Sosialisasi Akreditasi

Cara Pengisian Status

Pengkajian IGD/Rawat
Unit Perawat 22 April 2015
 Prioritas triage =
diceklis
1: 1 = merah
2 = kuning
3 = hijau
4 = hitam
2: Trauma/Nontrauma
Kolom anamnesa
Nama obat 3. Sendiri/diantar
(nama/pangkat)

Kolom anamnesa Pengkajian Perawat

Data Subyektif
diceklis
1: Autoanamnesa =
langsung ke pasien
2: Allo Anamnesa = ke
Data Objektif (diceklis) keluarga/pengantar
Riwayat Alergi diceklis
KU:
Riwayat penyakit dahulu
Baik /TSR = Rawat
Jalan/MCU

Sedang/TSS = Rawat inap

Buruk/TSB = Rawat
ICU/HCU/Resusitasi
 Nilai Nyeri = Diceklis di
kotak

Dilakukan pada pasien

yang dirawat lebih dari
beberapa jam dan
menunjukkan adanya rasa
nyeri, sebagai berikut:

15 menit setelah intervensi

obat injeksi

1 jam setelah intervensi

obat oral atau lainnya

1 x / shift bila skor nyeri 1

3

Setiap 3 jam bila skor 4 -6

Setiap 1 jam bila skor nyeri

7 10

Dihentikan bila skor nyeri

Jelas
0
 Asesmen igd 2/2 diisi oleh dokter
Tanggal = hh/bb/tt jam : per 24 jam
Nama Dokter : Jelas
Tanda Tangan : Jelas
Anamnesa = Jelas
Data Objektif : GCS/Kesadaran = Jelas
 Pemeriksaan Fisik
Pengisian Kolom Normal = Diceklis
Pengisian kolom tidak normal di tulis
patologinya

Status Lokalis digambar

Penjelasan dapat ditulis

dibawah gambar orang

Diagnosa Kerja = Jelas

Diagnosa Banding = Jelas

Terapi = Jelas
 Tindak Lanjut = di ceklis

1 Pulang

2. Rawat = Form Rawat

3. Pulang Paksa = Form Penolakan Rawat

4. Rujuk = Permintaan sendiri (Form Permintaan Rujuk) atau atas indikasi

5. Meninggal = DOA/Meninggal di IGD

Kondisi Pulang : 1. Rawat Jalan (kontrol tulis tanggal-/Rujuk spesialis )

2. APS Keadaan Umum (TSS/TSB)

Tiba di Ruangan = Tanggal (tanggal)/(Bulan)/(Tahun)
Jam ((Jam Masuk Ruangan) Waktu Tiba diruangan

Pengkajian = Tanggal (tanggal)/(Bulan)/(Tahun)

Jam ((Jam Masuk Ruangan) Waktu dibuat Pengkajian
Di dapat dari (nama) Hubungan (suami/istri/anak/kerabat)

Bagian I Pengkajian fisik

GCS EMV Pupil: isokor = kanan kiri sama Reflek cahaya = jelas
Suhu = . C Nadi = (jumlah nadi) x/mnt - teratur atau tidak (dicoret)
Pernafasan (jumlah nafas) x/mnt teratur atau tidak (dicoret)
Tekanan darah (sistolik)/(diastolik) mmhg
BB (kilo) KG TB (senti) cm
 Rambut (diceklis) : Mata (diceklis) Telinga (diceklis)
Kesadaran (diceklis) Berdengung = jelas
Kotor = jelas Gangguan Penglihatan =
CM = gcs 14/15
Berminyak = jelas mata susah/tidak dapat Nyeri = Jelas
Apatis =gcs 10-13 melihat (kecuali yang
Kering = Jelas Tuli = Jelas
Somnolen = gcs 8-10 memakai kacamata)
Tidak ada masalah = jelas Keluar Cairan =
Sopor =4-7 Sklera anemis = sklera
Kotak lainnya = untuk anomali
Koma = 3 putih pucat Jelas
lain contoh Alopecia (botak)
Sekret abnormal = Hidung (diceklis)
Kepala (diceklis) : belekan/berair Tidak ada masalah
Muka (diceklis) : Anisokor = pupil kanan
Mikrosefal = kepala tampak
Asimteris = Stroke/bellspalsy kiri berbeda Asimetris = hidung
kecil dibanding tubuh
Asimetris = Kepala tampak
Tic facialis = berkedip spontan Midriasis/miosis = pupil miring
lebih besar satu sisi
Kelainan kongenital = bibir ukuran > 3 mm dgn Epistaksis =
sumbing, jarak alis memanjang cahaya, mimisan
Hematoma = tampak benjolan
Tidak ada masalah = jelas Tidak ada reaksi cahaya =
Tidak ada masalah = jelas jelas Tidak ada masalah
Kotak lainnya = untuk anomali Tidak ada masalah = Jelas = jelas
lain contoh korpal tertancap Alat bantu : Lain lain
kacamata/kontak lensa
Lain lain
Mulut (diceklis)
Asimetris = Menyon
Bibir Pucat = Jelas co/ DSS
Kelainan kongenital = sumbing
Tidak ada masalah = Jelas
Lain lain
Gigi (diceklis)
Karies = berlubang/ hitam hitam
Bibir Pucat = Jelas co/ DSS
Kelainan kongenital = sumbing
Tidak ada masalah = Jelas
Lain lain
Alat bantu nafas dirumah
(diceklis)
Tidak = jelas
Ya = sebut alat (nasal kanul,
sungkup dsb)
Respirasi (diceklis)
Lidah (diceklis) Leher (diceklis)
Tidak ada kesulitan = jelas
Kotor = Putih putih Pembesaran tiroid = Nyeri = anamnesa
Mukosa kering = Jelas co/ Gondong Batuk = jelas
Pembesaran vena jugularis Dyspnea = sesak
Dehidrasi
= Jantung Sputum = dahak
Gerakan asimetris =
Kaku kuduk = meningitis Tracheostomy = bekas lubang
Gemetar/stroke Keterlambatan gerak = nafas di trakea
Tidak ada masalah = Jelas contoh kepala tengleng Ronki = kemeresek di paru
Lain lain Lain lain Rales = disebut juga crackles
(seperti suara rambut
Tenggorokan (diceklis) Dada (diceklis) bergesek)
Wheezing = mengi
Faring Merah = Putih putih Asimetris = Dada kembang Nafas pendek = jelas
Sakit menelan = Jelas kempis tidak sama
Hemoptoe = batuk darah
Retraksi = Usaha nafas
Tonsil membesar = Jelas Bradipnea = nafas <8 (lihat
tambahan umur)
Tidak ada kelainan = Jelas
Tidak ada kelanan = jelas Takipnea = Nafas >
Lain lain Lain lain Sleep apnea = apnea saat tidur
Lain lain
Jantung Abdomen Integumen = Kulit
Suara S1/S2 Normal = jelas Distensi = tegang Turgor = ketegangan kulit (jawaban
baik/kurang)
Murmur = Jantung Bocor Asites = berair Dingin = jelas
Gallop = Suara S3 (Hiperensi tinggi) Jumlah bising usus = normal 1-4 Bula = gelembung
Nyeri dada = jelas dari anamnesis permenit
Tidak ada kelainan = jelas Fistula = lubang / saluran
Aritmia = Denyut jantung tidak
teratur Lain lain Pucat = jelas
Palpitasi = anamnesis berdebar Baal = Mati rasa
Pacemaker = alat picu jantung . RL (rumple leed) positif
(dikulit atau ditanam)
Rash = ruam
Pingsan = anamnesis
Lesi = borok (krusta), bentol
Takikardia = denyut >90
Luka parut (sikatrik) = jelas
Bradikardia = denyut <60
Diaphoresis = jelas
Lain lain
Memar = jelas
Ada indikasi kekerasan fisik = jelas
(per anamnesa)
Tidak ada kelainan = jelas
Lain lain = lokasi lesi
 Diagnosa dokter saat masuk =
berdasarkan IGD 2/2
Uraian penyakit pasien =
anamnesis
Riwayat rawat inap = contoh
pernah dirawat tifus 2 bulan lalu
oleh dokter zulfan sppd
Riwayat pengobatan dirumah
(diceklis)
Tidak = jelas
Ya = dijabarkan di kolom
Contoh: ascardia 1 x 40 mg
peroral terakhir diberikan pagi
smrs
 Ada luka/presure (diceklis); Jelas
Ekstermitas : Kekuatan Otot Genitalia
Bila ada di area (co/bokong, badan) tidak perlu detil. Tapi 5 normal
harus menunjukan tempat luka. Keputihan =
4 melawan gravitasi namun tidak bisa menahan berat lama jelas
Pengkanjian branden sore diisi berdasarkan tabel branden 3 melawan gravitasi (gerakan otot)

2 geser geser (gerakan sendi)

Kotor =
Kotak Resiko diceklis

darah,
1 kontraksi (mengkakukan otot) nanah,
0 atoni (lemas) debris
Kelainan kongenital = co/kaki bengkok saat lahir, gangguan
tulang belakang Parese/paresis = kelemahan otot Berbau =
jelas
Inkordinasi = co/ pasien sadar tapi tidak dapat mengontrol Kejang = gerakan berulang tidak dapat dikendalikan
tubuh seperti penyakit huntington
Tremor = gemetar
Tidak ada
Edema = bengkak kelainan =
Plegia = mati otot Jelas
Rasa baal = kebas
 Branden Scale
Faktor Persepsi Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Total
Resiko Sensoris Skor
1 Diberikan apabila terjadi diberikan apabila diberikan kepada diberikan pada klien diberikan kepada klien dengan diberikan pada klien dengan
keterbatasan total, yaitu terjadi klien dengan tirah dengan imobilisasi keadaan asupan gizi yang masalah, yaitu klien yang
tidak adanya respon pada kelembapan kulit baring, yang total. Tidak dapat sangat buruk, yaitu klien memerlukan bantuan
stimulus nyeri akibat yang konstan, beraktifitas melakukan dengan keadaan tidak pernah sedang sampai maksimum
kesadaran yang menurun yaitu saat kulit terbatas di atas perbuahan posisi makan makanan lengkap. untuk bergerak. Tidak
ataupun karena selalu lembab tempat tidur saja. tubuh atau jarang makan lebih dari 1/3 mampu mengangkat tanpa
pemberian obat-obat karena perspirasi, ekstrimitas tanpa porsi makanan yang diberikan. terjatuh. Seringkali terjatuh
Sedasi atau keterbatasan urine dsb. bantuan, walaupun Tiap hari asupan protein ke atas tempat tidur atau
kemampuan untuk Kelembapan hanya sedikit. (daging / susu) 2 x atau kurang. kursi, sering membutuhkan
merasakan nyeri pada diketahui saat Kurang minum. Tidak makan maksimum untuk posisi
sebagian besar klien bergerak, suplemen makanan kembali Kejang, kontraktur
permukaan tubuh. membalik tubuh cair. Atau Puasa dan/atau atau agitasi menyebabkan
atau dengan minum air bening atau friksi terus menerus.
dibantu perawat. mendapat infus > 5 hari.

2 diberikan apabila sangat diberi apabila kulit diberikan kepada diberikan kepada diberikan kepada klien dengan diberikan kepada klien
terbatas, yaitu hanya sangat lembab, klien yang dapat klien dengan keadaan keadaan mungkin kurang dengan masalah
berespon hanya pada yaitu saat bergerak sangat terbatas, yaitu asupan nutrisi, yaitu klien yang berpotensi, yaitu klien
stimulus nyeri. Tidak kelembaban sering (berjalan) dengan klien dengan kadang- dengan jarang makan makanan yang bergerak dengan
dapat terjadi tetapi tidak keterbatasan yang kadang melakukan lengkap dan umumnya makan lemah dan membutuhkan
mengkomunikasinya selalu lembab. tinggi atau tidak perubahan kecil pada kira-kira hanya 1/2 porsi bantuan minimum. Selama
ketidaknyamanan, kecuali Idealnya alat mampu berjalan. posisi tubuh dan makanan yang diberikan. bergerak kulit mungkin akan
dengan merintih dan / tenun dalam Tidak dapat ekstrimitas, tapi tidak Asupan protein, daging dan menyentuh alas tidur, kursi,
atau keadaan ini harus menopang berat mampu melakukan susu hanya 3 kali sehari. alat pengikat atau alat lain.
gelisah. Atau mempunyai diganti setiap badannya sendiri perubahan yang Kadang-kadang mau makan Sebagian besar mampu
gangguan sensorik yang pergantian jaga. dan / atau harus sering dan berarti makanan mempertahankan posisi
membatasi kemampuan dibantu pindah ke secara mandiri. suplemen. Atau menerima yang relatif baik diatas kursi
untuk merasakan nyeri atas kursi atau kurang dari jumlah optimum atau tempat tidur, tapi
atau ketidaknyamanan kursi roda. makanan cair dari sonde (NGT). kadang-kadang jatuh ke
pada separuh permukaan bawah.
tubuh.
 Branden Scale
Fakto Persepsi Kelembaban Aktivitas Mobilitas Nutrisi Gesekan Tota
r Sensoris l
Resik Skor
o
3 diberikan pada saat diberikan pada diberikan kepada diberika kepada diberikan kepada klien diberikan kepada klien
hanya terjadi sedikit saat kulit kadang klien yang dapat klien yang dengan keadaan cukup yang tidak memiliki
keterbatasan yaitu lembab, yaitu berjalan sendiri mobilisasinya agak asupan nutrisi, yaitu klien masalah, yaitu klien yang
dalam keadaan klien pada waktu pada siang hari, terbatas, yaitu klien dengan keadaan makan bergerak di atas tempat
berespon pada perintah tertentu saja tapi hanya dalam yang dapat dengan makanan > 1/2 porsi tidur maupun kursi
verbal, tetapi tidak terjadi jarak sering melakukan makanan yang diberikan. dengan mandiri dan
selalu dapat kelembaban. pendek/dekat, perubahan kecil Makan protein daging mempunyai otot yang
mengkomunikasikan Dalam keadaan dengan atau pada posisi tubuh sebanyak 4 kali sehari. cukup kuat untuk
ketidaknyamanan atau ini, idealnya alat tanpa bantuan. dan ekstrimitas Kadang-kadang menolak mengangkat sesuatu
harus dibantu tenun diganti Sebagian besar secara mandiri. makan, tapi biasa mau sambil bergerak. Mampu
membalikkan dengan 1 kali waktu dihabiskan makan suplemen yang mempertahankan posisi
tubuh. Atau mempunya pertambahan di atas tempat diberikan. Atau diberikan yang baik di atas tempat
i gangguan sensorik ekstra (2 x tidur atau kursi. melalui sonde (NGT) atau tidur atau kursi.
yang membatasi sehari). regimen nutrisi parenteral
kemampuan merasakan yang mungkin dapat
nyeri atau memenuhi sebagian besar
ketidaknyamanan pada kebutuhan nutrisi.
1 atau 2 ektrimitas.
4 diberikan pada saat diberikan pada diberikan kepada diberikan kepada dinerika kepada klien yang Tidak
tidak terjadi gangguan, saat kulit jarang klien yang dapat klien yang tidak baik asupan nutrisinya, yaitu
yaitu dalam berespon lembab, yaitu sering berjalan memiliki klien dengan keadaan makan
pada perintah verbal pada saat ke luar kamar ketidakterbatasan makanan yang diberikan.
dengan baik. Tidak ada keadaan kulit sedikitnya 2 kali dalam hal Tidak pernah menolak
penrunan sendorik yang biasanya selalu sehari dan di mobilisasi, yaitu makan. Biasa makan 4 kali
23
akan membatasi kering, alat dalam kamar keadaan klien dapat atau lebih dengan protein
kemampuan untuk tenun hanya sedikitnya 1 kali melakukan (daging/susu). Kadang-
merasakan atau perlu diganti tiap 2 jam perubahan posisi kadang makan di antara jam
mengungkapkan nyeri sesuai jadwal (1 selama terjaga. yang bermakna dan makan. Tidak memerlukan
atau ketidaknyamanan. x sehari). sering tanpa suplemen.
 Riwayat alergi (diceklis)
Alergi obat : Jelas diceklis
Lain lain (diceklis):
Asma = jelas /bengek/mengi
Eksim kulit = gatal
Alergi sabun
Alergi makanan (dicatat di lain lain)
Alergi Kontras
Alergi debu
Alegi udara dingin/panas
Riwayat tranfusi :jelas
Reaksi alergi =
ruam/sesak/merah saat di
tranfusi.
Tipe reaksinya yang mana
ditulis
Golongan darah = jelas
Riwayat merokok (diceklis)
Tipe rokok = coret yang tidak
perlu
Jumlah/hari (batang per
hari)
 Riwayat minum Riwayat pekerjaan
minuman keras (jenis pekerjaan,
Apakah anda minum berdiri/duduk/terpapar
alkohol (diceklis) polutan)
Jenis (tipe atau merek Riwayat penyakit
alkohol)
keluarga :jelas
Jumlah/hari (botol/gelas
per hari)
Riwayat penggunaan Obat
penenang (diceklis)
jelaskan (nama obat,
darimana, kapan minum)
 Nilai nyeri (ceklis metode penilaian nyeri Flacc = usia 2 ulan 7 thn
di tabel)
Comfort scale = untuk penurunan
Numeric=anak>7 thn. Satu sampai kesadaran
sepuluh sakitnya nomor berapa?
Nyeri lokasi ditulis
Aktivitas/istirahat = bertambah
sakit/membaik/sama Nyeri disikapi bila lebih dari sama
dengan 4
Wong baker =perlihatkan wajah pada
skala. digunakan usia > 3 thn Nyeri mempengaruhi = jelas
Cries = anak < 6 bulan
Tidak Sakit Sakit Sedikit Agak Sakit Lebih Sakit Sakit Sekali Amat sakit
Skala Nyeri Cries
Untuk bayi 0-6 bulan
1 Crying / Menangis
0 Tidak menangis atau menangis tapi tidak nada tinggi
1 Menangis dengan nada tinggi tapi dapat ditenangkan ibu
2 Menangis dengan nada tinggi dan tidak dapat ditenangkan ibu
2 Respiration / Pernafasan
0 Udara bebas
1 mereda dengan oksigen nasal
2 tidak mereda dengan oksigen nasal
3 increase of vital signs/peningkatan TTV
0 TTV dbn ( nadi <120) - tergantung umur bayi
1 TTV dbn ( nadi <160 namun >120)
2 TTV abnormal (nadi >160 atau <60) -tergantung umur
4 Ekspresi
0 Tidak tampak ekspresi nyeri
1 Tampak sakit
2 Tampak sakit dan tidak dapat menangis hanya merintih (grunting)
5 Sleepness / gangguan tidur
0 Tidur biasa
1 Kerap terbangun
2 Tidak mau tidur
Skala FLACC
1 Face / Muka
0 Biasa
1 Mimik nyeri, mengerenyit, merasa terganggu, menarik diri
2 Dagu bergetar atau rahang mengantup seringkali atau terus menerus
2 Legs / Tungkai
0 Normal
1 Gelisah, kaku
2 Menendang nendang atau menarik kaki
3 Aktifitas
0 Tenang, posisi normal, bergerak biasa
1 Mengulat, bergerak gelisah, kaku
2 Membusur, rigid atau posisi abnormal
4 Cry / Menangis
0 Tidak Menangis
1 Merengek atau merajuk, sesekali menangis
2 Terus menerus menangis, menjerit, menangis sering
5 consolability / dapat ditenangkan
0 Biasa
1 Dapat ditenangkan
2 Tidak dapat digerakan
 Berjalan (diceklis) Extermitas atas/bawah (diceklis)
Tidak ada kesulitan Tidak ada Kesulitan

Penurunan kekuatan dan ROM Lemah stroke / polio

RANGE OF MOVEMENT area gerak Paralisis co/ stroke
Paralisis =lumpuh Deformitas perubahan bentuk
Lain lain co/ amputasi tubuh

Alat ambulatory (gerak) jelas Pola istirahat jelas

Kebutuhan terhadap bantuan liat Cara Mengatasi masalah tidur

barthel indeks jelas
 Interpretasi hasil :

20 : Mandiri

12-19 : Ketergantungan
Ringan

9-11 : Ketergantungan
Sedang

5-8 : Ketergantungan
Berat

0-4 : Ketergantungan
Total
 Status mentalis Status Mental Restrain
(diceklis) (diceklis)
Tidak ada masalah
Orientasi Baik Koperatif
Perlu restrain dibalik
Disorientasi
Agitasi = Gelisah
Orang
Menyerang = Jelas Tempat
Tidak Ada Respon Waktu

Lain lain Lertargi

Kejang : tipe (tonik
klonik/myoklonik/
parsial/general/frekuen
si berulang dalam 24
jam )
 Strategi pelepasan restrain
terdahulu (diceklis)
kooperatif/sadar
Diskusi dengan keluarga dan
Kondisi saat ini yang merupakan pasien mengenai penggunaan
resiko tinggi (diceklis) titik titik restrain form persetujuan
diisi menyakiti diri sendiri/gaduh tindakan
gelisah/menyerang orang lain ; ada
di panduan restrain/isolasi Pengkajian resiko jatuh
Sesuai Panduan Resiko Pasien
Jatuh
 Self Assesment Resiko Jatuh

USIA Skor RIWAYAT JATUH Skor AKTIFITAS Skor

Kurang dari 60 tahun 0 Tidak pernah 0 Mandiri 0
Antara 60-69 tahun 1 Pernah jatuh < 1 tahun 1 ADL dibantu sebagian 2
Lebih dari 70 tahun 2 Pernah jatuh < 1 bulan 2 ADL dibantu penuh 3
Jatuh pada saat dirawat sekarang 3

MOBILITAS/MOTORIK Skor KOGNITIF Skor POLA BAB/BAK Skor

Mandiri 0 Orientasi baik 0 Teratur 0
Menggunakan alat bantu 1 Kesulitan mengerti perintah 2 Inkontinensia urine/faeses 1
Koordinasi/keseimbangan buruk 2 Gangguan memori 2 Nokturia 2
Bingung/Disorientasi 3 Urgensi/Frequensi 3

Pilihan di bawah ini dapat di jumpai lebih dari satu

DEFISIT SENSORIS Skor PENGOBATAN Skor KOMORBIDITAS Skor
Kacamata bukan biofokal 0 Kurang dari 4 jenis & tidak termasuk 1 Diabetes/Cardiac/ISK 1
Kacamata biofokal 1 yang tsb dibawah 2 Gangguan SSP/Stroke/ 2
Gangguan pendengaran 1 Antihipertensi/Hipoglikemik/ 3 Parkinson 3
Kacamata multifocal 2 Antidepressan/Neurotropik Pascabedah 0-24 jam 26
Katarak/Glaukoma 2 Sedatif/Psikotropika/Narkotika/
 Skor
Faktor Risiko Skala Poin Pasien
Umur Kurang dari 3 tahun 4
3 tahun 7 tahun 3
7 tahun 13 tahun 2
Lebih 13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki laki 2
Wanita 1
Diagnosa Neurologi 4

Respiratori, dehidrasi, anemia,

anorexia, syncope 3
Perilaku 2

Kategori:
Lain lain 1
Gangguan Kognitif Keterbatasan daya piker 3
Pelupa, berkurangnya orientasi
sekitar 2

Dapat menggunakan daya pikir Skor:7-11 Risiko

Rendah (RR)
tanpa hambatan 1
Faktor Lingkungan
Riwayat jatuh atau bayi / balita
yang ditempatkan di tempat

12 Risiko Tinggi
tidur 4

Pasien yang menggunakan alat

bantu/ bayi balita dalam ayunan 3
(RT)
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Respon terhadap pembedahan, Dalam 24 jam 3
sedasi, dan anestesi

Dalam 48 jam 2
Lebih dari 48 jam / tidak ada
respon 1
Penggunaan obat-obatan Penggunaan bersamaan
sedative, barbiturate, anti
depresan, diuretik, narkotik
3
Salah satu dari obat di atas
2
Obatan obatan lainnya / tanpa
obat 1
TOTAL
 Keamanan Ceklis Resiko Nutrisi Pasien operasi usia 65
thn
Pasang Pengaman
pilih salah satu Intake nutrisi
Nausea = mual
tempat tidur/bed rails Gangguan status Oral
(ceklis) mental Vomitus = muntah
NGT Malnutrisi = PEM
Bel mudah dijangkau Bingung
(ceklis) TPN/PPN total/parsial Obesitas = kegemukan
Pusing parenteral nutrition
Keterangan (bel rusak, os Sulit menelan = jelas
plegia ekstermitas atas) Dementia Gastrotomy Dysfagia lama masalah
nutrisi (hari/bulan)
Resiko melarikan diri Menolak tinggal di Lain - lain
RS BB menurun/meningkat
Tidak ada masalah Masalah yang berhubungan
dalam 1 bulan terakhir. Diet
Tinggal di dengan nutrisi saat ini :
yang teridentifikasi Biasa/berlemak/asin
lingkungan yang
Ada masalah diawasi Mendapat kemo Makanan kesukaan jelas
Lain lain (tulis) Hamil/menyusui Tidak ada masalah jelas
 Eliminasi
BAB (ceklis) normal = jelas
Konstipasi = jelas
Diare = jelas
Frekuensi BAB/hari =
(jumlah)/hari
Inkontinensia alvi = tidak bisa
menahan bab co/ cidera spinal
Ileostomy = Post pemotongan
usus halus
Colostomy = post pemotongan
usus besar
Jelaskan (keterangan riwayat
bab
BAK (ceklis) normal = jelas
Inkontinensia urin = tidak bisa
menahan BAK
Hematuria = bak berdarah
Frekuen = bak sering
Urostomy = pemindahan
saluran bak
Disuria = bak sakit
Urin menetes = jelas
Nocturia =jelas
Kateter = terpasang atau tidak,
tipe rigid atau foley cath
Ukuran kateter
Keterangan : (bila ada)
Seksual
Wanita hamil (ceklis) = jelas
Tanggal haid terakhir
Pap smear terakhir (bila tidak
pernah ditulis)
Pemeriksaan payudara sendiri
(sadari) jelas
Mamografi (roentgen
payudara) jelas
Alat kontrasepsi jelas
Laki Laki
Masalah prostat BPH, BAK
bermasalah tulis
Pemeriksaan testis sendiri =
jelas
 Kebutuhan komunikasi
Bicara
Normal
Serangan awal gangguan bicara,
kapan (dari lahir, 3 hari yll)
Bahasa sehari hari
Indonesia/Inggris/Daerah/ Lain
lain(bahasa isyarat)
Perlu penerjemah
Tidak/Ya = jelas
Hambatan Belajar
Bahasa
Cemas (kondisi mental)
Menulis (untuk informed consent)
Lain lain
Cara belajar yang disukai jelas
Tingkat pendidikan jelas
Potensi kebutuhan pembelajaran
Dilihat dari pola komunikasi pasien
 Respon emosi jelas Sistem Sosial

Respon kognitif (kecerdasan) Pekerjaan = Jelas

Pasien/Keluarga menginginkan informasi tentang
(diceklis) : Tanyakan pasien tentang kebutuhan Tinggal Bersama = Jelas
informasi lihat panduan komunikasi efektif
Kondisi lingkungan rumah = jelas

Orang yang membantu perawatan setelah

dirumah = jelas
Bantuan yang dibutuhkan dirumah = jelas
(lihat panduan pemulangan pasien)

Spiritual: Agama = jelas
Perlu pendampingan ahli agama = tanyakan
pasien
Daftar masalah keperawatan pediatrik
Integritas kulit = Penyakit kulit/luka bakar
Penanganan nutrisi = intake
sulit/penurunan kesadaran
Keselamatan pasien = gaduh gelisah/resiko
jatuh
Nyeri =asesmen nyeri
Pola tidur = tanyakan pasien/orang tua Pengetahuan/komunikasi
Jalan nafas/pertukaran gas = BP atau informasi = ortu pendidikan
gs<8 rendah
Perawatan diri = Balita/Down syndrome Keseimbangan cairan/elektrolit
Suhu Tubuh = demam tifoid/demam = DSS, Sepsis
dengue Eliminasi = Diare
Mobilitas/aktivitas = berlebih co bayi 2 Cemas = Anak tdk kooperatif
thn atau kurang co polio Lain Lain = jelas
Tumbuh kembang = Down syndrome, Tanggal & Pukul selesai
PEM pengkajian = jelas
Konflik peran = Anak yatim Perawat yang mengkaji : Tulis
Perfusi jaringan = DSS, syok sepsis nama Jelas
Riwayat prenatal (sblm kelahiran)
Lama kehamilan (bulan/minggu)
coret salah satu
Komplikasi (diceklis)
PEB = Preeklamsia berat
DM = Diabetes
HT = Hipertensi
PP =Placenta Previa
Lain lain
Masalah maternal diceklis = co;/ ibu
TORCH,
Riwayat natal (kelahiran) 1.
Persalinan = pervaginam/sectio
caesarean/Forcep extraction/Vaccum
Ext.
Penyulit : Lilitan pusat/Letak
bokong
Lain lain
Riwayat post natal
Prematur = kurang bulan
Aterm = Cukup bulan
Post matur = Lebih bulan
KMK = kecil masa kehamilan
SMK = sesuai masa kehamilan
BMK = besar masa kehamilan
Pasca NICU/PICU (dicoret yg tidak
perlu)
Riwayat tumbuh kembang
Lahir umum kehamilan (co
8bulan1minggu)
Pernah dirawat sebelumnya
(diceklis)
Dimana (bidan/SC/Paraji) Kapan
(7 mei 15)
LK lingkar kepala-/BB berat
badan-/TB tinggi badan- = jelas
ASI = jelas
Susu formula = jelas
Makanan tambahan = jelas
Masalah neonatus =diceklis, tipe
= co:/ infeksi/penyakit paru dsb
Jaundice (kuning)/RDS
(respiratory distress)/PJB (peny
jantung/Kel. Kog: jelaskan
Riwayat imunisasi = Jelas
Riwayat tumbuh kembang = jelas (peranamnesis)
Keluhan tumbuh kembang = anamnesis co:/ belum bisa bilang mama
Diagnosa medis = Dari poli = diagnosa spesialis
Dari IGD = Diagnosa dokter jaga
 Resume daftar masalah
keperawatan:
Diceklis bila ada
Lain lain ditulis bila ada
co: untuk diagnosa BP =
1. infeksi
2. Pernafasan
Tanggal Pengkajian =
maksimal 24 jam setelah
pasien masuk
Dokter RMO = dokter
ruangan saat pengkajian
selesai dibuat
TERIMAKASIH