bantuan enzim peptidase, proinsulin akan diurai
menjadi insulin dan peptida-C (C-peptide) yang siap disekresikan secara
bersamaan melalui membran sel apabila diperlukan.
tahapan dalam proses sekresi insulin, setelah adanya rangsangan oleh molekul
glukosa.
- proses glukosa melewati membrane sel. Untuk dapat melewati membran sel beta
dibutuhkan bantuan senyawa lain. Glucose transporter (GLUT) adalah senyawa asam
amino yang terdapat di dalam berbagai sel yang berperan dalam proses metabolisme
glukosa. Fungsinya sebagai kendaraan pengangkut glukosa masuk dari luar kedalam sel
jaringan tubuh. Glucose transporter 2 (GLUT 2) yang terdapat dalam sel beta misalnya,
diperlukan dalam proses masuknya glukosa dari dalam darah, melewati membran, ke
dalam sel.

- Proses ini penting bagi tahapan selanjutnya yakni molekul glukosa akan mengalami
proses glikolisis dan fosforilasi didalam sel dan kemudian membebaskan molekul ATP.

- Molekul ATP yang terbentuk, dibutuhkan untuk tahap selanjutnya yakni proses
mengaktifkan penutupan K channel pada membran sel. terhambatnya pengeluaran
ion K dari dalam sel terjadinya tahap depolarisasi membran sel, yang diikuti kemudian
oleh tahap pembukaan Ca channel.

Keadaan inilah yang memungkinkan masuknya ion Ca sehingga menyebabkan


peningkatan kadar ion Ca intrasel. Suasana ini dibutuhkan bagi proses sekresi insulin
melalui mekanisme yang cukup rumit dan belum seutuhnya dapat dijelaskan
Intravenous glucose Second
stimulation Phase

IGT
Normal
Type 2DM

First-Phase
Insulin Secretion

Basal

0 5 10 15 20 25 30 ( minute )

Gb.2 Dinamika sekresi Insulin setelah beban glukosa


intravena pada keadaan normal dan keadaan disfungsi
sel beta ( Ward, 84)
DINAMIKA SEKRESI INSULIN

Insulin disekresikan oleh sel beta pankreas sesuai dengan kebutuhan tubuh. Sekresi
insulin terjadi dalam 2 fase sehingga sekresinya bersifat bifasik (memiliki 2 puncak kadar
tertinggi). Sekresi insulin normal yang bifasik ini akna muncul setelah adanya
rangsangan, misalnya terdapatnya glukosa di dalam darah dari penyerapan substansi
makanan dan minuman yang dikonsumsi.

Sekresi insulin fase 1 bersifat cepat meningkat dan berakhir cepat pula. Hal ini
diperlukan untuk mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya meningkat tajam
segera setelah makan. Kehadiran fase 1 yang cepat dan adekuat diperlukan untuk
mempertahankan berlangsungnya proses metabolisme glukosa secara normal.

Sekresi insulin fase 2 merupakan keadaan dimana sekresi insulin kembali meningkat
secara perlahan dan bertahan dalam waktu relatif lama. Setelah berakhirnya fase 1
maka tugas regulasi glukosa diambil alih oleh fase 2. Banyak tidaknya insulin yang
disekresikan pada fase 2 tergantung dari berapa banyak jumlah glukosa darah pada
akhir fase 1. Apabila fase 1 cukup adekuat maka sekresi insulin pada fase 2 berlangsung
dalam kadar normal. Apabila fase 1 tidak adekuat maka pada fase 2 akan disekresikan
lebih banyak insulin sehingga menyebabkan hiperinsulinemia (peningkatan kadar
insulin dalam darah) dalam rangka mempertahankan kadar glukosa dalam darah yang
normal.
Sekresi fase 1 (acute insulin secretion responce = AIR) adalah
sekresi insulin yang terjadi segera setelah ada rangsangan terhadap sel
beta, muncul cepat dan berakhir juga cepat.
Sekresi fase 1 (AIR) biasanya mempunyai puncak yang relatif tinggi, untuk
mengantisipasi kadar glukosa darah yang biasanya meningkat tajam,
segera setelah makan.
Kinerja AIR yang cepat dan adekuat ini sangat penting bagi regulasi glukosa
yang normal karena pasa gilirannya berkontribusi besar dalam
pengendalian kadar glukosa darah postprandial.
Dengan demikian, kehadiran AIR yang normal diperlukan untuk
mempertahankan berlangsungnya proses metabolisme glukosa secara
fisiologis. AIR yang berlangsung normal, bermanfaat dalam mencegah
terjadinya hiperglikemia akut setelah makan atau lonjakan glukosa darah
postprandial (postprandial spike) dengan segala akibat yang
ditimbulkannya termasuk hiperinsulinemia kompensatif.
sekresi fase 2 (sustained phase, latent phase),
dimana sekresi insulin kembali meningkat secara perlahan dan bertahan dalam
waktu relatif lebih lama.
Setelah berakhirnya fase 1, tugas pengaturan glukosa darah selanjutnya diambil
alih oleh sekresi fase 2. Sekresi insulin fase 2 yang berlangsung relatif lebih lama,
seberapa tinggi puncaknya (secara kuantitatif) akan ditentukan oleh seberapa
besar kadar glukosa darah di akhir fase 1, disamping faktor resistensi insulin.
Jadi, terjadi semacam mekanisme penyesuaian dari sekresi fase 2 terhadap kinerja
fase 1 sebelumnya. Apabila sekresi fase 1 tidak adekuat, terjadi mekanisme
kompensasi dalam bentuk peningkatan sekresi insulin pada fase 2.
Peningkatan produksi insulin tersebut pada hakikatnya dimaksudkan memenuhi
kebutuhan tubuh agar kadar glukosa darah (postprandial) tetap dalam batas batas
normal. Dalam prospektif perjalanan penyakit, fase 2 sekresi insulin akan banyak
dipengaruhi oleh fase 1. Pada gambar dibawah ini ( Gb. 2 ) diperlihatkan dinamika
sekresi insulin pada keadaan normal, Toleransi Glukosa Terganggu ( Impaired
Glucose Tolerance = IGT ), dan Diabetes Mellitus Tipe 2.
1. binding ke reseptor, 2. translokasi GLUT 4 ke membran sel, 3. transportasi glukosa meningkat, 4.disosiasi
insulin dari reseptor, 5. GLUT 4 kembali menjauhi membran, 6. kembali kesuasana semula.
Gambar. 3. Mekanisme normal dari aksi insulin dalam transport glukosa di jaringan perifer ( Girard, 1995
)
Aksi Insulin
Insulin mempunyai fungsi penting pada berbagai proses metabolisme dalam tubuh
terutama metabolisme karbohidrat. Hormon ini sangat krusial perannya dalam proses
utilisasi glukosa oleh hampir seluruh jaringan tubuh, terutama pada otot, lemak, dan
hepar.

Pada jaringan perifer seperti jaringan otot dan lemak, insulin berikatan dengan sejenis
reseptor (insulin receptor substrate = IRS) yang terdapat pada membran sel tersebut.
Ikatan antara insulin dan reseptor akan menghasilkan semacam sinyal yang berguna bagi
proses regulasi atau metabolisme glukosa didalam sel otot dan lemak, meskipun
mekanisme kerja yang sesungguhnya belum begitu jelas. Setelah berikatan, transduksi
sinyal berperan dalam meningkatkan kuantitas GLUT-4 (glucose transporter-4) dan
selanjutnya juga pada mendorong penempatannya pada membran sel. Proses sintesis
dan translokasi GLUT-4 inilah yang bekerja memasukkan glukosa dari ekstra ke intrasel
untuk selanjutnya mengalami metabolism (Gb. 3). Untuk mendapatkan proses
metabolisme glukosa normal, selain diperlukan mekanisme serta dinamika sekresi yang
normal, dibutuhkan pula aksi insulin yang berlangsung normal. Rendahnya sensitivitas
atau tingginya resistensi jaringan tubuh terhadap insulin merupakan salah satu faktor
etiologi terjadinya diabetes, khususnya diabetes tipe 2.
Baik atau buruknya regulasi glukosa darah tidak hanya berkaitan dengan
metabolisme glukosa di jaringan perifer, tapi juga di jaringan hepar dimana
GLUT-2 berfungsi sebagai kendaraan pengangkut glukosa melewati
membrana sel kedalam sel. Dalam hal inilah jaringan hepar ikut berperan
dalam mengatur homeostasis glukosa tubuh. Peninggian kadar glukosa
darah puasa, lebih ditentukan oleh peningkatan produksi glukosa secara
endogen yang berasal dari proses glukoneogenesis dan glikogenolisis di
jaringan hepar. Kedua proses ini berlangsung secara normal pada orang
sehat karena dikontrol oleh hormon insulin. Manakala jaringan ( hepar )
resisten terhadap insulin, maka efek inhibisi hormon tersebut terhadap
mekanisme produksi glukosa endogen secara berlebihan menjadi tidak lagi
optimal. Semakin tinggi tingkat resistensi insulin, semakin rendah
kemampuan inhibisinya terhadap proses glikogenolisis dan glukoneogenesis,
dan semakin tinggi tingkat produksi glukosa dari hepar.
anatomi
Pancreas
elongated, accessory digestive gland that lies retroperitoneally
and transversely across the posterior abdominal wall
posterior to the stomach
between the duodenum on the right
the spleen on the left
The transverse mesocolon attaches to its anterior margin

Produces
An exocrine secretion (pancreatic juice from the acinar cells) that
enters the duodenum through the main and accessory pancreatic
ducts
Endocrine secretions (glucagon and insulin from the pancreatic
islets [of Langerhans]) that enter the blood
4 parts of pancreas
head of the pancreas
The uncinate process, a projection from the inferior part of the
pancreatic head, extends medially to the left, posterior to the SMA
rests posteriorly on the IVC, right renal artery and vein, and the left renal
vein
neck of the pancreas
overlies the superior mesenteric vessels
adjacent to the pylorus of the stomach
body of the pancreas
passing over the aorta and L2 vertebra, posterior to the omental bursa
in contact with the aorta, SMA, left suprarenal gland, and left kidney and
renal vessels
tail of the pancreas
anterior to the left kidney
closely related to the splenic hilum and the left colic flexure
Arteries & veins
Pancreatic arteries
branches of the splenic artery body and tail of the pancreas
anterior and posterior superior pancreaticoduodenal arteries,
branches of the gastroduodenal artery, and the anterior and
posterior inferior pancreaticoduodenal arteries, branches of the
SMA head of the pancreas

Pancreatic veins
splenic and superior mesenteric parts of the portal vein
Lymph drainage
pancreaticosplenic
lymph nodes, that lie
along the splenic
artery & pyloric
lymph nodes
superior mesenteric
lymph nodes / celiac
lymph nodes via
hepatic lymph nodes
Innervation
derived from the
vagus &
abdominopelvic
splanchnic nerves
celiac plexus and
superior mesenteric
plexus
HISTOLOGI
Histologi Pankreas
Histologi
Pada preparat histologis, pankreas terbagi menjadi 2 jaringan
dasar :
Acini
Jaringan yang menghasilkan enzim-enzim pencernaan, berupa
lobulus dibagian akhir kelenjar pankreas.
Sifat serosa & mengandung butir-butir zymogen, suatu proenzim
pepsinogen yang bersifat asidofil
Di tengah pars terminal yg acinus itu sering kali terdapat sel
centroacini yang memiliki sifat sbb:
Inti kecil, oval, & aspeknya seperti ductus intercalaris
Letak di llumen & asalnya dari ducus intercalaris yang tersayat
Membran basalisnya tipis & tanpa myoepitel
Histologi
Selain itu terdapat ductus :
D.intercalaris
Panjang & bentuk sel nya dari gepeng sampai kubis
Letak intralobuler
D. excretorius :
Letak interlobuler
Bentuk sel dari epitel torak rendah sampai kubus
Pada ductus interlobaris banyak sel goblet
Histologi
Pulau-pulau Langerhans
Adalah jaringan yang di dalamnya tersebar sekelompok sel
berbentuk pulau, dan menghasilkan hormon ke dalam darah.
Sel alpha --> sitoplasma bergranula merah
Sel beta --> sitoplasma bergranula biru
Pulau Langerhans
FAAL
Pankreas
organ yg terdiri dr jaringan eksokrin & endokrin
Eksokrin larutan basa encer + enzim2 pencernaan
Endokrin (pulau2 langerhans)
Sel beta insulin
Sel alfa glukagon
Sel dekta somatostatin
Sel PP polipeptida pankreas
Insulin
Efek penting pada metabolisme karbohidrat, lemak, protein,
dan lemak
Menurunkan kadar glukasa, asam lemak, dan asam amino
dalam darah mendorong terjadinya penyimpanan

Sewaktu fase penyerapan insulin meningkatkan penyerapan


mereka o/ sel & dikonversi menjadi glikogen, trigliserida, dan
protein
Efek insulin pada karbohidrat
Tergantung pada jumlah kadar glukosa dalam darah
Mempermudah masuknya glukosa ke dalam sel
Transporter recruitment: insersi glucose transporter >> lebih
banyak glukosa masuk ke sel
otak, otot yg aktif & hati tdk memerlukan glucose transporter
Di hati glukosa akan lgsg masuk tanpa bantuan transporter, peran
insulin: merangsang proses glu --> glu-6-P kadar glukosa intrasel
tetap rendah
Merangsang glikogenesis
Menghambat glikogenolisis
Menurunkan pengeluaran glukosa oleh hati dgn menghambat
glukoneogenesis
Menurunkan kadar asam amino darah
Menghambat enzim2 hati yg diperlukan u/ proses glukoneogenesis
Efek pada lemak
menurunkan kadar asam lemak darah & mendorong
pembentukan simpanan trigliserida
Meningkatkan transportasi glukosa ke dalam sel jaringan adiposa
GLUT-4 recruitment >>
Mengaktifkan enzim2 yg mengkatalisasi pembentukkan asam
lemak dari turunan glukosa
Meningkatkan masuknya asam2 lemak dari darah ke dalam sel
jaringan adiposa
Menghambat lipolisis
asam lemak darah <<
Efek pada protein
menurunkan kadar asam amino darah
Mendorong transportasi aktif asam2 amino dr darah ke dalam
otot & jaringan lain
Meningkatkan kecepatan penggabungan asam amino ke dalam
protein
Menghambat penguraian protein
Mekanisme kontrol sekresi
insulin
Diabetes melitus
Insulin berlebihan
hipoglikemia kelaparan otak
2 tipe
Syok insulin
Pada pasien diabetes jika disuntikkan insulin melebihi asupan kalori
dan tingkat olahraga
Hipoglikemia reaktif
Pada individu non diabetes yg mengidap tumor sel beta / sel beta
sangat responsif terhadap adanya glukosa

Gejala pd kasus ringan tremor, lelah, mengantuk,


ketidakmampuan u/ konsentrasi
Gejala berat manifes efek hipoglikemia di otak penekanan
fungsi otak kesadaran << kematian
Terapi
Pada syok insulin pemberian sesuatu yg manis segera pada
saat tanda hipoglikemia muncul gula darah kembali normal
Pada hipoglikemia reaktif batasi asupan glukosa
Glukagon
melawan efek insulin
Bekerja terutama di hati
Efek:
Pada karbohidrat
Pengeluaran glukosa darah o/ hati glukosa darah >>
Menurunkan sintesis glikogen, meningkatkan glikogenolisis,
meningkatkan glukoneogenesis
Pada lemak
Mendorong penguraian lemak, hambat sintesis trigliserida
Mendorong perubahan asam lemak menjadi keton
Pada protein
Hambat sintesis protein, meningkatkan penguraian protein di hati
Tidak terlalu bermakna memengaruhi kadar asam amino di darah krn
tidak bekerja pada otot
Cara kerja glukagon
Mekanisme hormon lain yg jg
memiliki efek metabolik
BIOKIMIA INSULIN DAN GLUKAGON
Insulin major anabolic hormone; promotes the storage of
nutrients
conversion of glucose to triacylglycerols; in liver & adipose tissue
Uptake of amino acids & protein synthesis in muscle
Utilization of glucose
Inhibit fuel metabolism
Major hormones of metabolic
homeostasis
Insulin
major anabolic
hormone; promotes
the storage of
nutrients
conversion of glucose to
triacylglycerols; in liver
& adipose tissue
Uptake of amino acids &
protein synthesis in
muscle
Utilization of glucose
Inhibit fuel metabolism
Glucagon
maintain fuel
availability in the
abscence of dietary
glucose; action on liver
stimulating the release
of glucose from liver
glycogen
Stimulating
gluconeogenesis
Mobilizing fatty acid
from adiposes TAG
Level of insulin & glucagon Conterregulatory hormone
Physiologic actions of insulin &
other
Structure of insulin; proinsulin
Regulation of insulin release
Structure of glucagon
polypeptide hormone
synthesized in the cells of the pancreas
Precursor form: pre-proglucagon (160 AA) + proteolytic
cleavage mature glucagon (29 AA) & glucagon like peptides
Has ability to stimulate insulin
Regulation of glucagon release
Signal transduction
Polypeptide hormones (insulin, glucagon, catecholamines)
plasma membranes receptor
3 basic types of signal transduction
Receptor coupling to adenylate cyclase cAMP
Receptor kinase activity
Receptor coupling to hydrolysis of phosphatidylinositol
bisphosphate (PIP2)
Signal transduction by insulin
Insulin receptor 2 type subunits (alpha & beta)
Insulin binding with the receptor tyrosine kinase
phosphorylates tyrosine residues on the beta-subunit
(autophosphorylation) cAMP < effect:
insulin reverses glucagon-stimulated phosphorylation
insulin works through a phosphorylation cascade that stimulates
the phosphorylation of several enzymes
insulin induces and represses the synthesis of specific enzymes
insulin acts as a growth factor and has a general stimulatory
effect on protein synthesis
insulin stimulates glucose and amino acid transport into cells
Signal transduction of glucagon
the glucagon receptor is coupled to adenylate cyclase and
cAMP production changes the activity of enzymes by
phosphorylating them at specific serine residues
The G proteins, which couple the glucagon receptor to
adenylate cyclase releases GDP and binds GTP; effect:
activates glycogen degradation, inhibits glycogen synthesis, and
inhibits glycolysis in the liver
DIABETES MELITUS
Definisi
Gangguan metabolik dari berbagai macam etiologi.
Suatu penyakit kronis yang ditandai dengan hiperglikemia,
gangguan metabolisme karbohidrat, lemak, protein yang
berkaitan dengan berkurangnya Insulin baik secara absolute
maupun relative.
Absolute : Terjadi apabila sel beta pancreas tidak dapat
menghasilkan insulin dalam jumlah yang sesuai dengan
kebutuhan sehingga penderita membutuhkan suntikan insulin.
Relatif : Sel beta pancreas masih mampu memproduksi insulin
yang dibutuhkan tetapi hormon yang dihasilkan tersebut tidak
dapat bekerja secara optimal.
EPIDEMIOLOGI
KLASIFIKASI
Tipe 1 Destruksi sel beta , umumnya menjurus
ke defisiensi insulin absolut
Autoimun
idiopati
Tipe 2 Bervariasi mulai terutama yang dominan
resistensi insulin disertai defisiensi insulin
relatif sampai yang terutama defek
sekresi insulin disertai resistensi insulin
Tipe lain Defek genetik fungsi sel beta
Defek genetik kerja insulin
Penyakit eksokrin pankreas
Endokrinopati
Karena obat atau zat kimia
Infeksi
Sebab imunologi yang jarang
Sindrom genetik lain yang berkaitan
dengan DM
Diabetes melitus gestasional
Klasifikasi kriteria
Diabetes melitus
1. Tergantung insulin (tipe 1) Khas: glukosuria, ketouria,GP acak > 200
mg/dL
2. tidak tergantung insulin (tipe 2) GPP> 140 mg/dL & nilai 2 jam >200 mg/dL
OGTT pada lebih dari satu kesempatan dan
pada tidak adanya faktor presipitasi
Kriteria tipe I atau II dengan sndrom genetik
3. Tipe lain tertentu ( termasuk kistik fibrosis, kelainan
lain dan obat- obatan)
Toleransi Glukosa Terganggu(TGT) GPP<140 mg/ dL dengan nilai 2 jam > 140
mg/ dL selama OGTT
Diabetes kehamilan (DMK) Dua atau lebih kelainan berikut selama
OGTT: GPP> 105 mg/dL : 1 jam >190 mg/ dL
: 2 jam >165 mg/ dL : 3 jam >145mg/dL
Kelas kelas resiko statistik
1. Kelainan toleransi glukosa sebelumnya OGTT normal pasca- kelainan sebelumnya,
hiperglikemia spontan atau diabetes
kehamilan
2. Kemungkinan kelainan intoleransi Kecenderungan genetik (misak kembar
glukosa nondiabetik identik dari saudara kandung
yang diabetes); antibodi sel pulau
Manifestasi Klinis
Gejala Klinik DM
Keluhan khas diabetes Keluhan tidak khas
mellitus : diabetes mellitus :
Poliuria Kesemutan
Polidipsia Gatal di daerah genital
Polifagia Keputihan
Berat badan menurun Infeksi sulit sembuh
cepat Bisul yang hilang sembuh
Penglihatan terganggu
Cepat lelah
Mudah mengantuk
dll
PENAPISAN DAN DIAGNOSIS
Uji diagnostik DM: dilakukan pada mereka dengan
gejala/tanda DM
Pemeriksaan penyaring: identifikasi mereka yang tidak
bergejala, yang mempunyai resiko DM
Pemeriksaan penyaring (+) serangkaian uji diagnostik untuk
memastikan diagnosis definitif
Pemeriksaan Penyaring
Pemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan
salah satu resiko DM sebagai berikut:
Aktivitas fisik kurang
Riwayat keluarga mengidap DM pada turunan pertama (first
degree relative)
Masuk kelompok etnik risiko tinggi (african american, latino,
asian american)
Wanita dengan riwayat melahirkan bayi dengan berat 4000 gr /
riwayat DMG
Pemeriksaan Penyaring
Hipertensi ( 140/90 mmHg)/ sedang dlm terapi obat anti
hipertensi
Kolesterol HDL 35 mmHg dan atau trigliserida 250 mg/dL
Wanita dengan sindrom polikistik ovarium
Riwayat TTG terganggu
Keadaan lain yang berhubungan dengan resistensi insulin(
obesitas, akantosis nigrikans)
Riwayat penyakit KV
Alur Diagnosis DM
Berdasarkan ada tidaknya gejala khas DM
Gejala khas DM:
poliuria, polidipsi, polifagia
Berat badan tanpa sebab yang jelas
Gejala tidak khas DM:
Lemas
Kesemutan
Luka yang sulit sembuh
Gatal
Mata kabur
Disfungsi ereksi (pria)
Pruritus vulva (wanita)
KRITERIA DIAGNOSIS DM
Penatalaksanaan TTGO
(Selama proses pemeriksaan subyek yang diperiksa ttp istirahat dan tdk
merokok)

Tiga hari sebelum pemeriksaan makan seperti biasa (karbohidrat


cukup), kegiatan jasmani seperti yang biasa dilakukan.
Puasa paling sedikit 8 jam mulai malam hari sebelum pemeriksaan,
minum air putih tanpa gula diperbolehkan.
Diperiksa kadar glukosa darah puasa.
Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gr/kgBB (anak-
anak), dilarutkan dalm air 250 mL dan diminum dalam waktu 5
menit.
Berpuasa kembali sampai 2 jam
Diperiksa kadar glukosa darah 2 jam sesudah beban glukosa.
Skema Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO)

TTGO

2 jam pasca pembebanan

200 140-199 < 140

DM TGT Normal
Pemeriksaan
HBA1C > 6%
DIAGNOSIS
Bukan Belum DM Gejala klasik DM
DM pasti DM + GDS 200
mg/dl (11.1
Kadar Plasma <110 110-199 200 mmol/L)
GDS vena Gejala klasik DM
Darah <90 90-199 200 + GDP 126
mg/dl (7
kapiler
mmol/L)
Kadar Plasma <110 110-125 126 Kadar glukosa
GDP vena darah 2 jam pada
TTGO 200
Darah <90 90-109 110
mg/dl (11.1
kapiler mmol/L)
Nilai atau indeks diagnostik
lainnya
1. Indeks penentuan derajak kerusakan sel beta
Pemeriksaan konsentrasi insulin, pro-insulin, dan sekresi peptida
penghubung (C-peptide)
Nilai2 Glycosilated hemoglobin, nilai derajat glikosilasi dari
protein lain dan tingkat gangguan toleransi glukosa (bermanfaat
juga untuk penilaian kerusakan ini)
Nilai atau indeks diagnostik
lainnya
2. Indeks proses diabetogenik
Penentuan tipe dan subtipe HLA, adanya tipe dan titer Ab dalam
sirkulasi yang ditujukan pada pulau2 Langerhans
Anti GAD (Glutamic Acid Decarboxylase)
Adanya cell-mediated immunity terhadap pankreas
Di temukannya susunan DNA spesifik pada genoma manusia
Di temukannya penyakit lain pada pankreas dan penyakit
endokrin lainnya
Pencegahan
3 macam pencegahan:
Pencegahan primer : orang orang yg belum sakit DM
masyarakat (Kampanye makanan sehat)
Pencegahan sekunder : mencegah timbulnya komplikasi
Edukasi DM
Kadar glukosa darah harus selalu terkendali seoanjang tahun
Pencegahan tersier :
Mencegah komplikasi diabetes
Mencegah progresi komplikasi u/ tdk menjurus kpd penyakit
organ
Mencegah tjd nya kecacatan disebabkan o/ kegaggalan organ
atau jaringan
Diabetes Mellitus
Tipe 1
Etiologi Diabetes Mellitus Tipe I :
1. Respon Autoimun progresif sel produksi insulin
dihancurkan sistem imun tubuhnya.
T-lymphocytes produksi cytokines (IL-1, TNF-, dan interferon-)
Beberapa protein: Glutamic Acid Decarboxylase (GAD), insulin, dan
antigen sel islet
Etiologi Diabetes Mellitus Tipe I
2. Abnormalitas Genetik
18 lokasi genetik berlabel IDDM1-IDDM18.
Regio IDDM1 gen HLA = major histocompatibility complex
Tahun 2007, peneliti menemukan KIAA0350 pada kromosom 16
Ibu diabetes : resiko 2-3%, ayah diabetes : resiko 5-6%. Kedua
orangtua : resiko meningkat sampai 30%.
Molekul HLA kelas II DR3 dan DR4.
Etiologi Diabetes Mellitus Tipe I
3. Faktor kimia Streptozotocin dan RH-787,
racun tikus selektif melukai sel islet
4. Virus
Infeksi tubuh dikenalkan protein virus
pengaruhi
protein sel T-cell dan
antibodi menyerang protein
sel ~ virus
5. Sebab lain :
Pankreatektomi
IDDM sekunder karena
kerusakan pankreas
Kelainan kromosom
Faktor Resiko DM
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi
mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah
terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada
individu yang memiliki tipe antigen HLA.

b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal
dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara
bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah
sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau
Langerhans dan insulin endogen.

c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang
menimbulkan destruksi sel beta.
Gangguan
Metabolisme
DM Tipe I
DIAGNOSIS
Anamnesis
Gejala klinis
Laboratorium :
Kadar glukosa darah puasa dan 2 jam setelah makan > 200
mg/dl.
Ketonemia, ketonuria.
Glukosuria.
Bila hasil meragukan atau asimtomatis, perlu dilakukan uji
toleransi glukosa oral (oral glucosa tolerance test).
Kadar C-peptide.
Marker imunologis : ICA (Islet Cell auto-antibody), IAA
(Insulin auto-antibody), Anti GAD (Glutamic decarboxylase
auto-antibody).
Pemeriksaan Lab
Initial studies
Urinalysis
Blood Glucose
Electrolytes
Glycosylated Hemoglobin (Hemoglobin A1C)
Thyroid Function Tests
Free T4
Thyroid Stimulating Hormone (TSH)
Oral Glucose Tolerance Test
Rarely indicated
Perjalanan DM Tipe 1
Perjalanan DM Tipe 1
PERJALANAN PENYAKIT DM1
Fase inisial
Dimulai saat timbulnya gejala sampai diagnosis ditegakkan
Sering didahului infeksi, goncangan emosi, atau trauma fisik
Fase penyembuhan
Setelah beberapa hari mendapat pengobatan
Keadaan akut penyakit telah teratasi
Terdapat sensistivitas jaringan terhadap insulin
PERJALANAN PENYAKIT DM1
Fase remisi (honeymoon period)
Khas pada penyandang DM tipe 1
Kebutuhan insulin menurun dapat terjadi hipoglikemia bila
dosis insulin tidak disesuaikan
Hentikan pemberian insulin bila dosis 0,1 IU/kgBB masih
menyebabkan hipoglikemia
Perlu observasi dan pemeriksaan urine secara teratur
Berlangsung selama beberapa minggu sampai beberapa bulan
Perlu diberikan penyuluhan bahwa fase ini bukan berarti sembuh
Fase intensifikasi
Timbul 16-18 bulan setelah diagnosis ditegakkan
Terjadi kekurangan insulin endogen
Fase Bulan Madu
Disebabkan faal cadangan sel- yang optimal &
permulanan pemberian insulin
Sampai kadar glukosa darah mencapai normal
tanpa pemberian insulin
Dialami 50-60% pasien diabetes baru &
terkadang bertahan sampai 1 tahun. Namun
selalu berakhir & DM kambuh!
Bulan madu ini dapat membingungkan pasien (&
ortu) bila mereka tidak diberi pengertian dulu.
PENATALAKSANAAN
Menurut Sperling, dibagi dalam 3 fase:
Fase akut / ketoasidosis / koma
Koreksi dehidrasi dengan pemberian cairan, perbaiki
keseimbangan asam basa, elektrolit
Pemakaian insulin
Fase subakut / transisi
Obati faktor2 pencetus spt infeksi dll
Stabilisasi penyakit dengan insulin
Menyusun pola diet + latihan jasmani
Penyuluhan kpd pasien & keluarganya ttg pentingnya
pemantauan penyakitnya secara teratur
Fase pemeliharaan
Mempertahankan status metabolik dalam batas normal
Mencegah komplikasi
PENATALAKSANAAN
1. PEMBERIAN INSULIN

KERJA CEPAT KERJA PENDEK KERJA MENENGAH KERJA PANJANG

Awitan kerja 15-30 min 30-60 min 1-2 jam Ultralente: 4-8 jam
Analog: 2-4 jam
Puncak kerja 1-2 jam 2-4 jam 4-8 jam Ultralente: 12-24 jam

Durasi 3-4 jam 4-7 jam 8-18 jam Ultralente: 20-30 jam
Analog: 24 jam
Waktu Saat makan tanpa Saat KAD, operasi,
pemberian pemberian suntikan atau episode
diantara waktu makan hiperglikemik
(+) Mengoreksi glukosa Cocok untuk Banyak digunakan Mengurangi kejadian
darah dengan cepat pgunaan IV untuk anak dan hipoglikemia pada
Dapat digunakan pada remaja malam hari
anak dgn kebiasaan Dapat dikombinasi Kontrol glikemik
makan tidak teratur, saat dgn insulin kerja cepat sebanding dgn insulin
sakit dgn hiperglikemia atau kerja pendek kerja menengah
berpotensi ketosis, dpt
dikombinasi dgn insulin
kerja panjang
PENATALAKSANAAN
2. TATA LAKSANA NUTRISI
Tujuan:
Menyediakan asupan energi dan nutrisi adekuat supaya tumbuh
kembang anak optimal
Mendorong kebiasaan makan sehat yang berlangsung seumur
hidup dgn memperhatikan aspek sosial, kultural, dan psikologis
Mempertahankan kadar glukosa darah normal atau mendekati
normal
Mencapai dan mempertahankan BB ideal
Mampu melakukan latihan fisik secara teratur
Mencegah terjadinya komplikasi
PENATALAKSANAAN
3. LATIHAN JASMANI
Tujuan:
Membantu meningkatkan jati diri anak
Membantu mempertahankan BB ideal
Meningkatkan kapasitas kerja jantung
Mengurangi resiko komplikasi jangka panjang
Membantu kerja metabolisme tubuh mengurangi kebutuhan
insulin
Pantau kemungkinan hipoglikemia, perhatikan jenis latihan
jasmani, intensitas latihan, tingkat kebugaran, dan kebiasaan
sehari-hari pasien
PENATALAKSANAAN
3. LATIHAN JASMANI
Selama latihan jasmani, masukan glukosa ke sel meningkat
kurangi dosis insulin / tingkatkan asupan KH
Absorpsi insulin dari tempat suntikan meningkat selama
latihan, absorpsi lebih meningkat jika tempat suntikan terlibat
dalam aktivitas muskular
PENATALAKSANAAN
4. EDUKASI
Tujuan utama penyuluhan pada penyandang DM tipe 1:
Mencapai penatalaksanaan mandiri yang efektif dalam rangka
meningkatkan kualitas hidup
Meningkatkan motivasi dan sikap kemandirian dalam
pelaksanaan penyakitnya
Edukasi dilakukan dengan pengajaran individual kepada pasien
dan keluarganya, dapat diikuti dengan pemberian booklet,
pedoman tertulis, dll sesuai usia anak
PENATALAKSANAAN
5. HOME MONITORING (PEMANTAUAN MANDIRI)
Kriteria untuk menyatakan tingkat pengendalian yang baik:
Tidak ada atau minim glukosuria
Tidak ada ketonuria
Tidak ada ketoasidosis
Jarang terjadi hipoglikemi
Glukosa post prandial normal
A1C normal menunjukkan kadar gula darah 8-12 minggu terakhir,
pengendalian baik: HbA1c <7,5%, acceptable: 7,6-9%
Sosialisasi baik
Pertumbuhan dan perkembangan anak normal
Tidak terdapat komplikasi
Cara yang dilakukan untuk home monitoring:
Pemantauan reduksi urine
Pementauan glukosa darah
Pemantauan komplikasi dan cara mengatasinya
DM Tipe 2
Dm
type
2
Etiologi kegagalan fungsi sel beta
pada DM tipe 2
Umur
1. Glukotoksisitas
Genetik (TCF
7L2)

Beta-cell
2. Lipotoksisitas
FFA
failure

5. Efek inkretin

3. Resistensi
insulin 4. Deposit
amiloid
Glukotoksisitas Kadar glukosa darah yg berlangsung lama
stres oksidatif, IL-IB, NF-kB apoptosis sel B
Lipotoksisitas FFA dari jaringan adiposa metabolisme non-
oksidatif ceramide toksik sel B apoptosis

Penumpukan Saat resistensi insulin, sel B berusaha


amiloid meningkatkan sekresi insulin yg diikuti dg sekresi
amilin shg dpt terbentuk mendesak sel B jml
sel B menurun
Resistensi Obesitas
insulin Krg gerak badan
Genetik
Inkretin efek langsung terhadap sel beta dengan cara
meningkatkan proliferasi sel beta, meningkatkan
sekresi insulin dan mengurangi apoptosis sel beta.
LINGKUNGAN
Patofisiologi DM2 PREDISPOSISI
GENETIK
Kegemukan
Defek genetik
Resistensi insulin dan obesitas multipel
Resistensi dapat terjadi di tingkat
reseptor insulin atau RESISTENSI
pascareseptor DEFEK SEL INSULIN
Penimbunan lemak : BETA JARINGAN
PRIMER PERIFER
TNF, asam lemak, resistin
meningkatkan resistensi insulin Gangguan Kurangnya
Leptin => meningkatkan sekresi insulin pemanfaatan
resistensi insulin glukosa
Gangguan sekresi insulin pada sel
beta Awalnya insulin meningkat HIPERGLIKEMIA
untuk mengompensasi resistensi
insulin => pengendapan amiloid =>
toksik bagi sel beta dan Kelelahan sel beta
penerimaan sinyal glukosa

DIEBETES TIPE
2
PENGARUH OBESITAS
Efek langsung dari kadar gula darah yang tinggi (> 160-180 mg/dl) air
kemih ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan
sejumlah besar glukosa yang hilang sering berkemih dalam jumlah
yang banyak (poliuri)
Poliuri haus > banyak minum (polidipsi)
Sejumlah besar kalori hilang ke dalam air kemih, penderita mengalami
penurunan berat badan kompensasikan lapar yang luar biasa
banyak makan (polifagi)
Pandangan kabur, pusing, mual dan berkurangnya ketahanan selama
melakukan olah raga
Kelelahan: tubuh tidak efisien tidak dapat menggunakan glukosa
untuk bahan bakar
penyembuhan luka : kadar gula darah tinggi mencegah sel-sel darah
putih, yang penting dalam melindungi tubuh terhadap bakteri dan juga
dalam membersihkan jaringan yang mati dan sel-sel mati
Mengubah status mental: Agitasi, dijelaskan iritabilitas, kekurangan
perhatian, ekstrim kelesuan, atau kebingungan semua dapat tanda gula
darah sangat tinggi, ketoasidosis, nonketotic sindrom hiperosmolar
hiperglikemia, atau hipoglikemia (gula rendah)
DM TIPE I DM TIPE II
Tidak gemuk Overweight
BB , polidipsi, poliuri BB sedikit/-
Gx timbul singkat gx ketosis Gx: bulan s/d tahun
(30-40% saat dx) Glikosuria tanpa ketonuria
Honeymoon period Polidipsi, poliuri +/-
Insulin dependen KAD: 5-25%
Resiko KAD berulang 74-100% 1st / 2nd degree
5% 1st/ 2nd degree relative DMII relative DM I

Autoantibodi spesifik thd Autoantibodi spesifik thd


insulin + insulin -
Insulin endogen puasa, C- Insulin endogen puasa, C-
peptide rendah, sedikit stl peptide normal, stl
pemberian glukosa pemberian glukosa
Penyakit autoimun lain + Penyakit autoimun lain -
TUJUAN DIET
Pertahankan kadar glukosa darah
Capai & pertahankan kadar lipid serum normal
Beri cukup energi u/ pertahankan atau mencapai berat
badan normal
Hindari atau tangani komplikasi akut pasien yg
menggunakan insulin (hipoglikemia), komplikasi jangka
pendek, dan jangka lama serta masalh yg berhub dgn
latihan jasmani
Tingkatkan derajat kesehatan secara keseluruhan
melalui gizi optimal
Karbohidrat
Dianjurkan 45-65% total asupan energi
< 130g/hari dan sukrosa > 10% tdk dianjurkan
Makan 3 x sehari
Sumber KH yg dianjurkan : nasi, roti, mie, kentang, singkong,
dan sagu
Lemak
20-25% kebutuhan kalori, > 30% total energi
Lemak jenuh < 7% kebutuhan kalori, lemak tidak
jenuh ganda < 10%, selebihnya lemak tidak jenuh
tunggal
Bahan makanan yg perlu dibatasi: daging berlemak
dan susu penuh ( whole milk)
Konsum kolesterol< 300mg/hari, diusahakan berasal
dari lemak jenuh (PUFA) dan membatasi PUFA dan
as.lemak jenuh
Diolah dengan cara dipanggang, dikukus, direbus,
dan dibakar
Protein
15-20% total asupan energi
Sumber prot yg baik: ikan, seafood, daging tanpa lemak,ayam
tanpa kulit, produk susu rendah, kacang, tahu, tempe
Nefropati asupan protein mjd 0.8g/kg BB/hari atau 10%
dr kebutuhan energi dan 65% hendaknya bernilai biologik
tinggi
Lain-Lain
Garam
Anjuran asupan natrium = utk masy umum, >
3000mg/= 6-7g (1 sendok teh) garam dapur
Sumber natrium a.l. garam dapur, vetsin dan soda

Serat
Dianjurkan cukup serat dr kacang2 an, buah
dan sayuran serta KH yg serat krn
mengandung vitamin, mineral, dll
25g/hari, diutamakan serat larut
Pemanis
Pemanis : bergizi dan tak bergizi
Pemanis bergizi: gula alkohol( isomalt, lacitol,
maltitol,manitol,sorbitol dan xylitiol) dan fruktosa
Pemanis tak bergizi: aspartam, sakarin, acesulfame potassium,
sukralose, neotame
KOMPLIKASI DM
Akut
Ketoasidosis Diabetikum
Hiperosmolar non ketotik (HONK)
Hipoglikemi
Kronik
Makroangiopati yg melibatkan:
P.d jantung
P.d tepi
Penyakit arteri perifer
P.d otak
Mikroangiopati
Retinopati diabetik
Nefropati diabetik
Neuropati
KETOASIDOSIS DIABETIKUM
(KAD)
Definisi
Keadaan dekompensasi-kekacauan metabolik yang ditandai o/
trias hiperglikemia, asidosis, dan ketodosis, terutama
disebabkan o/ defisiensi insulin. (IPD)
Adalah suatu keadaan di mana terdapat
Hyperglycemia (glucosa > 250 mg/dl)
Acidosis (pH < 7,35)
Serum HCO3 yang menurun
Anion gap yang tinggi
Serum keton +

Disebabkan oleh defisiensi Insulin.


Epidemiology
AS insidens KAD sebesar 8 per 1000% u/ semua kelompok
umur dan kelompok umur di bwh 30 thn sebesar 13,4%
per1000 DM per tahun
Faktor Risiko
Insulin yang tidak adekuat.
Asupan cairan yang tidak adekuat.
Kadar steroid yang berlebihan (Cushings Syndrome dan
steroid therapy).
Hyperthyroidism, pheochromocytoma, somatostatinoma,
glucagonoma.
Obat-obatan (sympathomimetics, pentamidine, thiazides,
dilantin, calcium channel blockers).
Patofisiologi
Pada dasarnya adalah :
Tidak mampunyai sel untuk memetabolisme dan mengatur
asupan glukosa dan,
Meningkatnya lipolisis dan proteolisis.
Pada hasil akhirnya dapat menyebabkan asidosis metabolik.
Ketoasidosis Diabetik
Ketoasidosis
Diabetik
Tanda dan Gejala
Hipotensi
Hiperventilasi (Kussmaul breathing)
Nafas berbau aseton ~ buah (50% pasien)
Dehidrasi (5-20%)
Demam
Abdominal tenderness (pseudoperitonitis diabetica)
Kelainan saraf fokal (jarang)
DIAGNOSIS
Diagnosis dapat ditegakkan jika didapat salah satu dari gejala:
Gejala klasik diabetes (polifagia, poliuria, polidipsia) + ketonuria,
penurunan BB cepat disertai kadar glukosa darah plasma > 200
mg/dL.
Individu asimtomatik yang terdapat peningkatan kadar glukosa
darah puasa > 126 mg/dL dan / atau kadar gula darah 2j PP > 200
mg/dL saat tes toleransi glukosa oral (TTGO) pada 2x
pemeriksaan.
Pemeriksaan Penunjang
Tes darah
ABG (Arterial Blood Gas)
ECG : iskemia, hyper/hypokalemia
X-Ray : pneumonia, CHF
CT Scan
Penatalaksanaan (UGD)
Menstabilkan tanda-tanda vital
IV hidrasi & terapi penggantian elektrolit
Terapi insulin
ECG
Flow chart : untuk mengontrol kadar potasium dan serum
glukosa, setiap 1-2 jam 2-4 jam setelah terapi efektif
PENATALAKSANAAN
Menurut Sperling, dibagi dalam 3 fase:
Fase akut / ketoasidosis / koma
Koreksi dehidrasi dengan pemberian cairan, perbaiki
keseimbangan asam basa, elektrolit
Pemakaian insulin
Fase subakut / transisi
Obati faktor2 pencetus spt infeksi dll
Stabilisasi penyakit dengan insulin
Menyusun pola diet + latihan jasmani
Penyuluhan kpd pasien & keluarganya ttg pentingnya
pemantauan penyakitnya secara teratur
Fase pemeliharaan
Mempertahankan status metabolik dalam batas normal
Mencegah komplikasi
Komplikasi
Edema serebral (sering pada anak-anak)
Thrombosis
Edema paru
Pancreatitis
DM
Diabetes melitus
Kelompok penyakit metabolik dengan tanda hiperglikemia
kronik karena gangguan sekresi insulin, aksi insulin, keduanya
Etiologic Classification of Diabetes Mellitus
I. Type 1 diabetes (beta cell destruction, usually leading to absolute insulin deficiency)
A. Immune-mediated
B. Idiopathic
II. Type 2 diabetes (may range from predominantly insulin resistance with relative insulin
deficiency to a predominantly insulin secretory defect with insulin resistance)
III. Other specific types of diabetes
A. Genetic defects of beta cell function characterized by mutations in:
1. Hepatocyte nuclear transcription factor (HNF) 4 (MODY 1)
2. Glucokinase (MODY 2)
3. HNF-1 (MODY 3)
4. Insulin promoter factor-1 (IPF-1; MODY 4)
5. HNF-1 (MODY 5)
6. NeuroD1 (MODY 6)
7. Mitochondrial DNA
8. Subunits of ATP-sensitive potassium channel
9. Proinsulin or insulin
B. Genetic defects in insulin action
1. Type A insulin resistance
2. Leprechaunism
3. Rabson-Mendenhall syndrome
4. Lipodystrophy syndromes
C. Diseases of the exocrine pancreaspancreatitis, pancreatectomy, neoplasia, cystic
fibrosis, hemochromatosis, fibrocalculous pancreatopathy, mutations in carboxyl
ester lipase

D. Endocrinopathiesacromegaly, Cushing's syndrome, glucagonoma,


pheochromocytoma, hyperthyroidism, somatostatinoma, aldosteronoma

E. Drug- or chemical-inducedglucocorticoids, vacor (a rodenticide), pentamidine,


nicotinic acid, diazoxide, -adrenergic agonists, thiazides, hydantoins, asparaginase, -
interferon, protease inhibitors, antipsychotics (atypicals and others), epinephrine

F. Infectionscongenital rubella, cytomegalovirus, coxsackievirus

G. Uncommon forms of immune-mediated diabetes "stiff-person" syndrome, anti-


insulin receptor antibodies

H. Other genetic syndromes sometimes associated with diabetes Wolfram's


syndrome, Down's syndrome, Klinefelter's syndrome, Turner's syndrome, Friedreich's
ataxia, Huntington's chorea, Laurence-Moon-Biedl syndrome, myotonic dystrophy,
porphyria, Prader-Willi syndrome

IV. Gestational diabetes mellitus (GDM)


Risk factor DM
Faktor risiko yang tidak dapat diubah seperti ras, etnik, riwayat keluarga
dengan diabetes, usia > 45 tahun, riwayat melahirkan bayi dengan berat badan lahir lebih
dari 4 kg, riwayat pernah menderita DM Gestasional dan riwayat berat badan lahir
rendah < 2,5 kg.

Faktor risiko yang dapat diperbaiki seperti berat badan lebih (indeks massa
tubuh > 25kg/m2, kurang aktivitas fisik, hipertensi(>140/90 mmHg), dislipidemia
(HDL <35 mg/dl dan atau trigliserida > 250 mg/dl dan diet tinggi gula rendah serat.

Faktor risiko lain yang terkait dengan risiko diabetes seperti penderita
sindrom ovarium poli-kistik, atau keadaan klinis lain yang terkait dengan ressitensi
insulin, sindrom metabolik, riwayat toleransi glukosa terganggu/glukosa darah puasa
terganggu dan riwayat penyakit kardiovascular (stroke, penyempitan pembuluh darah
koroner jantung, pembuluh darah arteri kaki) (Tedjapranata M, 2009).
DM tipe II
tatalaksana
Penatalaksanaan
Cara pemberian obat hipoglikemia oral(OHO) :
Sulfolniurea generasi I & II : 15 30 menit sebelum makan
Glimepiride : sebelum / sesaat sebelum makan
Repaglinid, Nateglinid : sesaat sebelum makan
Metformin : sebelum/sesudah makan karbohidrat (sesuai
toleransi)
Penghambat glukosidase (Acarbose) : bersama suapan
pertama
Glitazone : tidak bergantung pada jadwal makan
OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan secara
bertahap sesuai respons kadar glukosa darah, bisa sampai
dosis mendekati maksimal atau maksimal.
Hindari penggunaan OHO kerja panjang pada usia lanjut
dengan DM
Farmakologi
Cara kerja utama Efek samping utama

Sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia

Glinid Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia

Metformin Menekan produksi glukosa hati & Diare, dispepsia, asidosis


menambah sensitivitas terhadap laktat
insulin

Penghambat gluoksidase Menghambat absorpsi glukosa Flatulens, tinja lembek


alfa

Tiazolidindion Menambah sensitivitas terhadap Edema


insulin

Insulin Manekan produksi glukosa hati, Hipoglikemia, BB naik


stimulasi pemanfaatan glukosa
PENATALAKSANAAN

PILAR PENGELOLAAN DM :
1. Edukasi
2. Terapi gizi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi farmakologis
5. SMBG
(Self Monitoring Blood
Glucose)
Edukasi
Edukasi yang diberikan kepada pasien meliputi :
Perjalanan penyakit DM
Makna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DM
Penyulit DM dan risikonya
Intervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target
perawatan
Interaksi antara asupan makanan, aktifitas fisik dan obat
hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lain
Cara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil
glukosa darah atau urin mandiri
Pentingnya latihan jasmani yang teratur
Cara mempergunakan fasilitas perawatan kesehatan
Terapi Gizi Medis
Tujuan TGM mencapai & mempertahankan :
1. Kadar glukosa darah mendekati normal
Glukosa puasa sekitar 90 130mg/dl
Glukosa darah 2 jam setelah makan < 180mg/dl
Kadar A1c < 7%
2. Tekanan darah < 130/80mmHg
3. Lipid
Kolestrol LDL < 100mg/dl
Kolestrol HDL > 40mg/dl
Trigliserid < 150 mg/dl
4. Berat badan senormal mungkin
Terapi Gizi Medis
Komposisi makanan yang dianjurkan :
Karbohidrat : 4565% total asupan
Lemak : 2530% kebutuhan kalori.
Kolestrol : kolesterol < 300mg/hari.
Protein : 1520% total asupan energi.
Garam : Na < 3 g (6-7g/1sendok teh)/hr
Serat : 25 g/hari, diutamakan serat larut.
Pemanis aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas ADI
(Acceptable Daily Intake)
KEBUTUHAN KALORI UNTUK DIABETESI
Kalori/kg BB ideal
Dewasa
Kerja santai sedang berat
Gemuk 25 30 35
Normal 35 35 40
Kurus 35 40 45-50

Anak ( 1 10 thn ) 75 100 Kkal/kgBB

Perhitungan kasar ( 8 + 2n ) n = umur dlm thn

Body Mass Index (BMI) atau Indeks Massa Tubuh (IMT):

Berat ideal : BMI 21 untuk wanita, BMI 22,5 untuk pria.

Kebutuhan Kalori = ( 8 + 2.10 ) kg x 75 Kkal/kg = 2100kkal


Latihan Jasmani
Prinsip latihan jasmani bagi diabetisi :
3-4 x/minggu, 30 60 menit
Intensitas : Ringan sampai sedang
Dianjurkan : jalan kaki, bersepeda santai, jogging, berenang.
Menentukan intensitas latihan, digunakan :
Maximum Heart Rate (MHR) = 220 umur
Target Heart Rate (THR) = 75 85% MHR
Sifat olahraga sesuai CRIPE : Continous, Rhytmic, Interval, Progressive,
Endurance
Pencegahan
1. Pencegahan primer pd kelompok yang memiliki faktor resiko,
mereka yg belum terkena DM, namun berpotensi u/menjadi DM
& kelompok prediabetes.
Prediabetes :
GDP antara 100-125mg/dL
Glukosa darah 2 jam stlh muatan glukosa (TTGO) antara 140-199mg/dL
Prograrm penurunan BB
Diet sehat
Latihan jasmani
Menghentikan merokok
Pencegahan
2. Pencegahan Sekunder : menghambat timbulnya penyulit pd
diabetis. Pengobatan yg cukup & deteksi dini penyulit.
3. Pencegahan tersier : pada kelompok diabetisi yg telah mempunyai
penyulit agar mencegah kecacatan lebih lanjut.
TES TOLERANSI GLUKOSA
ORAL
Criteria for the Diagnosis of Diabetes Mellitus

Symptoms of diabetes plus random blood glucose concentration 11.1 mmol/L


(200 mg/dL)aor

Fasting plasma glucose 7.0 mmol/L (126 mg/dL)bor

A1C > 6.5%cor

Two-hour plasma glucose 11.1 mmol/L (200 mg/dL) during an oral glucose
tolerance testd
Komplikasi DM
Akut:
hipoglikemi,
diabetic ketoacidosis (DKA)
Hyperosmolar hyperglycemic nonketotik syndrome (HHNKS)
Somogyi effect
Dawn phenomenon
Kronis
Hyperglycemia and the polyol pathway
Protein Kinase C
Hyperglycemia and nonenzymatic glycosylation
Hyperglycemia and oxidative stress
Hiperglycemia and Hexosamine Pathway
Microvascular(retino-,neuro-,nephro- pathy) , macrovascular
(CAD,stroke, peripheral arterial disease) disease
infection
Acute Complications of DM

Diabetic ketoacidosis (DKA) and


hyperglycemic hyperosmolar state (HHS)

DKA was formerly considered a hallmark of type 1 DM, but


also occurs in individuals who lack immunologic features of
type 1 DM and who can sometimes subsequently be treated
with oral glucose-lowering agents (these obese individuals
with type 2 DM are often of Hispanic or African-American
descent. The initial management of DKA is similar.
HHS is primarily seen in individuals with type 2 DM.
Both disorders are associated with absolute or relative insulin
deficiency, volume depletion, and acid-base abnormalities.
DKA and HHS exist along a continuum of hyperglycemia, with
or without ketosis.
chronic Complications of DM
Laboratory Values in Diabetic Ketoacidosis (DKA) and
Hyperglycemic Hyperosmolar State (HHS) (Representative Ranges
at Presentation)

aLarge changes occur during treatment of DKA.

bAlthough plasma levels may be normal or high at presentation, total-body


stores are usually depleted.
DKA HHS
Glucose,a mmol/L (mg/dL) 13.933.3 (250600) 33.366.6 (6001200)

Sodium, meq/L 125135 135145


Potassiuma,b Normal to Normal

Magnesiuma Normal Normal

Chloridea Normal Normal

Phosphatea,b Normal Normal

Creatinine Slightly Moderately


Osmolality (mOsm/mL) 300320 330380
Plasma ketonesa ++++ +/

Serum bicarbonate,a meq/L <15 meq/L Normal to slightly

Arterial pH 6.87.3 >7.3


Arterial PCO2,a mmHg 2030 Normal

Anion gapa[Na (Cl + HCO3)] Normal to slightly


Diabetic Ketoacidosis
Manifestations of Diabetic Ketoacidosis

Symptoms
Nausea/vomiting
Thirst/polyuria
Abdominal pain
Shortness of breath
Precipitating events
Inadequate insulin administration
Infection (pneumonia/UTI/gastroenteritis/sepsis)
Infarction (cerebral, coronary, mesenteric, peripheral)
Drugs (cocaine)
Pregnancy
Physical Findings
Tachycardia
Dehydration/hypotension
Tachypnea/Kussmaul respirations/respiratory distress
Abdominal tenderness (may resemble acute pancreatitis or surgical abdomen)
Lethargy/obtundation/cerebral edema/possibly coma
Faktor faktor pemicu yang paling umum dalam perkembangan
Diabetic Ketoacidosis (DKA) adalah
infeksi, infark miokardial, trauma, ataupun kehilangan insulin
Menurunnya transport glukosa kedalam jaringan jaringan tubuh akan
menimbulkan hyperglycaemia yang meningkatkan glycosuria.
Meningkatnya lipolysis akan menyebabkan over-produksi asam asam lemak,
yang sebagian diantaranya akan dikonversi (dirubah) menjadi ketone,
menimbulkan ketonnaemia, asidosis metabolik dan ketonuria.
Glycosuria akan menyebabkan diuresis osmotik, yang menimbulkan kehilangan
air dan elektrolite-seperti sodium, potassium, kalsium, magnesium, fosfat dan
klorida.
Dehidrasi, bila terjadi secara hebat, akan menimbulkan uremia pra renal dan
dapat menimbulkan shock hypofolemik.
Asidosis metabolik yang hebat sebagian akan dikompensasi oleh peningkatan
derajat ventilasi (peranfasan Kussmaul).
Muntah-muntah juga biasanya sering terjadi dan akan mempercepat
kehilangan air dan elektrolite.

Sehingga, perkembangan DKA adalah merupakan rangkaian dari iklus


interlocking vicious yang seluruhnya harus diputuskan untuk membantu
pemulihan metabolisme karbohidrat dan lipid normal.
Pathophysiology
DKA results from relative or absolute insulin deficiency combined with
counterregulatory hormone excess (glucagon, catecholamines, cortisol, and
growth hormone). Both insulin deficiency and glucagon excess, in particular, are
necessary for DKA to develop. The decreased ratio of insulin to glucagon
promotes gluconeogenesis, glycogenolysis, and ketone body formation in the
liver, as well as increases in substrate delivery from fat and muscle (free fatty
acids, amino acids) to the liver. Markers of inflammation (cytokines, C-reactive
protein) are elevated in both DKA and HHS

The combination of insulin deficiency and hyperglycemia reduces the hepatic


level of fructose-2,6-bisphosphate, which alters the activity of
phosphofructokinase and fructose-1,6-bisphosphatase. Glucagon excess
decreases the activity of pyruvate kinase, whereas insulin deficiency increases
the activity of phosphoenolpyruvate carboxykinase. These changes shift the
handling of pyruvate toward glucose synthesis and away from glycolysis. The
increased levels of glucagon and catecholamines in the face of low insulin levels
promote glycogenolysis. Insulin deficiency also reduces levels of the GLUT4
glucose transporter, which impairs glucose uptake into skeletal muscle and fat
and reduces intracellular glucose metabolism (Fig. 344-5).
Pathophysiology
Ketosis results from a marked increase in free fatty acid release from adipocytes, with a resulting
shift toward ketone body synthesis in the liver. Reduced insulin levels, in combination with
elevations in catecholamines and growth hormone, increase lipolysis and the release of free fatty
acids. Normally, these free fatty acids are converted to triglycerides or VLDL in the liver. However,
in DKA, hyperglucagonemia alters hepatic metabolism to favor ketone body formation, through
activation of the enzyme carnitine palmitoyltransferase I. This enzyme is crucial for regulating fatty
acid transport into the mitochondria, where beta oxidation and conversion to ketone bodies occur.
At physiologic pH, ketone bodies exist as ketoacids, which are neutralized by bicarbonate. As
bicarbonate stores are depleted, metabolic acidosis ensues. Increased lactic acid production also
contributes to the acidosis. The increased free fatty acids increase triglyceride and VLDL
production. VLDL clearance is also reduced because the activity of insulin-sensitive lipoprotein
lipase in muscle and fat is decreased. Hypertriglyceridemia may be severe enough to cause
pancreatitis.

DKA is often precipitated by increased insulin requirements, as occurs during a concurrent illness
(Table 344-5). Failure to augment insulin therapy often compounds the problem. Complete
omission or inadequate administration of insulin by the patient or health care team (in a
hospitalized patient with type 1 DM) may precipitate DKA. Patients using insulin infusion devices
with short-acting insulin may develop DKA, since even a brief interruption in insulin delivery (e.g.,
mechanical malfunction) quickly leads to insulin deficiency.
Diagnosis
Kriteria diagnosis KAD, adalah :
Kadar glukosa > 250 mg%
pH<7,35
HCO3 rendah (< 15 meq/L)
Anion gap yang tinggi
Keton serum positif
Tata Laksana
Prinsip pengobatan KAD adalah:
Penggantian cairan dan garam yang hilang.
Menekan lipolisis pada sel lemak dan glukoneogenesis pada
sel hati dengan pemberian insulin.
Mengatasi stres sebagai pencetus KAD.
Mengembalikan keadaan fisiologis normal dan menyadari
pentingnya pemantauan serta penyesuaian pengobatan.
Dokter harus mempunyai kemauan kuat untuk melakukan
evaluasi ketat terutama di awal pengobatan KAD sampai
keadaaan stabil. Pengobatan KAD tidak terlalu rumit. Ada 6 hal
yang harus diberikan yaitu cairan, garam, insulin, kalium, dan
glukosa, serta asuhan keperawatan.