1

Nama : Tn. P Sex : laki laki

Umur : 67 tahun Tgl MRS: 27/10/2017
RM : 241440

Keluhan utama benjolan pada kaki kiri

Anamnesis terpimpin Dialami sejak 1 tahun yang lalu, awalnya benjolan berukuran sebesar
kelereng yang kemudian tumbuh perlahan menjadi sebesar telur ayam di
daerah sendi kaki kiri. Benjolan lebih dari satu. Satu bulan terakhir benjolan
tersebut pecah dan menimbulkan luka.
Riwayat pasien sering konsumsi makanan tinggi purin. Riwayat berobat asam
urat.

Gejala dan tanda Benjolan multiple pada kaki kiri.

Pemeriksaan Fisis, laboratorium

2
 PEMERIKSAAN
FISIS

Status Generalis : Sakit Sedang/Gizi Cukup/Compos Mentis

Status Gizi : BB = 52 kg, TB = 157 cm, IMT = 21,67 kg/m (Normal)
Status Vitalis :
TD : 120/70 mmHg HR : 84 x/menit
RR : 22x/ menit Suhu : 36,8oC
VAS : 1/10
Status lokalis : Regio Pedis Sinistra
Inspeksi : Tampak benjolan multiple, beberapa yang masih utuh dan beberapa sudah pecah. Yang masih
utuh warnanya sama dengan kulit sekitar. Sedangkan yang sudah pecah warnanya hiperemis, tampak erosi,
pus (-)
Palpasi : Benjolan yang belum pecah -> Teraba massa dengan berbagai ukuran, batas tegas,
permukaan rata, konsistensi lunak dan berfluktuasi, imobile, nyeri tekan (-)
Benjolan yang sudah pecah -> hiperemis (+), nyeri tekan (+), tampak erosi sekitar luka
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

WBC : 7,91 x 103 / L Crea Enz : 1,4 mg/dl

RBC : 3,33 x 106 / l Urea : 41,3 mg/dl
HGB : 8,7 g/dL
HCT : 26,09 % Hemostasis
PLT : 355 x 103/ L PT : 14,4 detik
CT / BT : 730 / 145 INR : 1,34 detik
GDS : 88 mg/dl APTT : 26,7 detik
GOT / GPT : 13 / 27 /L
Ur Ac 2 : 13,4 mg/dl
 DIAGNOSIS DAN
TERAPI

DIAGNOSIS : Multiple Tofus ec Arthritis Gout

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS : Pseudogout
MANAGEMENT
o Operatif : Debridement
o Medikamentosa Post Op :
1. Cefotaxime 1 gr/12j/IV
2. Ketorolac 30 mg /8j/IV
3. Ranitidin 50mg/8j/IV
DOKUMENTASI

6
 Nama : Ny. S Sex : Perempuan
Umur : 31 tahun Tgl MRS: 30/11/2017
RM : 221795

Keluhan utama Benjolan pada leher

Anamnesis terpimpin Dialami sejak 1 tahun yang lalu, awalnya benjolan berukuran sebesar
kelereng yang kemudian tumbuh perlahan menjadi sebesar telur ayam.
berdebar-debar(+)Perubahan suara (-), Sulit menelan (-), sesak (-), nafsu
makan meningkat (-), penurunan berat badan (-) . Riwayat demam disangkal.
Riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-), Riwayat konsumsi obat (-)

Gejala dan tanda Benjolan pada leher (+), Nyeri tekan (-), Mengikuti gerakan (+)

Pemeriksaan Fisis, laboratorium, EKG, USG Leher, FNAB

7
NO GEJALA YANG BARU NILAI HASIL
TIMBUL DAN ATAU
BERTAMBAH BERAT
1 Sesak saat kerja +1 0
2 Berdebar +2 +2
3 Kelelahan +3 0
4 Suka udara panas -5 0
5 Suka udara dingin +5 0
6 Keringat berlebihan +3 0
7 Gugup +2 0
8 Nafsu makan naik +3 0
9 Nafsu makan turun -3 0
10 Berat badan naik -3 0
11 Berat badan turun +3 0

8
NO TANDA ADA TIDAK HASIL

1 Thyroid teraba +3 -3 +3
2 Bising thyroid +2 -2 -2
3 Exoptalmus +2 - 0
4 Kelopak mata +1 - 0
tertinggal gerak bola
mata
5 Hiperkinetik +4 -2 -2
6 Tremor jari +1 - 0
7 Tangan panas +2 -2 -2
8 Tangan basah +1 -1 -1
9 Fibrilasi atrial +4 - 0
10 Nadi teratur
< 80 x/menit - -3
80-90 x/menit - - 0
>90 x/menit +3 -

9
 PEMERIKSAAN
FISIS

Status Generalis : Sakit Sedang/Gizi Lebih/Compos Mentis

Status Gizi : BB = 50 kg, TB = 153 cm, IMT = 21,36 kg/m (normal)
Status Vitalis :
TD : 120/70 mmHg HR : 87 x/menit
RR : 18x/ menit Suhu : 36,7oC
VAS : 1/10
Status lokalis : Regio Colli anterior
Inspeksi : Tampak 1 buah massa ukuran sebesar telur ayam, warna sama dengan kulit sekitarnya

Palpasi : Teraba massa dengan ukuran 3 x 3 cm, batas tegas,

permukaan rata, konsistensi padat kenyal, mobile, ikut bergerak saat menelan (+), nyeri tekan (-),
pembesaran KGB (-)
 PEMERIKSAAN
LABORATORIUM

WBC : 6,1 x 103 / L GDS : 113 mg/dl

RBC : 3,82 x 106 / l GOT / GPT : 17 / 13 /L
HGB : 11,8 g/dL TSH-s : 0,61 uIU/ml
HCT : 35,1 % Free T-4 : 17,59 pmol/L
PLT : 272 x 103/ L
CT / BT : 715 / 200
 USG Leher
Kelenjar thyroid kanan dan kiri membesar
noduler disertai area nekrotik,
vascularisasi prominent, pada sisi kiri
disertai kalsifikasi
Area isthmus echo dalam batas normal
Tak tampak pembesaran kelenjar cervical

Kesan : Colloid Nodule Thyroid

Bilateral.
Hasil FNAB
 DIAGNOSIS DAN
TERAPI

DIAGNOSIS : Struma Difusa Bilateral

MANAGEMENT
o Operatif : Tyroidektomi Total
o Medikamentosa Post Op :
1. Ceftriaxone 1 gr/12j/IV
2. Santagesik 30 mg /8j/IV
3. Ranitidin 50mg/8j/IV
DOKUMENTASI

15
Neal Creative Neal Creative | click & Learn more