Anda di halaman 1dari 45

Presentasi Kasus

Indikasi Ventilasi Mekanik


Oleh:
Angela Christina 0906639663
Fransisca 0906639745
Definisi
Ventilasi mekanik: upaya untuk membantu
atau menggantikan napas spontan seseorang
Melalui ventilator atau dapat dibantu asisten
dengan mengompresi bag atau set of bellows
Ventilator mekanik: alat pernapasan
bertekanan negatif atau positif yang dapat
mempertahankan ventilasi dan pemberian
oksigen dalam waktu yang lama
Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan
Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21
Januari 2013, pukul 14.00 WIB.
Klasifikasi Ventilasi Mekanik
Ventilator Tekanan Negatif Ventilator Tekanan Positif

Prinsip: mengeluarkan Tekanan yang menyebabkan


tekanan negatif pada dada gas masuk ke dalam paru
eksternal hingga napas ventilator
Digunakan terutama pada dihentikan kemudian
gagal napas kronik yang dilanjutkan oleh rekoil elastik
berhubungan dengan kondisi paru ekshalasi pasif,
neovaskular volume tidal didorong keluar
Tidak sesuai untuk pasien Terdapat 3 jenis: ventilator
yang tidak stabil atau pasien tekanan bersiklus, ventilator
yang membutuhkan waktu bersiklus, dan
perubahan ventilasi sering. ventilator volume bersiklus.

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Tipe Ventilator
Hand-controlled Ventilator
ventilation mekanik
Bag valve mask Ventilator
Continous flow transpor
atau kantung Ventilator ICU
anestesi dan NICU
Ventilator PAP
Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan
Intensif Anak Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari: http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21
Januari 2013, pukul 14.00 WIB.
Pengaturan ventilator inisial
1. Mode assist-control
2. Volume tidal diatur tergantung pada status paru:
Normal 12 mL/kgBB
PPOK 10 mL/kgBB
ARDS 6-8 mL/kgBB
3. Kecepatan napas 10-12 x/menit
4. FIO2 100%
5. Napas dalam tidak terlalu diperlukan
6. PEEP hanya diindikasikan setelah penentuan analisis
gas darah pertama, yaitu pada shunt >25%
7. Ketidakmampuan mengoksigenasi dengan FIO2 <60%

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Assist mode ventilator
Inisiasi napas dari
pasien
Kekurangan volume
tidal/ minute volume
dibantu ventilator
Menjamin minute
ventilatorn

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Controlled mode ventilation
Inisiasi napas dari
ventilator
Kecepatan tetap

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
vol tidal airway pressure
Peak airway pressure > 45 cmH2O persisten risiko barotrauma
Plateu pressure dihitung pada akhir inspirasi,
u/mempertahankan tidak ada aliran ekspirasi <30 cmH2O
mencegah barotrauma
Ventilator diprogram u/ tidak mengizinkan aliran ekspirasi pada
akhir inspirasi dalam waktu tertentu (biasanya setengah detik)
Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Initial FIO2
Prioritas utama memulai ventilasi mekanik
oksigenasi efektif
Setelah intubasi FIO2 harus 100%
Bila dalam periode waktu pendek tidak berbahaya
Keuntungan:
Melindungi dari hipoksemia bila terdapat masalah
pada intubasi
Menghitung shunt

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Positive end-expiratory pressure
akhir ekshalasi, PEEP mempertahankan tekanan jalan
napas pasien di atas atmosfir tekanan yang
melawan pengosongan paru yang pasif.
dicapai dengan mempertahankan aliran tekanan positif
di akhir ekshalasi.
Efektif bila pasien dgn peny paru difus (kapasitas
residual fungsional/FRC)
FRC karena kolaps/ instabilitas alveolar area
pertukaran udara shunt intrapulmoner (darah tidak
teroksigenasi kembali ke jantung)
PEEP tek & vol alveolar memperbaiki ventilation-
perfusion match, shunt

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Positive end-expiratory pressure
PEEP juga memperbaiki
komplains paru
mengembang separuh,
vol & energi u/
melakukan inflasi lebih
kecil
Penggunaa PEEP: bila
PaO2 60 mmHg tdk
tercapai dgn FIO2 60%
atau bila fraksi shunt
inisial perkiraan >25%.

Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April 2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Indikasi

Apneu dengan
henti napas,
Gagal Napas Syok
termasuk kasus
akibat intoksikasi

Disfungsi
Insufisiensi jantung
neurologis

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGrawHill Companies; 2008.
Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2 nd ed. USA:
McGraw Hill; 2006. p. 129-47.
Goal ventilasi mekanik
Pada dasarnya: menjaga pasien tetap hidup
dan terhindar dari komplikasi iatrogenik shg
kejadian presipitasi dapat teratasi

Respiratory Hipoksemia
apneu
distress berat

Post operasi:
Hiperkapnia
gagal napas Syok
berat
dan trauma
Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Respiratory distress
Gagal napas (studi pada binatang): load/
beban napas rusak otot napas, retensi retensi
CO2, akhirnya muscle fatigue
insufficient unloading ataupun excessive unloading
sama-sama berbahaya ventilator?
Gagal napas, selain usaha napas, juga:
pertukaran gas abnormal, gangguan perfusi otot,
disfungsi otot yang diinduksi sepsis.
beban napas memperbaiki hipoksemia &
hiperkapnia

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Hipoksemia berat
Respon oksigen 100% identifikasi patof, DD, terapi
Shunt
pneumonia, gagal jantung kongestif, atelektasis lobaris,
emboli paru.
Perbaikan dgn PEEP
PEEP ruang rugi anatomis & alveolar kapiler kolaps
dan paru tidak mendapat perfusi

Tobin MJ. Principles and


Practice of Mechanical
Ventilation. 2rd Ed. New York :
McGraw-Hill Companies,Inc;
2006. p 148-51.
Hipoksemia berat
Teori: hipoksemia sekunder krn VA/Q mismatch
diatasi dgn meningkatkan FIO2 tanpa ventilasi
mekanik.
Pasien ketidakseimbangan VA/Q yang hiperinflasi
(PPOK atau status asmatikus) butuh ventilasi
mekanik
PPOK eksaserbasi: ventilasi mekanik
meningkatkan VA/Q mismatch dengan
meredistribusi aliran darah menjauhi dari area
VA/Q rendah

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Hiperkapnia berat Hiperkapnia
Menekan
sisitem
saraf pusat

Hiperkapnia menekan kontraksi diafragma,


asidosis & hiperkapnia menekan kontraksi otot
napas.
Tujuan pemberian ventilasi mekanik
memperbaik VA, spesifik setiap pasien.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Hipoksemia post operatif
Tatalaksana : oksigen tambahan dan terapi
fisik dada (termasuk siprometri insentif).
Squadrone et al :
CPAP mengurangi penggunaan intubasi,
komplikasi (pneumonia, infeksi, dan sepsis), dan
ICU. Hasil ini setelah mengeksklusi pasien PPOK,
asma, sleep apneu, gagal jantung, hiperkapnia,
dan asidosis respirasi. Hasil penelitian ini tidak
dapat diterapkan pada pasien yang berisiko tinggi
atelektasis setelah operasi.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Trauma multipel flail chest
Bukan indikasi ventilasi mekanik
Flail chest + hipoksemia + gagal napas CPAP
non invasif mortalitas & infeksi
nosokomial dibanding intubasi & ventilator

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Syok
Hemodinamiknya tidak stabil perfusi jaringan
termasuk sistem saraf pusatnya terganggu
2 tujuan ventilasi mekanik
mencapai jalan napas yang adekuat
Menurunkan VO2.
Dengan mengistirahatkan otot napas dan
dilakukan sedasi, ventilasi mekanik dapat
menurunkan VO2 dan menurunkan tonus
simpatis memperbaiki perfusi jaringan.

Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2rd Ed. New York : McGraw-Hill Companies,Inc; 2006.
Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik

Darah yang kembali ke


Tekanan positif di
jantung, venous return,
rongga toraks
cardiac output

Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.
Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (2)

Darah yang Darah yang


Cardiac
melalui paru menuju
ouput
atrium kiri

Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.
Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (3)

Bila volume tidal terlalu


Cardiac output , risiko
tinggi (>10-12 ml/kgBB
terjadi pneumotoraks
dan tekanan > 40 cmH20)

Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.
Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (4)

Cardiac Perfusi ke
output organ lain

Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.
Efek Penggunaan Ventilasi Mekanik (5)

Tekanan positif Darah yang


Tekanan
di rongga kembali dari
intrakranial
toraks otak terhambat

Wirjoatmodjo K. Anestesiologi Dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1 Kedokteran. Jakarta; DIKTI; 2000.
Komplikasi Ventilasi Mekanik

Risiko yang berhubungan


dengan intubasi endotrakea Kerusakan laring, terutama
Infeksi paru
(kesulitan intubasi, sumbatan pita suara dan trakea
pipa endotrakea oleh sekret)

Gangguan hemodinamik:
Depresi jantung, gangguan
venous return, curah jantung, Barotrauma: tension
pengosongan lambung,
dan tekanan darah menurun, pneumotoraks, emfisema
penurunan mobilitas, dan
sehingga mengurangi aliran subkutis, emboli udara
memperlama proses
darah ke pencernaan dan vaskuler.
pemulihan
ginjal

Whiteley SM. Complications of Artificial Ventilation. In: Whiteley SM, ed Intensive Care. 2nd ed. Philadeplhia: Churcill Livingstone; 2006.
hal. 107-10.
Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC. Diunduh dari
samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf. Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.
Kasus
Ilustrasi kasus
Nama pasien : Tn. W (376-81-38)
Usia : 57 tahun (9 Okt 1955)
Masuk dengan indikasi: monitoring post op & ruptur ginjal
(prioritas I)
Tanggal masuk : 20 Januari 2013 Asal: OK IGD
Tanggal kunjungan: 21 Januari 2013
BB : 71 kg
Riwayat alergi : -
Diagnosis pasien : Ruptur ginjal kanan grade IV ec. trauma
tumpul, AKI, contracted ginjal kiri, Open dislocation elbow
dextra, ruptur a. ulnaris dextra, Fraktur costae 5,6,8,9
sinistra dan costae 9 dextra, Diabetes melitus
Keadaan saat kunjungan hari pertama ( 21
Jan 2013 pk 09.00)
KU: TSS, DPO (midazolam 1 mg/jam)
T 104/57 mmHg; N 93 x/menit; S 37,2oC; P
13x/menit
Ventilator setting: SIMV rate 10 b/min; PC
above PEEP 8 cmH2O; PEEP 8 cmH2O; O2 conc
70%
Ppeak 18 cmH2O; Pmean 10 cmH2O; minute
volume 9,5 l/min; VTi 566-650 mL; VTe 575-
720 mL
Keadaan saat kunjungan
( 21 Jan 2013 pk 09.00)
Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada
murmur atau gallop
Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru,
pada kedua lapang paru rhonki basah kasar
+/+, tidak ada mengi.
Kesan monitor EKG: ritme sinus
Pembacaan tekanan vena sentral: 11 cmH2O
(n: 5-15 cmH2O)
Hasil Lab
( 21 Jan 2013 pk 09.00)
AGD Kimia darah
pH: 7,32 (7,40 0,02) Na :137 mEq/L (135-145)
PaCO2: 31,5(40 2 mmHg) Cl :107,8 mEq/L (98-108)
PaO2: 131,1 (95 5 mmHg) K : 4,33mEq/L (3,6-5,5)
BE: -8,10 (0 2 mEq/L) Ca :7,2 mmol/L (8,4-10,2)
HCO3: 16,4 (24 2 mEq/L) GDS: 154 Mg%
SaO2: 98,2 (97 2%)

Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson,


Loscalzo. Harrisons manual of medicine. 17th Ed. New
York: McGraw-Hill Companies,Inc; 2009. p 1170.

Kesan: asidosis metabolik


Jumlah cairan IV/24 jam: 3000 mL
Jumlah cairan kristaloid: NaCL 0,9% 450 cc,
Ringerfundin 460 cc
Jenis cairan koloid: lipofundin 250 mL/24 jam
Albumin : 20% 100 cc / 4 jam atas dasar
hasil lab: Albumin 1,75
Jumlah total kalori/24 jam: 1800 mL
Jumlah diuresis/24 jam: 2450 mL
Medikamentosa
Oral:
fluimucyl 2 x 600 mg
Cenfresh 2gtt ODS/2 jam
Parenteral:
E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam
E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit
Omeprazole 200 mg/ 24 jam
Tramadol 100 mg/ 8 jam
As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam
Vit K 3 x 10 mg
Vit C 2 x 200 mg
Paracetamol 3 x 1 gr (k/p)
Ca gluconas 2 x 1 gr
Keadaan saat kunjungan hari dua
( 22 Jan 2013 pk 10.43)
KU: TSS, DPO (midazolam 1 mg/jam)
T 98/50 mmHg; N 118x/menit; S afebris; P
15x/menit
Ventilator setting: Pressure control rate 13
b/min; PC above PEEP 12 cmH2O; PEEP 10
cmH2O; O2 conc 60%
Ppeak 22 cmH2O; Pmean 14 cmH2O; minute
volume 8,7 l/min; VTi 767 mL; VTe 809 mL
Keadaan saat kunjungan hari dua
( 22 Jan 2013 pk 09.00)
Auskultasi jantung: BJ 1 & 2 normal, tidak ada
murmur atau gallop
Auskultasi paru: vesikuler kedua lapang paru,
pada kedua lapang paru rhonki basah kasar
+/+, tidak ada mengi.
Kesan monitor EKG: sinus takikardia
Pembacaan tekanan vena sentral: 22 cmH2O
(n: 5-15 cmH2O)
Jumlah diuresis/24 jam: 6300 mL atau 3,70
mL/kgBB/jam (n: 0,5-1)
Jumlah total cairan IV/24 jam: 3986
Jumlah cairan kristaloid: Ringerfundin 50
cc/jam
Jenis cairan koloid: lipofundin 250 mL/24 jam
Darah PRC 266 mL
Jumlah total kalori/24 jam: 2350 mL
Medikamentosa
Oral:
fluimucyl 2 x 600 mg
Cenfresh 2gtt ODS/2 jam
Parenteral:
E3 cefoperazone sulbactam 3 x 1 gr drip 3 jam
E3 gentamycin 1 x 160 mg drip 30 menit
Omeprazole 200 mg/ 24 jam
Metoclopamid 3 x 10 mg
Tramadol 100 mg/ 8 jam
As. Tranexamat 500 mg/ 8 jam
Vit K 3 x 10 mg
Vit C 2 x 200 mg
Paracetamol 3 x 1 gr (k/p)
Ca gluconas 2 x 1 gr
Pembahasan Kasus
Indikasi: Acute Respiratory Distress Syndrome
(ARDS), pneumonia
Pada kunjungan hari 1 (21 Januari 2013, pukul 09.00
WIB) mode SIMV+PS. Perpindahan dari mode
kontrol. Bantuan: volume dan tekanan.
Pada kunjungan hari 2 (22 Januari 2013, pukul 10.43
WIB) mode PC. Target: memenuhi kebutuhan tidal
volume dan minute volume melalui pemberian
tekanan inspirasi dan RR. PaO2 sebelumnya turun
dari 83.30 menjadi 33.30.
Kesimpulan
Ventilasi mekanik - upaya u/ membantu /
menggantikan napas spontan dgn
menggunakan ventilator.
Komplikasi seperti pneumotoraks, cedera jalan
napas, kerusakan alveolus, dan VAP (Ventilator
Associated Pneumonia).
Indikasi: gagal napas, apneu, disfungsi
neurologis, syok, dan insufisiensi jantung.
Kesimpulan (pasien)
indikasi gagal napas dan ARDS
yang bertujuan untuk membantu pernapasan
pasien telah tepat.
Mode yang digunakan juga sesuai dengan
keadaan klinis pasien,
pada hari pertama kunjungan pasien masih dapat
bernapas spontan namun lemah dengan
menggunakan mode SIMV+PC,
menjadi PC pada hari kedua karena penurunan
saturasi oksigen yang mendadak.
Daftar Pustaka
Dzulfikar DLH, Ismawaty N. Karakteristik Penderita yang Mendapatkan Tindakan
Ventilasi Mekanik yang Dirawat di Ruang Perawatan Intensif Anak Rumah Sakit
Hasan Sadikin Bandung. Diunduh dari:
http://isid.pdii/lipi.go.id/admin/jurnal/392077579.pdf. Diakses pada 21 Januari
2013, pukul 14.00 WIB.
Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscapo. Harrisons Principles
of Internal Medicine. 17th ed. USA: McGraw-Hill Companies; 2008.
Byrd RP. Mechanical ventilation [serial on Internet]. Medscape. [update 26 April
2012; cited 20 Januari 2013]. Available from:
http://emedicine.medscape.com/article/304068-overview#showall.
Plowman SA, Smith DL. Exercise Physiology: for Health, Fitness, and Performance.
2nd ed. Philadelphia: Lippincott William&Wilkins; 2008. p. 263.
Laghi F, Tobin MJ. Indications for Mechanical Ventilation. In: Tobin MJ. Principles
and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. USA: McGraw-Hill. p. 129-47.
Tobin MJ. Principles and Practice of Mechanical Ventilation. 2nd ed. New York:
McGraw-Hill Companies, Inc; 2006. p. 148-51.
Wirjoatmodjo K. Anestesiologi dan Reanimasi: Modul Dasar untuk Pendidikan S1
Kedokteran. Jakarta: DIKTI; 2000.
Hess DR, MaIntyre NR. Mechanical Ventilation. In: Jones & Bartlett Learning, LLC.
Diunduh dari samples.jbpub.com/9781449655594/60038_CH22_462_500.pdf.
Diakses pada 23 Januari 2012, pukul 20.00 WIB.