LAPORAN KASUS

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

RS BHAYANGKARA SEMARANG
Pasien dengan Keluhan
Nyeri pada Punggung Kaki Kanan

Disusun oleh :
Kevin Cahyadi
406161043

Pembimbing :
dr. Hadi Sulistyanto, Sp.PD, MH Kes, FINASIM
Identitas Pasien
a. Nama lengkap : Tn. T
b. Umur : 51 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-Laki
d. Alamat : Semarang
e. Status Pernikahan : Menikah
f. No. Rekam Medis : 16-03-129853
g. Bangsal : F-225
h. Status : Umum

Nama Dokter : dr. Fina, Sp.PD

Tanggal Masuk : 12 Juni 2017 jam 21.00 WIB
 Anamnesis (Autoanamnesis)
Ruang Flamboyan RS Bhayangkara Semarang
Tanggal : 16 Juni 2017
Pukul : 06.00 WIB

Keluhan Utama:
Nyeri pada bagian punggung kaki kanan

Keluhan Tambahan:
Kaki kanan bengkak dan luka sulit sembuh
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 1 bulan yang lalu pasien jatuh dari motor dan
punggung kaki kanan pasien tertindih batu, sehingga
menyebabkan luka pada punggung kaki kanan
Setelah jatuh, oleh pasien luka hanya dibersihkan
saja dan tidak diobati
2 minggu yang lalu, punggung kaki kanan pasien
membengkak disertai rasa nyeri dan luka yang tidak
sembuh
Karena nyeri bertambah berat dan terus menerus.
Oleh keluarga pasien diantar ke IGD RS Bhayangakara
Semarang
 Riw. Penyakit Dahulu :
Riw. DM (+) tidak terkontrol
Riw. HT (-)
Riw. Alergi (-)

Riw. Penyakit Keluarga :

Riw. DM disangkal
Riw. HT disangkal
Riw. Alergi disangkal
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal : 16 Juni 2017
Pukul : 06.00 WIB

Pemeriksaan Umum :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
GCS : 15
Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80x/ menit, reguler
Pernafasan : 20x/ menit
Suhu Axilla : 36,6 C
Skala Nyeri :8
Pemeriksaan Sistem :
Kepala : normochepal
Rambut : Warna hitam, persebaran merata, dan tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-),
nafas cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, sekret -/-
Mulut dan Tenggorok :
Bibir : Simetris
Lidah : Simetris
Uvula : di tengah
Tonsil : ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemis
Faring : tidak hiperemis
 Leher : Deviasi trakea (-), kaku kuduk (-)
KGB :
Retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula,
aksila, dan inguinal tidak teraba membesar.
Paru:
Inspeksi : simetris
Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus
sama kuat
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), ronkhi -/-),
wheezing (-/-)
 Jantung
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
Palpasi : iktus kordis teraba di 1 jari medial ICS V
Linea Mid Clavicula Sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : datar
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : shifting dullness (-), timpani
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas:
Superior : Edema (-/-), Akral dingin (-/-)
Inferior : Edema (+/-), Akral dingin (-/-)
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
12 Juni 2017
13 Juni 2017
14 Juni 2017
15 Juni 2017
16 Juni 2017

Foto Rontgen Pedis Dextra

12 Juni 2017
 Pemeriksaan Lab

Tanggal Kimia Klinik Hasil Angka Normal

12 Juni 2017 Gula Darah Sewaktu 495 70 115 mg/dl

13 Juni 2017 Gula Darah Sewaktu 491 70 115 mg/dl

14 Juni 2017 Gula Darah Sewaktu 490 70 115 mg/dl

15 Juni 2017 Gula Darah Sewaktu 138 70 115 mg/dl

16 Juni 2017 Gula Darah Sewaktu 64 70 115 mg/dl

Pemeriksaan Foto Rontgen
 Diagnosis Kerja
Diagnosa utama: Selulitis a/r dorsum pedis
dextra

Diagnosa banding:
Erisipelas
 Terapi Farmakologis
Infus NaCl 20 tpm
Perawatan luka team penyakit dalam
Obat Injeksi:
Insulin Novarapid 10 IU/SC 3X1
Insulin Lantus 12 IU/SC/malam
Cebaktam 1 gram/12 jam
Ceftriaxone
Metronidazole
Obat Oral:
Paracetamol 3x1, bila demam
Sucralfat
 Rencana Evaluasi
Kontrol dan monitor :
Tanda vital
Suhu
Tekanan darah
Frek. nadi
Frek. Pernapasan
Skala Nyeri
Laboratorium:
Gula Darah Sewaktu
 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam
Quo ad fungtionam : dubia ad bonam