MORNING

REPORT
31 AGUSTUS 2017

1
 IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS

IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. D Suku : Jawa
Nama Suami : Tn. S Pekerjaan istri : IRT
Pekerjaan suami : Wiraswasta
Usia istri : 30 Tahun Alamat : Kedung mangu
Usia suami : 29 Tahun timur
No. Ruangan : VK Umum
Pendidikan istri : SMA Tanggal MRS : 31/08/2017. Pukul
10.00
Pendidikan suami : SMK
Agama : Islam
KU : kenceng-kenceng
RPS :
Pasien datang ke Poli RSU Haji Surabaya diantar oleh suaminya
dengan keluhan kenceng-kenceng. Kenceng disertai dengan
keluar cairan tidak berbau dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS
(30-08-2017) pukul 14.00 sampai pukul 22.00. keluar darah
sejak hari ini pukul 01.00. mual (-), muntah (-) dan tidak ada
keluhan lain. BAB (+) dbn BAK (+) dbn. Makan dan minum ibu
cukup.

3
 Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi : disangkal Hipertensi : disangkal

Diabetes mellitus : disangkal
Diabetes mellitus : disangkal
Asma : disangkal
Asma : (+) Alergi : disangkal
Alergi : udang
Maag / gastritis : disangkal
Mual muntah saat hamil muda (+)

4
 Riwayat Haid

Riw. Perkawinan :
Menarche : 15 tahun Menikah 1 kali
Lama menikah 3 tahun
Siklus : 28 56 Hari, Tidak teratur
Lama : 7 Hari
Dismenorhea : -
Riw. Kehamilan & Persalinan :
HPHT : 11/12/2016
1. 2016/ laki-laki/aterm/spt b/ dokter/
TP : 18/09/2017 2800gr/ 14 bulan

UK : 38-39 minggu 2. Hamil ini

Riw. ANC :
3x di puskesmas dan bidan

Riwayat KB
(-)

5
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Fisik:
TB : 152 cm
BB : 65 kg
KU : Cukup
Kesadaran : 4,5,6

Vital Sign :
Tensi 120/90 mmHg;
HR 88x/menit;
RR 32x/menit;
Temp 36.2C

6
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala/Leher : Abdomen :
I : a/i/c/d -/-/-/- Tonsil hiperemi (-); Faring I : perut membesar, linea alba +, bekas
hiperemi (-), mata cowong (-), bibir kering sc (-)
(+), Lidah kotor, nyeri tekan (-), hiperemi (-), P : Nyeri tekan epigastrium, turgor dbn
Pembesaran KGB (-), JVP dbn P : Timpani
A: BU + (N)

Thorax : Extrimitas :
Akral Hangat, Edema -, CRT < 2dt.
I : Bentuk normal, simetris, iktus kordis tidak
tampak, pergerakan dinding dada simetris.
P : ekspansi simetris, iktus di MCL S ICS V
tidak kuat angkat
P : Sonor/sonor, batas jantung N
A : Ves/Ves, Ronkhi (-), Wheezing (-), S1 S2
tunggal, murmur (-), gallop (-)

7
 Pemeriksaan Obstetri :
I : line alba (+), strie (+), bekas SC (-), cembung
Leopold
Leopold 1 : presentasi bokong, TFU 31 cm
Leopold 2 : puka, djj 135 x/menit
Leopold 3 : presentasi kepala, masuk pap
Leopold 4 : 1/5

Pemeriksaan Dalam :
VT : 3 cm eff 50% ketuban (+) merembes H1
Ukuran panggul= normal teruji

Lakmus (+)

8
Hasil USG UL:
- BJ: 1.020
pH: 6,5
NST 31 agustus 2017
Reaktif Nitrit: -
Protein: 25mg/dl (+1)
Glukosa: dbn
Hasil Lab Keton: 5 mg/dl (+1)
Dl : Urobilin: dbn
Hb: 11,4
Bilirubin: -
Leukosit: 8.120
Trombosit: 300.000 Sedimen ery: 0-1
Hct: 36,7 Sedimen leuko: 3-5
UL: Cylind: -
Epitel: 1-2
Bakteri: -
Cryst: -
9
RESUME
Ny. D, 30 thn, Leopold I: kesan bokong
G2 P1001 UK 38-39 minggu Leopold II:kesan punggung kanan
Kenceng-kenceng Leopold III:kesan kepala
ketuban merembes Leopold IV: 1/5
HPHT 11-12-2016 Pembukaan : 3cm
TFU 31 cm Penipisan 50%
DJJ 135 Ketuban (+) merembes
Hodge 1
Lakmus (+)
Ukuran panggul= dbn
Riwayatpersalinan
1. 2016/ laki-laki/aterm/spt b/ dokter/ 2800gr/ 14 bulan

2. Hamil ini

10
DIAGNOSIS
G2P1001 UK 38-39 minggu /T/H/IU/ Letkep / TBJ 3100 gr/ Inpartu Kala 1 fase laten / KPP 24 jam+
asma

Planning
Diagnosis
-

Terapi
MRS
Inj ceftriaksone 3 x 1gr iv
Drip oksitosin 5 unit 8 tpm
Pro Spt B

Monitoring
Vital Sign (Tensi, Nadi, RR, suhu)
Keluhan Pasien
Djj bayi

11
Edukasi
Memberitahukan kepada ibu dan keluarga mengenai keadaan
kehamilan ibu dan kondisi bayi
Memberitahukan tindakan yang akan dilakukan dan terapi terhadap
proses kelahiran ibu dengan persalinan normal melalui vagina
Menjelaskan tentang prosedur yang akan dilakukan dan kemungkinan
komplikasi yang bisa terjadi

12
TERIMA KASIH......

13