LAPORAN KASUS

CARSINOMA MAMMAE

Oleh :
Cindy Nizza Permata Putri
NIM 132011101007

Pembimbing :
dr. Duriyanto Oesman, Sp.B

Disusun untuk melaksanakan tugas

Kepaniteraan Klinik di SMF Bedah
RSD dr. Soebandi Jember

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
 BAB 1
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah karsinoma yang berasal dari epitel duktus atau lobulus
payudara. Kanker dapat tumbuh di dalam kelenjar payudara, saluran payudara, jaringan
lemak, maupun jaringan ikat pada payudara. Umur penderita kanker payudara termuda
adalah 20 sampai 29 tahun, yang tertua adalah 80 sampai 89 tahun, yang terbanyak
adalah berumur 40 sampai 49 tahun dan letak terbanyak di kuadran lateral atas.
Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam
International Classification of Diseases (ICD).

1. 2 Klasifikasi Kanker Payudara

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker
payudara diklasifikasikan sebagai berikut:
1. Non-invasif
a. Intraduktal
b. Lobular karsinoma in situ
2. Invasif
a. Karsinoma invasif duktal
b. Karsinoma invasif duktal dengan komponen intraduktal yang
predominant
c. Karsinoma invasif lobular
d. Karsinoma mucinous
e. Karsinoma medullary
f. Karsinoma papillary
g. Karsinoma tubular
h. Karsinoma adenoid cystic
i. Karsinoma sekretori (juvenile)

2
 j. Karsinoma apocrine
k. Karsinoma dengan metaplasia
i. Tipe squamous
ii. Tipe spindle-cell
iii. Tipe cartilaginous dan osseous
iv. Mixed type
l. Lain-Lain
3. Keganasan Campuran Jaringan Ikat dan Jaringan Epitel
a. Tumor filoides ganas
b. Karsinosarkoma
c. Angiosarkoma

1.3 Anatomi Mammae

Mammae terletak pada permukaan anterior dari thorax mulai dari setinggi
costae II ke arah bawah hingga mencapai costae VI dan dari os sternum ke arah lateral
hingga linea axilaris media. Dua pertiga bagian atas mamma terletak di atas musculus
pectoralis major, sedangkan sepertiga bawahnya terletak diatas musculus serratus
anterior dan musculus obliquus externus abdominis;
Setiap payudara terdiri atas 12 sampai 20 lobulus kelenjar (glandula mammae),
masing-masing memiliki saluran bernama ductus lactiferous yang akan bermuara ke
papilla mamma. Glandula mammae adalah organ tambahan dari sistem reproduksi
perempuan yang terletak di dalam mammae. Kuadran lateral atas merupakan bagian
yang paling banyak mengandung glandula mammaria. Ductus lactiferous mempunyai
letak tersebar seperti jari-jari sebuah roda. Di bawah areola mammae, ductus
lactiferous melebar dan disebut sebagai sinus lactiferous sebagai tempat berkumpulnya
air susu. Areola mammae mempunyai kulit yang berpigmen, berisi glandula sudorifera
dan glandula sebacea. Glandula mammae terletak di antara lapisan fascia superficialis
dan terpisah dari fascia profunda yang melapisi musculus pectoralis major serta
melekat erat pada kulit dengan perantara ligamentum suspensorium mammaria

3
(Cooper). Bagian superolateral dari glandula mammae sering menonjol ke arah axilla
membentuk processus axillaris (penonjolan Spence/ ekor payudara).

Pembuluh darah
Aliran darah mamame berasal dari:
1. Cabang arteri thoracalis lateralis yang memberi darah untuk bagian lateral dari
mammae
2. Cabang arteri thoracica interna untuk sebagian kecil bagian medial mammae.
3. Cabang arteri intercostalis posterior dan dari truncus thoracoacromialis
Darah vena dialirkan menuju vena axillaris, vena thoracica interna, vena thoracica
lateralis dan vena intercostalis.

Gambar 1.1 Vaskularisasi Payudara (Sumber: Evers and Mattox, 2012)

Inervasi
Payudara sisi superior dipersarafi oleh nervus supraklavikula yang berasal dari
cabang ke 3 dan ke-4 pleksus servikal. Payudara sisi medial dipersarafi oleh cabang
kutaneus anterior dari nervus interkostalis 2-7. Papila mamma terutama dipersarafi oleh
cabang kutaneus lateral dari nervus interkostalis 4 sedangkan cabang kutaneus lateral
dari nervus interkostalis lain mempersarafi areola dan mamma sisi lateral. Kulit daerah

4
payudara sendiri dipersarafi oleh saraf simpatik. Ada beberapa saraf yang perlu diingat
sehubungan dengan timbulnya penyulit berupa paralisis dan mati rasa pascabedah,
yakni nervus interkostobrakialis dan nervus kutaneus brakius medialis, yang mengurus
sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas. Pada diseksi aksila, saraf ini
sedapat mungkin dipertahankan sehingga tidak terjadi mati rasa di daerah terserbut.
Nervus pektoralis yang mengurus otot pektoralis mayor dan minor, nervus
torakodorsalis yang mengurus otot latismus dorsi dan nervus torakalis longus yang
mengurus otot seratus anterior sedapat mungkin juga dipertahankan pada mastektomi
dengan diseksi aksila.
Pembuluh getah bening
- Sebagian besar getah bening mengalir melalui pembuluh darah interlobularis
menuju plexus subareolaris. Dari sini dan dari bagian lain mammae, pembuluh
getah bening akan mengikuti perjalanan vena.
- Dari bagian lateroinferior, getah bening mengalir sepanjang vasa
thoracoacromialis dan vasa thoracica lateralis menuju nodi axillares.Dari
bagian medial, getah bening dialirkan mengikuti vasa intercostalis menuju nodi
parasternales yang terletak di sepanjang arteria thoracica interna. Sebagian
kecil getah bening dialirkan menuju nodi supraclavicularis.

Gambar 1.2 Sistem limfatik payudara (Sumber: Dabbs, 2017)

5
Kuadran Payudara

Untuk kepentingan anatomis dan mendeskripsikan letak tumor, permukaan payudara di bagi
menjadi 4 kuadran:
 Superior (upper) medial
 Inferior (lower) medial
 Superior (upper) lateral
 Inferior (lower) lateral

Gambar 1.3 Kuadran Payudara (Sumber: Hughes et al., 2012)

1.4 Fisiologi mammae

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan
pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas sampai
klimakterium hingga menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang
diproduksi ovarium dan juga hormon hipofisis menyebabkan berkembangnya duktus dan
timbulnya asinus.
Perubahan selanjutnya terjadi sesuai dengan daur haid. Sekitar hari ke-8 haid, payudara
membesar, dan pada beberapa hari sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal.
Kadang timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang haid,
payudara menegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik, terutama palpasi sulit dilakukan.
Pada saat itu, mammografi menjadi rancu karena kontras kelenjar terlalu besar. Begitu haid
mulai, semua hal di atas berkurang.
Perubahan terakhir terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada kehamilan, payudara
membesar karena epitel duktus lobul dan duktus alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus
baru

6
 Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi
oleh sel-sel alveolus, mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke putting susu
yang dipicu oleh oksitosin. (Brunicardi et al., 2010)

Gambar 1.4 Payudara pada fase fisiologis. A. Remaja. B. Kehamilan.C. Laktasi. D. Usia lanjut
(Sumber: Schwartz et al., 2013)

1. 5 Patofisiologi Kanker Payudara

Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak berguna yang tidak mengikuti pengaruh struktur
jaringan sekitarnya.
Neoplasma yang maligna terdiri dari sel-sel kanker yang menunjukkan proliferasi yang
tidak terkendali yang menggangu fungsi jaringan normal dengan menginfiltrasi dan
memasukinya dengan cara menyebarkan ke organ-organ yang jauh. Di dalam sel tersebut
terjadi perubahan secara biokimia terutama pada intinya. Hampir semua tumor ganas tumbuh
dari suatu sel di mana telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekolompok sel-
sel yang ganas diantara sel-sel normal.
Ca mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada sistem duktal.
Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan
berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma. Ca membutuhkan waktu 7 tahun
untuk bertumbuh dari sel tunggal untuk menjadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba
(kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu kira-kira seperempat dari ca mammae telah

7
bermetastasis. Ca mammae telah bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan
sekitarnya dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah.
Pada keluarga dengan riwayat payudara yang kuat, banyak perempuan memilki mutasi
dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA 1 (dikromosom 17q21.3). Pada keturunan
adalah dominan autosomal dan dapat dituunkan melalui garis maternal maupun paternal.
Sindom kanker payudraa lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut
BRCA 2 (dikromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam
perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika
kedua alel inaktif atau cacat, pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh
sel somatic berikutnya. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus basal (invasif).

1. 6 Patogenesis
Tumorigenesi kanker payudara merupakan proses muktitahap, tiap tahapnya berkaitan
dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau mayor. Secara klinis dan
histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalan menuju keganasan
(Sjamsuhidajat, 2010):
a. Hiperplasia Duktal
Ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dengan
pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang
tidak teratur. Relatif memiliki sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara
sitologis jinak.
b. Hiperplasia Atipik (klonal)
Sitoplasma sel lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih. Lumen
duktus teratur.
c. Karsinoma in situ
Proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai keganasan, tetapi
proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.
d. Karsinoma Invasif
Sel-sel tumor telah menembus membran basal dan menginvasi stroma, timor
menjadi invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga
menimbulkan metastasis.

8
1.7 Faktor Resiko Kanker Payudara
Faktor resiko kanker payudara terbagi dalam kelompok faktor resiko yang dapat dan
tidak dapat diubah. Beberapa contoh faktor resiko yang tidak dapat diubah yaitu usia, riwayat
keluarga, menstruasi di usia dini, dan menopause yang terlambat. Sedangkan obesitas
pascamenopause, penggunaan terapi sulih hormon, konsumsi alkohol, dan aktifitas fisik yang
rendah adalah contoh faktor resiko yang dapat diubah. Berikut ini penjelasan mengenai faktor
resiko kanker payudara.
a. Usia
Merupakan salah satu faktor resiko yang paling penting. Semakin bertambahnya
usia seseorang, insidensi kanker payudara akan meningkat. Satu dari delapan
keganasan payudara akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif
ditemukan pada wanita berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tida keganasan payudara
invasif ditemukan pada wanita usia 55 tahun.
Pada perempuan, besarnya insidens ini akan berlipat ganda setiap 10 tahun,
tetapi kemudian akan menurun drastis setelah masa menopause (Sjamsuhidajat, 2010).
b. Riwayat Keluarga dan Faktor Genetik
Wanita dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga keturunan pertama
(ibu,bapak,kakak,adik) mempunyai resiko yang meningkat. Peningkatan resiko ini
sebanding dengan jumlah keluarga inti yang menderita. Jika dibandingkan dengan
wanita tanpa riwayat keluarga, maka resiko akan meningkat sebesar 1,8 kali jika
terdapat riwayat satu penderita dan meningkat sampai 4 kali jika terdapat tiga atau
lebih penderita kanker payudara dalam keluarga inti. Kanker ovarium dalam keluarga
juga merupakan faktor resiko kanker payudara yang harus diperhitungkan.
Mutasi genetik berhubungan dengan kanker payudara yang diturunkan dalam
keluarga. BRCA 1, BRCA 2, CHEK2, TP53, PTEN merupakan onkogen yang
berperan dalam proses ini. Mutasi BRCA 1 dan BRCA 2 merupakan risiko kumulatif
terkuat untuk terjadinya kanker payudara dengan prevalensi sebesar 5-10%. Di
populasi umum, mutasi ini terdapat pada sekitar 1% namun lebih sering ditemukan dan
spesifik pada etnis yahudi. Wanita dengan mutasi BRCA 1 diperkirakan mempunyai
resiko 48% untuk terjadi kanker payudara di usia 80 tahun sedangkan pada mutasi
BRCA 2 mempunyai resiko sebesar 74%. Mutasi BRCA 1 dan 2 ini juga berhubungan
dengan resiko terjadinya kanker ovarium.

9
c. Faktor Hormon
Pada awal terbentuknya, sel jaringan payudara merupakan sel tidak
berdiferensiasi yang rentan terhadap rangsangan karsinogenik. Diferensiasi sel akan
terjadi dalam masa kehamilan dan laktasi. Faktor hormon endogen (estrogen dan
progesteron) dan eksogen (kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon) menyebabkan
proliferasi sel epitel payudara dan merupakan rangsangan karsinogenik. Oleh karena
rangsangan karsinogenik, maka wanita yang tidak mempunyai anak (nulipara), tidak
laktasi, menggunakan kontrasepsi oral dan terapi sulih hormon (TSH) mempunyai
resiko lebih tinggi untuk terjadinya kanker payudara.
Suatu studi kasus kontrol menyatakan jika dibandingkan dengan nulipara, maka
wanita yang melahirkan pertama kali di bawah usia 20 tahun memounyai resiko 50%
lebih rendah untuk terjadinya kanker payudara, sedangkan wanita yang melahirkan
diatas 35 thn meningkatkan resiko sebesar 22%. Laktasi merupakan salah satu faktor
protektif kanker payudara. Wanita yang melakukan laktasi akan menurunkan risiko
sebesar 11%. Penurunan risiko ini akan terlihat jika laktasi dilakukan lebih dari 1
tahun. Faktor hormon eksogen seperti KO dan TSH termasuk dalam risiko kanker
payudara. Kontrasepsi oral yang digunakan lebih dari 10 tahun dapat merupakan risiko
yang akan meningkatkan terjadinya kanker payudara sebesar 10%. Begitu pula dengan
TSH yang akan meningkatkan risiko sebesar 23%. Kombinasi estrogen dengan
progesteron dalam TSH mempunyai risiko lebih besar (33%) jika dibandingkan
dengan estrogen saja (9%).
Menstruasi awal dan menopause yang terlambat juga merupakan faktor risiko.
Studi dari Collaborative Group on Hormon Factor in Breast Cancer menyimpulkan
bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat sebesar 5% untuk setiap menstruasi
yang terjadi setahun lebih awal, sedangkan untuk menopause yang setahun lebih
lambat risiko relatif akan sedikit yaitu 2,9%.
d. Reproduksi dan Hormonal
Usia menarche yang lebih dini, yakni di bawah 12 tahun, meningkatkan resiko
kanker payudara sebanyak 3 kali, sedangkan usia menopause yang lebih lambat, yakni
di atas 55 tahun, meningkatkan resiko kanker payudara sebanyak 2 kali.
Perempuan yang melahirkan bayi aterm hidup pertama kali di atas 35 tahun
mempunyai resiko tertinggi mengidap kanker payudara. Penggunaan kontrasepsi
hormonal eksogen juga turut meningkatkan resiko kanker payudara.

10
 Menyusui bayi dapat menurunkan resiko kanker payudara jika menyusui
dilakukan selama 27-52 minggu. Penurunan resiko ini diperkirakan karena masa
menyusui mengurangi masa menyusui seseorang.
e. Gaya Hidup
Obesitas pada pasca menopause meningkatkan resiko kanker payudara,
sebaliknya obesitas premenopause justru akan menurunkan resikonya. Olahraga
selama 4 jam setiap minggu menurunkan resiko sebesar 30%. Merokok dan konsumsi
alkohol dapat meningkatkan kejadian kanker payudara.
f. Lingkungan
Riwayat menjalani terapi penyinaran pada daerah dada, bersiko menderita
keganasan payudara secara signifikan.

1.8 Stadium
Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penelitian dokter saat
mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat
penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat
lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak.
Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan
penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen, USG, dan bila memungkinkan dengan
CT scan, scintigrafi, dan lain-lain. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang
paling banyak digunakan saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM
yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath
Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American
Cancer Society dan American College of Surgeons).
Sistem TNM
TNM merupakan singkatan dari “T” yaitu tumor size atau ukuran tumor, “N” yaitu node
atau kelenjar getah bening regional dan “M” yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga
faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi
dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai
berikut :

11
a.) Ukuran Tumor (T)
Ukuran Tumor (T) Interpretasi
TX Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak ada bukti adanya suatu tumor
Tis Lobular carninoma in situ (LCIS),
ductus carninoma in situ (DCIS), atau
Paget’s disease
T1 Diameter tumor ≤ 2cm
T1a Diameter tumor > 0,1 sampai 0,5cm
T1b Diameter tumor 0,5 sampai 1cm
T2 Diameter tumor 2 sampai 5 cm
T3 Diameter tumor ≤ 5 cm
T4 Berapa pun diameternya, tumor telah -
T4a - Melekat pada dinding dada dan
mengenai pectoral lymph node
T4b - Dengan infiltrasi ke kulit, dalam hal
ini termasuk peau d’orange, ulserasi,
nodul satelit pada kulit terbatas pada
satu payudara yang terkena.
T4c - Infiltrasi baik pada dinding dada
maupun kulit
T4d - Karsinoma inflamatorik

b) Palpable Lymph Node (N):

Palpable Lymph Node (N) Interpretasi
NX KGB tidak dapat dinilai
N0 Kanker tidak menyebar ke lymph
node
N1 Kanker telah menyebar ke axillary
lymph node ipsilateral dan dapat
digerakkan
N2 - Metastasis ke KGB aksila ipsilateral
terfiksasi, dan konglomerasi atau

12
 klinis adanya metastasis pada KGB
mamaria interna meskipun tanpa
metastasis KGB aksila.
N2a - Metastasis ke KGB axilla terfiksasi
atau melekat pada struktur lain
N2b - Klinis metastasis hanya pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan tidak
terdapat metastasis pada KGB aksila.
N3 - Klinis ada metastasis pada KGB
infraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa metastasis pada KGB aksila
atau klinis terdapat metastasis pada
KGB mamaria interna dan metastasis
KGB aksila
N3a - metastasis ke KGB infraklavikula
ipsilateral
N3b - metastasis ke KGB mamaria interna
dan KGB aksila
N3c - metastasis ke KGB supraklavikula

c) Metastase (M) :
Metastase Interpretasi
MX Metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 Tidak ada metastase ke organ yang
jauh
M1 Metastase ke organ jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian

digabungkan dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

13
 Kanker Payudara Ukuran Tumor Palpable Lymph Metastase
Stadium (T) Node
0 Tis N0 M0
IA T1a N0 M0
IIA T0 N1b M0
T1a N1b M0
IB T0 N1mi M0
T1a N1mi M0
IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
IIIC Any T N3 M0
IV Any T Any N M1

1. 9 Diagnosis Kanker Payudara

Diagnosis kanker payudara ditegakkan berdasarkan triple diagnostic procedures
(clinical, imaging, histopathology).
1. Pemeriksaan Klinis
a. Anamnesis
Anamnesis bertujuan untuk mengidentifikasi identitas penderita, faktor risiko,
perjalanan penyakit, tanda dan gejala kanker payudara, riwayat pengobatan dan riwayat
penyakit yang pernah diderita, Keluhan utama yang sering umumnya berupa benjolan di
payudara. Nyeri payudara dan nipple discharge adalah keluhan yang jarang pada kanker
payudara dan keadaan ini sering ditemukan pada kelainan jinak seperti penyakit fibrokistik dan
papiloma intraduktal. Malaise, nyeri tulang, sesak napas dan kehilangan berat badan adalah
keluhan yang jarang, tapi merupakan indikasi adanya metastasis jauh. Keluhan kanker
payudara umumnya adalah:

14
  Sebagian besar berupa benjolan yang padat keras
 Perubahan bentuk puting
o retraksi puting
o puting mengeluarkan darah (nipple discharge)
o eksem sekitar puting (Paget's disease)
 Perubahan kulit
o lesung pada kulit (dimpling)
o retraksi kulit
o berkerut seperti jeruk (peau d'orange)
o borok (ulkus)
o eritema, edema
o nodul satelit
 Benjolan di aksila
Selain itu perlu digali faktor – faktor resiko seperti usia, riwayat paritas, riwayat laktasi,
riwayat menstruasi, riwayat keluarga, pemakaian obat-obat hormonal, riwayat operasi tumor
payudara jinak.

c. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dikerjakan setelah anamnesa yang baik dan terstruktur selesai
dilakukan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk mendapatkan tanda-tanda kelainan (keganasan)
yang dikirakan melalui anamnesa atau yang langsung didapat.
Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis,dan sistemik.
Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis (tanda vital-pemeriksaan
menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya metastase dan atau kelainan medis
sekunder.
Selanjutnya dilakukan pemeriksaan untuk menilai status lokalis dan regionalis.
Pemeriksaan ini dilakukan secara sistematis.
 Inspeksi
Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang bertujuan untuk
mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis ke kelenjar getah
bening. Pada saat inspeksi lakukan pengamatan ukuran dan bentuk kedua payudara
pasien, serta kelainan pada kulit, antara lain: benjolan, perubahan warna kulit (eritema),
tarikan pada kulit (skin dimpling), luka/ulkus, gambaran kulit jeruk ( peau de orange),

15
 nodul satelit, kelainan pada aerola dan puting, seperti puting susu tertarik ( nipple
retraction), eksema dan keluar cairan dari puting. Ada atau tidaknyya benjolan pada
aksilla atau tanda-tanda radang serta benjolan infra dan supra klavikula juga
diperhatikan.
 Palpasi
Palpasi dilakukan perabaan dengan menggunakan kedua tangan bagian polar
distal jari 2,3,4, dimana penderita dalam posisi berbaring dengan pundak diganjal bantal
kecil dan lengan di atas kepala. Palpasi harus mencakup 5 regio, terutama daerah lateral
atas dan subaerola, karena merupakan tempat lesi tersering. Cara melakukan palpasi
ada 3 cara, yaitu sirkular, radier dan dilakukan dari pinggir payudara menuju ke aerola
dan meraba seluruh bagian payudara bertahap. Hal yang harus diamati bila didapati
benjolan adalah likasi benjolan (5 regio payudara, aksila, infra dan supra klavikula),
permukaan (licin rata, berbenjol-benjol), mobilitas (dapat digerakkan, terfiksasi
jaringan sekitarnya), batas (tegas atau tidak tegas), nyeri (ada atau tidak ada), ukuran.
Pada saat palpasi daerah subaerola amati apakah ada keluar sekret dari puting
payudara dan perhatikan warna, bau, serta kekentalan sekret tersebut. Sekret yang
keluar dari puting payudara dapat berupa air susu, cairan jernih, bercampur darah dan
pus. Palpasi kelenjar aksila dilakukan untuk mengetahui apakah pada saat yang
bersamaan dengan benjolan pada payudara didapati juga benjolan pada kelenjar getah
bening aksila yang merupakan tempat penyebaran limfogen kanker payudara. Begitu
juga dengan palpasi pada infra dan supra klavikula.

1. 10 Pemeriksaan Penunjang
a) Mammografi
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi. Karsinoma
yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya 2 tahun
sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk ca mammae antara lain massa
padat dengan atau tanpa gambaran serti bintang (stellate), penebalan asimetris jaringan
mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran mikrokalsifikasi ini meupakan
tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang mungkin merupakan satu-satunya
kelainan mammografi yang ada. Mammografi lebeih akurat daripada pemeriksaan
klinis untuk mendeteksi karsinoma mammae stadium awal, dengan tingkat akurasi
16
 sebesar 90%. Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)
menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan
payudara setiap 3 tahun. Pada usia diatas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan
setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas
screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma
mammae stadium II,III, dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan
mammografi (Oeffinger, 2016).

b) Ultrasonografi (USG)
Pengguanaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk
menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan USG,
kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan batas yang halus dan
daerah bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukan
kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral dengan
batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak beraturan,
tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik. USG juga digunakan
untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy (FNAB), core-needle biopsy dan
lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG merupakan pemeriksaan praktis dan sangat
dapat diterima oleh pasien tetapi tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm
(Sjamsuhidajat, 2010).

c) Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dilakukan pada pasien usia muda karena gambaran mamografi yang krang
jelas pada wanita usia muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi pasca BCT dan
mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang pada pemeriksaan fisik dan
penunjang lainnya kurang jelas (Sjamsuhidajat, 2010).

d) Biopsi
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan pemeriksaan sitologi
merupakan cara praktis dan lebih murah daripada biopsy eksisional dengan resiko yang
rendah. Teknik ini memerlukan patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari
karsinoma mammae dan juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang
dalam mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah sangat

17
 rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%. Kebanyakan klinisi yang
berpengalaman tidak akan menghiraukan massa dominan yang mencurigakan jika hasil
sitologi PNA adalah negatif, kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi
semuanya menunjukkan hasil negatif (Gong, 2013).
Large-needle (core-needle) biopsy mengambil jaringan dengan jarum yang
besar sehingga hasil lebih bermakna dibanding FNA. Core biopsy dapat dilakukan
sambil memfiksasi massa dengan palpasi ataupun dipandu dengan USG, mamografi
atau MRI (Sjamsuhidajat, 2010).
Open biopsy merupakan prosedur awal sebelum memutuskan tindakan definitif
yang paling dapat dipercaya. FNAB atau core needle biopsy, ketika hasilnya positif,
memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika
hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open biopsy dapat berupa
biopsy insisional atau biopsy eksisional (Sjamsuhidajat, 2010).

1. 11 Penatalaksanaan
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Tetapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, III. Pasien dengan tumor local lanjut (T3,T4) dan bahkan inflammatory
carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi multimodalitas, tetapi
kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif diberikan kepada pasien dengan
stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh atau untuk karsinoma local yang
tidak dapat direseksi.
A. Terapi secara pembedahan
1. Masektomi Partial (Breast Conserving Treatment)
Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor
primer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB
(kelenjar getah bening) aksilla. BCT paling sering dilakukan pada stage Tis, T1 dan T2
yang diameternya ≤ 3cm.
2. Modified Radical Masectomy
Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor dan M.
pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi tidak level III.
Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi KGB aksilla level III.
Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah batas anterior M.
latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada bagian medial, bagian

18
inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan bagian superiornya m.subclavia
(Sjamsuhidajat, 2010).
3. Simple Mastektomi
Seluruh kelenjar payudara diangkat termasuk puting, namun tidak menyertakan
kelenjar aksila dan otot pektoralis. Hanya dilakukan bila dipastikan tidak ada
penyebaran ke kelenjar aksila (Sjamsuhidajat, 2010).
B. Terapi secara medikal
1.
Radioterapi
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae,
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvant diberikan
untuk mengurangi resiko rekurensi local, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb
setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis
yang tinggi.
Pada karsinoma mammae lanjut (stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembeedahan dilanjutkan
dengan terapi radiasi adjuvan.

2. Kemoterapi
a. Kemoterapi adjuvant
Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae
tanpa pembesaran KGB dengan tumor berukran kuran dari 0,5 cm dan tidak dianjurkan.
Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi
tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor prognostic yang tidak menguntungkan
termasuk invasi pembuluh darah atau limfe, tingkat kelainan histologist yang tinggi,
overekspresi HER-2/neu dan status reseptor hormonal yang negative sehingga
direkomendasikan untuk diberikan kemoterapi adjuvant.
Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain siklofosfamid,
doxorubisin, 5-flurourasil dan methotrexate.
Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya negative
dan lebih besar dari 1 cm, kemterap adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi
pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15,untuk stadium IIIa yang operable adalah
modified radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti
terapi radiasi.

19
 b. Neoadjuvant chemotheraphy
Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan sebelum
dilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu besar untuk
dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimenadriamycin diikuti masektomi atau lumpectomy
dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi adjuvant, dilanjutkan
dengan terapi radiasi. Untuk stadium IIIa inoperable dan IIIb, kemoterapi neoadjuvan
digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran tumor tersebut, sehingga
memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical mastectomy, diikuti dengan
kemoterapi dan radioterapi.

3. Terapi anti-estrogen
Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spsifik berupa
reseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormone ini
ditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasive yang masih
berdiferensiasi baik.
Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol, tamoxifen
menghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon klinis terhadap
anti estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma mammae dengan reseptor
hormone yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar 10% pada reseptor hormonal
yang negative. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi adalah tidak adanya toksisitas
yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada
penggunaan tamoxifen. Resiko jangka panjang penggunaan tamoxifen adalah
karsinoma endometrium. Terapi dengan tamoxifen dihentikan setelah 5 tahun.
Beberapa ahli onkologi merkomendasikan tamoxiifen untuk ditambahkan pada terapi
neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor hormonal
yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium IV, anti-
estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.

20
1. 10 Prognosis
Persentase harapan hidup pada penderita kanker payudara lima tahun mendatang dapat
dilihat pada tabel:
Angka harapan hidup 5 tahun berdasarkan derajat/stadium kanker

Stadium Angka harapan hidup 5

tahun
Stadium 0 100%
Stadium I 100%
Stadium II A 92%
Stadium II B 81%
Stadium III A 67%
Stadium III B 54%

Stadium III C 30%

Stadium IV 20%

21
 BAB 2. LAPORAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : Ny. S
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal Lahir/ Umur : 31 Desember 1945/ 72 tahun
Alamat : Jalan Merpati, Cangkring
Agama : Islam
Suku Bangsa : Madura
No RM : 187893
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk rumah sakit : 17 Oktober 2017
Tanggal Pemeriksaan : 17 – 20 Oktober 2017

2.2. Anamnesis
1) Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kiri
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Benjolan pada payudara kiri dialami penderita ± 1 tahun SMRS. Awalnya
benjolan hanya sebesar kelereng, tidak nyeri. Benjolan lama-kelamaan
bertambah besar 1 bulan terakhir, kemerahan dan nyeri. Lalu pecah dan
mengeluarkan cairan kuning. Riwayat penurunan nafsu makan (-), riwayat
penurunan berat badan (-).
3) Riwayat Penyakit Dahulu
-
4) Riwayat Penyakit Keluarga
-
5) Riwayat Sosial
Menikah, punya 3 anak hidup
6) Riwayat Menarche
Umur 13 tahun
7) Riwayat Menstruasi
Siklus teratur. Lama 7 hari.
22
 8) Riwayat Marital
1x
9) Riwayat Obstetri
1. Laki-laki, meninggal
2. Laki-laki, 55 tahun
3. Perempuan, 45 tahun
10) Riwayat menyusui
ASI hanya 2 bulan
11) Riwayat KB
KB oral

2.3 Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Cukup
2. Kesadaran : Alert
3. Vital Sign:
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 80x/menit
Respirasi : 20x/menit
Suhu badan : 36,1°C
4. Kepala : anemis ikterus sianosis dispneu (-/-/-/-)
5. Leher : deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-)
6. Thoraks
Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris, retraksi dinding dada (-), iktus kordis
tidak tampak
Palpasi : Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris, iktus kordis teraba pada
ICS V midclavicula sinistra, fremitus raba normal
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : vesikuler di kedua lapang paru, rhonki wheezing (-)
7. Abdomen
Inspeksi : Flat, DC (-) DS (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-)
Perkusi : Timpani

23
 8. Ekstremitas superior et inferior : akral hangat, edema ekstremitas (-)

Status Lokalis Regio Mammae Sinistra

Inspeksi: Benjolan ukuran 8x8 cm, konsistensi padat, batas tegas, nipple discharge (+),
cairan kekuningan (+) Regio axilla sinistra : pembesaran KGB sinistra (+).
Palpasi: Teraba benjolan pada mammae sinistra, padat keras (+), nyeri (+), fixed (+),
ulkus (+)

Gambar 2.1. Klinis Pasien

2.4 Diagnosis Kerja

Ca Mammae Sinistra T4N2M0

2.5 Planning
Planning : Pro MRM

2.6 Pemeriksaan Penunjang

1. Hasil pemeriksaan Laboratorium 19/10/2017 :
Analisis Pemeriksaan Hasil Normal
Pemeriksaan
Hemoglobin 14,7 12,0-16,0
Lekosit 21,1 4,5-11,0
Hematokrit 44,4 36-46

24
 Trombosit 251 150-450

2. Hasil Pemeriksaan Thorak Foto

Gambar 2.2.Thorak Foto

a. Soft tissue swelling di hemithoraks kiri

b. Cor dan pulmo tak tampak kelainan

4. Hasil Pemeriksaan FNAB (20-9-2017)

Gambar 2.3. Hasil FNA

25
 a. Makroskopis : massa payudara sinistra, ukuran 6x7cm
 Pemeriksaan PA : Gambaran ductal carcinoma mammae

2.7 Prognosis
Quo ad vitam : Dubia
Quo ad functionam : Dubia
Quo ad sanationam : Dubia

2.8 Laporan Operasi (19 oktober 2017)

Gambar 2.4 Laporan Operasi

- Tanggal Operasi : 19 Oktober 2017

- Diagnosis Pra Bedah : Ca Mammae Sinistra T4bN2M0
- Diagnosis Pasca Bedah : Ca Mammae Sinistra T4bN2M0 Post MRM
- Tindakan Operasi : MRM
- Persiapan Operasi : Ceftriaxone 2gr
- Posisi Pasien : Supine
- Desinfeksi : Alkohol 70% dan Povidone Iodine 10%
- Insisi Kulit : Insisi elpis 2-3 cm dari batas tumor

26
- Pendapatan pada Eksplorasi : Tumor diameter 8 cm, padat keras, ulkus (+)
Kelenjar axilla pembesaran (+) pada level I dan III
- Deskripsi : Buat flap
mastektomi + diseksi axilla en block
- Nama Operasi : MRM
- Komplikasi : perdarahan 150cc
- Penutupan Lapangan Operasi: Lapis demi lapis
- Hasil Operasi : Tumor diameter 8 cm

2.9 Foto Post Op

Gambar 2.5. Klinis Pasien Post Op

27
2.10 Follow Up
Follow Up
20 Oktober 2017 21 Oktober 2017 22 Oktober 2017

S Nyeri post op Nyeri post op berkurang Nyeri post op berkurang

O Status Generalis Status Generalis Status Generalis

KU : Cukup KU : Cukup KU : Cukup
Kes : Alert Kes : Alert Kes : Alert
TD : 120/80 TD : 110/80 TD : 110/80
N : 76x/mnt N : 78x/mnt N : 76x/mnt
RR : 20x/mnt RR : 20x/mnt RR : 20x/mnt
Tax : 36,4°C Tax : 36,3°C Tax : 36,5°C
K/L : a/i/c/d -/-/-/- K/L : a/i/c/d -/-/-/- K/L : a/i/c/d -/-/-/-
Tho : C/ S1S2 tgl, e/g/m Tho : C/ S1S2 tgl, e/g/m Tho : C/ S1S2 tgl, e/g/m
-/-/- -/-/- -/-/-
Abd :Flat, BU (+) N, Abd :Flat, BU (+) N, Abd :Flat, BU (+) N,
timpani, soepel timpani, soepel timpani, soepel
Ext : AH (+) OE(-) Ext : AH (+) OE(-) Ext : AH (+) OE(-)
Status Lokalis Status Lokalis Status Lokalis
I : dressing (+) I : dressing (+) rembesan I : dressing (+) rembesan
rembesan (-) drain 50cc (-) drain 20cc serous (-)
serohemoragik P : Nyeri (+) berkurang P : Nyeri (+) berkurang
P : Nyeri (+)
A Ca Mammae Sinistra Ca Mammae Sinistra Ca Mammae Sinistra
T4N2M0 Post MRM H1 T4N2M0 Post MRM H2 T4N2M0 Post MRM H3
P Inf RL 1500cc/ 24 jam Inf RL 1500cc/ 24 jam Inj Antrain 3x1mg
Inj Antrain 3x1mg Inj Antrain 3x1mg Inj Ceftriaxone 2x1g
Inj Ceftriaxone 2x1g Inj Ceftriaxone 2x1g Inj Ranitidin 2x50mg
Inj Ranitidin 2x50mg Inj Ranitidin 2x50mg Diet bebas
Diet bebas Diet bebas Acc KRS
Mobilisasi duduk Mobilisasi jalan
Aff drain

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Brunicardi CF, Anderson DK, et al. Schwartz’s Principle of Surgery. Eight edition ,
October 2004. Page 496-96.
2. Dabbs J David. 2017. Breast Pathology. Philadelphia: Elsevier
3. De Jong, W., Sjamsuhidajat, R. 2010. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi III. Jakarta: EGC.
4. Evers and Mattox. 2012. Sabiston Textbook of Surgery.Philadelphia: Elsevier
5. Gong, Y. 2013. Breast Cancer: Pathology, Cytology, and Core Needle Biopsy Methods
for Diagnosis. USA. Springer Journal.
6. Manuaba IBTW. Panduan Penatalaksanaan Kanker Solid PERABOI 2010. Jakarta:
Segung Seto; 2010.
7. Oeffinger, K., Elizabeth, T. 2016. Breast Cancer Screening for Women at Average Risk
2015 Gudeline Update From the America. America. American Medical Association.
Vol 314(15): 1-16.
8. Risalah Kuliah. 2016. Ilmu Bedah II. SMF Bedah RSD dr. Soebandi Jember, Fakultas
Kedokteran Universitas Jember.

29