LAPORAN KASUS

PEMBIMBING : dr. Annisa Nurul Arofah Sp.S

OLEH : Dennys Flowerentina .H.

SUB DEPARTEMEN NEUROLOGI

RS TK. II dr. SOEPRAOEN-MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA SURABAYA
2017
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Status Marital : Sudah Menikah
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. BMR Blok BJ III No.4, Malang
No.RM : 259420
Tgl Pemeriksaan : 26-09-2017
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)

1 Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
2 Sekarang

Riwayat Penyakit
3 Dahulu

4
Riwayat
Pengobatan
5 Riwayat Alergi
ANAMNESA (AUTOANAMNESA)

1 Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
2 Sekarang

Riwayat Penyakit Nyeri pantat kanan menjalar sampai

3 Dahulu tungkai bawah

Riwayat
4 Pengobatan

5 Riwayat Alergi
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)

1 Keluhan Utama Pasien datang ke poli RST dr.soepraoen

dengan keluhan Nyeri pantat kanan
Riwayat Penyakit menjalar sampai ke tungkai bawah
2 Sekarang kanan sejak 3 bulan yang lalu. Pasien
juga merasakan kaki kanan terasa
Riwayat Penyakit tebal. Nyeri terjadi tiba-tiba saat
3 Dahulu penderita duduk. Nyeri dirasakan
seperti ditusuk-tusuk. Nyeri yang dialami
Riwayat terus-menerus. Awalnya nyeri dirasakan
4 Pengobatan kadang-kadang, tetapi sejak 1 bulan
terakhir nyeri mulai sering dirasakan.
5 Riwayat Alergi
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)

1 Keluhan Utama
Nyeri dirasakan terutama bila penderita
Riwayat Penyakit duduk lama dan berdiri lama
2 Sekarang melakukan aktivitas membungkuk dan
mengangkat beban berat . Nyeri
Riwayat Penyakit berkurang bila penderita beristirahat
3 Dahulu (tiduran}. Nafsu makan baik. BAK (+)
lancar. BAB(+) lancar.
Riwayat
4 Pengobatan

5 Riwayat Alergi
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)

1 Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
2 Sekarang 1. 2 minggu yang lalu pasien terkena
Infeksi mulut rahim
Riwayat Penyakit 2. HT (+) 10 tahun yang lalu, tidak
3 Dahulu terkontrol
3. DM (+) 10 tahun yang lalu, tidak
Riwayat terkontrol
4 Pengobatan

5 Riwayat Alergi
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)

1 Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
2 Sekarang

Riwayat Penyakit 1. Glibenclamide

3 Dahulu
2. Metformin
Riwayat
4 Pengobatan

5 Riwayat Alergi
ANAMNESA (HETEROANAMNESA)

1 Keluhan Utama

Riwayat Penyakit
2 Sekarang

Riwayat Penyakit tidak ada

3 Dahulu

Riwayat
4 Pengobatan

5 Riwayat Alergi
PEMERIKSAAN FISIK
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala

3 Leher

4 Thoraks

5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala
Kesadaran : Compos mentis
3 Leher Tensi : 120/90 mmHg
Nadi : 88 x/m
4 Thoraks Suhu : 36o C
RR : 22 x/m
5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala
Bentuk : Bulat
Leher Mata : DBN
3
Sklera : Ikterus (-/-)
Konjunctiva : Anemis (-/-)
4 Thoraks Telinga/Hidung : Dyspneu (-)
Mulut : Sianosis (-)
5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala

Bendungan vena : Tidak didapatkan

3 Leher
peningkatan
Deviasi Trakea :-
4 Thoraks Nyeri Telan :-

5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala
JANTUNG
3 Leher Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Thrill tidak teraba
4 Thoraks Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler
5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala
PARU

3 Leher Inspeksi : Gerak nafas simetris

Palpasi : Tidak ditemukan deviasi
Perkusi : Sonor
4 Thoraks Auskultasi : Vesikuler, Rhonki (-),
Wheezing (-)
5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala

3 Leher
Hepar : Tidak ditemukan pembesaran
Limpa : Tidak ditemukan pembesaran
4 Thoraks

5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS INTERNA SINGKAT

1 Keadaan Umum

2 Kepala
Akral Hangat Oedem

3 Leher + + - -
+ + - -
4 Thoraks
Sianosis (-) Atrofi (-)
5 Abdomen

6 Ekstremitas
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
1. Emosi dan afek : DBN
2. Proses berfikir : DBN
3. Kecerdasan : DBN
4. Pencerapan : DBN
5. Kemauan : DBN
6. Psikomotor : DBN
7. Ingatan : DBN
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

1 Kesadaran

2 Pembicaraan

3 Kepala

4 Muka
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

1 Kesadaran Kualitatif Compos mentis

Kuantitatif 4/5/6 (15)
2 Pembicaraan

3 Kepala

4 Muka
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

1 Kesadaran Disartria -

2 Pembicaraan
Scanning -
Kepala Afasia Motorik -
3
Afasia Sensorik -
4 Muka Afasia Amnestik/Anomik -
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

1 Kesadaran Asimetris -
Tortikolis -
2 Pembicaraan

3 Kepala

4 Muka
STATUS NEUROLOGIK
KEADAAN UMUM

1 Kesadaran Mask -
Myopatik -
2 Pembicaraan
Full Moon -

3 Kepala

4 Muka
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak

2 N. Cranialis

3 Ekstremitas

4 Badan
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak Kaku Kuduk -
Kernig -
2 N. Cranialis Brudzinski I -
Bridzonski II -
3 Ekstremitas Brudzinski III -
Brudzinski IV -
4 Badan
Laseuque Test -
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak N. I (Olfactorius) Kanan Kiri
Hypo/Anosmia TDE TDE
2 N. Cranialis Parosmia TDE TDE
Halusinasi TDE TDE
3 Ekstremitas

4 Badan
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak N. II (Opticus) Kanan Kiri
Visus TDE TDE
2 N. Cranialis Lapang Pandang TDE TDE
Melihat Warna TDE TDE
3 Ekstremitas

4 Badan
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak N. III, IV, VI Kanan Kiri
Kedudukan bola mata Ditengah Ditengah
2 N. Cranialis Pergerakan bola mata Kesan Kesan
normal normal
3 Ekstremitas Pupil
Bentuk Bulat
4 Badan Lebar 3mm/3mm
Reflek Cahaya +/+
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak N. V Kanan Kiri
Cabang Motorik
2 N. Cranialis Otot Massester + +
Otot Temporal + +
3 Ekstremitas Cabang Sensorik
Refleks Kornea + +
4 Badan
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan N. VII
1 Selaput Otak Waktu diam
Tinggi alis Simetris
2 N. Cranialis Sudut mata Simetris
Sudut bibir Simetris
3 Ekstremitas Waktu gerak
Mengerutkan dahi +
4 Badan Menutup mata +
Memperlihatkan gigi +
Pengecapan depan lidah +
Sekresi air mata +
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS
N. VIII
Rangsangan
1 Selaput Otak
Vestibular
2 N. Cranialis Vertigo TDE
Tinitus aureum TDE
3 Ekstremitas
Kochlear
Weber TDE
4 Badan Rhinne TDE
Schwabach TDE
Tuli konduktif TDE
Tuli perseptif TDE
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan N. IX, N. X
1 Selaput Otak
Bagian motorik
Suara biasa/ parau/ tak bersuara Biasa
2 N. Cranialis Kedudukan arcus pharynx Normal
Kedudukan uvula Normal
3 Ekstremitas Pergerakan arcus pharynx/ uvula Normal
Menelan Normal
4 Badan Bagian sensorik (pengecapan belakang lidah)
Refleks muntah TDE
Refleks pallatum molle TDE
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak N. XI
Mengangkat bahu +
2 N. Cranialis Memalingkan kepala +

3 Ekstremitas
N. XII
4 Badan
Kedudukan lidah
Saat istirahat Normal
Saat gerak Normal
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS Kanan Kiri
Ekstremitas atas
Rangsangan
1 Selaput Otak Postur tubuh Baik Baik
Kekuatan otot 55555 5555
Tonus otot + +
2 N. Cranialis Gerak involunter - -
Rigiditas - -
3 Ekstremitas
Ekstremitas bawah
Postur tubuh Baik Baik
4 Badan Kekuatan otot 5555 5555
Atrofi otot - -
Tonus otot + +
Gerak involunter - -
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan Motorik Sensorik

1 Selaput Otak
5555 5555 + +
2 N. Cranialis 5555 5555 + +

3 Ekstremitas

4 Badan
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS

Rangsangan
1 Selaput Otak R. Fisiologis Kanan Kiri
BPR + +
2 N. Cranialis TPR + +
KPR + +
3 Ekstremitas APR + +

4 Badan
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS REFLEK PATOLOGIS

Rangsangan Hoff - - Bab - -

1 Selaput Otak
Traum - - Chad - -
2 N. Cranialis Op - -
Gor - -
3 Ekstremitas Scaf - -
Gon - -
4 Badan St - -
Ros - -
MB - -
STATUS NEUROLOGIK
PEMERIKSAAN KHUSUS MOTORIK

Rangsangan
1 Selaput Otak
Gerakan dari tubuh
Membungkuk Normal
2 N. Cranialis
Ekstensi Normal

Ekstremitas Refleks- refleks

3
Refleks dinding abdomen TDE
Refleks interscapula TDE
4 Badan Refleks gluteal TDE
Refleks anal TDE
STATUS NEUROLOGIK

COLUMNA VERTEBRALIS
Kelainan Lokal
Skoliosis -
Khyposis -
STATUS NEUROLOGIK

Koordinasi
Jari tangan jari tangan TDE
Jari tangan hidung TDE
Ibu jari kaki jari tangan TDE
Tumit lutut TDE
Pronasi supinasi TDE
STATUS NEUROLOGIK

Station
Romberg test -
Tandem walking -
Berdiri dengan satu kaki -
STATUS NEUROLOGIK

Sistem Vegetatif
Miksi DBN
Defekasi DBN
Sekresi keringat DBN
 RESUME
Telah diperiksa pasien perempuan 40 tahun dengan
keluhan :

1. Radicular Pain
2. Alodynia

RPD :
Infeksi Mulut rahim
DM (+) tidak terkontrol
HT (+) tidak terkontrol

TTV :
Tensi : 120/90 mmHg
 RESUME
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Reflek Fisiologis Motorik Sensorik
2. Reflek Patologis
5555 5555 + +
5555 5555 + +
 RESUME
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Reflek Fisiologis R. Fisiologis Kanan Kiri
2. Reflek Patologis
BPR + +
TPR + +
KPR + +
APR + +
 RESUME
PEMERIKSAAN FISIK :
1. Reflek Fisiologis Bab - - Hoff - -
2. Reflek Patologis
Chad - - Traum - -
Op - -
Gor - -
Scaf - -
Gon - -
St - -
Ros - -
MB - -
 DIAGNOSIS

DIAGONISIS KLINIS
1. Piriformis Syndrome

DIAGNOSIS TOPIS
1. N. Ischiadicus

ETIOLOGI
1.Suspek entrapment radiculatis
 PLANNING
PLANNING DIAGNOSIS
1. Foto Lumbosacral AP/Lateral
2. Lab lengkap
3. Foto thorax

PLANNING TERAPI
1. Non Medikamentosa
KIE pasien dan keluarga pasien tentang risiko, penyakit dan komplikasi
2. Medikamentosa
Khusus : - analgetik : NSAID : Na Diclofenac 2 x 50 mg
- Gabapentin 1x 300 mg
- muscle relaxan : diazepam 1 x 2 mg
- anti depresan amitripilin 2 x 12,5 mg
- anti platelet : 1x 75 mg
TERIMA KASIH