SYARAT MAYOR DALAM AKREDITASI KARS

MENDORONG PERBAIKAN SPESIFIK DALAM

KESELAMATAN PASIEN

MENYOROTI BAGIAN BAGIAN YAG BERMASALAH

DALAM YANKES

PERBAIKAN DISAIN SISTEM YANG BAIK:

- Memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
bermutu tinggi
- Difokuskan pada solusi solusi sistem yang
menyeluruh
 6 SASARAN KESELAMATAN PASIEN RS

1 Ketepatan Identifikasi 2 Peningkatan Komunikasi

Pasien yang Efektif

Peningkatan Keamanan Kepastian Tepat lokasi,

3 obat yang perlu 4 tepat prosedur, tepat
diwaspadai pasien operasi.

Pengurangan Risiko
Infeksi terkait pelayanan Pengurangan Risiko
5 6 Pasien Jatuh
kesehatan
SASARAN I : KETEPATAN
IDENTIFIKASI PASIEN

Rumah sakit mengembangkan suatu

pendekatan untuk memperbaiki /
meningkatkan ketelitian identifikasi
pasien.

4
1. Pasien diidentifikasi menggunakan dua
identitas pasien, tidak boleh menggunakan
nomor kamar atau lokasi pasien (LIHAT MKI
19.2 EP 1)
2. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian obat,
darah, atau produk darah. (lihat juga AP.5.3.1,
Maksud dan Tujuan)
3. Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis
(lihat juga AP.5.6, EP 2)
4. Pasien diidentifikasi sebelum pemberian
pengobatan dan tindakan / prosedur
5. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada
semua situasi dan lokasi

6
Pemberian obat
Pemberian darah / produk
darah
Pengambilan darah dan
spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis
Sebelum memberikan
pengobatan
Sebelum memberikan tindakan

8
1. Identifikasi menggunakan gelang pasien, identifikasi terdiri
dari tiga identitas: nama pasien (e KTP), nomor rekam
medik, dan tanggal lahir.
2. Pasien laki-laki memakai gelang warna biru, pasien
perempuan memakai gelang warna pink, sedangkan gelang
merah sebagai penanda alergi, dan gelang kuning penanda
risiko jatuh, gelang ungu penanda Do not Resucitate
3. Pada gelang identifikasi pasien: Nama pasien harus ditulis
lengkap sesuai e-KTP bila tak ada gunakan KTP/kartu
identitas lainnya, bila tak ada semuanya minta
pasien/keluarganya untuk menulis pada formulir identitas
yang disediakan RS dengan huruf kapital pada kotak kota
huruf yang disediakan, nama tidak boleh disingkat, tak boleh
salah ketik walau satu huruf
4. Identifikasi pasien pada gelang identitas pasien harus di
cetak, tulisan tangan hanya boleh bila printer sedang
rusak/tak ada fasilitas untuk itu dan harus segera diganti
bila printer berfungsi kembali.
5. Saat memasang gelang harus dijelaskan manfaat gelang
pasien, dan bahaya untuk pasien yang menolak, melepas,
menutupi gelang .dll, minta pasien utuk mengingatkan petugas
bila akan melakukan tindakan atau memberi obat memberikan
pengobatan tidak menkonfirmasi nama dan mengecek ke
gelang
6. Petugas melakukan identifikasi pasien minimal dua dari tiga
identitas diatas
7 Cara Identifikasi : verbal (menanyakan/mengkonfirmasi nama
pasien) dan visual (melihat gelang pasien dua identitas,
cocokkan identitas pada RM pasien)
8. Semua pasien harus di identifikasi secara benar sebelum
dilakukan pemberian obat, tranfusi/produk darah,
pengobatan, prosedur /tindakan, diambil sample darah, urin
atau cairan tubuh lainnya
9. Pasien rawat jalan tak harus memakai gelang identitas pasien
kecuali telah ditetapkan lain oleh RS,misalnya ruang
haemodialisa, endoskopi
10. Pasien dengan nama sama harus diberi tanda HATI HATI
PASIEN DENGAN NAMA SAMA pada rekam medik dan semua
formulir permintaan penunjang
10
Rumah sakit mengembangkan
pendekatan untuk meningkatkan
efektivitas komunikasi antar para
pemberi layanan.

11
1. Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui
telepon atau hasil pemeriksaan kritis
dituliskan secara lengkap oleh penerima
perintah (lihat juga MKI.19.2, EP 1)
2. Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil
pemeriksaan kritis dibacakan kembali secara
lengkap oleh penerima perintah. (lihat AP 5.3.1
maksud dan tujuan)
3. Perintah atau hasil pemeriksaan kritis
dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang
menyampaikan hasil pemeriksaan
4. Kebijakan dan prosedur mengarahkan
pelaksanaan verifikasi keakuratan komunikasi
lisan atau melalui telepon secara konsisten

13
Terjadi pada saat:
Perintah diberikan secara
lisan
Perintah diberikan
melalui telpon
Saat pelaporan kembali
hasil pemeriksaan kritis.

14
 ISI PERINTAH
1. Tulis Lengkap NAMA LENGKAP DAN TANDA
TANGAN PEMBERI PERINTAH
2. Baca Ulang- Eja NAMA LENGKAP DAN TANDA
untuk TANGAN PENERIMA PERINTAH

NORUM/LASA TANGGAL DAN JAM

3. Konfirmasilisa
n dan tanda
tangan

15
 I INTRODUCTION INDIVIDU YANG TERLIBAT DALAM HANDOFF
MEMPERKENALKAN DIRI, PERAN DAN
TUGAS , PROFESI
S SITUATION KOMPLAIN, DIAGNOSIS, RENCANA
PERAWATAN DAN KEINGINAN DAN
KEBUTUHAN PASIEN
B BACKGROUND TANDA-TANDA VITAL, STATUS MENTAL ,
DAFTAR OBAT-OBATAN DAN HASIL LAB
A ASSESSMENT PENILAIAN SITUASI SAAT INI OLEH PROVIDER
R REKOMENDATION MENGIDENTIFIKASI HASIL LAB YG TERTUNDA
DAN APA YANG PERLU DILAKUKAN SELAMA
BEBERAPA JAM BERIKUTNYA DAN
REKOMENDASI LAIN UNTUK PERAWATAN

Q/A QUESTION N KESEMPATAN BAGI TANYA-JAWAB DALAM

ANSWER PROSES HANDOFF
NO TGL/ ISI PERINTAH PENERIMA PEMBERI PELAKSANA KETERANGAN
PERINTAH PERINTAH PERINTAH
JAM (TANDA (TANDA (TANDA
TANGAN) TANGAN) TANGAN)

17
Ronald A. Sacher, Richard A. McPherson.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan,
Laboratorium, EGC Edisi 11, jakarta. 2004.

18
.

Sacher.R.A, McPherson.R.A.Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan, Laboratorium, EGC Edisi

11, jakarta. 2004.19
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk
memperbaiki
keamanan obat-
obat yang perlu
diwaspadai (high-
alert)
20
 Obat yg Perlu diwaspadai : obat yang sering
menyebabkan KTD atau kejadian sentinel;
HIGH ALERT
ELEKTROLIT KONSENTRAT
NORUM/LASA (Nama Obat Rupa Ucapan
Mirip/Look alike sound alike)

Kesalahan bisa terjadi:

Secara tidak sengaja
Bila perawat tidak mendapatkan orientasi sebelum
ditugaskan
Pada keadaan gawat darurat

21
 DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat
high alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat,
serta panduan penata laksanaan obat high
alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh
dalam keadaan emergensi, atau nama obat
harus di eja perhuruf HIGH
ALERT

23
1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat
2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert
yang akan diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat
lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari
terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui
oleh penanggung jawabnya dan dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek
kepada perawat lain untuk memastikan tak ada salah
pasien dan salah dosis
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan
ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat
pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai
HIGH
ketentuan ALERT
24
1 ADRENERGIC AGONIS IV (Contoh: adrenalin) HIGH
2 ADRENERGIC ANTAGONIS IV (Contoh: Propanolol) ALERT
3 ANESTETIC AGENT GENERAL, INHALED dan IV (Misal: Propofol)
4 CARDIOPLEGIC SOLUTION
5 CHEMOTERAPIC AGENTS PARENTERAL DAN ORAL
6 DEXTROSE HIPERTONIC 20% ATAU LEBIH
7 DIALISIS SOLUTION (PERITONEAL, HEMODIALISIS)
8 OBAT EPIDURAL DAN INTRATHECAL
9 GLICOPROTEIN INHIBITOR II B/III A (Misal: Ephbatide)
10 HIPOGLIKEMIK ORAL
11 OBAT OBAT INOTROPIK IV (Misal: Digoxin, milrinone)
12 LIPOSOMAL FORM OF DRUGS (Liposomal Ampheterisine B)
13 MODERATE SEDATION AGENTS IV (Contoh : Midazolame)
14 MODERATE SEDATION AGENTS ORAL FOR CHILDREN (Contoh
Chloralhydrate)
15 ANESTETIC/OPIATE IV DAN ORAL ( Termasuk cairan konsentrat,
immediate and sustained released Formulation)
16 NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENT (Contoh: Succynil Choline)
17 RADIO CONTRAS AGENT IV
18 THROMBOLITIC/ FIBRINOLITICSutoto.KARS
IV (Contoh: Tenecteplace) 26
 HIGH
ALERT

1 Amiodarone IV
2 Colcichine Injection
3 Heparin, Low moluculer weigt injection
4 Heparin Unfractionated IV
5 Insulin SC dan IV
6 Lidocaine IV
7 Magnesium SUlfat Injecion
8 Methotrxate oral non oncologic use
9 Netiride
10 Nitroprusside sodium for injection
11 Potasium Cloride for injection concentrate
12 Potasium Phospate injection
13 Sodium Chloride injection hypertonic >0.9%
14 Warfarin
27
ELEKTROLIT KONSENTRAT
1. kalium/potasium klorida = > 2 mEq/ml
2. kalium/potasium fosfat => 3 mmol/ml
3. natrium/sodium klorida > 0.9%
4. magnesium sulfat => 50% atau lebih pekat !
HIGH
ALERT

28
 LASA

Sutoto.KARS
31
 HIGH
ALERT

DEFINISI:
Obat berisiko tinggi yang menyebabkan bahaya
yang bermakna bila digunakan secara salah
KETENTUAN :
1. Setiap unit yan obat harus punya daftar obat high
alert, Obat LASA, Elektrolit Konsentrat, serta
panduan penata laksanaan obat high alert
2. Setiap staf klinis terkait harus tahu penata
laksanaan obat high alert
3. Obat high alert harus disimpan terpisah, akses
terbatas, diberi label yang jelas
4. Instruksi lisan obat high alert hanya boleh dalam
keadaan emergensi, atau nama obat harus di eja
perhuruf

32
 HIGH
ALERT

1. Tempelkan stiker obat high alert pada setiap dos obat

2. Beri stiker high alert pada setiap ampul obat high alert
yang akan diserahkan kepada perawat
3. Pisahkan obat high alert dengan obat lain
4. Simpan obat sitostatika secara terpisah dari obat lainnya
5. Simpan Obat Narkotika secara terpisah dalam lemari
terkunci double, setiap pengeluaran harus diketahui oleh
penanggung jawabnya dan dicatat
6. Sebelum perawat memberikan obat high alert cek kepada
perawat lain untuk memastikan tak ada salah pasien dan
salah dosis
7. Obat hig alert dalam infus: cek selalu kecepatan dan
ketepatan pompa infus, tempel stiker label nama obat
pada botol infus. Dan di isi dengan catatan sesuai
ketentuan

33
 Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk memastikan
tepat-lokasi,
tepat-prosedur,
dan tepat- pasien.

35
1. Penandaan dilakukan pada kasus termasuk sisi
(laterality), multipel struktur (jari tangan, jari kaki, lesi),
atau multipel level (tulang belakang)
2. Perlu melibatkan pasien
3. Tak mudah luntur terkena air/alkohol / betadine
4. Mudah dikenali
5. Digunakan secara konsisten di RS
6. dibuat oleh operator /orang yang akan melakukan
tindakan,
7. Dilaksanakan saat pasien terjaga dan sadar jika
memungkinkan, dan harus terlihat sampai saat akan
disayat
37
 Kasus organ tunggal (misalnya operasi
jantung, operasi caesar)
Kasus intervensi seperti kateter
jantung
Kasus yang melibatkan gigi
Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen

38
1. Verifikasi lokasi, prosedur, dan pasien yang benar
2. Pastikan bahwa semua dokumen, foto, hasil
pemeriksaan yang relevan tersedia, diberi label dan
dipampang dg baik
3. Verifikasi ketersediaan peralatan khusus dan/atau
implant 2 implant yg dibutuhkan
4. Tahap Time out :
1. memungkinkan semua pertanyaan/kekeliruan
diselesaikan
2. dilakukan di tempat tindakan, tepat sebelum
dimulai,
3. melibatkan seluruh tim operasi
5. Pakai surgical safety check-list (WHO . 2009)

39
TIME OUT

Sutoto.KARS
40
Rumah sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk mengurangi
risiko infeksi yang
terkait pelayanan
kesehatan.

41
 PPI (Pencegahan dan pengendalian infeksi ):
tantangan terbesar dalam yan kes
peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang terkait
yan kes
keprihatinan besar bagi pasien maupun para profesional
pelayanan kesehatan.
Infeksi dijumpai dalam semua bentuk yan kes termasuk:
UTI,blood stream infections dan VAP
Pokok pokok eliminasi : cuci tangan (hand hygiene) yang
tepat pakai Pedoman hand hygiene dari WHO
Rumah sakit mempunyai proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan/atau prosedur yang
menyesuaikan atau mengadopsi petunjuk hand hygiene yang
sudah diterima secara umum untuk implementasi petunjuk
itu di rumah sakit.
42
1. Rumah sakit mengadopsi atau
mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah
diterima secara umum al dari WHO Patient
Safety
2. Rumah sakit menerapkan program hand
hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur
dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko
infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

43
 Sutoto.KARS
Acknowledgement : WHO World Alliance for Patient Safety
44
 TELAPAK TANGAN
PUNGGUNG TANGAN
SELA- SELA JARI
PUNGGUNG JARI-JARI (GERAKAN LAMA CUCI TANGAN:
KUNCI)
SEKELILING IBU JARI (PUTAR- HAND RUB : 20-30 DETIK
PUTAR) HAND WASH 40-60 DETIK
KUKU DAN UJUNG JARI (PUTAR-
PUTAR)
 Numerator dihitung angka kejadian infeksi, sedangkan
denominator dihitung populasi yang beresiko. Menghitung dan
menganalisa data pakai metode statistical.
Populasi yang beresiko Surgical Site Infection (SSI) atau
Infeksi Luka Operasi (ILO) adalah semua pasien yang
dilakukan operasi.
Populasi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah
semua pasien yang memakai ventilator.
Populasi Urinary Tractus Infection (UTI) atau Infeksi
Saluran Kemih (ISK) adalah semua pasien yang memakai
kateter urine
 Rumah Sakit
mengembangkan
suatu pendekatan
untuk mengurangi
risiko pasien dari
cedera karena
jatuh.

47
 Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai
penyebab cedera pasien rawat inap.
Rumah sakit perlu mengevaluasi risiko pasien jatuh
dan mengambil tindakan untuk mengurangi risiko
cedera bila sampai jatuh.

Evaluasi :
riwayat jatuh,
obat dan telaah terhadap konsumsi alkohol
gaya jalan dan keseimbangan
serta alat bantu berjalan yang digunakan oleh
pasien.

Program tersebut harus diterapkan di rumah sakit.

48
1. Rumah sakit menerapkan proses asesmen awal
risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang
bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan dll. lihat juga AP.1.6, EP4)
2. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko
jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen
dianggap berisiko jatuh . (lihat juga AP.1.6, EP5)
3. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik
keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan
dampak dari kejadian tidak diharapkan
4. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk
mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko
pasien cedera akibat jatuh di rumah sakit

49
50
PENILAIAN RISIKO JATUH PASIEN ANAK
HUMPTY DUMPTY (LANJUTAN)
Nama Pasien : Tanggal Lahir : No RM : Ruang Rawat
Parameter Kriteria Skor Skor ke 2 Skor ke 3 Skor ke 4 Skor ke 5
tgl .. tgl . Tgl .. Tgl ..
Kurang dari 3 Thn 4
Umur 3 7 Thn 3
7 13 Thn 2
13 - 18 Thn 1
Laki-laki 2
Jenis Kelamin
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Gangguan Oksigenisasi (Gangguan pernafasan,
Diagnosis Dehidrasi, Anemia, Anoreksia, Sinkop, Sakit Kepala 3
dll)
Kelemahan fisik / Kelainan psikis 2
Diagnosis Lain 1
Tidak memahami keterbatasan 3
Gangguan Kognitif Lupa Keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Riwayat Jatuh dari tempat tidur saat bayi - anak 4
Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan
boks atau mebel 3
Faktor Lingkungan Pasien berada di tempat tidur 2
Pasien berada di luar area Ruang perawatan 1
Respon terhadap Kurang dari 24 jam 3 Tingkat risiko :
operasi/obat Kurang dari 48 jam 2
penenang/efek Lebih dari 48 jam 1 Skor 7-11: Risiko Rendah
anestesi
Penggunaan obat sedative (kecuali pasien ICU yang
Untuk Jatuh
menggunakan sedasi dan paralisis), Hipnotik, 3 Skor 12: Risiko Tinggi
Penggunaan obat barbitural, phenothiazines, antidepresan, Untuk Jatuh
laksatif/diuretik, narkotik / metadon
Salah satu obat diatas 2 Skor Minimal : 7
Pengobatan Lain 1
TOTAL SKOR Skor Maksimal : 23
Nama & paraf petugas yang melakukan penilaian
51
52
53