MORNING REPORT

RUANG BERSALIN
Tanggal 6 Oktober 2017
SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi RSU Haji Surabaya
 IDENTITAS
Nama : Ny.N Nama Suami : Tn.A
Usia : 36 tahun Usia : 35 tahun
Pendidikan: SMP Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Manyar sabrangan 9/3 Tanggal Masuk: 6 Oktober 2017
 ANAMNESIS
Keluhan utama
Keluar darah dari jalan lahir

RPS
Keluar darah sejak 1 hari SMRS, lalu pagi ini pasien merasakan keluar darah
merah segar disertai gumpalan-gumpalan. Darah keluar sebanyak 4x ganti
pembalut per hari. Pasien mengaku telah berhubungan dengan suami 1
minggu yg lalu. Pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah seperti
dysmenorrhea dan muncul sejak timbulnya perdarahan. Nyeri hilang timbul
tidak menentu. Pasien mengetahui jika hamil. Demam (-), BAB BAK dbn.
Lemas (-)
RPD
DM (-), HT (-), Asma (-), alergi (-), riwayat operasi (-)

RPK
Hipertensi (-), DM (-), asma (-), alergi (-)

R. Sosial
minumjamu/kopi/ soda/alcohol/obatselamahamil (-)
 Riwayat haid
Menarche : 14 th
Lama : 7-10 hari
Siklus : teratur 28 hari
Jumlahnya : normal, gantipembalut 2-3x per hari
Dismenore : (+) di awal menstruasi
HPHT :30-08-2017
TP :06-06-2018
UK :5-6 minggu
 Riwayat perkawinan
Menikah : 1 kali
Lama menikah : 11 tahun

Riwayat Persalinan
/aterm/bidan/spt B/3500 g/8 th
/aterm/bidan/Spt B/3500 g/5 th
Hamil ini

Riwayat KB : -

Riwayat ANC : 1x di bidan

 PEMERIKSAAN FISIK

TB : 158 cm T: 110/70 mmHg

BB : 47 kg N:88 x/m
BMI : normal RR: 20x/m
Keadaan umum: baik t.axila: 36,6C
A/I/C/D : -/-/-/-
Kesadaran : compos mentis
 Kepala: a/i/c/d -/-/-/-
Leher: pembesaran KGB (-)
Thoraks: normochest,
pergerakan simetris, sonor Ekstremitas:
Akral hangat, kering, merah + +
(+/+) pulmo: ves/ves, rh -/-,
wh -/- ; cor: S1S2 tunggal, + +
Oedem - -
murmur (-), gallop (-) - -
Abdomen: CRT <2det

I: flat, simetris, striae

gravidarum (-), linea nigra (-)
bekas operasi (-)
P: soepel, nyeri tekan (+), TFU
ttb,
P: Timpani
A: BU(+) N
 PEMERIKSAAN GINEKOLOGI

o Inspeksi : Flat, Striae (+), BSC (-), linea alba (+)

o Leopold TDL
o Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher):
o Vagina : Rugae (+), nyeri tekan (-)
o Portio : permukaan licin, kenyal, fluksus (+), terbuka 2 cm, jaringan (+),
nyeri goyang (-)
o Uterus : membesar ~ UK 11 mgg, massa (-), retroflexi
o Adnexa D/S: nyeri goyang (-), massa (-)
o Cavum douglas : Massa (-)
 RESUME
Ny. N, 36 th, datang dengan keluhan keluar darah dari vagina sejak 1 hari yll
dan disertai gumpalan sejak pagi ini disertai nyeri perut bag bawah. HPHT
30-8-2017 TP 6-6-2018 UK 5-6 mgg. RPD HT(-), DM (-), Alergi (-), Asma (-
) RPK DM (-), HT (-), alergi (-), Riw Obstetri 1. /aterm/bidan/spt B/3500
g/8 th, 2./aterm/bidan/Spt B/3500 g/5 th, 3.Hamil ini. Pemeriksaan Fisik
: VS dbn, K/L dbn, Thorax dbn, Abdomen nyeri tekan suprasimfisis (+),
Ekst dbn, VT : pembukaan 2 cm, fluksus (+), jaringan (+).
DIAGNOSIS

GIII P2002 UK 5-6mgg + Susp Abortus Inkomplete

PLANING

Diagnosis : USG ,

Terapi:
Inf. RL 1000 cc
pro kuretase
inj. Methilergometrin 0,2 mg (1 amp) IM
Amoxicillin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3x500 mg
 Planning Monitoring
Vital Sign
Keluhan Pasien
Perdarahan Pervaginam
 Edukasi
1. Menjelaskan kepada pasien tentang keadaan ibu saat ini
2. Menginformasikan kepada pasien tentang progress kehamilan
3. Menginformasikan tentang tindakan dan terapi yang akan diberikan kepada
pasien