LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Lemas Seluruh Tubuh

Disusun oleh :
Kevin Cahyadi
406161043

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. SS
b. Umur : 76 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Semarang
e. Status Pernikahan : Menikah
f. No. Rekam Medis : 17-05-143448
g. Bangsal : C 310
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Masuk : 2 Juni 2017
 Anamnesis (Alloanamnesis)
Ruang Cendana RS Bhayangkara Semarang
Tanggal : 13 Juni 2017
Pukul : 06.15 WIB

Keluhan Utama: Lemas seluruh tubuh

Keluhan Tambahan: nyeri dari pinggang
sampai kaki, BAB & BAK sulit
Riwayat Penyakit Sekarang
1 minggu yang lalu, pasien di rawat inap di RS
Bhayangkara Semarang dengan keluhan lemas pada
seluruh tubuh.
Masuk IGD RS Bhayangkara dengan keluhan lemas
seluruh tubuh pasca opname
Pasien lemas seluruh tubuh karena nafsu makan
menurun dan nyeri dari pinggang sampai kaki
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. DM -
Riw. HT -
Riw. Asma -
Riw. Alergi -

Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 13 Juni2017
Pukul : 06.30 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : somnolen
GCS :6
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 84x/ menit, reguler
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,6 C
Skala Nyeri :5
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : Simetris
Lidah : Simetris
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
 Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
Paru:
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus
sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : shifting dullness (-), timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas:
Superior : Edema (+/+), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (+/+), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
3 juni 2017
5 juni 2017
8 juni 2017
13 juni 2017
Pemeriksaan Lab
3 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Total Protein 8,13 6,2-8,4
Albumin 2,82 3,5-5,5
Globulin 5,30 1,3- 3,3

Kimia Klinik Hasil Angka Normal

Ureum 36,2 10-50
Kreatinin 2,27 0.6 1.3
Gula Darah Sewaktu 56 70 - 115
Pemeriksaan Lab
5 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Total Protein 8,56 6,2-8,4
Albumin 2,70 3,5-5,5
Globulin 5,86 1,3- 3,3
 Pemeriksaan Lab
8 Juni 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 26,4 37 43 %
MCV 99,6 80 - 97 m3
MCH 31,3 26,5 33,5 pg
MCHC 31,4 31,5 35 g/dL
RDW 18,4 10 - 15 %
MPV 9,6 6,5 11 m3
PDW 11,8 10 - 18 %
Hemoglobin 8,3 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 2,65 4 5 Juta/mm3
Trombosit 141000 150.000 450.000
/mm3
Lekosit 32100 4000 11.000 /mm3
Pemeriksaan Lab
13 Juni 2017

Elektrolit Hasil Angka Normal

Total Protein 7,38 6,2-8,4
Albumin 2,43 3,5-5,5
Globulin 4,95 1,3- 3,3
Gula Darah Sewaktu 61 70-115
 Diagnosis Kerja
Diagnosa utama:
Geriatric Giant
Imobilisasi
Malnutrisi
Instability and falls
Infection
Inkontinensia urin dan alvi
Demensia
Depresi
Immune deficiency
Diagnosa banding:
Glomerulonefritis akut

Usulan pemeriksaan:
Urinalisis
USG renal
 Terapi Farmakologis
Infus Dextrose 10% + cernevit
Amino fluid 1x24 jam
Pemberian O2 dengan nasal kanul
Clinoleic i.v 1x 24 jam
Injeksi furosemid
Albumin 100 cc
 Terapi Non Farmakologis
Diet susu menggunakan sonde (kebutuhan
min 1200 kkal)
 Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
SpO2
Skala Nyeri
Laboratorium:
Total protein, Albumin, Globulin
Gula Darah Sewaktu
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam