LAPORAN KASUS

Pembimbing: dr. Atik Mufida, Sp. JP, M.Kes

Disusun oleh:
Fina Hidayat
Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Umur : 60 tahun
TTL : Sukabumi, 12 Mei 1956
Alamat : Kecamatan Cibadak
TMRS : 01 November 2017
Ruang : An-nas 1
Kamar/bed : 105/01
Keluhan Utama

Sesak nafas sejak 1 hari SMRS .

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas yang hilang timbul sejak 2 hari

SMRS, keluhan timbul ketika pasien melakukan aktivitas sehari-hari seperti menyapu atau masak serta

berjalan, sesak tidak begitu membaik walaupun pasien dalam keadaan istirahat, pasien juga sering

terbangun di malam hari karena merasakan sesak, dan sering sekali pasien membutuhkan beberapa

bantal untuk menyamankan posisi tidur pasien. keluhan disertai dengan keluar keringat dingin ketika

menjelang sesak, pasien juga merasakan jantung berdebar-debar dan pasien merasakan nyeri dada kiri

yang menjalar hingga ke punggung.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien juga saat ini merasakan mual dan muntah >3x dalam sehari, BAB sedikit cair tidak berampas

>3x dalam sehari, BAK normal, dan nafsu makan menurun, pasien mengalami penurunan berat badan

serta lemas. Pasien memiliki riwayat hipertensi, DM disangkal, jantung (+). Demam, sakit kepala,

batuk ataupun pilek disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan bahwa dahulu pernah mengalami sesak seperti ini namun tidak seberat ini dan
dapat menghilang kembali ketika pasien beristirahat. Pasien memiliki riwayat hipertensi dan sering
kontrol ke dokter untuk penyakit nya.
Pasien menyangkal adanya permasalahan paru sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien menyangkal akan keluhan sama dikeluarganya. HT (+) dan penyakit jantung (+).

Riwayat Pengobatan
Pasien sering berobat ke rumah sakit poli jantung dengan keluhan yang sama, dan pasien juga telah
minum obat mual, muntah, diare untuk menghilangkan keluhan tambahan yang dialaminya.
Riwayat Psikososial

Pasien menyangkal merokok dan minum alkohol. Pasien seringa makan 3x sehari, namun sejak sakit
pasien jadi jarang makan, dalam sehari pasien hanya makan 5 sendok nasi.
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
BB sebelum sakit : 50 Kg
BB setelah sakit : 47 Kg

TandaVital
Tekanan Darah : 109/61 mmHg
Nadi : 95x/menit
RR : 27x/menit
Suhu : 37,1 oC
Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Kepala : normosefal
Rambut : lurus hitam tidak rontok
Mata : konjungtiva anemis +/+, sclera ikterik -/-, cekung -/-
Hidung : normotia, deviasi septum -/-, secret -/-
Mulut : bibir kering, sianosis (-), faring hiperemis (-), tonsil T1-T1
Leher : Distensi vena jugularis, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar
tiroid (-).
Pemeriksaan Fisik
Thorax
Paru-paru:
Inspeksi : pergerakan dada sama, retraksi dada (-)
Palpasi : krepitasi (-), nyeri tekan (-), vocal fremitus kanan
= kiri
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-
Pemeriksaan Fisik
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS VI linea midclavicula sinistra
Perkusi : Batas atas pada ICS II lnea Parasternalis dextra
Batas kanan pada ICS V linea parasternal dekstra
Batas kiri pada ICS VI, 1 jari medial linea midclavicula
sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I dan II murni ireguler, murmur (-),
gallop (-).
Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : datar, distensi abdomen (-)
Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
Palpasi : nyeri tekan abdomen (-)
Perkusi : timpani di ke empat kuadran abdomen
Ekstremitas atas
Akral : hangat
Edema : -/-
RCT : <2 detik
Ekstremitas bawah
Akral : dingin
Edema : -/-
RCT : <2 detik
Hasil Pemeriksaan Penunjang
Tes Hasil Referensi Batas

Hematologi Rutin

Hb 12.5 mg/dL 12.5 15.5

Leukosit 12.5 10*3 /UL 5.0 10.0

Trombosit 216 10*3 /UL 150 - 400

Elektrolit

Natrium 136 mmol/L 132 145

Kalium 4.09 mmol/L 3.50 5.50

Chloride 92 mmol/L 98 110

Chemistri

SGOT 112.20 U/L 10.00 35.00

SGPT 105.50 U/L 10.00 45. 00

Urea 65 mg/dl 10 50

Creatinin 1.5 mg/dl 0.51 0.95

Hasil Pemeriksaan Rontgen
Cor : CTR > 50%
Pulmo tampak pelebaran hilus kanan dan corakan kanan
kedua perihiler
Sinus dan diafragma normal
Kesan cardiomegali dan paru relatif tenang.
Resume
Perempuan 60 tahun mengeluh sesak nafas yang hilang
timbul sejak 2 hari SMRS, timbul ketika pasien melakukan
aktivitas sehari-hari dan berjalan, sesak tidak membaik dalam
keadaan istirahat serta membuat pasien sering terbangun di
malam hari, dan membutuhkan beberapa bantal untuk tidur.
keluhan disertai keluar keringat dingin ketika menjelang sesak,
jantung terasa berdebar-debar dan pasien merasakan nyeri dada
kiri yang menjalar hingga ke punggung. mual dan muntah >3x
dalam sehari, BAB sedikit cair tidak berampas >3x dalam
sehari, nafsu makan menurun, mengalami penurunan berat
badan serta lemas. Riwayat hipertensi (+), jantung (+).
Resume
Dahulu pasien pernah seperti ini, dan pernah berobat ke dokter jantung.
Pada pemeriksaan ditemukan TD 109/61 mmHg, Nadi 95x/ menit, RR 27x/
menit, suhu 37,1oC, konjungtiva anemis +/+, mulut kering, bunyi jantung
ireguler, distensi pada vena juguler.

Pada pemeriksaan lab ditemukan

Leukosit meningkat (12.5 10*3 /uL)
Cairan elektrolit- Chloride menurun (92 mmol/L)
Peningkatan pada fungsi hati : SGOT (112.20 u/L)
SGPT (105.50 u/L)
Urea meningkat : 65 mg/dL
Creatinin meningkat : 1.5 mg/dL
Daftar Masalah
CHF
Gastroenteritis

Penatalaksanaan
Non- Farmakologis : Kendaron 200 mg
Istirahat tirah baring dan diet rutin Spirolaktane 25 mg

Farmakologis : Ranitidin IV

ISDN 5 mg Ondansentron

CPG 75 Furosemide

Simvastatin 20 mg Ceftriakson
Kriteria Framingham
Kriteria mayor: Kriteria minor:
Paroksisimal nocturnal Edema ekstremitas
dispneu Batuk malam hari
Distensi vena leher Dispnea deffort
Ronki paru Hepatomegali
Kardiomegali Efusi pleura
Edema paru akut Penurunan kapasitas vital
Gallop s3 Takikardi (> 120
Peninggian tekanan vena x/menit)
jugularis
Refluks hepatojugular
Prognosis
Prognosis pada penderita gagal jantung yang mendapat
terapi yaitu:
Kelas NYHA I : mortalitas 5 tahun 10-20%
Kelas NYHA II : mortalitas 5 tahun 10-20%
Kelas NYHA III : mortalitas 5 tahun 50-70%
Kelas NYHA IV : mortalitas 5 tahun 70-90%

Mortalitas hingga 5% pada pasien stabil dengan gejala ringan,

sampai 30-50% pada pasien dengan gejala berat dan progresif
Prognosisnya lebih buruk jika disertai dengan disfungsi ventrikel
kiri berat, gejala menonjol, dan kapasitas latihan sangat terbatas
Sekitar 40-50% kematian akibat gagal jantung adalah mendadak
TERIMA KASIH