Ca Mammae

Alvina Charista Rusli Ruth Sharon Yuniarni Yiyin Asmarawati S.P. 2006.04.0.0019 2007.04.0.0103 2007.04.0.0139

IDENTITAS
Nama
Umur Jenis Kelamin Agama

: Ny. Priyani
: 49 Tahun : Perempuan : Islam

Alamat
Status Perkawinan Suku Bangsa

: Jln. Wisma Lidah Kulon Blok B-94, Surabaya

: Menikah : Jawa

MRS

: 17 Juli 2013

Tanggal Pemeriksaan : 18 Juli 2013

ANAMNESA
Keluhan Utama
Keluhan Tambahan

: Benjolan di payudara kanan

:-

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke RSAL dr. Ramelan dengan keluhan adanya benjolan di payudara kanan sejak 2 bulan yang lalu. Payudara kanan dirasakan lebih besar dan kencang serta kemeng. Benjolan berdiameter lebih kurang 4,5 cm dan membesar. Benjolan dirasakan pasien padat. Keluar secret dari puting berwarna putih seperti susu. Puting susu tidak tertarik ke dalam. Tidak ada borok yang mengering pada puting. Kulit halus dan tidak ada borok. Tidak teraba benjolan di ketiak atau lengan. Nafsu makan pasien berkurang. Pasien mengaku tidak sesak, tidak ada nyeri pada kepala atau tulang paha dan punggung. Pasien memiliki 2 anak. Anak pertama usia 28 tahun. Setelah melahirkan anak pertama, pasien menggunakan KB suntik secara rutin, hanya berhenti 1 bulan dan hamil anak kedua (usia anak kedua 23 tahun) hingga sekarang. Pasien menyusui hingga anak usia 1 tahun. mens pertama saat berusia 14 tahun dan tidak teratur. Pasien sering tidak mens hingga lebih dari 3 bulan.

Riwayat Penyakit dahulu :

Diabetes Melitus

: Sejak 2 tahun lalu

Tidak pernah menderita benjolan di payudara sebelumnya dan tidak ada

riwayat kanker di area tubuh lain.

Riwayat penyakit Keluarga

Riwayat kanker Rahim pada ibu pasien Diabetes Melitus

: Disangkal

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum Kesadaran Status Gizi TB/BB Vital Sign

TD

: Tampak sakit sedang : Compos Mentis : Cukup : 155 Cm/45 Kg

: 140/ 90 mmHg : 20 x/ menit

Nadi : 80 x/ menit RR

Suhu : 36,3 oC

Status Generalis Tidak tampak adanya kelainan

Kepala
Mata

: Bentuk kepala normal

: Conjungtiva Anemis (-), Sklera Ikterus (-) Bola mata normal, exopthalmus (-) , strabismus (-), Pupil : bulat isokhor diameter 4 mm / 4 mm : Bentuk normal, sekret (-), perdarahan (-) : Bentuk normal, sekret (-)

Hidung Telinga

Mulut

: Bentuk Normal

Leher :
Tidak ditemukan adanya kelainan
Pembesaran KGB Luka Nyeri tekan

(-) (-) (-)

Pembesaran tiroid (-)

Hematom
Struma

(-)
(-)

Thoraks :
Cor
I: ictus cordis tidak tampak P : ictus cordis tidak kuat angkat P : Batas jantung kanan kiri dalam batas normal

A : S1 S2 tunggal, regular, murmur (-) , gallop (-)

Pulmo
I : Normochest, Gerak nafas simetris

P : Fremitus raba simetris

P : Sonor / Sonor A : Vesikuler / Vesikuler, Rhonchi : -/-, Wheezing -/-

Abdomen : I: P: P: A: Datar Simetris, Hematom (-), Luka (-) benjolan/Tumor (-)

Supel, nyeri tekan (-), Hepar/Renal/Lien, massa tidak teraba Timpani Bising usus normal

Ekstremitas

Akral hangat : +
+

+
+

Edema : -

Status Lokalis
Regio Mammae dextra
I : Massa (+), Warna sesuai warna kulit, retraksi papil (-), paued orange (-), ulkus (-) P : Massa (+), diameter 5 cm, letak : kuadran latero superior, konsistensi padat keras, permukaan

berdungkul-dungkul, batas tidak tegas, terfiksir pada kulit, mobile terhadap dasar, Nipple discharge (+) cairan putih

Pembesaran KGB :
Axilla D/S : - / Supraclavicular D/S : -/-

Infraclavicular : D/S : -/-

Diagnosa Klinis
Tumor payudara kanan kuadran lateral atas, curiga ganas

Pemeriksaan Penunjang
Lab : dalam batas normal
Thorax (17/06/13) : tidak tampak tanda-tanda metastase USG (10/06/13) : tampak lesi hipoechoic menyebar di kuadran lateral

atas mammae kanan

FNAB (18/06/13) : infiltrative lobular Ca & Mastitis kronis supuratif

Penatalaksanaan
Eksisi tumor VC : lobular carcinoma dd/ limfoma
Tunggu hasil PA :
Ganas : Modified Radical Mastectomy

Terapi adjuvant :
Kemoterapi Imunoterapi Radioterapi Anti estrogen : tamoxifen

TERIMA KASIH