PRESENTASI KASUS

Nurmalida septia
Nama : Tn.UF
Jenis kelamin : Laki-aki
Umur : 24 tahun
Status : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Alamat : kp. sukasari
MRS : 7 12 - 2016
Anamnesis

Autoanomnesis, pada 07 12 2016, pukul 13.10

WIB

Keluhan utama : BAB berwarna hitam

Keluhan tambahan : Demam, mual, muntah, nyeri
ulu hati
Riwayat penyakit sekarang
Sejak 2 hari yang lalu pasien mengeluh BAB
berwarna hitam, cair, ampas (+), frek >5x/hari.
Keluhan disertai mual dan muntah berisi makanan
tanpa disertai darah, selain itu pasien juga
mengeluh nyeri ulu hati. kemudian os mengeluh
demam sejak 4 hari yang lalu.
Sejak 1 bulan terakhir os mengeluh sering terasa
lemas/capek, berat badan naik sampai + 10kg,
wajah sering berjerawat dan berminyak
+ 6 bulan yang lalu os mengeluh badan nya sering
terasa pegal, kemudian os mencoba minum obat
berupa kapsul bermerk cianglie atas saran
penjual obat untuk menghilangkan pegal -
pegalnya, karena dirasa ada perubahan kemudian
os mengkonsumsi obat tersebut selama 6 bulan
terakhir, os mengkonsumsi obat tersebut 3x1.
+ 6 bulan yang lalu os mengeluh badan nya sering
terasa pegal, kemudian os mencoba minum obat
bermerk cianglie atas saran si penjual obat untuk
menghilangkan pegal - pegalnya, karena dirasa
ada perubahan kemudian os mengkonsumsi obat
tersebut selama 6 buan terakhir.
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat alergi disangkal
 Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat DM (ibu pasien)
Riwayat penyakit jantung dan hipertensi
(ayah pasien)
Pemeriksaan Fisik

BB: 90 Kg
TB: 170 cm
IMT: 25.3
Obese I

TD : 160/100 mmHg
Nadi : 91 x/menit
Pernafasan : 24x/menit
Suhu : 37,7C
 Kulit : sawo matang, ikterik (-), lembab

Kepala : normocephal, rambut hitam

dengan beberapa uban, distribusi merata,
tidak mudah dicabut.
 Wajah : tampak bulat, ekspresi wajar
 Mata : edema palpebra -/-, conjungtiva pucat
-/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat isokor +/+, visus
normal, gerakan kedua mata tidak ada kelainan

Telinga : bentuk normal, simetris, lubang lapang,

serumen -/-
 Hidung : bentuk normal, tidak ada
septum deviasi, sekret +/+ purulen -
/-

Mulut : bibir lembab, faring tidak

hiperemis, Tonsil T1-T1 tenang
 Leher : leher tampak membesar, tidak ada
pembesaran KGB (-) , JVP 5 2 cm
Pulmo
I = normochest, retraksi -/-, sela iga
tidak melebar
P = taktil fremitus sinistra = dextra
P = sonor pada kedua lapangan paru.
A = bunyi paru vesikuler, Ronkhi -/-
Whezzing -/-
 COR
I = iktus cordis tidak tampak
P = iktus cordis teraba, tidak kuat
angkat
P = batas atas ICS III linea
parasternal sinistra
Batas kiri ICS V linea midklavicula sinistra
Batas kanan ICS IV linea stemalis dextra
A = BJ I dan II reguler, Gallop -/-,
Murmur -/-
Abdomen

I = Datar, tampak strie (+)

P = dinding perut supel,
turgor kulit baik, Hepar dan lien
tidak teraba.Nyeri tekan (-)
P = timpani
A = bising usus (+) normal
 Ekstremitas :
tampak bercak bercak
kemerahan. Akral hangat, edema
tungkai tidak ada, sensibilitas
normal. Refleks fisiologis normal,
reflex patologis (-).
 Pemeriksaan hasil Nilai rujukan
Hematologi
- Leukosit 14.780 H 3.800 10.600/ul
- Eritrosit 5.25 4.40 2.90 10jt/ul
- Hemogobin 15.20 13.20 17.30 g/dL
- Hematokrit 45.3 40.0 52.0 %
- MCV 86.3 80.0 100.0 fl
- MCH 29.0 26.0 34.0 pg
- MCHC 33.6 32.0 36.0 g/dl
- Trombosit 265.000 150.000 440.000 /ul
- Hitung jenis Leukosit
Basofil 0 0 1%
Eusinofil 1L 24%
Batang 0L 35%
Segmen 79 H 50 70%
Limosit 15 L 25 40%
Monosit 5N 2 8%
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Kimia darah
fungsi hati
- SGOT 44 <50 U/L
- SGPT 80 H <50 U/L
- Albumin 4.82 3.40 4.80 gr/dl
Diabetes
GDS 97 70 140 mg/dl
Fungsi ginjal
- Ureum 45.2 H 20 40 mg/dl
- Kreatinin 0.92 0.62 1.17 mg/dl
Elektrolit
- Natrium 134 L 135 147 meq/L
- Kalium 3.4 L 3,5 5.0 meq/L
- Chorida 95 95 105 meq/L
 Diagnosa
Obs melena ec susp gastritis erosif
Susp cushing sindrom
Hipertensi gr 2
Penatalaksanaan
IFVD NaCl 0,9%/24jam
Inj omz 1x1
Inj ondancentron 3x4mg
Inj kalnex 3x1 (k/p)
Inj vit k 3x1 (k/p)
Inj cefotaxim 2x1gr
Captopril 2x12,5mg
 Prognosis

Quo ad vitam = dubia

Quo ad functionam = Dubia
Quo ad sanationam = Dubia ad bonam