Case

BRONKIOLITIS
Oleh:
Indhira & Nurul
 Identitas pasien
Nama : An. E
Tgl lahir (umur) : 26 agustus 2005
(3 bulan)
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kebayoran Lama
Agama :kristen
Pendidikan : -
 Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama : Tn. TS Nama : Ny. AS
Umur : 37 tahun Umur : 35 tahun
Suku bangsa :Batak Suku bangsa : Batak
Alamat : Kebayoran Lama Alamat : Kebayoran lama
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Ibu rumah
tangga

Hubungan dgn orang tua : anak kandung

 Riwayat Penyakit
Keluhan utama :
Sesak nafas
Keluhan tambahan :
Demam, Batuk
Riwayat Perjalanan Penyakit
8 hari SMRS, pasien batuk, tidak berdahak, berulang. Oleh
orang tua diberi obat (orang tua lupa namanya) dari apotik,
tidak ada perbaikan. Batuk makin lama makin hebat dan
sering, terutama pada malm hari, sampai pasien sulit tidur.
Demam +, Sesak +
5 hari SMRS, pasien demam, mendadak tinggi terutama
pada malam hari (38,60C). Dibawa ke dokter umum, diberi
sirup penurun panas dan puyer batuk, keluhan berkurang.
Malanya, demam tinggi lagi, di bawa ke dokter, diberi
Sanmol, demamnya turun.
3 hari SMRS batuk pasien semakin hebat disertai sesak
terutama pada malam hari, diberi obat dari dokter, tidak
ada perbaikan. Keluhan masih dirasakan pasien sampai
saat ini.
Orang tua pasien batuk
 Riwayat Kehamilan dan
Kelahiran
Kehamilan :
Perawatan antenatal : teratur di bidan
Penyakit kehamilan : disangkal
Kelahiran :
Tempat kelahiran : rumah bersalin
Penolong persalinan : bidan
Cara persalinan : spontan pervaginam
Penyulit persalinan : ketuban pecah dini
Masa gestasi : cukup bulan
 Riwayat Kehamilan dan
Kelahiran
Keadaan bayi :
- Berat badan lahir : 2700 gram
- Panjang badan lahir : 49 cm
- Lingkar kepala : 35 cm
- Langsung menangis
- Nilai Apgar : 8-9
- Kelainan bawaan : disangkal
 Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi pertama : - bulan
Psikomotor
- Tengkurap : - bulan
- Duduk : - bulan
- Berdiri : - bulan
- Berjalan : - bulan
- Berbicara : - bulan
- Membaca dan menulis : - tahun
Gangguan perkembangan : disangkal
 Riwayat Imunisasi
B.C.G : 1 bulan
Polio : 0, 2, 3 bulan
 Riwayat Makanan
Umur A.S.I/P.A. Buah/ Bubur
Nasi tim
(bulan) S.I biskuit susu

0-2 ASI
2-4 ASI
4-6
6-8
8-10
10-12
 Riwayat Penyakit yang
pernah diderita
disangkal
 Riwayat Keluarga
Corak Reproduksi
Keteranga
Umur Jenis Lahir Mati n
Nomor Hidup Abortus
(tahun) kelamin mati (sebab) kesehata
n

7
1 sehat
(98)
5
2 sehat
(00)
3
3 bulan pasien
(05)
 Riwayat Keluarga
Data Keluarga

Keterangan Ayah/wali Ibu/wali

Perkawinan ke 1 1
Umur saat
29 tahun 27 tahun
menikah
Konsanguitas - -
Keadaan
kesehatan/penya sehat sehat
kit bila ada
 Riwayat penyakit dalam
keluarga
Disangkal:
Riwayat TBC, Asma, sakit jantung,
darah tinggi, kencing manis, sakit
kuning
 Riwayat penyakit pada anggota
keluarga lain/orang lain serumah

Disangkal :
Riwayat TBC, Asma, sakit jantung,
darah tinggi, kencing manis, sakit
kuning
 Data Perumahan
Kepemilikan rumah : Hak milik
pribadi
Keadaan rumah : konstruksi tembok,
sinar matahari cukup, ventilasi cukup
(8 buah), kamar mandi 1, atap seng,
lantai ubin.
Keadaan lingkungan : cukup padat,
sal. got mengalir, tempat sampah
ada.
 Pemeriksaan Fisis
17 Desember 2005, 20:00 WIB
Pemeriksaan Umum
- Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Komposmentis
- Frekuensi nadi : 136 X/mnt
- Frekuensi napas : 54 X/mnt
- Suhu tubuh : 36,2 C
 Pemeriksaan Fisis
Data Antropometri
Berat badan : 6,4 kg
Tinggi badan : 55 cm
- BB/BB P50 = 6,4/6,3 x 100% = 101,5 %
- PB/PB P50 = 55/62,5 x 100% = 88 %
- BB/BB(PB P50) = 6,4/4,7 x 100% = 136,1 %
 Pemeriksaan Fisis
Pemeriksaan Sistematis
a.Kepala
- Bentuk dan ukuran : normosefali (LK: 48 cm)
- Rambut dan kulit kepala : hitam , lebat ,
distribusi merata
- Mata : konjungtiva tidak hiperemis, sklera
tidak ikterik
- Telinga : liang lapang, serumen -/-, m. tympani
utuh
 Pemeriksaan Fisis
- Hidung : septum ditengah, lapang, sekret
-/-, pernafasan cuping hidung (+)
- Bibir : mukosa bibir lembab
- Gigi-geligi : karies (-)
- Mulut : sianosis sirkumoral(-)
- Lidah : tidak kotor
- Tonsil : T1-T1 tenang
- Faring : merah muda
- Leher : KGB tdk teraba
 Pemeriksaan Fisis
b.Toraks
- Dinding toraks : pergerakan simetris , retraksi supra
sternal(+)
- Paru : stem fremitus kanan=kiri,
BND bronkovesikuler, ronki basah kasar nyaring +/+,
wheezing +/+,
sonor kanan=kiri
- Jantung : BJ I,II murni, murmur (-), gallop (-)
c.Abdomen :
perut datar, BU (+) 5X/mnt, lemas, Hepar/Lien tdk
teraba membesar, N.Tek Epigastrium (-), timpani
d. Anus dan rektum : Haemoroid (-)
 Pemeriksaan Fisis
e.Genitalia laki-laki : sirkumsisi (+)
f. Anggota gerak : akral hangat, edema (-),
sianosis (-), capillary refill <2.
g.Tulang belakang : skoliosis (-), kifosis (-),
lordosis (-).
h. Kulit : turgor baik.
I. Pemeriksaan neurologis : refleks fisiologis
(+), refleks patologis (-)
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah tepi :
- LED : 70 mm/jam
- Hb : 10,9 g/dl
- eri : 3,99 jt /L
- Leu : 16.800 /L
- Hit.jenis : 0/1/1/40/48/10
- Tromb : 392.000/L
- Ht : 33 %
 Pemeriksaan R thoraks

Hasil
Cor tampak tidak membesar
Pulmo tampak infiltrat paracardial kanan
Sinus kiri dan kanan dan perselubungan
paru kanan atas serta diafragma normal
Foto Lateral : tampak pembesaran
diameter AP
Kesan : suspect Bronkiolitis curiga proses
spesifik
 Ringkasan
8 hari SMRS, pasien batuk, tidak berdahak,
berulang. Batuk makin lama makin hebat dan
sering, terutama pada malam hari, sampai pasien
sulit tidur. Demam +, Sesak +
5 hari SMRS, pasien demam, mendadak tinggi
terutama pada malam hari (38,60C).
3 hari SMRS batuk pasien semakin hebat disertai
sesak terutama pada malam hari.
Keluhan masih dirasakan pasien sampai saat ini.
Orang tua pasien batuk.
 Ringkasan
Pemeriksaan Fisik
- Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang
- Kesadaran : Komposmentis
- Frekuensi nadi : 136 X/mnt
- Frekuensi napas : 54 X/mnt
- Suhu tubuh : 36,2 C
 Ringkasan
- Kepala : dalam batas normal
- Mata : dalam batas normal
- Telinga :dalam batas normal
- Hidung : septum ditengah, lapang,
sekret -/-, pernafasan cuping hidung (+)
- Mulut : dalam batas normal
- Leher : dalam batas normal
 Ringkasan
- Thoraks : pergerakan simetris , retraksi
supra sternal(+), stem fremitus
kanan=kiri, BND bronkovesikuler, ronki
basah kasar nyaring+/+, wheezing+/+,
sonor kanan=kiri,BJ I-II murni,
gallop(-), mumur(-)
- Abdomen : dalam batas normal
- Anus dan rektum : dalam batas normal
- Extremitas : dalam batas normal
- kulit : dalam batas normal
 Ringkasan
Lab :
- LED : 70 mm/jam
- Hb : 10,9 g/dl
- eri : 3,99 jt /L
- Leu : 16.800 /L
- Hit.jenis : 0/1/1/40/48/10
- Tromb : 392.000/L
- Ht : 33 %
 Ringkasan
R thoraks :
Cor tampak tidak membesar
Pulmo tampak infiltrat paracardial
kanan dan perselubungan paru kanan
atas
Foto Lateral : Pembasaran diameter AP
 Diagnosis
Diagnosis Kerja
Bronkiolitis
Diagnosis Banding
bronkitis
bronkopneumonia
 Anjuran Pemeriksaan
Penunjang
Kimia darah
 Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad sanationum : Bonam
Ad functionum : Bonam
 Penatalaksanaan
Rawat inap
Diet : ASI/lactogen
IVFD : KaEn 3B 24 tts/mnt (makro)
Nasal kanul O2 1 lpm
Obat : Cefotaxim 2 x 200 mg (iv)
- Sanmol 4 x 0,7 cc (oral)
ortu
- Novalgin 50mg (iv) 1x saja
 Follow Up
Tgl 18 desember 2005 (PP hari ke-9, PH ke-2),
BB : 6,9 kg
S: Batuk(+), sesak (+)
O: KU :Tampak Sakit Sedang
Kes :Kompos Mentis
Freq Nadi :110 x/mnt
Freq Nafas :50 x/mnt
Sh :36,5 C
Kepala : normosefali, distribusi rambut
merata, hitam , tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Hidung : lapang, sekret -/-, Nafas cuping
hidung (+)
 Follow Up
Telinga : liang lapang, serumen -/-
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak
kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring
merah muda
Leher : KGB tdk teraba
Toraks :
I) pergerakan simetris
Pa) stem fremitus kanan=kiri,
Pe) sonor kanan=kiri
Au) BND bronkovesikuler, ronki basah halus
nyaring +/+, wheezing +/+,
BJ I,II murni, murmur (-), gallop (-)
 Follow Up
Abdomen :
I) perut datar
Au) BU (+) 5X/mnt
Pa) lemas, Hepar/Lien tdk teraba membesar,
N.Tek Epigastrium (-)
Pe) timpani
Extremitas : akral hangat, capillary
refill <2
Kulit : turgor baik.
 Follow Up
A : Bronkiolitis
P : Diet ASI/lactogen
IVFD KaEn 3B 24 tts/mnt (mikro)
Nasal kanul O2 1 lpm
MM/: Cefotaxim 2 x 200mg (iv)
Kalmethason 3 x 0,75mg(iv)
- Sanmol 4 x 0,7cc (oral)
Inhalasi : Ventolin
Flixoliae
 Follow Up
Tgl 19 desember 2005 (PP hari ke-10, PH ke-3),
BB : 6,9 kg
S: Batuk(-), sesak (-)
O: KU :Tampak Sakit Sedang
Kes :Kompos Mentis
Freq Nadi :100 x/mnt
Freq Nafas :50 x/mnt
Sh :36C
Kepala : normosefali, distribusi rambut
merata, hitam , tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Hidung : lapang, sekret -/-, Nafas cuping
hidung (-)
 Follow Up
Telinga : liang lapang, serumen -/-
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak
kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring
merah muda
Leher : KGB tdk teraba
Toraks :
I) pergerakan simetris
Pa) stem fremitus kanan=kiri,
Pe) sonor kanan=kiri
Au) BND bronkovesikuler, ronki basah halus
nyaring +/+, wheezing -/-
BJ I,II murni, murmur (-), gallop (-)
 Follow Up
Abdomen :
I) perut datar
Au) BU (+) 4X/mnt
Pa) lemas, Hepar/Lien tdk teraba membesar,
N.Tek Epigastrium (-)
Pe) timpani
Extremitas : akral hangat, capillary
refill <2
Kulit : turgor baik.
 Follow Up
A : Bronkiolitis
P : Diet ASI/lactogen
IVFD KaEn 3B 24 tts/mnt (mikro)
Nasal kanul O2 1 lpm
MM/: Cefotaxim 2 x 200mg (iv)
Kalmethason 3 x 0,75mg(iv)
- Sanmol 4 x 0,7cc (oral)
Inhalasi : Ventolin
Flixoliae
 Follow Up
Visit dr.Alfred:
- IVFD diturunkan 18 tetes/menit
- obat-obatan diteruskan
 Follow Up
Lab
Hb :10,9
Ht :33
Leuko :16.800
Trombo : 392.00
 Follow Up
Tgl 20 desember 2005 (PP hari ke-11, PH ke-4),
BB : 6,9 kg
S: Batuk(+), sesak (+)
O: KU :Tampak Sakit Sedang
Kes :Kompos Mentis
Freq Nadi :100 x/mnt
Freq Nafas :50 x/mnt
Sh :36C
Kepala : normosefali, distribusi rambut
merata, hitam , tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Hidung : lapang, sekret -/-, Nafas cuping
hidung (-)
 Follow Up
Telinga : liang lapang, serumen -/-
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak
kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring
merah muda
Leher : KGB tdk teraba
Toraks :
I) pergerakan simetris
Pa) stem fremitus kanan=kiri,
Pe) sonor kanan=kiri
Au) BND bronkovesikuler, ronki basah halus
nyaring +/+, wheezing -/-
BJ I,II murni, murmur (-), gallop (-)
 Follow Up
Abdomen :
I) perut datar
Au) BU (+) 4X/mnt
Pa) lemas, Hepar/Lien tdk teraba membesar,
N.Tek Epigastrium (-)
Pe) timpani
Extremitas : akral hangat, capillary
refill <2
Kulit : turgor baik.
 Follow Up
A : Bronkiolitis
P : Diet ASI/lactogen
IVFD KaEn 3B 24 tts/mnt (mikro)
Nasal kanul O2 1 lpm
MM/: Cefotaxim 2 x 200mg (iv)
Kalmethason 3 x 0,75mg(iv)
- Sanmol 4 x 0,7cc (oral)
Inhalasi : Ventolin
Flixoliae
 Follow Up
Visit dr.Alfred:
inject plug
Kalmethason 3 x 0,7 mg(iv)
Ventolin expect 3 x sdo
Inhalasi stop
 Follow Up
Tgl 21 desember 2005 (PP hari ke-12, PH ke-5),
BB : 6,9 kg
S: Batuk(+) berkurang, sesak (-)
O: KU :Tampak Sakit Sedang
Kes :Kompos Mentis
Freq Nadi :92x/mnt
Freq Nafas :22 x/mnt
Sh :36,8C
Kepala : normosefali, distribusi rambut
merata, hitam , tidak mudah dicabut
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik
Hidung : lapang, sekret -/-, Nafas cuping
hidung (-)
 Follow Up
Telinga : liang lapang, serumen -/-
Mulut : mukosa bibir lembab, lidah tidak
kotor, tonsil T1-T1 tenang, faring
merah muda
Leher : KGB tdk teraba
Toraks :
I) pergerakan simetris
Pa) stem fremitus kanan=kiri,
Pe) sonor kanan=kiri
Au) BND bronkovesikuler, ronki basah halus
nyaring -/-, wheezing -/-
BJ I,II murni, murmur (-), gallop (-)
 Follow Up
Abdomen :
I) perut datar
Au) BU (+) 4X/mnt
Pa) lemas, Hepar/Lien tdk teraba membesar,
N.Tek Epigastrium (-)
Pe) timpani
Extremitas : akral hangat, capillary
refill <2
Kulit : turgor baik.
 Follow Up
A : Bronkiolitis
P : Diet ASI/lactogen
IVFD KaEn 3B 24 tts/mnt (mikro)
Nasal kanul O2 1 lpm
MM/: - inject plug
- Kalmethason 3 x 0,7 mg(iv)
- Ventolin expect 3 x sdo
Inhalasi stop
 Follow Up
Visit dr.Alfred:
Boleh Pulang, Rawat jalan
 Analisa Kasus
Pada pasien ini terdapat beberapa data yang
sangat mendukung untuk mengarah pada
penegakkan diagnosis bronkiolitis. Diantaranya
usia pasien yang merupakan usia rentan
terhadap bronkiolitis. Selain itu dari anamnesis
didapatkan pasien datang dengan keluhan utama
sesak nafas dan didapatkan adanya riwayat
tanda-tanda ISPA sebelum timbul sesak nafas,
yaitu pasien batuk-batuk tanpa dahak dan
disertai demam. Gejala ini timbul beberapa hari
sebelum distress respirasi terjadi. Hal ini
merupakan perjalanan penyakit yang khas dan
sangat mendukung kea rah diagnosa bronkiolitis.
 Dari pemeriksaaan fisik didapatkan :
Frekuensi nafas yang meningkat
Pernafasan cuping hidung
Retraksi intercostal dan suprasternal
Ronkhi kasar dan nyaring
Ekspirium yang memanjang
Mengi yang jelas
 Seperti talah dijelaskan pada landasan
teori hal ini disebabkan karena adanya
hiperinflasi paru sebagai akibat
mekanisme klep atau tererangkapnya
udara dalam paru dan akhirnya ventilasi
serta oksigenasi berkurang dan proses
pertukaran gas juga terganggu, timbulha
takipnue dan upaya inspirasi yang kuat
untuk memenuhi kebutuhan oksigen.
 Dari pemeriksaan lab yang perlu diperhatikan
adalah nilai leukosit yang meningkat pada pasien
ini, ini berarti adanya infeksi yang disebabkan
adanya bekteri dalam tubuh pasien. Tapi perlu
diingat bahwa walaupun penyebab tersering dari
bronkiolitis adalah karena infeksi virus yang akan
menyebabkan leukopeni, tapi bukan tidak
mungkin bila bronkiolitis yang terjadi adalah
peradangan pada saluran nafas kecil akibat
infeksi bakteri, hanya saja kasus-kasus seperti ini
memang tidak sering terjadi.
 Dari foto rontgen didapatkan kesan kecurigaan
adanya bronkiolitis dan adanya proses spesifik.
Hasil pemeriksaan tersebut tidak dapat
menyingkirkan diagnosa bronkiolitis, karena
secara teori selain hiperinflasi, biasanya
gambaran roentgen thoraks yang didapatkan
tidak jarang memberikan gambaran yang tidak
khas, seperti adanya infiltrate atau bercak halus
akibat kolonisasi kuman. Karena data-dat sangat
mendukung kearah diagnosa bronkiolitis, dokter
meminta untuk dilakukan foto thoraks lateral dan
ternyata didapatkan hasil adanya diameter AP
paru yang melebar. Hal ini mendukung kea rah
diagnosa bronkiolitis.
 Pada pasien ini juga terdapat factor-
faktor resiko yang dapat mendukung
kearah diagnosa bronkiolitis, yaitu :
Lingkungan sekitar rumah yang
cukup padat penduduk
Orang tua pasien yang merokok
 Hanya ada kekurangan dari rangkaian
prosedur untuk menegakkan diagnosa,
menurut kami seharusnya pada pasien ini
dilakukan Mantoux test untuk
menyingkirkan diagnosis banding TBC.
Apalagi pada pasien ini terdapat hasil lab
dengan LED yang meningkat yang
menandakan suatu proses yang sudah
kronik.
 Sesuai yang telah dibahas pada landasan teori,
bahwa ada beberapa indikasi pada anak dengan
bronkiolitis atau gangguan pernafasan untuk
dirawat dirumah sakit, diantaranya adalah :
Usia < 6 bulan
Gangguan pernafasan yang ditandai dengan laju
pernafasan antar 50-60 x/menit atau lebih
Riwayat tidak mau makan
Hal tersebut diatas terdapat pada pasien ini,
sehingga kami memilih untuk merawat pasien
dan diobservasi dirumah sakit.
 Menurut kami seharusnya dengan
keadaan pasien yang tergolong berat
dilakukan pemeriksaan analisa gas
darah kadar oksigen dalam darah,
tapi pada pasien ini tidak dilakukan.
 Untuk pertolongan pertama pada pasien
ini sudah tepat dengan pemberian oksigen
1 lpm dan resusotasi cairan dengan
kristaloid dengan dosis rumatan, karena
tidak ditemukan adanya tanda-tanda
dehidrasi yang dapat ditimbulakan akibat
adanya evaporasi karena pernafasan yang
cepat. Kami memilih pemberian cairan
lewat intravena karena khawatir terjadi
aspirasi bila dibri melalui Nasogastic tube
yang dapat meambah sesak pasien.
 Untuk pemberian obat-obatan juga sudah sesuai
dengan prosedur, walaupun pada bronkiolitis
tidak diberikan antibiotik karena penyebab
terbanyaknya adalah virus, tapi pada kasus ini
ada pengecualaian berhubung hasil pemeriksaan
darah menunjukkan adanya leukositosis, yang
berarti adanya infeksi bakteri pada tubuh pasien,
maka kami setuju dengan pemberian sefotaxim.
Untuk menurunkan demamnya kami setuju
dengan pemberian Sanmol, hanya saja menurut
kami, seharusnya pemberian Sanmol hanya bila
pasien demam, mengingat pasien sudah bebas
demam sejak perawatan hari ke-2.
 Pengobatan bronkiolitis haruslah adekuat dan
tepat agar pengobatannya sempurna, karena bila
bronkiolitis tidak diobati secara adekuat, maka
dapat bermanifestasi menjadi asma. Pengobatan
yang tepat untuk bronkiolits adalah dengan
bronkodilator atau reliever dan kortikosteroid
sebagai kontroler karena sesuai dengan
patogenesis timbulnya sesak adalah penyempitan
bronkus akibat terkumpulnya debris dan mukus,
maka yang terbaik untuk menghilangkan sesak
nafas adalah dengan mengobati pencetusnya
dengan menggunakan bronkodlaotr sebagai
reliever tadi. Pada kasus ini yang digunak
Ventolin.
 Yang kedua, karena proses penyakit yang masih
berjalan terus maka perlu kortikosteroid sebagai
kontroler atau mencegah beratnya penjalanan
penyakit. Peda kasus ini yag digunakan adalah
Kalmethason. Hanya saja kami kurang setuju
pada pemberian kortikosteroid oral, karena dapat
menyebabkan pengentalan mukus. Cara yang
terbaik mengobati brokiolitis adalag dengan
Nebulisasi agar langsung menuju target organ.
Yang berkutnya adalah dengan memberikan
mukolitik agar mukus tidak kental. Pada kasus ini
mukolitik yang digunakan adalah Flixoliae.