Gambaran Klinis

dan Diagnosis
Tuberkulosis

International Standard 1-6

 Gambaran Klinis dan Diagnosis TB
Tujuan: Setelah pelatihan peserta mampu:

Menjelaskan gejala-tanda dan faktor risiko

yang menimbulkan dugaan diagnosis TB
Mengerti pentingnya pemeriksaan hapusan
dahak mikroskopik dan mengambil spesimen
dari bagian tubuh (ektra paru) yang sakit untuk
pemeriksaan mikroskopik
Memahami bahwa foto toraks sendiri tidak
memadai untuk mendiagnosis TB
Menjelaskan kriteria untuk diagnosis TB
dengan sediaan hapus dahak negatif
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Gambaran Klinis dan Diagnosis TB

Garis Besar:
Pertimbangan umum
Tanda dan gejala
Peran hapusan BTA
Gambaran radiologis
Diagnosis sediaan
hapusan BTA negatif

International Standards 1, 2, 3, 4, and 5

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Standar Diagnosis
Tidak semua pasien
dengan gejala
pernapasan
dievaluasi adekuat
untuk TB. Kegagalan
hal ini
mengakibatkan
meningkatnya
keparahan penyakit
dan meningkatkan
kemungkinan
penularan M.
tuberkulosis
ke anggota keluarga
dan masyarakat di
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
komunitas
 Indonesia

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Prinsip Dasar
Diagnosis yang cepat
dan tepat adalah kunci
untuk kesehatan
individu dan masyarakat

Walaupun sudah
banyak kemajuan
teknis, diagnosis TB
masih sangat
tergantung keahlian
klinis dalam menduga Pikirkan TB!
penyakit.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Gambaran Klinis TB yang Umum
Onset perlahan dan perjalanan penyakit
kronik
Gejala Respirasi
Batuk (biasanya berdahak) > 2-3 minggu
Batuk darah
Nyeri dada (biasanya nyeri pleuritik)
Gejala sistemik yang tidak khusus
(nonspecific) lebih umum pada anak dan
penderita HIV
Gejala ekstra paru (jika terlibat)
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Gejala Sistemik yang Tidak Khas

Demam 65-80% kasus

Menggigil/keringat malam hari
Lekas lelah/malaise
Anorexia/turun berat badan
Tapi, 10-20% kasus TB tidak ada
bergejala saat diagnosis

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Diagnosis TB utk Penderita HIV
Tidak dapat berpegang pada gejala TB
yang khas
Demam dan berat badan adalah gejala yg
penting
Batuk jarang dijumpai
Gambaran pada foto toraks bervariasi
Lebih banyak dijumpai TB ekstra paru dan
TB sistemik
Diagnosis banding lebih banyak
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Standard 1: Batuk yang Lama
Setiap orang
dengan batuk
produktif selama
2-3 minggu atau
lebih yang tidak
jelas penyebabnya
harus dievaluasi
untuk tuberkulosis

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Deteksi Kasus: Batuk
Mengapa 2-3 minggu ?
Penelitian di India (2005)
Kasus TB yang terdeteksi meningkat
46% pada pemeriksaan setelah
batuk minimal 2 minggu

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Batuk yang Lama
Pikirkan TB: Batuk selama 2-3 minggu
Batuk bukan hanya TB, tapi lamanya
batuk meningkatkan kemungkinan
diagnosis TB
Kriteria untuk menduga TB ada pada
pedoman nasional dan internasional
Persentase BTA positif akan meningkat
sejalan dengan lamanya batuk
Jangan menduga semua kasus adalah
TB, gunakan penilaian klinis yang baik

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Gambaran Klinis: Faktor Risiko
Resiko Infeksi Baru
Kontak dengan kasus TB aktif
Resiko pekerjaan misalnya petugas
kesehatan
Kondisi penuh sesak misalnya penjara,
perumahan umum
Riwayat rawat inap di fasilitas kesehatan

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Gambaran Klinis: Faktor Risiko
Risiko progresifitas menjadi TB aktif
Infeksi HIV
Foto toraks abnormal menunjukkan TB
(dengan pengobatan tidak memadai)
Anak (dibawah usia 5 tahun)
Kondisi medis yang menyertai
Terapi imunosupresif
Gizi buruk
Diabetes, gangguan ginjal dan kondisi lainnya
Perokok, narkoba suntik (?)
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Gambaran Klinis: Pemeriksaan Fisik

Mungkin normal kasus ringan-sedang

Paru: ronki kasar, suara napas melemah dan
perkusi redup bila terdapat cairan pleura
Ekstra paru (lokasi tertentu): adenopati, lesi
kulit, nyeri tulang, kaku kuduk, dsb.
Pemeriksaan fisis tidak spesifik tetapi
membantu dalam mengidentifikasi lokasi dan
organ yang terlibat

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Gambaran Klinis and Diagnosis TB
Hal lainnya:
Gejala/keparahan: Tidak berat sampai
sangat berat
Perjalanan penyakit: Lambat atau cepat
TB bisa menyerang organ atau jaringan
dimanapun
Tanda-gejala bisa lokal atau sistemik
Pertimbangkan uji HIV saatevaluasi
diagnosis
TB bervariasi
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Standard 2: Pemeriksaan Dahak Mikroskopik

Standard 2: Semua
pasien (dewasa, remaja
dan anak) yang diduga
menderita tuberkulosis
paru harus menjalani
pemeriksaan dahak
mikroskopik minimal 2 kali
yang diperiksa di
laboratorium yang
kualitasnya terjamin. Jika
mungkin paling tidak satu
spesimen harus berasal
dari dahak pagi hari.
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Pemeriksaan Dahak Mikroskopik
Untuk membuktikan diagnosis TB, semua
upaya dilakukan untuk menidentifikasi
penyebab
Hapusan dahak BTA di daerah prevalensi
tinggi adalah:
Sangat spesifik untuk TB
Metode paling cepat untuk diagnosis TB
Identifikasi orang dengan risiko tinggi akan
meninggal akibat TB
Identifikasi mereka yang akan menularkan
penyakit
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Kinerja Pemeriksaan Dahak Mikroskopis

Tingkat Sensitivitas
Nomor Tingkat Kepositifan Spesimen Hapusan
Spesimen Spesimen Hapusan
(dibanding biakan)

1 85,8% 53,8%
2 11,9% 11,1%
3 2,4% 3,1%

Total 100% 68.0%

Hasil rata2 dari satu contoh dahak pagi hari: 86,4%
Hasil rata2 dari satu contoh sewaktu: 73,9%

Mase SR, Int J tuberc Lung Dis 2007;11(5): 485-95

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Apakah ini TB?

Laki-laki, 54 tahun
dengan keluhan nyeri
punggung terlokalisir
selama 3 bulan

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Dapatkah ini TB? Ekstra Paru

Laki-laki, 54 tahun
dengan keluhan nyeri
punggung terlokalisir
selama 3 bulan

Potts disease
Tanda dan gejala TB ektraparu adalah khas, sesuai
lokasi
Mendapatkan bahan yang berasal dari lokasi ekstraparu
untuk sediaan hapus, kultur dan histopatologi untuk
konfirmasi diagnosis

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Standar 3

Pada semua pasien (dewasa,

remaja, dan anak) yg diduga
menderitaTB ekstra paru,
spesimen dari bagian tubuh
yang sakit harus diambil untuk
pemeriksaan mikroskopik
dan jika fasilitas dan sumber
daya tersedia maka harus
dilakukan biakan dan
pemeriksaan histopatologi

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Diagnosis Ekstra Paru
Jumlah kuman M. tuberculosis yg
ditemukan pada lesi ekstra
paru hanya sedikit
Pada pleuritis TB BTA (+) hanya 5
-10%, pada meningitis TB lebih
rendah lagi
Biakan & pemeriksaan
histopatologi lebih penting (biopsi
jarum pada kgb)

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 TB Ekstra Paru

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Contoh Situs Ekstra Paru
Insidens/situs bisa dimanapun TB bisa menyerang
semua organ
Lebih lazim pada HIV/TB
Dua2nya, 9%

Ekstra paru, 21%

Pleura, 17%
Kelenjar getah
bening, 43%

Lain, 13%
Paru, 70%
Tulang/sendi, 11% Saluran kemih,
alat kelamin, 5%
Kasus TB Dibagi Bentuk Penyakit,
USA, CDC, 2006 Peritoneum, 5% Meninges, 6%
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Gambaran
Radiologi TB

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Standard 4
Semua orang
dengan foto toraks
diduga TB
seharusnya
menjalani
pemeriksaan dahak
secara
mikrobiologi.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB?

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB?
Gambaran khas:
Reaktivasi,
Pasca TB primer

Penyebaran
Apeks atau segmen superior
lobus atas
Segmen superior lobus
bawah
Keterlibatan segmen anterior
tunggal jarang dijumpai

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Reaktivasi/Paska TB primer
Pola penyakit
Konsolidasi air-space
Kavitas, Nodul kavitas
Milier
Kepadatan fibro-
nodular
Nodul (Tuberculoma)
Efusi pleura

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB?

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB?
Gambar tidak khas
(atypical): TB primer

Distribusi: Di bagian
lobus manapun (lebih
sering pada lobus bawah)
Konsolidasi air-space
Kavitas jarang dijumpai
(< 10%)
Adenopatibiasa dijumpai
(terutama anak dan HIV)
Gambaran milier
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Mungkinkah ini TB?

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB? TB Milier

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB?

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Mungkinkah ini TB?
Hasil yang menunjukkan
bekas TB

Granuloma Ca+ lesi Ghon

Granuloma Ca+ dan
kalsifikasi nodul hilar Ranke
complex
Penebalan apeks
pleura
Fibrosis dan
kehilangan
volume

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Hal penting pd foto toraks
Hanya berpegang pada foto toraks saja
mengakibatkan over-diagnosis dan
missed diagnosis kasus TB atau lainnya
Pemeriksaan foto toraks memerlukan
standar kualitas tehnik dan intrepretasi
yang tinggi
Hasil dari foto toraks yang buruk dapat
mempengaruhi pelaksanaan pada pasien

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Evaluasi Foto Toraks Abnormal
Studi India:
2229 pasien rawat jalan dievaluasi dgn foto
toraks atau biakan
Dari 227 kasus yg didiagnosis TB hanya
berdasarkan foto toraks saja
36% ternyata biakan negatif untuk TB
Dari 162 kasus dgn biakan positif TB
Kalau hanya mengandalkan foto toraks, 20%
tidak didiagnosis TB
Foto toraks harus dilengkapi dgn ujian lain
Nagpaul DR, Proceedings of the 9th Eastern Region Tuberculosis Conference
and 29th National Conference on Tuberculosis and Chest Diseases. 1974 Delhi,
as cited in Tomans tuberculosis. Case detection, treatment and monitoring,
2nd Edition: World Health Organization, 2004
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Standard 5: Diagnosis Hapusan Negatif

Diagnosis tuberkulosis paru sediaan apus dahak

negatif harus didasarkan kriteria berikut:
minimal dua kali pemeriksaan dahak mikroskopik
negatif (termasuk minimal 1 kali dahak pagi hari)
temuan foto toraks sesuai tuberkulosis
tidak ada respons terhadap antibiotika spektrum
luas
(Catatan: fluorokuinolon harus dihindari karena aktif terhadap M.
tuberculosis complex sehingga dapat menyebabkan perbaikan
sesaat pada penderita tuberkulosis)

(1 dari 2)

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Standard 5: Diagnosis Hapusan Negatif

(Lanjutan)
Untuk pasien ini, biakan dahak harus
dilakukan.
Pada pasien yang sakit berat atau
diketahui atau diduga terinfeksi HIV,
evaluasi diagnostik harus disegerakan
dan jika bukti klinis sangat mendukung ke
arah tuberkulosis, pengobatan
tuberkulosis harus dimulai.

(2 dari 2)

ISTC
Indonesia
Training
ISTC
Modules
Training
2008
Modules revised 2010
 Alur Diagnosis TB: Hapusan Negatif
TB HAPUSAN DAHAK NEGATIF

Evaluasi klinis, uji HIV1,

hapusan BTA

Paling tidak 2 spesimen BTA negatif

HIV + dan/atau sakit berat2 HIV-, sakit ringan2

1. Dianjurkan di negara atau daerah dimana prevalensi HIV di orang dewasa >1%
atau prevalensi HIV di kasus TB >5%
2. Sakit berat= kecepatan napas >30x/menit, suhu badan >39C , nadi
>120x/menit, tidak bisa jalan tanpa bantuan, gejala2 makin buruk.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Alur Diagnosis TB
TB HAPUSAN DAHAK NEGATIF

HIV + dan/atau sakit berat

Ulang evaluasi klinis Pengobatan injeksi antibiotik

Foto toraks luas (kecuali fluorokuinolon)
Biakan dahak (atau tes lain)

Hasil klinis/foto toraks

Hasil klinis/foto toraks mengarah TB
TIDAK mengarahTB
Biakan negatif atau positif
Biakan negatif

Bukan TB TB

Obati (OAT empiris jika parah dan diagnosis

Timbangkan diagnosis lain belum ditegakkan)

Nilai tahap HIV

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
Evaluasi utk ARV Pencegahan CPT
 TB Diagnostic Algorithm
TB HAPUSAN DAHAK NEGATIF

HIV, sakit ringan

Antibiotik spektrum luas

(tanpa OAT dan fluorokuinolon)

TANPA PERBAIKAN PERBAIKAN

Ulang evaluasi klinis

Foto toraks
Biakan dahak (atau tes lain)

Hasil klinis/foto toraks Hasil klinis/foto toraks

TIDAK mengarah TB mengarah TB
Biakan negatif Biakan positif

Bukan TB TB Bukan TB

Timbangkan diagnosis lain

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010 Obati
 Standard 6: Biakan untuk Anak (1 dari 3)

Standard 6: Pada semua anak yang diduga

menderita tuberkulosis intratoraks (yakni
paru, pleura, dan kelenjar getah bening
mediastinum atau hilus), konfirmasi
bakteriologis harus dilakukan dengan
pemeriksaan dahak (dengan cara batuk,
kumbah lambung, atau induksi dahak)
untuk pemeriksaan mikroskopik dan
biakan.

ISTC
Indonesia
Training
ISTC
Modules
Training
2008
Modules revised 2010
 Standard 6: Biakan untuk Anak (2 dari 3)

Jika hasil bakteriologis negatif, diagnosis

tuberkulosis harus didasarkan pada :

Kelainan radiografi toraks sesuai

tuberkulosis
Riwayat terpajan kasus tuberkulosis
yang menular, bukti infeksi tuberkulosis
(uji tuberkulin positif atau interferon
gamma release assay) dan
Temuan klinis yang mendukung ke arah
tuberkulosis
ISTC
Indonesia
Training
ISTC
Modules
Training
2008
Modules revised 2010
 Standard 6: Biakan untuk Anak (3 dari 3)

Untuk anak yang diduga menderita

tuberkulosis ekstra paru, spesimen dari
lokasi yang dicurigai harus diambil untuk
dilakukan pemeriksaan mikroskopik,
biakan, dan histopatologis.
Addendum: Untuk penatalaksanaan di Indonesia, diagnosis
didasarkan atas pajanan kepada kasus tuberkulosis yang menular
atau bukti infeksi tuberkulosis (uji kulit tuberkulin positif atau
interferon gamma release assay) dan kelainan radiografi toraks
sesuai TB.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Peran Dahak: Anak
Pada anak biasanya BTA sputum (-)
sehingga penting untuk dilakukan kultur/
biakan, uji tuberkulin dan foto toraks
Saat ini sedang dikembangkan sistem
skor

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Pemeriksaan Dahak Mikroskopis dan Biakan

Pemeriksaan sputum bisa (+) bila terdapat

minimal 10.000 kuman per milimeter
sputum. Bila jumlah kuman < 1000 per
milimeter sputum maka kemungkinan BTA
(+) adalah dibawah 10%. Pada kultur
hasil positif bila terdapat 100 kuman per
milimeter sputum.

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Klasifikasi Penyakit
Penentuan klasifikasi penyakit dan tipe
penderita suatu definisi kasus

Tujuan penentuan klasifikasi penyakit

panduan OAT

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Menentukan Definisi Kasus
Empat hal yang penting :
Organ tubuh yg sakit: paru atau ekstra
paru
Hasil pemeriksaan dahak : BTA (+) / ()
Riwayat pengobatan sebelumnya
Tingkat keparahan penyakit ringan atau
berat

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Klasifikasi Penyakit
1. TB Paru: TB pada jaringan paru
TB Paru BTA (+): 2 dari 3 dahak SPS (+) atau 1
dahak SPS (+) dan foto toraks TB aktif
TB paru BTA (-) : 3 dahak SPS (-) dan foto
toraks

TB aktif terbagi dua :

Berat: kelainan foto toraks luas, milier, KU buruk
Ringan: kelainan foto toraks minimal

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Tipe Penderita TB
TB paru kasus baru
TB paru kasus kambuh (relaps)
TB paru kasus pindah (TB-09)
TB paru kasus gagal
TB paru BTA (+) yang tetap positif atau kembali
menjadi positif pada satu bulan sebelum akhir
pengobatan atau lebih
TB paru BTA (-) yang menjadi (+) pada akhir
bulan ke 2
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Tipe Penderita TB
TB paru drop out
Penderita yang berhenti berobat 2 bulan atau
lebih sebelum masa pengobatan selesai, datang
kembali dgn BTA (+)
TB kronik
Penderita yang BTA-nya tetap (+) setelah
menyelesaikan pengobatan ulang dengan
kategori 2

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 5 Elemen do+s
Komitmen politis
Jaminan
1 Diagnosa
ketersediaan
OAT bermutu dahak
4 2 mikroskop
bermutu
WHO 1991

5 3

RR baku utk Directly Observed

asesment hasil & Treatment Short-course
kinerja Pengobatan jgk pendek
dg PMO langsung
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010
 Gambaran Klinis dan Diagnosis TB

Ringkasan:
Batuk yang lama seharusnya menimbulkan dugaan
untuk TB dan membuat sebab evaluasi diagnosis
Adanya faktor resiko dan pajanan TB meningkatkan
dugaan untuk TB
Hapusan BTA di daerah prevalensi tinggi sangat
spesifik dan metoda paling cepat untuk diagnosis
TB
Foto toraks membantu diagnosis TB, tapi jika
dugaan tinggi dan hapusan BTA negatif, diagnosis
tidak bisa ditegakkan hanya dengan gambar foto
toraks

Indonesia ISTC Training Modules revised 2010

 Gambaran Klinis dan Diagnosis TB

Ringkasan:
Mata rantai penularan TB dapat
diputus dengan diagnosis tepat
menggunakan pemeriksaan dahak.
Inilah unsur inti strategi DOTS untuk
penanggulan TB
Sistem klasifikasi membantu
menetapkan penyakit dan
pengobatan tepat
Indonesia ISTC Training Modules revised 2010