Morning

Report
Jumat, 06 Jan 2017

Yessa
Rizqi S.
M. Bilal
Fatima

SUPERVISOR:
Identitas Pasien
Nama : Tn. AS
Umur : 45 tahun
Alamat : Klojen Malang
Status : menikah
Pekerjaan : penjual makanan
No.register : 1132xxxx
Keluhan utama: Kejang

Pasien kejang satu hari sebelum masuk rumah sakit. Kejang baru
dialama pertama kalinya. Kejang terjadi 2x, yang pertama pada pukul
22.00 WIB dengan durasi 10 menit. Dari keterangan istri, pasien kejang
dengan wajah menoleh ke kiri diikuti seluruh tubuh. Saat kejang pasien
tidak sadar namun sadar kembali setelah kejang. Ngompol -, mulut
berbusa-.Kejang kedua pukul 02.00 dengan lama kejang 5 menit, saat
kejang pasien tidak sadar dan setelah kejang pasien terlihat
kebingungan. Ngompol -., mulut berbusa-. Lemas setengah badan-, pelo
-, merot -, tebbal -, gringgingen -, demam -, batuk + 2 hari. Pusing-,
muntah-. BAK dan BAB dalam batas normal. Batuk lama -, riwayat
trauma -, DM-. HT -
 Riwayat penyakit dahulu:
Riw. Strok (-); DM (-); HT (-); penyakit jantung (-); trauma (-), tumor (-),
infeksi (-)
Riwayat keluarga: tidak didapatkan keluarga pasien yang mengalami sakit
yang sama
Riwayat pengobatan: (-)
Riwayat Sosial: Pasien seorang penjual warung makanan
Pemeriksaan fisik
KU : Tampak sakit sedang, kesan gizi normal

Status Interna
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit (regular)
N : 86 x/menit
Tax : 36,5o C
K/L : an-/- ict-/- pembesaran KGB (-)
Toraks : c/ictus invisible, palpable at ICS V MCL (S)
S1 S2 single, murmur (-) gallop (-)
p/ simetris, vesikuler, Rh-/- Wh -/-
Abdomen : rounded, soefl, BU (+) dbn, lien/liver dbn
Extremitas : akral hangat, leg edema -/-
 STATUS NEUROLOGIS
GCS 456 , Fungsi Luhur: dbn
Meningeal sign:
kaku kuduk (-), Kernig sign (-), Brudzinski I/II/III/IV: (-/-/-/-)
Nervus Cranialis:
N. I dbn
N. II dbn
N.III / IV / VI PBI 3mm/3mm, RC +/+
N. V dbn, RK +/+
N. VII dbn
N. VIII dbn
N. IX, N. X dbn
N. XI, N. XII dbn
Cont...
Motorik : tonus N | N power: 5 | 5
N |N 5|5
RF:
BPR +2 /+2
TPR +2 / +2
KPR +2 / +2
APR +2 / +2
RP:
Hoffman -/- Tromner -/- Babinsky -/-
Chaddock -/- Oppenheim -/- Gordon -/-
Gonda -/- Schaeffer -/-
DIAGNOSIS
Diagnosa Klinis
Post Partial Secundari General Tonic Seizure
Diagnosis topis :
Korteks
Diagnosis etiologis :
SOP Cerebri
Diagnosis sekunder :
-
 LABORATORY RESULT NORMAL VALUE UNIT

Hb 15 13,4-17,7 g/dL

Leucocyte 20.220 4.700-11.300 /L

Hematocrit 43,2 38-42 %

Thrombocyte 358.000 142.000-420.000 /L

Differential count 0,3/0,3/87,5/8/3,9% 0-4/0-1/51-67/25-33/2-5 %

SGOT 24 0-40 U/L

SGPT 13 0-41 U/L

GDS 105 <200 mg/dl

Ureum 33,40 16,6-48,5 mg/dL

Creatinine 1,02 <1,2 mg/dL

Na 137 136-145 mmol/L

K 3,95 3,5-5,0 mmol/L

Cl 108 98-106 mmol/L

Chest X-Ray AP

Kesimpulan:
dbn
Head CT scan
Kesimpulan:
Massa Extraaxial
broadbase pada os.
Frontal mengesankan
meningioma tipe II
Edeme cerebri dengan
herniasi subfalcilp ke kiri
3,15
 Planning diagnosis :
C/ NS
Planning terapi :
Head of Bed Elevation 30
O2 2-4 lpm via NRBM
IVFD NaCl 0.9% 20 tpm
Inj Fenitoin 3 x 100 mg IV
Inj Omeprazole 1x40 gr IV
Inj Diazepam 10 mg IV K/P
Inj Dexamethasone 3x 5 mg IV
Inj Ceftriaxone 2 x 1 gr IV
PO HRZ: 400 mg/ 600mg/ 1000 mg
PO Vit B6: 2x 10 mg
Diet TKTP 1800 kkal/hari
TERIMA KASIH