Endometritis

Pendahuluan
Penyakit radang panggul (PID), infeksi dan
peradangan tuba (salpingitis) dan
endometrium (endometritis), merupakan
suatu kondisi yang sering ditemukan di
kalangan wanita muda.
 Anatomi

Gambar 1. Anatomi Uterus tampak anterior, lateral dan posterior

Struktur anatomi uterus dan adneksa.
 Fisiologi
Fungsi utama uterus adalah sebagai tempat resepsi,
retensi dan nutrisi untuk ovum yang telah difertilisasi
pada saat wanita memasuki masa subur.
Pada masa kanak kanak, fundus dan korpus uterus
masih berukuran kecil hingga mencapai masa pubertas,
dimana ukurannya akan mengalami pembesaran yang
cukup besar sebagai respon terhadap disekresikannya
hormon estrogen oleh ovarium.
 Selama masa kehamilan, uterus akan mengalami pembesaran
oleh karena diproduksinya estrogen dan progesteron, yang
pertama tama dihasilkan oleh korpus luteum di ovarium dan
digantikan oleh plasenta.
Pada mulanya, uterus akan tetap berada didalam pelvis, tetapi
pada akhir bulan ke tiga, fundus akan semakin membesar
hingga keluar dari pelvis, dan setelah 9 bulan akan mencapai
prosesus xipoideus.
Peningkatan ukuran tersebut terjadi oleh karena hipertrofi
serabut otot polos dari miometrium, meskipun juga terjadi
beberapa hyperplasia.
Siklus endometrium
 Definisi
Endometritis adalah peradangan pada lapisan endometrium uterus.
Selain endometrium, peradangan dapat melibatkan miometrium
dan kadang sampai parametrium.

Endometritis adalah diagnosis patologis dengan infiltrasi arsitektur

vaskular normal dengan sel-sel inflamasi.

Definisi histologis yang tepat dari endometritis adalah sulit karena

berbagai fitur yang berbeda terlihat-infiltrat inflamasi dapat
terbatas pada epitel permukaan atau menyebar lebih dalam ke
stroma; Sel-sel inflamasi dapat terdiri neutrofil dan / atau sel
plasma; dan agregat limfoid atau pendarahan subepitel juga telah
dilaporkan.
 Etiologi
PID termasuk endometritis memiliki etiologi
multimikrobial.
Chlamydia trachomatis dan / atau Neisseria
gonorrhoeae terhitung sekitar sepertiga
sampai setengah kasus PID. Dengan demikian,
sampai dengan 70% kasus PID memiliki
etiologi nongonococcal / nonchlamydial
 Mikroorganisme yang paling sering
menyebabkan infeksi genitalia
Aerob

Bakteri kokus gram positif streptokokus grup A, B, dan D , enterokokus, Stafilokokus aureus,
Stafilokokus epidermidis

Bakteri gram negatif Escherichia coli, Klebsiella, spesies Proteus

Gardnerella vaginalis

Lainnya

Mycoplasma dan Chlamidya, Neisseria gonorrhoeae

Anaerob

Kokus Spesies Peptostreptococcus dan Peptococcus

Lainnya - Clostridium, spesies Bacteroides, dan Fusobacterium, Spesies Mobiluncus

 Epidemiologi
Insiden endometritis postpartum di Amerika Serikat bervariasi
tergantung pada jenis partus dan populasi pasien. Setelah
partus melalui vagina, insidennya 1-3%. Setelah caeesar,
kejadian berkisar 13-90%, tergantung pada faktor risiko dan
apakah profilaksis antibiotik perioperatif telah diberikan. Pada
populasi nonobstetrik, endometritis yang bersamaan dengan
salpingitis dapat terjadi pada sampai dengan 70-90% kasus.
 Klasifikasi
Endometritis dapat dibagi menjadi endometritis terkait
kehamilan dan endometritis yang tidak terkait dengan
kehamilan. Ketika kondisi ini tidak terkait dengan kehamilan,
ini disebut penyakit radang panggul sebagai (PID).

Endometritis sering dikaitkan dengan peradangan saluran

tuba (salpingitis), indung telur (oophoritis), dan peritoneum
pelvis (peritonitis pelvis). Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) 2015, pedoman pengobatan penyakit
menular seksual mendefinisikan PID sebagai kombinasi dari
endometritis, salpingitis, tubo-ovarium abses, dan peritonitis
panggul.
 Klasifikasi
Dari perspektif patologis, endometritis dapat
diklasifikasikan sebagai akut dan kronis.
Endometritis akut ditandai dengan adanya
neutrofil dalam kelenjar endometrium.
Endometritis kronis ditandai dengan kehadiran
sel-sel plasma dan limfosit dalam stroma
endometrium.
 Terdapat dua bentuk presentasi klinis dari
endometritis puerperalis atau paska partum,
yaitu endometritis onset lambat (2 hari 6
minggu), dan endometritis onset dini (dalam
48 jam).
 Endometritis post partum pervaginam
Endometritis biasanya disebabkan oleh karena terjadinya infeksi asendens,
yang sering muncul dari segmen bagian bawah uterus yang mengalami
kontaminasi flora servikovagina hingga mencapai fundus uteri, dan kemudian
naik hingga ke kavum peritoneum. Tempat terjadinya infeksi pada uterus yang
tidak mengalami trauma secara umum dianggap terjadi pada tempat
implantasi yang sering terdapat dibagian tertinggi dari fundus dan jauh dari
lokasi kontaminasi di segmen bawah uterus.

Infeksi endometritis sebenarnya sangat jarang ditemukan setelah suatu

persalinan pervaginam. Endometritis onset lambat sangat sering ditemukan
pada persalinan pervaginam dimana gejalanya biasa ringan dan paling sering
disebabkan oleh Chlamidya trachomatis, mycoplasma genitalia, dan bakteri
anaerob yang berjalan naik dari tempat kontaminasi pada segmen bawah
uterus.
 Endometritis post sesarea
Endometritis tipe ini sering kali dihubungkan dengan
endometritis onset dini, dimana dapat berkembang dalam
kurun waktu 48 jam setelah persalinan akibat kontaminasi
yang terjadi kavitas endometrium akibat infeksi bakteri
setelah suatu persalinan. Kerusakan yang terjadi pada jaringan
yang dijahit disekitar tempat insisi sangat rentan terhadap
invasi bakteri, yang biasanya bersifat polimikroba yang
didominasi oleh patogen anaerob. Lebih lanjut, akumulasi
serum dan darah disekitar daerah penjahitan akan menjadi
medium yang baik untuk pertumbuhan mikroba, dimana
infeksinya disebut sebagai infeksi desendens yang berasal
dari tempat insisi dan mencapai lapisan endometrium.
 Faktor risiko
Persalinan operatif, secara khusus Usia maternal, secara khusus usia
section caesarea muda

Durasi persalinan yang memanjang Amnionitis, atau kolonisasi pada cairan

amnion
Ruptur membran
Infeksi antepartum atau kolonisasi oleh
Jumlah dilakukannya pemerikasan
bakteri streptokokus grup B atau
serviks
Gonorrhea
Status imunitas
Bakteriuri intrapartum
Jumlah kehilangan darah
Status sosioekonomi yang rendah
Obesitas
Usia gestasi preterm
 MANIFESTASI KLINIS

Anamnesis : Demam, nyeri perut bagian bawah, lokia berbau

busuk, perdarahan vagina abnormal, keputihan, dyspareunia,
malaise.
Dalam kasus postpartum, pasien datang dengan demam,
menggigil, nyeri perut bagian bawah, dan berbau busuk lokia.
Pasien sering datang dengan nyeri perut bagian bawah,
keputihan, dispareunia, disuria, demam, dan tanda-tanda
sistemik lainnya. Namun, jika disebabkan oleh Chlamydia
cenderung indolen, tanpa gejala konstitusional yang
signifikan.
 Diagnosis
Anamensis
Diagnosis dari endometritis biasanya didasarkan pada
temuan dari anamensis, yaitu demam, nyeri abdomen bagian
bawah, lokia yang berbau busuk pada populasi obstetrik,
perdarahan pervaginam, pengeluaran cairan vagina abnormal,
dispareuni (pada pasien yang disertai penyakit radang panggul),
disuri, dan malaise. Pada pasien post partum, maka akan
didapatkan gejala tambahan seperti menggigil, dan pada pasien
dengan infeksi chlamidya biasanya tidak ditemukan gejala
konstitusional yang bermakna pada pasien
 Pemeriksaan fisis
Temuan yang biasanya didapatkan adalah demam, yang terjadi
dalam kurun waktu 36 jam setelah persalinan pada populasi obstetrik,
nyeri tekan perut bawah, nyeri tekan uterus, nyeri tekan adneksa jika
disertai salpingitis, lokia yang berbau amis, dan takikardi. Nyeri tekan
uterus merupakan temuan pemeriksaan fisis yang paling bermakna.
Pada pasien paska operasi, maka ditemukannya eritema, indurasi dan
pengeluaran cairan yang terlihat pada infeksi tempat penjahitan insisi,
juga merupakan beberapa temuan penting.
Pada saat melakukan pemeriksaan fisis pada abdomen dan
pelvis, maka dokter harus melakukan palpasi didaerah yang jauh dari
uterus atau insisi abdomen agar tidak mendapatkan hasil positif palsu.
Uterus harus diperiksa mulai dari atas umbilikus, untuk menilai fundus.
Pemeriskaan spekulum ditujukan untuk menginspeksi lokia berbau
amis atau purulen dan juga untuk menilai apakah terjadi blok lokia
pada serviks.
 Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan histopatologi : Pemeriksaan patologi menunjukkan suatu endometritis jika

didapatkan lima atau lebih neutrofil per 400 lapangan pandang di endometrium superfisial, selain
satu atau lebih sel plasma per 120 lapangan pandang di stroma endometrium. Sampling
endometrium biasanya dilakukan dengan menggunakan alat penghisap biopsi endometrium, yang
dimasukkan melalui leher rahim untuk mendapatkan sepotong kecil jaringan endometrium. Ini
umumnya sederhana, prosedur yang dilakukan pada rawat jalan.
Sayangnya penetapan, pewarnaan, dan pelaporan sampel endometrium membutuhkan waktu
beberapa hari dan penundaan bahkan dalam mengkonfirmasikan diagnosis dan mulai terapi untuk
infeksi panggul dapat memiliki dampak serius pada kesuburan di masa depan. Ini membatasi
penerapan klinis dari pendekatan ini untuk membuat diagnosis.
Pemeriksaan darah lengkap : Pemeriksaan darah lengkap biasanya akan memperlihatkan
leukositosis dengan pergeseran kearah kiri. Meskipun demikian, pada periode paska partum,
temuan tersebut dapat mencerminkan leukositosis fisiologis setelah kehamilan dan oleh karena itu
tidak dapat dijadikan patokan untuk diagnosis.
Kultur : Pemeriksaan kultur darah ditemukan positif pada sekitar 10 30% kasus dan kultur urin
juga mempunyai tempat untuk pemeriksaan. PerPean dari kultur endoserviks sampai saat ini masih
bersifat kontroversial, oleh karena kemungkinan adanya kontaminasi dari flora normal vagina.
Pewarnaan gram : Penilaian endometritis yang lebih cepat dapat diperoleh dengan melihat Pap
pewarnaan Gram atau wet mount secret vagina. Peningkatan jumlah polimorf pada sekret
berhubungan dengan endometritis, meskipun korelasi tidak terlalu kuat. Pemeriksaan pewarnaan
gram mungkin dapat berguna untuk menyingkirkan diagnosis endometritis. Jika tidak ditemukan
sel pus pada pewarnaan gram, maka nilai prediksi negatif untuk endometriosis mencapai sekitar
95%.
 Penatalaksanaan
Penatalaksanaan farmakologis

Pengobatan standar yang diberikan saat ini adalah pemberian kombinasi

klindamisin 900 mg IV dan gentamisin (2mg/kgBB [loading dose]) IV/IM
dilanjutkan dengan dosis pemeliharaan (1,5 mg/kgBB) yang diberikan setiap 8
jam. Beberapa penelitian telah mengungkapkan khasiat memadai dengan
dosis sekali sehari, juga. Kombinasi sefalosporin generasi kedua atau generasi
ketiga dengan metronidazole adalah pilihan lain yang populer.

Pada remaja, aborsi endometritis dapat disebabkan oleh organisme yang

menyebabkan penyakit radang panggul (PID). Rejimen pengobatan awal pada
pasien ini biasanya mencakup cefoxitin intravena 2 gram setiap 12 jam atau
cefotetan 2 gram IV setiap 12 jam dan ditambahkan dengan doxycycline 100
mg per oral atau IV setiap 12 jam.
 Penatalaksanaan non farmakologis
Penatalaksanaan pembedahan biasanya tidak dibutuhkan pada suatu kasus
endometritis akut pada populasi obstetrik. Prosedur dilatasi dan kuretasi
mungkin dapat dianjurkan jika terdapat retensi hasil konsepsi ataupun
plasenta yang dapat menyebabkan terjadinya endometritis khususnya onset
lambat.
Meskipun demikian, pada kasus dimana terjadinya infeksi yang sangat berat
dan tidak berespon terhadap terapi, maka prosedur histerektomi mungkin
dibutuhkan untuk kondisi yang mengancam nyawa, dan jika terjadi suatu
peritonitis juga akan dibutuhkan prosedur pembedahan.
 Prognosis
Endometritis terkait dengan kematian ibu
meningkat karena syok septik. Namun,
kematianya arang di Amerika Serikat karena
manajemen antimikroba yang agresif.4
Dalam Evaluasi PID dan studi klinis Kesehatan
(PEACH), endometritis tidak ditemukan terkait
dengan komplikasi selanjutnya yang
berhubungan dengan kehamilan, nyeri
panggul kronis, atau infertilitas.
 Komplikasi
Pada sekitar 90% wanita, endometritis akan
menunjukkan respon yang sangat baik terhadap
pengobatan dalam kurun waktu 48 72 jam. Pada
beberapa pasien, mungkin akan terlihat beberapa
komplikasi, seperti infeksi luka, infeksi kompleks pelvis
seperti flegmon atau abses, tromboplebitis pelvis
septik, peritonitis, infeksi adneksa, hematom pelvis,
abses pelvis. Salpingitis secara khusus akan
menyebabkan terjadinya dismotilitas tuba dan adesi
yang akan menyebabkan terjadinya infertilitas,
tingginya insidensi kehamilan ektopik dan nyeri pelvis
kronis.