LK, 58 Thn, 60 kg

KU : Sesak nafas
Telaah : Dialami pasien sejak 1 hari,
kejadian berawal ketika pasien terjatuh dari
tangga dan dada pasien membentur sudut
tangga. Sesak (+), suara parau (-). Riwayat
pingsan (-). Muntah (- ) BAB dan BAK (+) N
RPT :-
RPO :-
 TIME SEQUENCE
Masuk RSUP HAM
08.30

Konsul anestesi debridement

23.45 ACC tindakan anestesi pukul 00.00 WIB

Tindakan Debridement
03.00
 Pemeriksaan Fisik di HCU 23.50 wib
B1 : Airway clear, RR :28 x/i, SP vesikuler lap. paru
kanan dan melemah pada lap. kiri, ST: -/-, suara serak
(-)
B2 : Akral H/M/K, TD 120/60 mmHg, HR 88x/i, reg, t/v
cukup, sianosis (-),
B3 : Sens: CM, pupil isokhor 3mm/3mm
B4 : UOP (+), vol residu300 cc, warna kuning jernih,
dengan foley kateter terpasang
B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+) N, mual /muntah
(-), MMT: 08.00 WIB (27/10/17)
B6 : Oedem (-)
 Menentukan Derajat Dehidrasi

Ringan Sedang Berat

Gejala
(Def: 3-5 % BB) (Def: 6-8% BB) (Def: > 10 %BB)
Turgor Kulit Berkurang Turun Sangat Turun
Lidah N Kecil-Keriput Lunak Kecil-Keriput Lunak
Mata N Cowong Sangat Cowong
Ubun-ubun N Cekung Sangat Cekung
Rasa Haus + + +
Nadi N/ Tak Teraba
Lemah Kecil
Tensi N/ N/turun
Urine out put Pekat (-)
Penilaian Nyeri
Provocation : Ketika menggerakkan dada
Quality : Nyeri seperti tertusuk
Regio : dada sebelah kanan
Severity : Numeric scale 6-7
Time : Hilang timbul
 Penanganan di HCU
NPO sejak direncanakan operasi
Pasang iv line dengan abbocath bore besar No.18 G,
pastikan lancar
Ambil darah untuk pemeriksaan lab
Pemberian maintenance cairan IVFD RL 30 gtt/i makro
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam/iv
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam/iv
Inj. Ketorolac 30mg/8 jam/iv
 AMPLE

Allergic :-
Medication :-
Past Illness :-
Last Meal : 08.00 wib (27-10-2017)
Environment :Jatuh dari tangga
Numeric scale : 5-6
 Laboratorium

Hb/Ht/Leu/Tromb : 13.8/35/12.800/250.000
PT/aPTT/TT/INR : 15,6(13,9) / 34(33,8) /
14,8(17,3)/0,98
KGD adR : 122
Ur/Cr : 39/0,10
Na/K/Cl : 126/4,9/103
 Diagnosa : Susp Hematotoraks sinistra +
Spinal cord injury C5-c6 +Post Chest tube dextra
Tindakan : Chest tube sinistra
PS ASA : 4E
Anestesi : GA TIVA (Sedasi Analgetik)
Posisi : Supine
 Pemeriksaan Fisik di IGD
B1 : Airway clear, RR :28 x/i, SP vesikuler lap. paru
kanan dan Melemah pada lap. kiri, ST: -/-, suara serak
(-)
B2 : Akral H/M/K, TD 110/60 mmHg, HR 90 x/i, reg, t/v
kuat/cukup, sianosis (-),
B3 : Sens: CM, GCS 15, pupil isokhor 3mm/3mm
B4 : UOP (+), vol 50cc/jam, warna kuning jernih
dengan foley kateter terpasang
B5 : Abdomen soepel, peristaltik (+) N, mual /muntah
(-), MMT: 19.00 WIB (13/07/17)
B6 : Oedem (-)
Foto Klinis
 Foto Thorax
Pre Post
 Problem List
Masalah Pemecahan
Preoperasi:
Dehidrasi Resusitasi cairan dengan target UOP 0,5-
1cc/kgBB/jam
Nyeri Beri analgetik
Infeksi Beri antibiotik
Durante op:

Resiko perdarahan Hitung EBV (Estimated EBV = 70 x 60 = 4200 cc

Blood Volume) EBL = 10 % = 420cc
20 % = 840cc
30 % = 1260 cc

Post operasi:
Nyeri post op Analgetik
Infeksi post op Antibiotik
Hiperkatabolisme State Asupan nutrisi tinggi kalori dan protein
 TEKNIK ANESTESI
O2 3L/menit via Nasal Canule
Inj. Fentanyl 50 mcg
HEMODINAMIK PRE INDUKSI
Durante Operasi
 Durante Operasi
Lama operasi : 30 menit
TD : 130 - 110 sistolik
84 - 65 diastolik
HR : 68-102 x/i
SpO2 : 98 - 99%
Pre op : 300 cc
Maintenance + penguapan= (2+8)x60 = 600 cc/jam
Durante op : RL 300 cc

Perdarahan : 30 cc
UOP : 50 cc/jam
 Pemeriksaan Fisik Post Operasi

Respiratory system: Airway clear, S/G/C -/-/-, RR: 20 x/men, SP:

vesicular ka=ki, ronkhi -/-. Riw. Asma/batuk/sesak/alergi : -/-/-/-
Spo2 99% lapangan operasi tertutup verban (+)
Cardiovaskular system : Akral : H/M/K, HR: 88 x/menit, reg, t/v:
kuat/cukup, TD 135/86 mmHg
Central Nervous system: Sens: cm, pupil isokor 3mm/3mm, RC +/+
Urinary Tract system : BAK (+) terpasang foley cath, volume: 50
cc/jam
Gastrointestinal system: Abdomen soepel, peristaltik (+) N
mual muntah (-)
Musculoskeletal system: Oedem (-), Luka Operasi tertutup
verband
Foto klinis durante
HEMODINAMIK POST OPERASI
Foto klinis post op
Foto klinis post op
 Terapi Post Operasi

Bedrest Headup 30 derajat

02 2L/menit via nasal canule
IVFD RL 20 gtt/menit
Inj. Ceftriaxone 1000 mg/12 jam
Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Terima kasih