BAB IX

PENINGKATAN MUTU
KLINIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
( PMKP )
TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS
9.1.1.1
EP: Adanya peran aktif tenaga klinis dalam
merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis
dan upaya peningkatan keselamatan pasien
DOKUMEN DI PUSK :
SK ttg kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien
PENDUKUNG : Rapat: Und, Daftar hadir dan Notulen
Perencanaan dibwt krn : Ada masalah, masukan, survey
dan kebijakan
9.1.1.2
EP : Ditetapkan indikator standar mutu klinis untuk
monitoring dan penilaian mutu klinis.
Dok Pusk :
SK pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu
klinis.
Berdasarkan sumber daya yg tersedia dipusk
Standar indikator mutu sudah ditetapkan oleh perbup
berupa SPM
9.1.1.3
EP :
Dilakukan pengumpulan data dan analisis dan
pelaporan mutu klinis dilakkn secara berkala.

Dok :
Hasil pengumpulan data bukti analisis dan pelaporan
berkala indikator mutu klinis
9.1.1.4
EP :
Pimp Pusk bersama tenaga klinis melakukkn evaluasi
dan tindak lanjut thd hasil monitoring dan penilaian
mutu klinis
DOK :
Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti
tindak lanjut.
Bukti pertemuan : Und, daftar hadir, notulen
9.1.1.5
EP :
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi thd KTD,
KTC,KPC,KNC
DOK :
Bukti identifikasi dokumen, dan pelaporan kasus
KTD, KTC,KPC,KNC.

. Dok pendukung: kejadian KTD, KTC,KPC,KNC. Di

pusk dan di telaah menggunakan RCA.
9.1.1.6
EP :
Ditetapkan kebijakan dan prosedur penangann KTD,
KTC,KPC,KNC dan resiko dlm pelyanan klinis

DOK :
SK dan SOP penanganan KTD, KTC,KPC,KNC
9.1.1.7
EP :Jika terjadi KTD, KTC,KNC diilakukan analisis dan
tndak lanjut.

DOK : Bukti analisis dan tindak lanjut KTD,

KTC,KPC,KNC.

Dok pendukung : Rapat RCA yg membahas kejadian

label merah dan kuning
9.1.1.8
EP :Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam
pelayanan klinis identifikasi di analisis dan ditindak
lanjuti.

DOK :
Panduan managemen resiko klinis, bukti identifikasi
resiko, analisis dan tindak lanjut resiko pelayanann
klinis ( Min dilakukan FMEA untuk satu kasus ).

Min di Identifikasi di lab dan obat

9.1.1.9
EP :
Dilakukan analisis resiko dan upaya untuk
meminimalkan resiko pelayanan klinis.

DOK :
Bukti Analisis dan upaya meminimalkan resiko.

FMEA
9.1.1.10
EP ;
Berdasarkan hasil analisis resiko, adanya kejadian
KTD, KTC,KPC,KNC., upaya peningkatan keselamatan
pasien direnc, dilaksanakan, dievaluasi dan ditindak
lanjuti.
Dok : kerangka acuan, perencanaan program
keselamatan pasien , bukti pelaksanaan, bukti evaluasi
dan tindak lanjut
9.1.2.1
EP :
Dilakukan evalusasi dan perbaikan perilaku dlm
pelayanan klinis oleh tenaga klinis dlm pelyanan klinis
yg mencerminkan budaya keselamatan dan budaya
perbaikan yg berkelanjutan.
DOK :
Bukti pelaksanaan evaluasi perilaku petugas.

ceklist
9.1.2.2
EP :
Budaya mutu Dan keselamatan pasien diterapkan dlm
pelayann klinis.

DOK :
Tak ada, hanya petugas hrs menguasai
9.1.2.3
EP :
Ada keterlibatan tenaga klinis dlm kegiatan
peningkatan mutu yg ditunjukn dlm penyusunan
indikator untuk menilai perilaku dlm pemberian
pelynn klinis dan ide2 perbaiakn.
Dok :
Bukti peran aktif tenaga klinis dlm kegiatan
peningkatan mutu antara lain : dlm penyususnn
indikator mutu/kinerja klinis mll proses PDSA/PDCA
Bukti. Notulen
9.1.3.1
EP :
Dialokasikan sumber daya yg cukup untuk keg perbaiakn
mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

DOK;
Renc peningkatan mutu keselamatan pasien dg kejelasan
alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya.
Pendukung : Rapat dg kapusk:
Bukti : Undangan, daftar hadir dan notulen
Contoh : WC Duduk untuk lansia.
9.1.3.2
EP :
Ada program keg peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien yg disusun dan direncanakan
oleh tenaga klinis.
DOK :
Kerangka acuan perencanaan program peningkatan
mutu klinis dan keselamatan pasien .
Bukti pelaksanaan, bukti evaluasi, dan tindak lanjut.
9.1.3.3
EP :
Program kegiatan tsb dilaksanakan sesuai renc ,
dievaluasi dan ditindak lanjuti.

DOK :
Renc peningkatan mutu dn keselamatan pasien , bukti
pelksanan , bukti monitoring, bukti evaluasi dan
tindak lanjut.
9.2.1.1
EP :
Dilakukan identifikasi fungsi da proses pely yg prioritas
utnuk diperbaiki dg kriteria yg ditetapkan.

DOK :
Bukti penetapan pelayanan prioritas untuk diperbaiki dg
kriteria pemilihan yg jelas.
9.2.1.2
EP :
Terdapat dokumen ttg komitmen dn pemahamn thd
peningktn mutu dn keselamatan secara
berkesinambungan ditingkatkan dalam organisasi.
DOK :
Dok penggalangan komitmen , dok pelaksanaan
sosialisasi ttg mutu klinis dn keselamatan pasien yg
dilaksanakan secara periodik
9.2.1.3
EP :
Setiap tenaga klinis dan managemen memahami
pentingnya peningktn mutu dan keselamatan dlm
layann klinis.

DOK :
Bukti sosialisasi dan pelatihan peningkatan mutu
klinis dan keselamatan pasien.
Bukti: Notulen
9.2.1.4
EP :
Kepala pusk bersama dg tenaga klinis bersama dg
tenaga klinis menetapkan pelayann prioritas yg akan
diperbaiki.
DOK :
Bukti keterlibatan kapusk dan tenaga klinis dlm
menetapkan prioritas pelayann yg akan diperbaiki .
Bukti : Notulen.
9.2.1.5
EP :
Kapusk bersdama dg tenaga klinis menyusun renc
perbaikan pelayann prioritas yd ditetapkan dg sasaran
yg jelas.

DOK :
Renc perbaikan pelyanann klinis yg prioritas bukti
keterlibatan dlm penyususnan rencana.

NOTULEN
9.2.1.6
Ep :
Kapusk bersama dg tenaga klinis melaksankan keg
perbaiakn pely klinis sesuai dg rencana.

DOK :
Renc perbaiakn pely klinis yg prioritas , bukti
monitoring dlm pelaksanaan.
9.2.1.7
EP :
Dilakukan evaluasi thd pelaksanaan keg perbaikan
pelayann klinis.

DOK :
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
9.2.2.1
EP :
Standar/ prosedur layann klinis disusun dan
dibakukan berdasarkan atas prioritas fungsi dan
proses pelyann.

DOK :
Panduan praktik klinis dan SOP Layanann klinis.
9.2.2.2
EP :
Standar tsb disusun berdasarkan acuan yg jelas.

DOK : SOP SOP Pelayann klinis yg menunjukan

adanya acuan referensi yg jelas.
9.2.2.3
Tersedia dokumen yg menJadi acun, d;m penyusnan
standar.

DOK :
SK ttg penetapan dokument external. Yg menjadi
acuan dalam penyususnan standar pelynn klinis.
9.2.1.4
EP :
Ditetapkan prosedur penyususnan standar prosedur
layann klinis.

DOK :
SOP ttg prosedur penyusuna Tanann klinis
9.2.1.5
EP :
Penyusuna standar prosedur layann klinik sesuai dg
prosedur
.
DOK :
Dokumentsi proses penyusunan pedoman praktik
klinik,/SOP layann klinis dipusk.
E.P. 9.3.1
 Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Disusun dan ditetapkan 1. SK tentang indikator
indikator mutu layanan mutu layanan klinis
klinis yang telah disepakati 2. Bukti pertemuan :
bersama undangan, daftar
hadir,notulen, RTL

2. Ditetapkan sasaran- 1. SK tentang sasaran-

sasaran keselamatan pasien sasaran keselamatan
sebagaiman tertulis dalam pasien
maksud dan tujuan. 2. proses menyepakati
penetapanan sasaran
keselamatan pasien

Elemen Penilaian
3. Dilakukan pengukuran mutu
layanan klinis mencakup aspek
penilaian pasien, pelayanan
penunjang diagnosis, penggunaan
obat antibiotika, dan pengendalian
infeksi nosokomial
4. Dilakukan pengukuran terhadap
indikator-indikator keselamatan
pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai
acuan
Bukti pengukuran mutu Dokumen/Panduan sebagai
layanan klinis yang mencakup acuan berupa: (1) Pedoman
aspek penilaian pasien, pemeriksaan fisik diagnositik,
pelayanan penunjang (2) Pedoman pemeriksaan
diagnosis, penggunaan obat penunjang medik, (3) Pedoman
antibiotika, dan pengendalian pengobatan dasar, (4) Pedoman
infeksi nosokomial, bukti Pengobatan rasional, (5)
monitoring dan tindak lanjut Pedoman PI/UP
pengukuran mutu layanan
klinis
1. Bukti pengukuran sasaran
keselamatan pasien
2. bukti monitoring dan
tindak lanjut pengukuran
mutu layanan klinis
E.P. 9.3.2
 Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal sebagai
acuan
1. Ada penetapan target Penetapan target yang akan
mutu layanan klinis dan dicapai dari tiap indikator mutu
keselamatan pasien yang klinis dan keselamatan pasien
akan dicapai

2. Target tersebut Adanya target pencapaian mutu

ditetapkan dengan klinis yang rasional di puskesmas
mempertimbangkan berdasarkan berbagai
pertimbangan
pencapaian mutu klinis
sebelumnya, pencapaian
optimal pada sarana
kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
3. Proses penetapan target Bukti keterlibatan tenaga-tenaga
tersebut melibatkan tenaga pemberi layanan klinis dalam
profesi kesehatan yang menetapkan tingkat pencapaian
mutu klinis untuk pelayanan
terkait
yang prioritas akan diperbaiki
E.P. 9.3.3
 Dokumen
Elemen Penilaian Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Data mutu layanan klinis Bukti pengumpulan data mutu
dan keselamatan pasien layanan klinis dan keselamatan
dikumpulkan secara periodik pasien secara periodik

2. Data mutu layanan klinis Bukti dokumentasi pengumpulan

dan keselamatan pasien data layanan klinis
didokumentasikan

3. Data mutu layanan klinis Bukti analisis, penyusunan strategi

dan keselamatan pasien dan rencana peningkatan mutu
dianalisis untuk menentukan layanan klinis dan keselamatan
rencana dan langkah-langkah pasien
perbaikan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
9.4.1
1. Ada kejelasan siapa SK semua pihak yang terlibat
yang bertanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu
untuk peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien, dengan
layanan klinis dan
uraian tugas berdasarkan peran
keselamatan pasien dan fungsi masing-masing dalam
tim
2. Terdapat tim SK pembentukan tim
peningkatan mutu peningkatan mutu layanan klinis
layanan klinis dan dan keselamatan pasien. Uraian
tugas, program kerja tim
keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
3. Ada kejelasan uraian Uraian tugas dan tanggung jawab
tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
tim
4. Ada rencana dan Rencana dan program tim
program peningkatan peningkatan mutu layanan klinis
mutu layanan klinis dan dan keselamatan pasien, bukti
pelaksanaan program kerja,
keselamatan pasien yang
monitoring, dan evaluasi
dilaksanakan sesuai
dengan rencana yang
disusun.
9.4.2

Elemen Penilaian
1. Data monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan klinis dan keselamatan pasien yang
dikumpulkan secara teratur,
2. Dilakukan analisis dan
diambil kesimpulan untuk
menetapkan masalah mutu
layanan klinis dan masalah
keselamatan pasien
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Laporan hasil monitoring mutu layanan
disusun secara periodik
Hasil analisis, kesimpulan, dan
rekomendasi hasil monitoring mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien

3. Dilakukan analisis penyebab

masalah

4. Ditetapkan program- Rencana program perbaikan mutu

program perbaikan mutu yang layanan klinis dan keselamatan pasien
dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
5. Rencana perbaikan Kepala Pertimbangan Rencana program
mutu layanan klinis dan Puskesmas, dalam menyusun perbaikan mutu layanan
keselamatan pasien Penanggungjawa rencana klinis dan keselamatan
disusun dengan b layanan klinis, pasien
mempertimbangkan Penanggungjawa
peluang keberhasilan, dan b mutu layanan
ketersediaan sumber daya klinis dan
keselamatan
pasien
6. Ada kejelasan Ketetapan tentang
Penanggungjawab untuk petugas yang
melaksanakan kegiatan bertanggung jawab untuk
perbaikan yang pelaksanaan kegiatan
direncanakan yang direncanakan

7. Ada kejelasan SK tentang petugas yang

Penanggungjawab untuk berkewajiban melakukan
memantau pelaksanaan pemantauan pelaksanaan
kegiatan perbaikan kegiatan

8. Ada tindak lanjut Kepala Pelaksanaan Bukti pelaksanaan, bukti

terhadap hasil pemantauan puskesmas, program,
upaya peningkatan mutu Penanggungjawa monitoring
layanan klinis dan b pelaksanaan program, analisis
keselamatan pasien. kegiatan, dan tindak lanjut
Penanggungjawa monitoring
b pemantau
kegiatan
monitoring, bukti analisis
dan tindak lanjut
terhadap monitoring
pelaksanaan perbaikan
mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9 4 .3.1

Elemen Penilaian
1. Petugas mencatat
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
2. Dilakukan evaluasi terhadap
hasil penilaian dengan
menggunakan indikator-
indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien untuk
menilai adanya perbaikan
3. Hasil perbaikan ditindak
lanjuti untuk perubahan
standar/prosedur pelayanan.
4. Dilakukan pendokumentasian Dokumentasi keseluruhan upaya
terhadap keseluruhan upaya
peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien.
Dokumen
Dokumen di Puskesmas Dokumen Eksternal
sebagai acuan
Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan
menggunakan indikator mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, buktri perubahan
prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
9 4.4

Elemen Penilaian
1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur distribusi informasi
dan komunikasi hasil-hasil
peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
Dokumen
Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acuan
SK dan SPO penyampai informasi
hasil peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien

2. Proses dan hasil kegiatan Dokumen/laporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan
dikomunikasikan kepada semua
petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien, laporan
pemantauan dan evaluasi kegiatan,
dan hasil-hasil kegiatan
peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien

3. Dilakukan evaluasi terhadap Hasil evaluasi dan tindak lanjut

pelaksanaan sosialisasi dan
komunikasi tersebut.

4. Dilakukan pelaporan hasil Dokumen pelaporan kegiatan

peningkatan mutu layanan klinis peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas dan keselamatan pasien ke Dinas
Kesehatan Kabupaten. Kesehatan Kabupaten/Kota
TERIMA KASIH