LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan Sesak Napas

Disusun oleh :
Kevin Cahyadi
406161043

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Ny. M
b. Umur : 68 tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Semarang
e. Status Pernikahan : Menikah
f. No. Rekam Medis : 17-06-144802
g. Bangsal : ICU C-308
h. Status : BPJS

Nama Dokter : dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM

Tanggal Masuk : 13 Juni 2017 jam 24.30 WIB
 Anamnesis (Alloanamnesis)
Ruang Cendana RS Bhayangkara Semarang
Tanggal : 17 Juni 2017
Pukul : 11.00 WIB

Keluhan Utama: Sesak napas

Keluhan Tambahan: batuk
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 hari yang lalu pasien merasa tiba-tiba sesak
napas sewaktu beraktivitas, sesaknya hilang timbul
Keesokan harinya, sesak napas masih ada. Kemudian
pasien beristirahat
Pada malam harinya sesak napas bertambah berat
disertai nyeri pada dada kiri. Kemudian pasien
diantar keluarganya ke IGD RS Bhayangakara
Semarang
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. DM (-)
Riw. HT (+)
Riw. Asma (+)
Riw. Alergi (-)

Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Asma disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 15 Juni 2017
Pukul : 06.00 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit, reguler
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,6 C
Skala Nyeri :4
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 16 Juni 2017
Pukul : 06.10 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 80x/ menit, reguler
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,6 C
Skala Nyeri :4
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 17 Juni 2017
Pukul : 06.30 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak sakit ringan
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 78x/ menit, reguler
Pernafasan : 25x/ menit
Suhu Axilla : 36,6 C
Skala Nyeri :4
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : Simetris
Lidah : Simetris
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
 Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
Paru:
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus
sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi (+/+),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : shifting dullness (-), timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas:
Superior : Edema (+/+), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
Inferior : Edema (+/+), Akral dingin (-/-), kuning (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
EKG
13 Juni 2017
14 Juni 2017
15 Juni 2017

Laboratorium
13 Juni 2017

Foto Rintgen Toraks

14 Juni 2017
EKG 13 Juni 2017
EKG 14 Juni 2017
EKG 15 Juni 2017
 Pemeriksaan Lab
13 Juni 2017

Darah lengkap Hasil Nilai Normal

Hematokrit 44,7 37 43 %
MCV 73,0 80 - 97 m3
MCH 22,2 26,5 33,5 pg
MCHC 20,5 31,5 35 g/dL
RDW 10,5 10 - 15 %
MPV 16,9 6,5 11 m3
PDW 16,9 10 - 18 %
Hemoglobin 13,86 11,5 16,5 g/dL
Eritrosit 6,12 4 5 Juta/mm3
Trombosit 276.000 150.000 450.000 /mm3

Lekosit 11.100 4000 11.000 /mm3

 Pemeriksaan Lab
13 Juni 2017

Kimia Klinik Hasil Angka Normal

SGOT 55 < 31

SGPT 51 < 31

Ureum 22,0 10-50

Kreatinin 1,54 0.6 1.3

Gula Darah Sewaktu 139 70 - 115

Asam Urat 12 2,3-6,1

Pemeriksaan Foto Rontgen
 Diagnosis Kerja
Diagnosa utama: CHF NYHA Grade IV dengan
background IHD
VES Maligna
Oedem paru
Diagnosa banding:
CPC decom : dekompensasi bilik jantung kanan o/k ppok
PPOK
 Terapi Farmakologis saat di IGD
Infus RL 15 tpm
Pemberian O2 3L/menit dengan sungkup
Injeksi Furosemid
Pasang kateter Urine
Obat Oral:
Concor 2,5 mg
Amiodaron 200 mg
 Terapi Farmakologis saat di Cendana
Infus RL 15 tpm
Pemberian O2 dengan sungkup
Pasang kateter Urine
Obat Injeksi:
Furosemid
Cebaktam
Obat Oral:
Concor 2,5 mg
Amiodaron 200 mg
Digoksin
Alprazolam
Spironolakton
Q-10 Plus
 Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
EKG
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
SpO2
Skala Nyeri
Laboratorium:
Gula Darah Sewaktu
Asam Urat
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam