15 oktober 2017

Identitas : Tn. O
Usia : 43 thn
Jenis Kelamin :L
Rawat Inap : 15/10/2017

KU : Nyeri perut kanan bawah sejak 1 minggu SMRS

RPS : Seorang laki-laki usia 43 tahun datang ke IGD dengan keluhan nyeri
perut kanan bawah 1 minggu SMRS. Nyeri dirasakan terus menurus dan
tidak menjalar. Sebelumnya mengeluh nyeri di perut dibawah pusar, pasien
sudah berobat dan diberikan antibiotik dan penghilang nyeri namun
nyerinya kembali muncul setelah obatnya habis. Mual (-), muntah (-),
demam (-),BAB dan BAK normal,tidak ada keluhan. Napsu makan pasien
masih baik. alegi Obat (-).
 RPD : Pasien tidak mempunyai riwayat penyakit DM, Hipertensi,
Jantung maupun Alergi

PF
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : CM
GCS : E4 V5 M6
Tekanan darah : 130/85
Pernafasan : 20x
Nadi : 98x
Suhu : 36,2
SpO2 : 98%
Akral : Hangat
 Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Tidak ada kelainan
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan
Perut :
Inspeksi : Datar,tidak ada masa arau benjolan,tidak ada gambaran
pembuluh darah kolateral,tidak ada luka bekas operasi.
Palpasi: Supel, nyeri tekan di titik mc burney,blomberg sign(-),rovsing
sig (-), Murphy sign (-)
Pekusi: Nyeri Ketok CVA(-),timpani di seuruh lapang abdomen.
Auskutasi :bisisng usus normoperistaltik.
Obturator sign(-),psoas sign(-)
Rectal touche : tidak dilakukan
 Diagnosis Sementara : Susp. Appendicitis Akut
 PP
Lab : Darah Rutin Kimia Darah
Hb 13,8 gr/dL - Ureum 35 mg/dL
Leukosit 6.500 mm3 - Kreatinin 1,6 mg/dL
HT 48% - GDS 78 mg/dL
Trombosit 286.000 mm3
Bleeding time 2 menit
Clotting time 5 menit

EKG : Normal sinus rhythm

USG : dapat merupakan gambaran appendicitis akut

 Diagnosis Akhir: Appendicitis Akut

Alarado Score : 1 (Migration of pain) + 1(anorexia)+2(Right lower

Tendernses)+ 0(Rebound pain)+0(elevated temperature)+
0(leukocytosis) + 0(shift of neutrophils to the left)= 4

Sepertinya bukan appendicitis tetapi tidak mustahil memiliki

apendisctis
 Tatalaksana

Konsul Sp.B
Ivfd RL 20 tpm
Ketorolac inj. 3 x 1 ampl.
Puasa persiapan Operasi.