BAB II TINJAUAN PUSTAKA TUMOR PAYUDARA

I.

DEFINISI Tumor yang berarti pembengkakan (latin) menunjuk pada massa jaringan yang tidak

normal. Dapat berupa suatu keganasan (bersifat kanker) atau jinak (tidak bersifat kanker). Hanya pada tumor ganas yang mampu menyerang jaringan lainnya atau bermetastasis.

II.

ANATOMI a. Gambaran umum (1,2) Mammae dextra dan mammae sinistra berisi glandula mammaria dan terdapat dalam

fascia superficialis dinding thorax ventral. Pada wanita dan pria memiliki sepasang mamma, namun pada pria glandula mamma tersebut tidak berkembang dan mengalami rudimenter. Mammae terletak di

bagian anterior dan termasuk bagian dari lateral thoraks.

Kelenjar susu yang bentuknya bulat ini terletak di fasia

pektoralis. Mammae melebar ke arah superior dari iga dua,

inferior dari kartilago kosta enam dan medial dari sternum serta lateral linea midaksilanis. Pada bagian mammae yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah yang lebih gelap yang disebut areola. Terdapat Langer lines pada kompleks nipple(papilla)-areola yang melebar ke luar secara sirkumfranse (melingkar). Langer lines ini signifikan secara klinis kepada ahli bedah dalam menentukan area insisi pada

biopsi mammae. Pada bagian lateral atasnya jaringan kelenjar ini keluar dari lingkarannya ke arah aksila, disebut penonjolan Spence atau ekor payudara. Mammae berisi 15-20 lobus glandula mammaria yang tiap lobusnya terdiri dari bebrapa lobulus. Tiap-tiap lobulus memiliki saluran kearah papilla yang disebut ductus laktiferus. Diantara kelenjar susu dan fasia pektoralis, juga diantara kulit dan kelenjar tersebut mungkin terdapat jaringan lemak yang disebut ruang retromamer. Diantara lobulus tersebut ada jaringan ikat yang disebut ligamentum suspensorium Cooper yang berfungsi sebagai penyangga. Struktur payudara terdiri atas: - Parenkim epithelial Lemak, pembuluh darah, syaraf dan saluran getah bening

- Otot dan fasia

b. Vaskularisasi (1,3) 1. Arteri Payudara mendapat perdarahan dari: a. Rami intercostales arterioles dari anteria thoracica interna, yaitu salah satu cabang dari arteri subclavia b. Arteri thoracica lateralis (a. mamania ekstema) dan arteri

thoracoacromialis, yaitu cabang dari arteri axillanis c. Arteni intercostales posterior, cabang pars thoracica aortae dalam spatial intercostales I, II. dan IV

2. Vena Pada payudara terdapat tiga grup vena: a. Cabang-cabang perforantes v. mammaria intema

b. Cabang-cabang v. aksilaris c. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis 3. Limfe Penyaluran limfe dan mammae sangat penting peranannya dalam metastases el kanker. a. Bagian terbesar disalurkan ke nodi lymphoidei axillares, terutama ke kelompok pectoral, tetapi ada juga yang disalurkan ke kelompok apical, subskapular, lateral, dan sentral. Terdapat enam grup kelenjar getah bening axilla:

1. Kelenjar getah bening mammaria eksterna, terletak dibawah tepi lateral m. pectorals mayor, sepanjang tepi medial aksila. 2. Kelenjar getah bening scapula, terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorakodorsalis, mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapularis sampai ke tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalani m. latissimus dorsi.

3. Keleniar getah bening sentral (Central node), terletak dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kelenjar getah bening ini relatif mudah diraba dan merupakan kelenjar getah bening yang terbesar dan terbanyak. 4. Kelenlar getah bening interpectoral (Rotters node), terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami pektoralis v.

thorakoakromialis. 5. Kelenjar getah bening v. aksilaris, terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari white tendon m. lattisimus dorsi sampai ke medial dan percabangan v. aksilanis v. thorako-akromalis. 6. Kelenjar getah bening subklavikula, mulai dari medial percabangan v. aksilanis v. thorako-akromialis sampai dimana v. aksilanis menghilang dibawah tendon m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar axial yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal dan kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.

b. Sisanya disalurkan ke nodi limphoidei infraclaviculares, supraclaviculares, dan parasternales.

c. Persyarafan (3) Persarafan kulit mammae diurus oleh cabang pleksus servikalis dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar mammae sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf lagi yang perlu diingat sehubung dengan penyulit paralisis dan mati rasa pasca bedah, yakni nervus interkostobrakialis, nervus kutaneus brakialis medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini sukar disingkirkan sehingga sering terjadi mati rasa pada daerah tersebut. 4 syaraf nervus pektoralis yang menginervasi muskulus pektoralis mayor dan minor, nervus torakodorsalis yang menginervasi muskulus latissimus dorsi, dan nervus torakalis longus yang menginervasi muskulus serratus anterior sedapat mungkin dipertahankan pada mastektomi dengan diseksi aksila.

III.

FISIOLOGI (2,3) Perkembangan dan fungsi payudara dimulai oleh berbagai hormon. Estrogen

diketahui

merangsang

perkembangan

duktus

mamilaris.

Progesterone

memulai

perkembangan lobules-lobulus payudara juga deferensiasi sd epitel. Prolaktin merangsang laktogenesis. 1. Pubertas terjadi pembesaran payudara yang diakibatkan karena bertambahnya jaringan kelenjar dan deposit jaringan lemak. 2. Siklus menstruasi pada fase premestruasi akan terjadi pembesaran vascular dan pembesaran kelenjar, kemudian akan terjadi regresi kelenjar pada fase pasca menstruasi. 3. Kehamilan dan laktasi : pada kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara kolostrum sampai sekitar 3-4 han postpartum, kemudian sekresi susu dimulai sebagai respon terhadap rangsang penghisapan dan bayi (sucking refleks). 4. Monopouse : Lobulus beinvolusi. Lemak menggantikan

IV.

PENILAIAN PENYAKIT PAYUDARA (3) a. Anamnesis Anamnesis yang baik dan terarah harus dilakukan sebelum pemeriksaan fisik.

Anamnesis ini meliputi pertanyaan-pertanyaan yang dapat menggali terperinci tentang faktor resiko yang menyertai, seperti usia menarche, riwayat menstruasi, paritas dan menyusui. Usia menarche dan perubahan pada fase menstruasi berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan tentang terapi hormone yang mencakup kontrasepsi, tindakan bedah sebelumnya perlu ditanyakan untuk memastikan kemungkinan keterlibatan hormonal dalam penyakit payudara.

b. Pemeriksaan fisik Inspeksi visual

Dokter sebaiknya duduk menghadapi pasien yang sudah membuka pakaiannya sampai sebatas pinggang kemudian diamati simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi, retraksi dan wama payudara. Palpasi payudara dan axilla Palpasi lebih baik dilakukan pada pasien yang berbaring dengan bantal tipis dipunggung sehingga payudara itu terbentang rata. Palpasi dilakukan dengan telapak tangan kanan yang digerakkan perlahan-lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran payudara. Pada sikap duduk, benjolan yang tak teraba, ketika penderita berbaring kadang lebih mudah ditemukan. Dengan memijat halus puting susu dapat diketahui adanya pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang keluar dari kedua puting selalu harus dibandingkan. Pengeluaran cairan dari puting susu diluar masa laktasi dapat disebabkan oleh berbagai kelainan, seperti karsinoma, papiloma di salah satu duktus dan kelainan yang disertai ektasi duktus. Lesi jinak condong lebih lunak, berbatas tegas, dan mobil di antara jaringan sekitarnya. Sangat sering ia mempunyai bentuk elips atau bundar yang regular. Sayangnya, kanker payudara yang dini, kecil, pula mempunyai sifat-sifat seperti ini pula. Tanda-tanda klasik kanker payudara seperti pembesaran massa tak regular, edema pada kulit diatasnya, fiksasi pada kulit atau jaringan dibawalmya, pelebaran vena-vena superficial, atau ulserasi, secara ekstrim mencerminkan penyakit yang telah lanjut. Meskipun pemeriksaan fisik yang terbaik, tetapi tidak dapat meneuntukan secara pasti setiap gumpalan pada payudara. Pemeriksaan fisik dapat menentukan ada atau tidaknya gumpalan dan konsistensi, pergerakan kekerasan dan perkiraan ukuran. Akan tetapi, satusatunya jalan untuk mendapatkan diagnose patologik adalah dengan teknik sampel yang memakai jaringan untuk pemeriksaan patologik.

V.

TUMOR JINAK PAYUDARA (4,6,7,9) 1. Kelainan Fibrokistik Kelainan fibrokistik pada payudara ini sering pula disebut sebagai kista mammae.

Kista mammae merupakan suatu kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi pengganti hormon.

Penelitian sebelumnya menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar, perubahan ini terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang menggantikan stroma. Kista bisa terbentuk pada satu mammae saja tetapi biasanya kista ditemukan multifokal dan bilateral. Kista ini berukuran antara kurang dari 1 cm sehingga mencapai 5 cm. Karekteristiknya adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi. Kista berwama coklat kebiruan (blue dome cyst) dan dipenuhi dengan serous dan cairan keruh. Produk sekretori di dalam kista ini bisa mengalami kalsifikasi dan terlihat sebagai mikrokalsifikasi pada pemeriksaan mammogram. Secara histologi, epitelium pada kista berukuran kecil biasanya kuboidal dan berlapis-lapis. Secara klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 55 tahun, walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada individu yang menggunakan terapi pengganti hormon. Kebiasaannya kista ini soliter tetapi tidak jarang ditemukan kista yang multiple. Pada kasus yang ekstrim, keseluruhan mammae dapat dipenuhi dengan kista. Kista dapat memberikan rasa tidak nyaman dan nyeri. Dikatakan bahwa terdapat hubungan antara ketidak nyamanan dan nyeri ini dengan sikius menstruasi dimana perasaan tidak nyaman dan nyeri ini meningkat sebelum menstruasi. Kista ini biasanya dapat dilihat.

2. Fibroadenoma Fibroadenoma adalah tumor jinak yang merupakan suatu proses hiperplastik atau proliferasi terdiri dari unsur-unsur stroma dan epitel sebagai suatu penyimpangan dan perkembangan normal. Penyebab tumor ini tidak diketahui. Fibroadenoma sering terjadi pada usia awal reproduktif dan waktu puncaknya adalah antara usia 15 dan 35 tahun. Fibroadenoma biasanya licin,

berbentuk bulat atau lobulated dengan diameter 2 sampai 3 cm, berbenjol-benjol dengan konsistensi kenyal padat. Tumor ini tidak melekat pada jaringan sekitarnya dan amat mudah digerakkan kecuali yang terletak berdekatan nipple. Mayoritas dari tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dan mammae. Pada wanita muda, istilah breast mouse digunakan untuk tumor ini. Pertambahan usia membuatkan mobilitas dan tumor berkurang karena restraining effects dan jaringan fibrotik. Pada wanita yang berusia, fibroadenoma membeni gambaran massa kecil, keras dan masih bisa mobil. Biasanya fibroadenoma tidak nyeni, tetapi kadang dirasakan nyeri apabila ditekan 3. Papiloma Intraductus Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus mamae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial. Tumor ini bisa terjadi di sepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung dan sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis. Tumor ini biasanya soliter dengan diametemya 2-3 cm Hampir 90% dari Papilloma Intraduktus adalah dan tipe soliter. Papilloma Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari pasien datang dengan nipple discharge yang

serous dan bercampur darah. Ada juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisik. Massa yang teraba sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi. Apabila fibroadenoma ini tidak diterapi, kebanyakan akan berkembang secara perlahan dari 1 cm menjadi 3 cm dalam jangka waktu 5 tahun. Fase aktif perkembangannya adalah antara 6 sampai 12 bulan dimana ukurannya bisa berganda dari asal. Setelah itu, massa ini akan menjadi statik dan pada hampir 1/3 kasus, massa ini akan menjadi semakin kecil.

4. Tumor Filoides Tumor Filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang menyusup secara lokal dan mungkin dapat menjadi suatu keganasan. Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran besar. Tumor ini kebanyakan terdapat pada usia sekitar 45 tahun. Penatalaksaan pada tumor ini adalah dengan eksisi luas. Bila tumor sudah sangat besar biasanya diperlukan tindakan mastektomi simpleks. Bila tumor ternyata ganas, harus dilakukan mastektomi radikal.

5. Mastitis sel Plasma Mastitis dibegi menjadi tigajenis, 1. Mastitis periductal, sering muncul pada wanita menjelang menopause. Terjadi pelebaran saluran yang diakibatkan oleh sumbatan yang berupa jaringan mati dan air susu. 2. Mastitis puerpuralis, muncul pada wanita hamil dan sesudah melahirkan. Terjadi akibat terinfeksinya air susu oleh bakteri Staphylococcus aureus. 3. Mastitis supurativa

6. Nekrosis lemak Nekrosis lemak biasanya disebabkan akibat cedera, berupa massa keras yang sering agak nyeri, namun tidak membesar. Kadang terdapat retraksi kulit dan batasnya tidak rata. Secara klinis kelainan ini sulit dibedakan dengan karsinoma. Secara histopatologis terdapat jaringan lemak yang mengalami fibrosis.

VI.

TUMOR GANAS PAYUDARA (3,4,5,6) a. Insiden Menurut penelitian, urutan kanker ke dua

payudara

menempati

penyebab kematian pada wanita setelah kanker mulut rahim. Kurva insiden-umur bergerak naik usia 30 tahun. Kanker ini jarang ditemukan wanita usia dibawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-60 tahun. sejak pada

b. Etiologi dan Faktor Resiko (3,4) Sejauh ini belum diketahui etiologi pasti dari kanker payudara, namun ada beberapa faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya kanker payudara: Riwayat keluarga Terdapat resiko peningkatan keganasan pada wanita yang dalam keluarganya (ibu, nenek atau saudara perempuannya) menderita kanker payudara. Hormon Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dan Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas.

Usia Sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun.

Reproduksi Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur.

Diet Kelebihan berat badan atau obesitas ditemukan dapat meningkatkan resiko terkena kanker payudara, terutama bagi perempuan paska menopause. Sebelum menopause, ovarium Anda menghasilkan sebagian besar estrogen. Setelah menopause, sebagian besar estrogen wanita berasal dari jaringan lemak. Memiliki jaringan lemak berlebihan setelah menopause dapat meningkatkan probabilitas Anda terkena kanker payudara akibat tingkat estrogen.

Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur. c. Patofisiologi (3,4,5) Sel-sel kanker dibentuk dari sel-se! normal dalam suatu proses rumit yang disebut

transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi. Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi

tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan. Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi sel ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh dalam tahap promosi, karena diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan, yaitu gabungan dari sel-sel yang peka dan suatu karsinogen. d. Klasifikasi (3,4) Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut: 1. Non-invasif karsinoma o Non-invasif duktal karsinoma o Lobular karsinoma in situ 2. Invasif karsinoma o Invasif duktal karsinoma Papilobular karsinoma Solid-tubular karsinoma Scirrhous karsinoma Special types Mucinous karsinoma Medulare karsinoma

o Invasif lobular karsinoma Adenoid cystic karsinoma karsinoma sel squamos karsinoma sel spindel

Apocrin karsinoma Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia Tubular karsinoma Sekretori karsinoma

3. Pagets Disease Penyakit Paget puting susu (mammary pagets) adalah suatu lesi eritematosa berbatas disertai skuama yang menunjukkan adanya karsinoma saluran kelenjar lapisan dalam payudara. Gejala awal yang sering adalah gatal atau rasa terbakar pada puting disertai erosi permukaan atau ulkus. Diagnosa ditegakkan dengan biopsi pada daerah erosi. Sering lesi didiagnosis dan ditangani sebagai dermatitis atau infeksi bakteri. Sir James Paget 15 kasus ulkus puting susu kronik pada tahun 1874. Ia menemukan adanya warna muda terang pada permukaan ulkus yang terlihat seperti eksim kulit difus yang akut mengemukakan bahwa adanya iritasi kronik merupakan salah satu diagnosis keganasan pada wanita dengan 2 tahun menderita tumor payudara. Keadaan pada kasus yang jarang ini dinamakan Pagets disease. Kejadian Pagets disease dilaporkan sekitar I %-3% dari keganasan payudara. Gambaran klasik histologi ditemukan pada epidermis puting susu dan areola mamma.

e. Stadium (3,4) Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dan World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). STADIUM 0

Disebut juga Non-invasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara. Dalam stadium ini dibagi menjadi 2: 1. Ductal carcinoma in situ : tipe kanker payudara non-invasive paling umum> pada DCIS, kanker berada di dalam duktus dan belum menyebar ke dinding duktus ke jaringan payudara sekitarnya. 2. Lobular carcinoma in situ : terdapat pada kelenjar yang memproduksi air susu, namun tidak berkembang melewati dinding lobules.

STADIUM I Tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening

STADIUM II a: Pasien pada kondisi ini: Diameter tumor 2 cm dan telah ditemukan pada titik-titik pada saluran getah bening di ketiak (axillary 11mph nodes) Diameter tumor 2 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara., tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM IIB: Pasien pada kondisi ini: 1. Diameter tumor 2 - 5 cm. Telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. 2. Diameter tumor lebih lebar dari 5 cm tapi belum menyebar.

STADIUM III A: Pasien pada kondisi ini:

Diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah ketiak.

Diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak.

STADIUM III B: Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bisa juga luka bemanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai Inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bisajuga belum menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bagian lain dari organ tubuh.

STADIUM IIIC: Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka).

STADIUM IV: Ukuran tumor bisa berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu: Tulang, paru-paru, liver.

Pada sistem TNM TNM merupakan singkatan dan Tt yaitu tumor size atau ukuran tumor, N yaitu atau kelenjar getah bening regional dan M yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi

dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, peniiaian TNM sebagai berikut:

T (tumor size), ukuran tumor: o T 0: tidak ditemukan tumor primer o T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang o T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm o T 3: ukuran tumor diameter> 5 cm o T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

N (node), kelenjar getah bening regional (kgb): o N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiaklaksilla o N I: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan o N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan o N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum

M (metastasis), penyebaran jauh: o M x: metastasis jauh belum dapat dinilai o M 0: tidak terdapat metastasis jauh o M I: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

Stadium 0: TO NO MO Stadium 1: T1 NO MO Stadium II A: TO N1 MO/T1 N1 MO/T2 NO MO Stadium II B: T2 NI MO / T3 NO MO Stadium III A: TO N2 MO/T1 N2 MO/T2 N2 MO/T3 N1 MO/T2 N2 MO Stadium Ill B: T4 NO MO/T4 N1 MO/T4 N2 MO Stadium III C: Tiap T N3 MO Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Menurut American joint committee dalam kaitanya stadium klinik karsinoma mamma kaitan dengan daya hidup yaitu: Stadium klinik Daya hidup

Stadium. I :Garis tengah tumor < 2cm nodus (-), tidak 85 % metastase Stadium II: garis tengah tumor < 5cm nodus (+), tidak 66 % melekat, metastase (-) Stadium III: Tumor> 5cm , tumor dengan ukuran 41 % tertentu disertai dengan invasi kulit atau melekat pada dinding dada., nodus pada supracivikular (+) Stadium IV : Metastase jauh 10%

f. Gejala Minis Gejala klinis kanker payudara dapat berupa: 1. Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak ncri pada payudara. Benjolan itu mulamula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu. 2. Erosi atau eksema puting susu Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwama merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau dorange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain: Pendarahan pada puting susu. Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang. Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh. 3. Nipple discharge Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan tersebut normal apabila terjadi saat kehamilan, menyusui atau saat mengkonsumsi pil kontrasepsi. Wanita harus waspada bila dari puting susunya keluar cairan darah, cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijat puting susu, berlangsung terus-menerus, hanya pada satu payudara dan cairan selain air susu. Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut: terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara); adanya nodul satelit pada kulit payudara; kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa; terdapat model parasternal;

terdapat nodul suprakiavikula; adanya edema lengan; adanya metastasejauh; serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain

g. Pemeriksaan Penunjang 1. Mammografi Mammografi adalah pemeriksaan yang menggunakan sinar X dengan dosis yang rendah untuk menemukan kanker payudara sedini mungkin. Dengan mammografi dapat ditemukan benjolan yang sangat kecil sekalipun. Tanda berupa mikrokalsifikasi tidak khas untuk kanker. Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mammografi tidak ditemukan apa-apa, pemeriksaan harus dilanjutkan dengan biopsy, sebab karsinoma sering tidak tampak pada mammogram. Selain itu apabila pada mammografi positif namun klinis tidak terdapat tumor, pemeriksaan biopsy harus tetap dilakukan pada daerah yang ditunjukkan oleh foto tersebut. 2. USG USG adalah tes yang baik digunakan bersama dengan mammografi, USG dapat membantu membedakan antara kista dan massa padat pada payudara.

3. Biopsi Biopsi dilakukan apabila tes lain menunjukkan indikasi kuat terdapatnya kanker payudara. Biopsy ada beberapa jenis: a. Fine Needle Aspiration Biopsy, cairan atau jaringan dikeluarkan dan benjolan jarum halus kemudian di petiksa oleh ahli patologi anatomi

b. Core Needle Biopsy, jarum yang digunakan dalam biopsy ini lebih besar dan FNAB. Hal ini digunakan untuk mengangkat satu atau lebih janingan inti.

h. Pengobatan (3,5,8) Pengobatan kanker pada stadium dini akan member harapan kesembuhan dan harapan hidup yang baik. Pada stadium I, II, dan awal stadium III stadium pengobatan adalah kuratif. Pengobatan pada stadium I, II, dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya hanya bersifat ajuvant. 1. Pembedahan a) Lumpektomi operasi ini hanya menghilangkan benjolan payudara dan beberapa jaringan normal di sekitarnya. Pengobatan radiasi biasanya diberikan setelah operasi jenis ini. Jika kemoterapi juga akan digunakan, radiasi dapat dinunda sampai kemoterapi selesai. Jika ada kanker di batas tepi dari potongan jaringan yang telah diangkat, ahli bedah mungkin perlu kembali dan mengambil lebih banyak jaringan. b) Mastekiomi Parsial (segmental) atau quadrantectomy: operasi/pembedahan ini menghapus lebih dari jaringan payudara yang dilakukan pada lumpektomi. Hal ini biasanya diikuti dengan terapi radiasi. Tapi radiasi mungkin tertunda jika kemoterapi juga akan diberikan. c) Mastektomi : Mastektomi melibatkan mengangkat semua jaringan payudara, kadangkadang jaringan terdekat lainnyajuga ikut diangkat. Mastektomi Total atau Sederhana: Dalam operasi ini seluruh payudara diangkat, tetapi tidak termasuk kelenjar getah bening di bawah lengan atau jaringan otot di bawah payudara. Kadang-kadang kedua buah payudara diangkat, terutama bila dilakukan mastektomi untuk mencegah terjadinya kanker. Mastektomi radikal termodifikasi: Operasi ini melibatkan pengangkatan seluruh payudara serta beberapa kelenjar getah bening di bawah lengan ini adalah operasi yang paling umum untuk wanita dengan kanker payudara yang seluruh payudaranya diangkat.

Mastektomi radikal: ini adalah operasi besar di mana ahli bedah menghapus seluruh payudara, kelenjar getah bening di bawah ketiak (aksila) , dan otot dinding dada di bawah. Operasi ini dulu sangat umum, tetapi jarang dilakukan sekarang karena mastektomi radikal termodifikasi telah terbukti bekerja sama baiknya. Namun operasi ini masih dapat dilakukan untuk tumor besar yang tumbuh ke dalam otot di bawah payudara.

2. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar Gamma yang bertujuan membunuli sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

3. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pembenian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

4. Terapi Hormonal Indikasi pembenian terapi hormonal adalah bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Terapi hormonal biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama dan efek samping yang relatif sedikit. Tapi tidak semua karsinoma mamma peka terhadap terapi hormonal. Kurang lebih 60% saja yang bereaksi

baik. Terapi hormonal paliatif dapat dilakukan pada penderita yang premenopause dengan cara ovarektomi bilateral atau dengan pemberian antiestrogen.

i. Pencegahan (8,9,10) Pada pninsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa: 1. Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang sehat melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencegahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor resiko terkena kanker payudara. Sebaiknya pemeriksaan ini dilakukan pada saat pengaruh hormonal (progesterone dan estrogen) seminimal mungkin, sekitar hari ke 5 10 setelah menstruasi.

Teknik SADARI (3): 1. Berdiri didepan cermin dengan bagian atas terbuka, perhatikan: Ukuran, bentuk, warna payudara Apakah ada kelainan payudara (perubahan putting, edema payudara, benjolan, retraksi kulit atau eritema) 2. Kedua tangan diangkat keatas, telunjuk dan jempol diletakkan diantara putting, pencet dengan lembut apakah ada secret yang keluar.

3. Pemeriksaan dapat dilakukan dengan berbaring, gunakan tangan kanan untuk meraba payudara kiri dan sebaliknya. Rasakan apakah ada benjolan, dapat digerakkan atau tidak, apakah ada nyeri tekan.

2. Pencegahan sekunder Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki sikius haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain: Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey. Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.

Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit padawanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%.

3. Pencegahan tertier Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan altematif.