Laporan Jaga

20 Agustus 2017

Oleh :
Denada F Leona dan Sri Yuliana Bakar
I. IDENTITAS
Nama : Tn.BL
No. Rekam Medik : 476553
Umur : 32 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Kebun Sikolos, Padang
Panjang
Suku Bangsa : Minang
Masuk rumah sakit : 20 agustus 2017
Anamnesis

Seorang pasien laki-laki usia 23 tahun datang ke IGD

RS Achmad Muchtar

Keluhan utama
Tidak bisa Buang Air Besar sejak 1 hari yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang
Tidak bisa BAB sejak 1 hari yang lalu
Nyeri perut sejak satu hari yang lalu, nyeri terus
menerus
Mual ada, muntah ada sejak 1 hari yang lalu
Tidak ada kentut
Perut tampak membuncit sejak 1 hari yang lalu
Demam tidak ada
BAK tidak ada keluhan
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien riwayat TB paru MDR dalam pengobatan 1
bulan ini
Riwayat operasi sebelumnya tidak ada
Riwayat trauma sebelumnya tidak ad
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan
yang sama
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : CMC
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : 79 x/menit
Nafas : 21x/menit
Suhu : 37 C
Status Generalis
Kulit : Hangat, tidak ada kelainan
KGB : Tidak ada pembesaran
Kepala : Tidak ada kelainan
Mata : Konjungtiva anemis (-/-)
Telinga : Tidak ada keluar darah dari telinga
Hidung : Tidak ada keluar darah dari hidung,
Leher : JVP 5-2cmH2O
 Paru
Ins: simetris kiri dan kanan
Pal: fremitus sama kiri dan kanan
Per: sonor
Aus: bronkovesikuler, ronki +/+, wheezing -/-
Jantung : dalam batas normal
Abdomen
Ins: distensi (+) darmcontour (-) darmsteifung
(-)
Pal: nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), muscle rigiditas
(-) defans muskular (-)
Per: timpani
Aus: bising usus positif menurun
Hasil RT :
TSA normal
Mukosa licin
Ampula menganga
Diagnosa Kerja
Ileus Obstruksi letak rendah et causa suspek volvulus
Laboratorium

Hemoglobin : 12.5 g/dl

Hematokrit : 38,4 %
Leukosit : 10.680/mm3
Trombosit : 744.000/mm3
Natrium : 124.6
Kalium : 3.8
Klorida : 97.5
Foto Rontgen tiga posisi

1. Posisi Thorak duduk

2. Posisi Abdomen Supine
3. Posisi Left Lateral Dekubitus (LLD)
Diagnosis
Ileus Obstruksi letak rendah et causa suspek volvulus
Hiponatremia
Tatalaksana
Puasa
Pasang NGT
Pasang kateter
Koreksi natrium ; 600 cc NaCL 3 % habis dalam 8 jam
Inj cefefime 2 x 1 amp (IV)
Rawat preop
Rencana Laparotomi Eksplorasi
Inj Ketorolac 3x1 amp