BAGIAN ILMU BEDAH REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2019

UNIVERSITAS TADULAKO

“TUMOR JINAK MAMAE”

OLEH :

RISWANDHA
N 111 17 070

Pembimbing Klinik :
dr. RAYMOND R. ANURANTHA, Sp.B

DISUSUN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2019
 BAB I
PENDAHULUAN

Payudara suatu struktur embriologi unik bagi kelas Mammalia jadi

menunjukkan mamma. Ia suatu modifikasi kelenjar keringat, bervariasi dalam
jumlah di antara subkelompok spesies mammalia. Payudara tetap struktur dorman
tak berfungsi pada pria, sedangkan pada wanita perkembangan payudara aktif dan
di bawah kendali neuroendokrin glandula hypophysis anterior dan ovarium.
Perubahan patologi dan fungsional jelas timbul dalam payudara dan menjangkau
interval dari menarke, kehamilan dan laktasi sampai pascamenopause. Berbagai
keadaan normal dan patologi yang timbul sebagai hasil perubahan fisiologi ini
memerlukan pengetahuan terpadu akan kejadian yang timbul dalam wanita pra-
dan pascamenopause.1
Dalam istilah umum kedokteran, neoplasma disebut tumor, dan cabang
ilmu yang mempelajari tumor disebut onkologi (oncos,” Tumor”, dan logos,
“ilmu”). Diantara berbagai antara berbagai macam tumor, pembagian neoplasma
menjadi jinak dan ganas berdasarkan pada potensi manifestasi klinis.Tumor
disebut jinak apabila gambaran mikroskopik dan makroskopik tidak
membahayakan, memberi kesan bahwa tumor tersebut akan tetap terlokasi dan
dapat dilakukan pengangkatan dengan tindakan bedah lokal; pasien umumnya
dapat bertahan.catatan tumor jinak disamping memberikan keluhan sebagai
benjolan setempat, tetapi dapat menyebabkan penyakit yang serius.2

Tumor payudara merupakan benjolan di payudara. Timbulnya benjolan

pada payudara dapat merupakan indikasi adanya jenis tumor/kanker payudara.
Namun, untuk memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan patologis. Mayoritas
kelainan dipayudara adalah lesi jinak, lesi maligna hanyalah 20% dari semua
kelainan pada payudara. Kejadian kelainan jinak ini dimulai usia dekade ke-2 dan
puncaknya adalah pada dekade keempat dan kelima kehidupan. Tipe histologi
yang paling banyak secara berurutan adalah fibrocystic change, fibroadema,

1
papilloma intraduktal, ductal ektasia, mastitis, fat necrosis, phyllodes tumor dan
ginekomastia.3,4

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Tumor merupakan lesi terpenting pada payudara wanita. Walaupun

mungkin berasal dari jaringan ikat atau struktural epitel, justru yang kedua
(epitel) yang berkembang menjadi neoplasma payudara yang lazim.2
Penyakit tumor jinak payudara (benign breast tumor ) adalah berbagai
jenis yang berkisar dari gangguan hingga penyakit pada payudara. Mayoritas
lesi payudara tidak berbahaya. BBD merupakan kelompok lesi yang heterogen
termasuk perkembangan kelainan, lesi inflamasi, proliferasi epitel dan stroma,
dan neoplasma.5

2.2 EPIDEMIOLOGI

Lesi pada payudara wanita jauh lebih sering daripada lesi pada payudara
pria dan biasanya berupa nodul atau massa palpabel, kadang-kadang agak
nyeri. Untunglah tidak membahayakan.2
Pada tahun 2016, hatim et al. Mendapatkan di india dari 260 kasus dengan
lesi pada payudara didapatkan 80% (210 kasus) yang didiagnosis dengan
tumor payudara jinak dan 20 % ganas. Fibroadenoma mamae merupakab
tumor jinak terbanyak yaitu 163 orang. Distribusi usia yang paling banyak
didapatkan pada usia 21-30 tahun.12
Berdasarkan data Subdit Kanker Direktorat Pengendalian Penyakit Tidak
Menular (PPTM) Kemenkes RI terdapat sekitar 36.761.000 perempuan
seluruh Indonesia yang berumur 30-50 tahun. Sejak tahun 2007-2013 deteksi
dini yang telah dilakukan oleh perempuan sebanyak 644.951 orang (1,75%)
dengan penemuan suspek benjolan (tumor) payudara 1.682 orang (2,6 per
1000 penduduk).6

3
2.3 ANATOMI

2.3.1 Lokasi

Dengan komponen muskulokutis dan lemaknya, mamma menempati

bagian antara iga ketiga dan ke tujuh serta terbentang lebarnya dari
linea parasternalis sampai axillaris anterior atau media. Bagian
mesenkima payudara terutama menempati fascia pectoralis dan
musculus serratus anterior. Lazim jaritgan payudara akan meluas ke
dalam lipatan ruang axilla, yang dinamai 'axillary tail of Spence'. Pada
pria, komponen kelenjar dan duktulus mamma tetap rudimenter dan
kurang berkembang dengan duktus pendek dan asinus berkembang tak
sempurna. Penampilan rata payudara pria sekunder terhadap defisiensi
perkembangan puting susu-areola serta densitas parenkima dan lemak.1

Gambar 1. Anatomi payudara7

Payudara wanita perawan mengambil konfigurasi hemisfer khas
yang merata tegas di atas puting susu. Berbeda dari payudara
prapubertas,payudara multipara mengalami rangsangan hypophysis dan
ovarium, yang jauh lebih besar serta mempunyai komponen duktus dan
stroma lebih padat. Mamma dewasa menunjukkan modifikasi sisa
ektodermis dari kelenjar keringat bermodifikasi, sehingga terbatas pada

4
lapisan superfisialis dan profunda fascia superfisialis dinding dada
anterior. Lapisan profunda dari fascia superfisialis menyilang ruang
retromamma untuk berfungsi dengan fascia pectoralis (profunda).
Ruang tegas yang dikenal sebagai bursa retromaurma ada pada sisi
posterior payudara, di antara lapisan profunda fascia superficialis dan
fascia rnusculus pectoralis major yang tertanam. Sebagai hasil
hubungan areolanya yang longgar, maka bursa yang tegas ini
ntenyokong mobilitas payudara pada dinding dada. Fascia pectoralir
profunda berhubungan erat dengan sternum dan terikat superolateral ke
fascia clavipectoralis. Selubung fascia profunda ini bersebe lahan di
inferior dengan tendo rectus abdominis. Sekitar dua pertiga payudara
berhubungan erat dan melekat dengan fascia ke musculus pectoralis
major. Kondensasi padat fascia clavipectoralis yang dikenal sebagai
ligamentum Halsted (ligamentum costoclaviculare) terbentang dari
bagian paling medial clavicula ke iga pertama. Tepat di bawah
ligamentum ini berjalan arteria dan vena subclavia melalui apertura
thoraxis superior. Pembuluh darah axillaris dikelilingi oleh selubung
vaskular yang padat, yang berlanjut sebagai atap dari ruang axila untuk
berfungsi dengan sokongan fascia profunda musculus pectoralis major.1

Gambar 2. Anatomi kelenjar mamaria8

5
 Pada maturitas, bagian kelenjar payudara mengambil konfigurasi
sirkular secara kasar. Septa fibrosa saling menjalin parenkima mamma
dan terbentang dari fascia pectoralis profunda (lapisan fascia
uperfisialis posterior) ke lapisan superficialis fascia di dalam dermis.
Ligamentum suspensorium anterior ini digambarkan oleh Cooper dan
melekat tegak lurus terhadap lapisan fascia superficialis halus dari
corium. Bersama dengan busa retromamma, ligamentum Cooper
memungkinkan mobilitas besar sisi posterior payudara sementara
memberikan sokongan struktur pada lobulus dan komponen parenkima
organ. Ukuran payudara berkorelasi dengan pengaruh genetika, diet dan
hormon.1

Gambar 3. Potongan melintang (sagital).1

2.3.2 Vaskularisasi
Penyediaan arteri yang banyak ke payudara dan kulit di atasnya
berasal dari cabang arteria mammaria interna dan thoracica lateralis
serta arteria thoracoacromialis dari arteria axililaris. Sistem drainase
vena meliputi vena intercostalis, yang menyilang sisi posterior payudara
dari sela iga kedua sampai keenam untuk memasuki vena vertebralis di
posterior. Tambahan lagi vena intercostalis bisa memasuki sistem
azygos di sentral untuk berakhir dalam vena cava superior. Sistem vena
profunda payudara sejajar arteria thoracica lateralis dan ramus
pectoralis arteria thoracoacromialis.1

6
 Vena axillarls (tempat kawasan ini berdrainase) mengumpul semua
aliran vena ke bagian superior dan lateral payudara serta juga
mendrainase musculus pectoralis. Vena perforantes dari sistem vena
mammaria interna mendrainase bagian medial payudara dan musculus
pectoralis major. Plexus venosus ini menyilang sela iga untuk berakhir
dalam vena innominata, sehingga menunjukkan jalur emboli langsung
ke jalinan kapiler pulmonalis. Semua vena payudara mempunyai
beberapa saluran anastomosis.1

Gambaran pembuluh darah vena pada payudara

2.3.3 Persarafan

Persarafan kulit payudara bersifat segmental dan berasal dari

segmen dermatom T2 sampai T6. Sela iga pertama terutama dipersarafi,
oieh saraf ke musculus sublavius. Segmen dermatom area ini bisa
didenervasi total atau sebagian setelah elevasi flap kulit untuk
mastektomi radikal atau modifikasi. Dengan pemotongan flap kulit
dalam axilla, maka suatu cabang utama nervus intercostobrachiales bisa
dikenali dan dikorbankan. Saraf ini terutama terdiri dari serabut dari
cabang cutaneus lateralis nervi intercostales kedua dan ketiga serta
berjalan tegak lurus dan anterior terhadap muscuius latissimus dorsi.1

7
 Nervus intercostobrachialis tidak boleh dikacaukan dengan nervus
thoracodorsalis atau thoracica longus Bell. Nervus thoracicus longus
atav saraf pernapasan externa Bell, mensarafi musculus serratus anterior
serta muncul dari radix C5, C6 dan C7 untuk turun di posterior plexus
brachialis dan vena axillaris serta terletak di atas musculus serratus
anterior.1

Gambar 4. Regio pectoralis dan axilaris7

Nervus thoracodorsalis mensarafi musculus latissimus dorsi dan
muncul dari fasciculus posterior plexus brachialis (C5, C6 dan C7). Ia
lewat di belakang fasciculus medialis dan pembuluh axillaris untuk
berjalan lateral terhadap nervus thoracicus longus dan memasuki batas
anterior musculus latissimus dorsi. Dari sudut pandang fungsional, ia
dapat dikorbankan dengan relatif tanpa hukuman. Paralisis bagian atau
seluruh musculus latissimus dorsi akan menyebabkan atrofinya, yang
membuatnya bermanfaat minimum sebagai otot untuk usaha
rekonstruktif miokutis. Kehilangan fungsionalnya adalah oposisi kuat
lengan atas ke dinding dada lateral, yang merintangi terutama buruh
pelabuhan dan pelayan, yang perlu membawa sesuatu yang dijepit di
antara lengan atas dan dinding dadanya. Cedera pada nervus thoracicus

8
 longus dengan paralisis serratus menyebabkan morbiditas fungsional
yang jauh lebih besar akibat kelemahan bahu dan menimbulkan
deformitas 'winged scapula'.1
Nervus pectoralis lateralis berasal dari fasciculus lateralis plexus
branchialis untuk mensarafi musculus pectoralis major dan minor. Ia
berjalan medial terhadap musculus pectoralis minor dan harus
dilindungi sewaktu melakukan mastektomi radikal dimodifikasi untuk
mencegah atrofi musculus pectoralis major. Dalam pembedahan; nervus
pectoralis medialis yang berasal dari fasciculus medialis plexus
brachialis, berjalan lateral terhadap musculus pectoralis minor dan
mensarafi musculus pectoralis major dan minor. Saraf ini biasanya
dikorbankan sewaktu membuang musculus pectoralis minor sebagai
bagian mastektomi radikal dimodifikasi. Jika nervus pectoralis lateralis
dilindungi, maka musculus pectoralis major tidak akan atroti dan
setelah mastektomi radikal dimodifikasi, arsitektur dinding dada akan
sesuai dengan musculus pectoralis major dan tidak dengan sangkar iga.1

2.3.4 Aliran Limfe

Aliran limfe mamma penting sekali di klinik mengingat sering
timbulnya kanker pada glandula ini dan penyebaran sel-sel ganas
melalui pembuluh limfe menuju ke nodus lymphaticus. Kuadlan lateral
glandula mammaria mengalirkan limfenya ke nodi lymphoidei axillares
anteriores atau kelompok pectorales (terletak tepat posterior terhadap
pinggir bawah musculus pectoralis major). Kuadran medial
mengalirkan limfenya melalui pembuluh-pembuluh yang menembus
ruangan intercostal dan masuk ke dalam nodi lymphoidei thoracales
internae (terletak di dalam rongga thorar sepanjang arteria thoracica
interna). Beberapa pembuluh limfe mengikuti arteriae intercostales
posteriores dan mengalirkan limfenya ke posterior ke dalam nodi
lvmphoidei intercostales posteriores (terletak sepanjang arteriae
intercostales posteriores); beberapa pembuluh berhubungan dengan

9
 pembuluh limfe payudara sisi yang lain dan dengan kelenjar di dinding
anterior abdomen.1

Gambar pembuluh limfe pada payudara.

2.4 ETIOLOGI DAN PATOGENESIS

etiologi masalah ini tampaknya multifaktor, tetapi faktor penting

hiperestrinisme memulai hiperplasia epitel. Juga faktor genetika, hormon
mamotropik hypophysis dan hormon nongonad lain yang bersirkulasi (mis.
tiroksin, hormon pertumbuhan, insulin) bekerja. Estrogen meningkatkan
substansi dasar stroma, yang mempunyai kecenderungan ke reorganisasi
fibrosa. Waktu rangsangan aktif komponen payudara yang sensitif hormon
berhubungan dengan insidens puncak penyakit, yaitu selama tahun reproduksi
serta regresi gejala mengikuti peng[ilangan estrogen dan progesteron pada
waktu menopause atau kastrasi.1

2.5 DIAGNOSIS

A. Anamnesis
Penyebaran informasi sesungguhnya tentang riwayat alamiah dan
insidens kanker payudara sering bertanggung jawab untuk kewaspadaan
pasien akan penyakit payudara. Anamnesis terpadu harus didapatkan
sebelum melakukan pemeriksaan fisik. Penyelidikan terinci tentang faktor

10
risiko penyerta seperti usia paritas serta riwayat menstruasi dan menyusui,
bersifat penting. Usia menarke dan perubahan siklik dengan menstruasi
berkorelasi bermakna dengan penyakit jinak dan ganas. Pertanyaan
tentang tindakan bedah sebelumnya, terutama ooforektomi, adrenalektomi
atau pembedahan pelvis, penting untuk memastikan kemungkinan efek
penghentian sekresi estrogen endogen. Penting riwayat terapi hormon
sebelumnya, yang mencakup kontrasepsi oral dan estrogen eksogen.
Kehadiran dan sifat sekret puting susu maupun hubungannya dengan
ovulasi siklik bisa memberikan petunjuk penting tentang etiologi. Sekitar
75 sampai 85 persen massa payudara di kena pasien sebelum mencari
pertolongan medis. Sifat pertumbuhan, reprodusibilitas pemeriksaan
selama siklus menstruasi dan sekret puting susu merupakan pokok
informasi bersangkut paut. Nyeri (mastodinia) dengan pembengkakan dan
rasa penuh payudara dalam masa segera pramenstruasi atau
pascamenstruasi menggambarkan lesi payudara sensitif hormon yang
jinak. Penyelidikan riwayat penyakit keluarga kanker payudara dan gejala
konstitusional yang mencakup penurunan berat badan, demam, hemoptisis,
nyeri dada, anoreksia dan nyeri tulang rangka penting bila indeks
kecurigaan keganasan tinggi.1

Elemen dasar yang perlu dianamnesis dari kelainan payudara4:

1. Untuk semua wanita :
a) usia saat menarche
b) jumlah kehamilan
c) jumlah lahir hidup
d) usia saat melahirkan pertama
e) riwayat keluarga menderita kanker payudara termasuk usia terken
kanker dan ada/tidak kelainan payudara kontralateral
f) riwayat biopsi payudara
2. Untuk premenopause:
a) tanggal menstruasi terakhir

11
 b) lama dan keteraturan siklus menstruasi
c) penggunaa kontrasepsi oral
3. Untuk pasca menopause:
a) tanggal menopause
b) penggunaan HRT (Hormone replacement therapy)

B. Pemeriksaan Fisik

1. Inspeksi

Sebelum palpasi, dokter seharusnya duduk menghadapi pasien

yang harus membuka pakaian sampai pinggang serta mengamati
simetri dan perubahan kulit seperti fiksasi, elevasi, retraksi dan warna.
Pertama dilakukan pemeriksaan dengan lengan pasien di samping
tubuhnya dan kemudian di atas pinggulnya. Kontraksi musculus
pectoralis akan meningkatkan bentuk payudara. Penting Pengenalan
edema difus sebagai hasil selulitis bakterialis atau akibat peresapan
endolimfe dari pembuluh limfe dermis dengan emboli tumor.
Terperangkapnya ligamentum Cooper segmental bisa menimbulkan
retraksi kulit dan lesung ('dimpling'), serta bisa disertai dengan 'peau
d' orange' . Gambaran fisik ini biasanya menyertai massa padat yang
dapat teraba profunda, yang terlazim menggambarkan neoplasma
maligna, tetapi kadangkadang bisa nekrosis lemak.1
Pemeriksaan yang teliti dan sistematis adalah sangat penting
untuk menyingkirkan tanda dan gejala tumor.Pemeriksaan dilakukan
pada posisi duduk berhadapan dengan Dokter, pakaian atas dan bra
terbuka dengan posisi lengan disamping, diatas kepala dan kacak
pinggang. Inspeksi dimulai dengan membandingkan kedua payudara
baik ukuran, bentuk dan simetrisasinya. Kemudian perhatikan
kelainan pada kulit payudara (penebalan, kemerahan, seperti kulit
jeruk, venektasis, dimpling, ulkus dan tonjolan tumor), kelainan
nipple/areola (eksem, discharge, retraksi), kelainan di aksila (kelenjar

12
 getah bening, mammary aberran), dan kelainan di leher. Perlekatan
kulit, skin dimplingdan retraksi puting yang merupakan salah satu
tanda keganasan, bisa juga disebabkan kelainan jinak yaitu:4
abses kronis dengan mastitis periduktal kista atau fibroadenoma
yang besar dan terletak di sentral
Mondor’s Disease
2. Palpasi

Palpasi sistematik atas tempat metastasis yang lazim harus

dilakukan sebelum pemeriksaan payudara. Pemeriksaan fossa axillaris
dan supraclavicularis memerlukan palpasi superfisialis dan profunda
untuk mengenal metastasis kelenjar limfe. menggambarkan posisi
terbaik untuk memeriksa axilla. Pasien harus didudukkan dengan
lengan disokong oleh pemeriksa. Relaksasi otot gelang bahu penting
dan tekanan ujung jari tangan yang lembut te rbaik mengenal kelenjar
limfe keci1. Metastasis ekstramamma besar bermassa besar bisa jelas
ke pasien dan dokter serta penting dokumentasi lokasi dan ukuran
yang tepat selama pemeriksaan klinik awal. Lirna kelompok kelenjar
limfe yang sebelumnya disebutkan harus diperiksa dan jari tangan
yang mempalpasi harus ditempatkan dalam lipat axilla, sehingga
semua struktur infraclavicularis di lateral ligamentum Halsted telah
dievaluasi. Ujung jari tangan pemeriksa menekan isi axilla pada otot
dinding dada dan sangkar iga.1

13
 Gambar . pemeriksaan payudara 1
Ekstensi lengan penuh dengan tangan istirahat pada puncak
kepala meratakan payudara pada dinding dada dan nyaman bagi
pasien. Penempatan pasien kembali dalam posisi terlentang bisa
memungkinkan pemeriksaan lebih menyeluruh, terutama dengan
ekstensi dan rotasi externa bahu. Pemeriksaan sistematik semua
kuadran payudara diselesaikan. Evaluasi bertujuan mendeteksi lesi
kecil yang berbeda dari lemak dan stroma payudara sekelilingnya. ksi
yang berbatas tegas, nyeri dan sama sekali terpisah dari parenkima
berdekatan biasanya tidak ganas, sedangkan lesi tak nyeri dengan
batas tak tegas secara klasik mungkin ganas. Pembedaan antara sifat
jinak dan ganas tak mungkin dilakukan atas pemeriksaan fisik saja.
Penilaian klinik dan biopsi diperlukan. Selama tahun reproduktif
wanita,payudaramempunyai arsitektur lobulus normal, yang dapat
membingungkan pasien selama pemeriksaan payudara sendiri. Pasien
harus diinstruksikan cara memeriksa payudaranya. Penentuan lesi
dengan sifat tiga dimensi seharusnya menyadarkan pasien untuk
kembali ke dokternya.1
Puting susu dan areola hatvs diperiksa dengan cermat. Adanya
inversi puting susu harus dicatat dan jika unilateral, harus dicurigai
karsinoma. puting susu normal lerinversi biasanya dapat dieversikan
ke posisi anatomi yang tepat; ketak-mampuan melakukan perasat ini
membenarkan biopsi. Penyakit jinak dapat juga melibatkan kompleks
puting susu-areola. Ekzema dan keadaan peradangan subareola lazim
dalam masa pasca persalinan selama laktasi. Adanya erupsi areola
bersisik, berkrusta, ekzematoid patognomonik bagi penyakit Paget
puting susu. ksi ini lazim basah atau berdarah bila kontak. Biopsi
penyakit Paget mengkonfirmasi karsinoma duktus primer yang telah
menginvasi puting susu dan kulit areola untuk memberikan gambaran
klinik yang digambarkan.1
3. Pemeriksaan payudara sendiri

14
 Pemaparan media dan pers awam tentang frekuensi epidemiologi
dan, distribusi kanker payudara telah meningkatkan kewaspadaan
masyarakat. Keperluan sering memeriksa untuk mendiagnosis kanker
payudara pada stadium dini yang lebih menguntungkan telah
ditekankan. Usaha aktif American Cancer Socety (ACS) untuk
menyokong informasi masyarakat dan progam pendidikan telah
difokuskan atas pemeriksaan payudara sendiri (BSE = breast self-
examination'). Survei bleh ACS dalam tahun 1976 menunjukkan
bahwa persentase wanita ilewasa yang secara teratur memeriksa
payudaranya telah meningkat dari 6 sampai 24 persen sejak tahun
1973. Pemaparan ke program pendidikan juga mengurangi kecemasan
pasien tentang proses penyakit. Foster dan rekannya. meneliti
kelompok besar wanita dengan karsinoma payudara untuk
menentukan hubungan antara BSE serta stadium klinik dan patologi
penyakit pada diagnosis pertama. Sekitar seperempat pasien yang
dievaluasi melakukan BSE tiap bulan, sedangkan setengah tak pernah
melakukan pemeriksaan. Penampilan BSE yang lebih sering disertai
dengan deteksi stadium klinik kanker payudara yang lebih
menguntungkan, lebih sedikit metastasis nodi lymphatici axillaris dan
kelangsungan hidup yang diramalkan lebih baik. Penelitian
penyokong lain menggambarkan bahwa pada dua pertiga pasien yang
secara teratur melakukan BSE akan menemukan neoplasma bila tumor
lebih kecil, sehingga akan mempunyai prognosis yang lebih
menguntungkan. Pasien harus diinstruksikan dengan cermat untuk
memulai BSE sistematik antara usia 20 dan 25. Pemeriksaan harus
dilakukan di depan cermin serta dalam posisi duduk dan terlentang
dengan lengan hiperekstensi seperti yang diuraikan untuk pemeriksaan
dokter. Idealnya pemeriksaan harus dilakukan 5 sampai 10 hari setelah
akhir aliran menstruasi, sewaktu payudara paling kurang edematosa
dan nyeri tekan. Juga pemeriksaan bisa dilakukan sementara pasien
mandi dipancuran. Sedikit sabun dan air pada ujung jari tangan

15
 meningkatkan sensasi taktil. Semua kuadran payudara harus diperiksa
dalam cara terorganisasi dan kompulsif, biasanya dimulai di tepi dan
dilakukan ke arah puting susu dalam cara melingkar sangat
menyerupai jari-jari roda.1
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Usg Payudara4
Salah satu kelebihan USG adalah dalam mendeteksi massa kistik.
Serupa dengan mamografi, American College of Radiology juga
menyusun bahasa standar untuk pembacaan dan pelaporan USG
sesuai dengan BIRADS (Breast Imaging-Reporting and Data
System). Ini adalah suatu standar untuk penilaian kualitas yang
awalnya hanya dipakai untuk pemeriksaan mamografi, tetapi akhir-
akhir ini juga dipakai untuk MRI dan ultrasonografi payudara.
Standar pelaporan pencitraan pada payudara: Penggunaan
ultrasonografi untuk tambahan mamografi meningkatkan
akurasinya sampai 7,4%. Namun ultrasonografi tidak dianjurkan
untuk digunakan sebagai modalitas skrining karena didasarkan
penelitian ternyata ultrasonografi gagal menunjukan
efikasinya.Pemeriksaan ini berguna untuk:
1. Klarifikasi ada tidaknya lesi abnormal
2. Mengidentifikasi kista yang dalam
3. Penuntun untuk Aspirasi biopsi
2. Mamografi4
Mamografi adalah pencitraan menggunakan sinar X pada
jaringan payudara yang dikompresi. Untuk memperoleh
interpretasi hasil pencitraan yang baik, dibutuhkan dua posisi
mammogram dengan proyeksi berbeda 45 derajat (kraniokaudal
dan mediolateralobligue). Mamografi ikerjakan pada wanita usia di
atas 35 tahun, namun karena payudara orang Indonesia lebih padat
maka hasil terbaik mamografi didapat pada usia >40 tahun.
Mamografi dilakukan pada hari ke 7-10 dihitung dari hari pertama

16
 haid. Gambaran mamografi untuk lesi ganas dibagi atas tanda
primer dan sekunder.
Tanda primer berupa:
1. densitas yang meninggi pada tumor
2. batas tumor yang tidak teratur oleh karena adanya proses
infiltrasi ke jaringan sekitarnya atau batas yang tidak jelas
(comet sign)
3. gambaran translusen di sekitar tumor
4. gambaran stelata
5. adanya mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan
6. ukuran klinis tumor lebih besar dari radiologis.

Tanda sekunder :
1. retraksi kulit atau penebalan kulit
2. bertambahnya vaskularisasi
3. perubahan posisi puting
4. kelenjar getah bening aksila (+)
5. keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak
teratur
6. kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas.
Gambaran kalsifikasi yang diduga ganas menurut kriteria Egan
adalah kalsifikasi dengan lokasi di parenkim payudara, ukuran
kurang dari 0,5 mm, jumlah lebih dari 5 dan bentuk stelata.
3. Pemeriksaan Histopatologi4
Pemeriksaan histopatologi merupakan standar baku untuk
diagnosis definitif. Pemeriksaan ini dilakukan pada spesimen
biopsi jaringan (core biopsy, potong beku, insisi, eksisi) dan
specimen mastektomi.
4. Peran Pembedahan4

17
 Pembedahan berperan dalam diagnosis dan terapi tumor jinak.
Peran dalam diagnosis adalah biopsi: core, insisi, enukleasi dan
eksisi. Peran dalam terapi adalah untuk eksisi, microdochectomy,
eksisi luas dan rekonstruksi.

2.6 JENIS-JENIS TUMOR JINAK MAMAE

1. Fibroadenoma mamae
Fibroadenoma suatu neopiasma berbatas tegas, padat, berkapsul dan
lesi payudara terlazim dalam wanita berusia di bawah 25 tahun. Sebagian
besar (80 persen) tunggal. Biasanya neoplasma tampil sebagai massa
payudara mobile, lobulasi tidak nyeri tekan, kenyal seperti karet berukuran
1 sampai 4 cm. Ia tergantung hormon dan bisa berfluktuasi dalam diameter
sebanyak 1 cm dibawah pengaruh estrogen haid normai, kehamilan, laktasi
atau penggunaan kontrasepsi oral. Pertumbuhan cepat bisa jeias selama
kehanrilan atau laktasi. Terapi dengan biopsi eksisi dan harus dinasehatkan
karena jarang regresi involusional. Penampilan makroskopik berbeda dari
yang karena tumor malnma apa pun. Tepinya tajam dan permukaan
potongannya putih ke abu-abuan sampai merah mudah dan homogen secara
makroskopik. Secara histologi, ada susunan lobulus perikanalikular yang
mengandung stroma padat dan epitel proliferatif. Varian bisa
mernperlihatkan proliferasi epitel yang jelas dari kelenjar matang tak teratur
yang dikemas padat dengan epitel sekresi.1

18
 Gambar Makroskopik Fibroadenoma mamae.
FAM adalah tumor jinak yang dibentuk oleh jaringan fibrous stroma
dan proliferasi epitel lobulus. Tumbuh pada lobulus sebagai akibat dari
peningkatan sensitifitatas terhadap estrogen. Distribusi lokasi yang paling
sering adalah dilateral atas, payudara kiri lebih sering terkena dibanding
yang kanan. Terdapat proporsi yang lebih tinggi pada etnis India dan Africa
dibanding Cina dan Wanita kulit putih. Insidensi fibroadenoma pada 3 etnis
(Anglo- Amerika, Hispanik, Indian-Amerika) adalah serupa. Tipikal usia
kurang dari 30 tahun, dengan insidensi yang tertinggi adalah pada kelompok
usia 21-25 tahun.4
Fibroadenoma umumnya tidak tumbuh progresif tapi tumbuh dan
selanjutnya menjadi statis 80% kasus, regresi 15% dan regresi hanya 5-10%.
Tumor ini sedikit berisiko untuk menjadi kanker payudara terutama yang
memiliki gambaran histologi yang kompleks. Pada penelitian biologi
molekular mendapatkan bahwa kebanyakan fibroadenoma tidak
meningkatkan risiko keganasan tapi perubahan genetik terlihat pada tumor
dengan ukuran yang besar dan tumor phyllodes. Pada yang secara klinis
simptomatik (terdapat rasa nyeri) ratio antara fibroadenoma dengan kanker

19
adalah 1:4.9, Dikatakan FAM multiple jika teradapat tumor 5 atau lebih
pada satu payudara.Definisi adalah Giant FAM jika diameter lebih dari 5 cm
(beberapa literature > 10 cm) atau berat lebih dari 500mg.4

Gambar 3. Pemeriksaan histopatologi9

Fibroadenoma yang dikeluarkan selama Iaktasi cukup selular dan
telah dikelirukan pada potong beku dengan adenokarsinoma berdilerensiasi
baik. Ahli patologi yang memeriksa suatu libroadenonra yang dikeluaLkan
selama kehamilan harus selalu diinlormasikan bahwa lesi berasal dari
payu.dara laktasi Massa polipoid besar terlihat menonjol ke dalam saiuran
parenkima serta ditutupi oleh epitel yang menghasiikan mosaik variasi
terdistorsi. Lesi besar ini sering menyebabkan perubahan bentuk payudara
dan eksisi tarnpak menyebabkan deformitas yang bahkan lebih buruk.
Tetapi lesi ini suatu neoplasma sejati dan menekan jaringan payudara
normal sekelilingnya. Beberapa bulan setelah eksisi sederhana,jaringan
tertekan ini bere-ekspansi untuk mengembalikan payudara ke bentuk
aslinya.1
Tanda dan Gejala
Masa dengan pertumbuhan lambat, konsistensi padat, batas tegas,
permukaan rata, sangat mobil, circular dan tidak nyeri.

20
Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi payudararutin dilakukan Mamografi dilakukan jika
usia > 35 tahun FNAB/ biopsy core (tidak rutin/ atas indikasi)

Gambra histopatologi pada fibroadenoma mamae.

Diagnosis
Berdasarkan hasil Pemeriksaan Klinis dan USG payudara.
BiopsiFNA/ biopsi core dilakukan terutama pada klinis meragukan. Contoh
pada kasus tumor yang besar; giant FAM atau Phyllodes.

Gambar Usg pada kasus fibroadenoma mamae

21
 Terapi
Konservatif
• Syarat: Dianosis klinis telah dikonfirmasi dengan dengan sitologi dan
USG/ mamografi dan penderita bisa menerima (nyaman ada benjolan di
payudara). Konfirmasi diagnosis akan lebih definitif dengan biopsi core
• Indikasi: jika usia < 40 dan ukuran < 3cm
Pembedahan: Eksisi
• Indikasi:usia > 40 tahun ukuran > 3 cm (sel atipia banyak ditemukan)
• simptomatis dan pasien tidak nyaman, konservatif masa membesar > 20%

Lokasi eksisi adalah diatas masa jika lokasi tumor 3 cm atau kurang dari

nipple dianjurkan insisi periareolar.

Penjahitan rongga defek yang besar pasca eksisi tidak dianjurkan, oleh

karena akan mengakibatkan distorsi payudara.

Rekonstruksi yang rumit seperti flap-deepitelisai, prostesis silikon,

mammoplasti reduksi dan tissue expander, sebaiknya dilakukan setelah

penyembuhan luka secara alami.

Pada giant FAM usia muda (<20 tahun) insisi yang anjurkan insisi

submammari (The Gaillard- Thomas Incision).

Rekonstruksi sederhana seperti Modifikasi Beisenberger-Regnault, dapat

dilakukan pasca eksisi giant FAM.

Terapi Hormonal,
Terdapat kecenderungan untuk memberikan terapi hormonal pasa
pasien fibroadenoma dengan menggunakan tamoxifen, danazol dan
gestogen. Viviani dkk mendapatkan pengecilan yang bermakna pada 62
pasien premenopouse yang diberi tamixifen 20 mg selama 50 hari. Belum
ada data tentang efek jangka panjang dari pemberian tamoxifen pada usia
muda.
.
2. Filoides Tumor

22
 Varian jarang fibroadenoma, kistosarkoma filodes bertanggung jawab
untuk kurang dari 1 persen dari semua lesi jinak dan ganas payudara.
Namanya salah karena ia jarang ganas dan biasanya tidak kistik. Asalnya
bisa dari libroadenonra selular yang telah ada yang sekarang mengandung
satu atan lebih komponen asal mesenkima. Diferensiasi dari fibroadenoma
didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, pleomorfisme
selular, inti hiperkromatik dan gambaran mitosis dalam jumlah bermakna.
Protrusio khas .massa polipoid stroma hiperplastik ke dalam canaliculus
yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yang menggambarkan
istilah filodes (Y. phyllon, daun dan eidos, bentuk) oleh Johannes Muller
dalam tahun 1838. Sering lesi ini mengandung penampilan seperti tetesan
air mata besar. Kulit di atasnya tidak terlibat, namun ia bisa eritematosa dan
hangat serta bisa mengandung beberapa vena berdilatasi. Secara histologi 25
persen lesi ini akan tampak ganas; 10 persen akan bermetastasis.
Transformasi ganas timbul dalam komponen stroma (mesotel) tumor ini dan
metastasis hampir selalu melalui jalur hematogen ke paru ketimbang kenodi
iymphatici axillares.1

Gambar makroskopik tumor phyloides

Neoplasma ini tidak berkapsul baik dan tonjolan mikroskopik tumor
bisa menembus perenkima payudara sekelilingnya. Eksisi sederhana atau
enukleasi lazim menyebabkan kekambuhan lokal. Sering tumor ini sulit

23
dibedakan secara klinik dari adenokarsinoma lanjut; tetapi ia jarang
melibatkan kulit. lesi yang menempati sebagian besar payudara terbaik
ditata laksana dengan mastektomi total. Karena kelenjar limfe jarang
terlibat, maka tak diperlukan pengupasan kelenjar limfe, Lesi kecil bisa
ditata laksana dengan eksisi lokal yang lebar maka Tindakan lebih radikal
tampak tak dibenarkan, karena neoplasma ini berperilaku sebagai sarkoma
jaringanlunak ringan ketimbang suatu karsinoma yang berasal dari kelenjar.1
Tumor ini pada awalnya diberi nama cystosarcoma phyllodes oleh
Johann Muller tahun 1838, karena strukturnya sering terdapat kista dan
secara klasik memiliki Leaf like projection di dalamnya. Namun dalam
kenyataannya pada tumor ini tidak selalu terdapat kista ataupun sarcomatous
maka terminologi cystosarcoma tidak digunakan lagi dan diganti dengan
tumor phyllodes saja. Tumor phyllodes digunakan untuk tumor yang jinak,
pada yang ganas disebut phyllodes sarcoma. Untuk mendiagnosis tumor
phyllodes, harus ada elemen epitel dan stroma dengan stroma yang
selularitas menonjol, irregular, hiperkromatin dan mitosis yang signifikan.
Ini berbeda dengan giant fibroadenoma yang juga memiliki elemen epitel
namun stroma-nya hiposelular (hypocellular stroma). Insiden tumor
phyllodes adalah jarang dan merupakan 0,3-1% dari tumor payudara wanita.
Usia pasien adalah 10-90 tahun namun yang terbanyak adalah pada
kelompok usia 35- 55tahun (Haagensen’s series). Bilateral phyllodes adalah
sangat jarang. Distribusi pada usia dibawah 20 tahun juga jarang, jika ada
tampilan klinis dan histopatologinya adalah jinak. Untuk usia yang lebih tua
terdapat kecenderungan histopatologinya ganas. Pada pria kejadiannya juga
sangat jarang walaupun pernah ada dilaporkan yang bersamaan dengan
ginekomastia.4

Pemeriksaan Klinis4

Masa tumor dengan pertumbuhan yang cepat, umumnya ukuran sudah

besar saat datang, dapat digerakan dari jaringan sekitar, konsistensi padat
dan kistik, permukaan tidak rata, batas tegas, nyeri tekan tidak

24
dijumpai.Terkadang terbentuk ulkus karena penekanan masa tumor ke
jaringan payudara dan kulit. Tumor phyllodes sangat cenderung untuk
mengalami kekambuhan di daerah operasi (recur locally) jika eksisi yang
dilakukan dekat dengan tumor (closed margin, < 1 cm). Pada eksisi yang
tidak adekuat kekambuhan lokal mencapai 20%. Jika eksisi adekuat,jarang
terjadi kekambuhan lokal dan metastasis jauh. Pada tumor secara histologi
terbukti jinak mempunyai prognosis yang sangat baik khusus pada yang
terapi awalnya eksisi yang adekuat. Tumor phyllodes ganas (Phyllodes
sarcoma) memiliki perilaku yang tidak bisa diprediksi. Untuk metastasis
jauh, Haagensen hanya menemukan 4 dari 84 pasien yang dievaluasi.Pada
penelitian serial pada 32 pasien mendapatkan:

tidak ada kekambuhan pada phyllodes jinak yang dieksisi secara adekuat

separuh dari phyllodes jinak yang dieksisi tidak adekuat mengalami

kekambuhan lokal

tidak ada kekambuhan pada phyllodes maligna yang dieksisi secara

adekuat

phyllodes ganas yang dieksisi tidak adekuat mengalami kekambuhan di

dinding yang tidak terkontrol (uncontrol chest wall disease).

Pemeriksaan Penunjang4
USG payudara (untuk usia < 35 tahun)
USG dan mamografi (usia > 35 tahun atau faktor risiko sangat tinggi)
Biopsi core, insisi, eksisi

25
 Gambar tumor filoides

Gambar histopatologi tumor phylloides

Diagnosis Definitif4
Hasil histopatologi dari biopsi core, insisi atau eksisi.Berdasarkan
gambararan histologi tumor phyllodes dibagi menjadi 3 subtipe. Menurut
klasifikasi WHO subtipe tersebut adalah benign phyllodes, borderline
phyllodes (juga dikenal sebagai low grade malignant) dan malignant
phylodes (high grade malignant). Klasifikasi ini ditentukan parameter
histologi yaitu stromal cellular atypia, mitotic activity, stromal overgrowth
dan tumor margin.
Tabel 1. Menentukan derajat tumor phylloides

26
Penatalaksanaan4
I. Pembedahan
Prinsip utama dalam terapi adalah eksisi lokal dengan batas sayatan
bebas tumor. Umumnya peneliti merekomendasi batas sayatan minimal 1
cm namun beberapa Penulis menganjurkan batas sayatan 2 cm. Batas
sayatan 2- 3cm di dalam praktisnya sulit dilakukan untuk mendapatkan
kosmetik yang baik, kecuali jika ukuran payudara besar dan lokasi tumor
memungkinkankan. Berdasarkan usia penderita direkomendasikan bahwa:
- usia di bawah 20 tahun dilakukan eksisi dengan batas sayatan 1 cm
- usia diatas 20 tahun dilakukan eksisi luas dengan batas sayatan 2 cm
- mastektomi simpel dilakukan pada tumor yang besar atau tumor yang
kambuh (rekurensi).
Rekonstruksi dipertimbangkan untuk tumor yang besar. Rekonstruksi ini
sebaiknya segera dilakukan jika pasien berkenan. Penatalaksanaan yang
optimal tergantung pada diagnosis preoperasi dan eksisi yang adekuat pada
operasi pertama.

Eksisi Lokal dengan Breast Conserving versus Mastektomi

Penelitian di MD Anderson, yang melibatkan 101 pasien dengan tumor
phyllodes 47% kasus dilakukan eksisi lokal dengan preservasi payudara atau
mastektomi 53% kasus. Rekurensi lokal terjadi pada 4 pasien dengan
actuarial 10 year rate 8%. Penelitian ini menyimpulkan bahwa kekambuhan
lokal adalah tidak sering, ini menunjukkan bahwa eksisi lokal dengan
preservasi payudara dan batas sayatan bebas tumor adalah terapi utama
untuk tumor phyllodes. Kleer dkk mendapatkan bahwa tumor phyllodes

27
 maligna mempunyai prognosis yang baik jika dilakukan eksisi luas tanpa
mastektomi. Beberapa penelitian serial juga gagal menunjukan bahwa
mastektomi lebih unggul di banding lumpektomi.

Tehnikal Lumpektomi
Untuk mendapatkan batas sayatan 1 cm atau lebih, diperlukan pendekatan
khusus apalagi jika ukuran payudara kecil. Insisi periareolar dengan
tunneling jaringan fibroglandular adalah kontra indikasi pada phyllodes,
sebab tindakan ini berpotensi seeding (tercecer) tumor. Insisi curvilinear
diatas mass tanpa pengangkatan kulit juga tidak dianjurkan oleh karena
insisi ini mungkin terlalu kecil untuk mendapatkan batas sayatan yang
adekuat atau terkadang menyisakan kulit yang menonjol terutama jika tumor
dan jaringan yang diangkat besar. Eksisi fullthickness dari kulit ke otot
dinding dada akan dapat sangat membantu dalam mencapai batas insisi
minimal 1cm. Pendekatan ini memungkinkan pengangkatan secara en blok
kulit, tumor dan jaringan fibroglandular sekitar tumor.

II. Radioterapi4
Secara umum, peran radiasi pada tumor phyllodes masih belum jelas,
dengan mayoritas data umumnya retropektif yang berasal dari single
institusi. Untuk tumor phyllodes jinak diterapi konservatif dengan eksisi
lokal, radioterapi tidak di perlukan asalakan batas sayatan bebas tumor.
Pada tumor yang bordelline dan maligna juga cukup dilakukan eksisi lokal
saja, terpi ini juga menghasilkan kontrol lokal yang baik. Radioterapi
adjuvan dianjurkan pada tumor phyllodes rekurensi pasca mastektomi atau
pasca operasi dengan batas sayatan belum bebas tumor. Jika radioterapi
diberikan, pemakaiannya mengikuti Panduan pada sarkoma jaringan lunak,
diberikan pada seluruh jaringan payudara atau dinding dada dengan dosisi
50-50.4 gray. Booster dapat diberikan 10-20 gray.

3. Papiloma intraductal mamae4

28
 Papilloma intraduktal merupakan tumor jinak akibat dari proliferasi
lokal pada epitel duktus. Dikategorikan atas 2 yaitu papilloma soliter
(central) dan multipel (peripheral). Papilloma intraduktal merupakan tumor
pada duktus laktiferous mayor. Karakteristik papilloma soliter adalah usia
umumnya 30-50 tahun, diameter lesi <1cm umumnya 3-4mm namun
terkadang besar mencapai 4-5cm, nipple discharge unilateral yang
serosanguineous atau bloody (mengandung darah).

Gambar makroskopis dari papiloma intraduktal

Karakteristik yang multiple adalah usia umunya lebih muda, jarang

terdapat nipple discharge, sering bilateral, lokasi di perifer, lebih rentan
untuk bertrasnformasi maligna. Pada penelitian serial Haagensen terhadap
68 pasien dengan papilloma multiple terdapat 22 pasien (32%) yang
bersamaan atau berkembang menjadi karsinoma. Penelitian lain
mendapatkan 37.5 % multiple (perifer) papilloma yang karsinoma
sementara pada papiloma soliter di duktus besar tidak ditemukan keganasan.
Juvenile papilomatosis, lesi ini paling banyak diderita oleh wanita usia
muda (rerata 23 tahun) namun pernah juga ditemukan pada wanita usia 48
tahun. Pasien biasanya mengeluhkan adanya masa tanpa rasa nyeri, dalam
pemeriksaan fisik masa dengan batas yang tegas, mudah digerakan, dan

29
sering diduga sebagai fibroadenoma. Penelitian mendapatkan bahwa
juvenile papilomatosis meningkatkan risiko kanker, terutama pada lesi
bilateral dan terdapat keluarga yang menderita kanker payudara.4
Adanya sekret puting susu berdarah atau serosa dalam wanita
pramenopause tanpa massa payudara parenkima penyerta menggambarkan
suatu papiloma intraduktus. lesi ini khas muncul dalam saluran lactifer besar
dari kompleks subareola-puting susu. Biasanya ia dalam diameter I sampai 2
mm serta lunak dan sering tidak dapat dipalpasi. Ia tampil sebagai tonjolan
seperti 'raspberry' dari dinding samping duktus dan bisa mencapai ukuran
iebih dari 1 cm. Papiloma intraduktus jinak. walaupun karsinoma papiler
intraduktus telah di laporkan timbul sebagai suatu transformasi dari
proliferasi papiler lesi ini. Sifat sitologi dan bukti invasi merupakan kriteria
pembedaan terpenting. lesi ini diterapi dengan reseksi baji mekanisme
duktus. Bila tidak ditemukan papiloma dalam duktus yang dicurigai, maka
reseksi segmental payudara subareola harus dilengkapi. Tindakan lebih
radikel tidak dibenarkan, kecuali dikonfirmasi dokumentasi jelas lesi
invasif.1
Tampilan klinis4
Masa subareola dan atau spontaneous nipple discharge. Evaluasi:
radially compress payudara untuk menentukan duktus lactiferous mana yang
mengeluarkan cairan.
Pemeriksaan Penunjang4
USG payudara.
Ultrasonografi 3 dimensi akan sangat membantu dalam
memvisualisasikan kelainan intraduktus. Usg juga dapat digunakan untuk
penuntun biopsi.

Mamografi
Direkomendasikan mamografi digital. Mamografi konvesional tidak
dapat mengidentifikasi papilloma intraduktal. Hanya untuk pasien usia
diatas 35 tahun.

30
 Duktulografi.
Tehnik ini cukup aman dan mudah untuk memvisualisasikan kelainan
dalam duktus. Papilloma intraduktal digambarkan oleh adanya filling defek
didalam duktus yamg melebar. Papilloma soliter selalu terlihat dalam
collecting duct, sementara papilloma multiple sering terlihat dalam cabang-
cabang duktus. Namun pemeriksaan ini merupakan prosedur yang sangat
nyeri dan memiliki keterbatasan yaitu dalam mendeteksi lesi multiple dalam
satu duktus atau mendeteksi lesi pada duktus yang obstruksi total. Oleh
karena itu periksaan ini tidak gunakan secara luas.
Sitologi dari Nipple Discharge.
Pemeriksaan ini dapat memberikan informasi tentang normalitas, sel
atipik, malignasi dan pertumbuhan papiler. Tanda karakteristik dari
papilloma intraduktal adalah adanya ‘tightly connected ductal cell clumps’
(kelompok sel duktus yang saling berhubung erat)’. Ukuran sel-sel dan inti-
inti sel seragam dan non mitosis. Eritrosit terlihat lebih sering, namun
terkadang papilloma sulit dibedakan dengan carcinoma in situ.

Gambar histopatologi papiloma intraduktal

MRI.
Walaupun MRI lebih superior dibanding mamografi dan Usg untuk
skrining kanker payudara, namun peranannya dalam penatalaksanaan
papilloma masih terbatas. Papoloma intraduktal pada MRI memiliki

31
gambaran yang bervariasi mulai dari occult, small luminal mass sampai ke
lesi irregular tumbuh cepat yang sulit dibedakan dari karsinoma duktal
invasif. Karena tingginya sensitivitas MRI dan tidak adanya gambaran
tipikal malignansi pada wanita papilloma, pemeriksaan ini dapat
mendukung dalam pemilihan terapi konservatif. MRI masih belum
digunakan secara luasoleh karena biaya mahal, pengalaman yang terbatas,
dan spesifisitas yang subobtimal.

Gambar pemeriksaan radiologi dari papiloma intraduktal

Diagnosis4
Diagnosis definitif dengan frozen section (potong beku saat operasi)
atau histopatologi dari spesimen tumor pasca operasi.

Terapi4

32
 Terapi utama adalah operasi eksisi duktus (microdochectomy) untuk
menghilangkan gejala dan pemeriksaan histopatologi. Operasi ini di
indikasikan terutama pada papilloma dengan nipple discharge yang
serosanguinous atau yang berdarah.Burton dkk mengevaluasi 52 kasus
nipple discharge tunggal yang dilakukan microdochectomy didapatkan
bahwa diagnosis pasca operasi kebanyakan adalah papilloma baik pada
wanita usia dibawah 50 tahun maupun yang diatas 50 tahun. Oleh karena itu
microdochectomy juga aman dilakukan pada usia diatas 50 tahun.
Prinsip yang Penting dalam Microdochectomy:
• Cairan putting (discharge) jangan dikeluarkan beberapa hari sebelum
operasi (hindari penekanan payudara)
• Insisi radial ataupun periareola, keduanya cukup aman. Usia muda
dianjurkan insisi periareolar
• Identifikasi duktus dengan Probe lacrimal
• Eksisi semua duktus yang dilatasi jika dilakukan pada discharge yang
berdarah. Saat ini telah dikembangkan penatalaksanaan yang lebih
konservatif yaitu dengan MD (mammaryductoscopy)-assisted
microdochectomy. Tindakan ini berpotensi untuk mengurangi eksisi duktus
dengan eksisi yang lebih minimal. Terapi ini dipertimbangkan untuk
menjadi terapi terpilih pada pappiloma soliter. Pada papilloma multiple
yang belum bersedia operasi harus dilakukan mamografi setiap tahun. MRI
juga dapat dilakukan untuk surveillance.

4. Kista mamae
Kista disebabkan oleh distensi berlebih unit lobular duktus terminal
yang disebabkan pengisian progresif oleh cairan, fibrosklerosis jaringan ikat
longgar intralobular dan penyatuan duktus-duktus yang melebar dalam
massa polilobular. Kista terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar
payudara. Kista payudara dapat berasal dari adenosis, ketika lamina duktus
dan asinus mengalami dilatasi dan dibatasi oleh jaringan epitel. Gambaran
mamografinya berupa massa bulat atau oval yang berbatas tegas. Gambaran

33
mamografi kista payudara dengan kompresi nodul menunjukkan massa
berbatas tegas. Gambaran USG pada kista adalah lesi dengan bentuk bulat
atau oval, mempunyai batas tegas dan teratur, anekoik dan adanya
penyangatan akustik posterior. Pada pencitran MRI kista, biasanya didapati
gambaran isointense atau hipointense.9

Gambar makroskopik dari kista pada payudara.

Fibrocystic change (FCC) adalah kondisi payudara yang

menyebabkan adanya rasa nyeri, kistik dan benjolan. Fibrocystic change
memiliki berbagai variasi histologi yaitu: stromal fibrosis, cysts, adenosis,
apocrine metaplasia, dan epithelial proliferation dalam derajat yang
bervariasi. Respon yang berlebihan dari jaringan payudara terhadap
perubahan kadar hormone estrogen dan progesterone setiap bulannya,
diyakini sebagai galaktokel dari FCC. Walaupun kelainan ini adalah jinak
terkadang salah didiagnosis sebagai kanker, oleh karena adanya FCC
terkadang mempersulit deteksi kanker.
Insidensi4
Estimasi menyerang 30-60% wanita dan mayoritas (minimal 50%)
pada usia subur yaitu umumnya 20-40 tahun.
Penyebab dan Faktor Risiko4
Penyebab masih belum jelas, Peneliti belum menemukan dengan jelas
galaktokelnya apakah hormonal atau galaktokel spesifik lainnya. Tapi

34
terdapat beberapa faktor yang berhubungan dengan kejadian Fibrocystic
change ini
Usia: Tersering adalah usia subur 20-40 tahun, ada juga sumber lain 30-50
tahun.
Hormonal: Fakta sehari-hari menunjukan kejadian FCC berhubungan
dengan perubahan hormonal seperti siklus mentruasi, kehamilan,
menopause, dan terapi hormonal.
PMS (premenstrual symptoms): Gejala fase luteal yaitu retensi air, affek
negatif, gangguan konsentrasi dan perubahan perilaku signifikan lebih besar
pada wanita FCC dengan mastalgia yang berat. Penderita juga akan
merasakan symptom pada payudara dan affek negatif yang lebih berat di
fase folikular.
Ductal ectasia: Pengukuran dengan usg mendapatkan rerata maksimum
lebar duktus adalah 1,8 mm, pada wanita yang asimptomatik. Pada wanita
dengan FCC dengan mastalgia rerata 2,34 mm. Lebar duktus berhubungan
dengan intensitas nyeri.
Faktor risiko lainya: stress, konsumsi rokok, kopi, coklat, konsumsi tinggi
lemak dan faktor keluarga adalah faktor risiko lainnya.

Diagnosis4
Anamnesis:Keluhan umunya adalah benjolan di dipayudara atau benjolan
yang sangat nyeri dan tegang.Keluhan sering dimulai 7-10 hari sebelum
menstruasi dan reda setelah selesai siklus haid. Ukuran benjolan juga
dirasakan berfluktuasi mengikuti siklus menstruasi. Nyeri payudara bisa
persisten atau intermiten sering bilateral, nipple terkadang tegang atau gatal.
Tidak ada gangguan untuk menyusui.
Pemeriksaan Fisik: Teraba satu atau lebih masa kistik dengan batas yang
jelas atau teraba masa yang padat dan mudah digerakan.Benjolan tersebut
sering berlokasi di lateral atas. Kista atau masa padat tersebut bulat dengan
batas yang halus, konsistensi elastis seperti karet dan bentuk yang terkadang
berubah.Terkadang terdapat nipple discharge.

35
Pemeriksaan Penunjang4
Usg payudara danaspirasi kista dengan jarum halus (FNAB)digunakan
untuk pemeriksaan awal. Ultrasonografi akan memdapatkan kista bulat atau
oval dengan batas yang tegas. Kista tunggal dapat diaspirasi dan biopsi
dilakukan jika asimtomatik.

Gambar. Mamografi dan Usg kista payudara9

Aspirasi bisa dituntun dengan usg pada kista yang tidak teraba.
Mamografi dapat mendeteksi masa padat ukuran sangat kecil yang tidak
teraba. Namun mamografi hanya dianjurkan jika usia lebih dari 35 tahun
namun pada penderita yang mempunyai faktor risiko untuk kanker payudara
sangat tinggi, mamografi dianjurkan 5 tahun lebih muda. MRI
dipertimbangkan dilakukan pada yang secara klinis dan radiologi mirip
sebagai maligna (focaldiscrete lesion).
Surgical biopsy (Core biopsy, insisi, eksisi, potong beku) dilakukan pada
kista yang aspiratnya berdarah, tidak sembuh setelah diaspirasi, kista yang
kambuh dalam waktu yang singkat.

36
 Gambar histopatologi dari kista mamae

Terapi4
Tenangkan pasien bahwa kondisi ini sering terjadi pada wanita dan tidak
hubungannya dengan kanker
Pada kebanyakan kasus tidak memerlukan terapi
Eliminasi kopi, coklat, kurangi konsumsi lemak dan suplemen vitamin E
akan mengurangi nyeri atau tegang di payudara
Oral kontrasepsi dapat membantu mengurangi keluhan
Pada yang terdapat tanda dan gejala klasik yang signifikan atau tidak
adanya masa yang persisten. Obat yang dapat diberikan adalah :EPO,
danazol, tamoxifen, NSAID.
Aspirasi cairan & dilakukan pemeriksaan sitologi pada kista yang
dominan (besar)
Pembedahan4
Eksisi kista jika isi cairan terdapat darah
Eksisi masa tumor hanya dilakukan dilakukan pada pasien dengan
keluhan yang berat dan sebaiknya dilakukan pemeriksaan potong beku
untuk konfirmasi diagnostik.
Pasien dengan psikis yang terganggu, dipertimbangkan untuk di eksisi.

5. Ginekomastia4

37
 Ginekomastia adalah pertumbuhan payudara pria menyerupai
jaringan payudara wanita oleh karena pembesaran jaringan duktus dan
stroma dan secara histologi berbeda dengan lemak subkutan. Terminologi
ini pertama kali digunakan oleh Galen, namun Paulus Aegina lah yang
pertama kali memaparkan operasi pada ginekomastia. Ginekomastia
merupakan kelainan yang paling sering pada payudara pria. Insidensi
ginekomastia menurut Nydick et al, umumnya adalah usia 10-16 (38%) dan
tertinggi adalah usia 14 tahun (65%).

Gambar klinis dari ginekomastia

Prevalensi ginekomastia pada pria secara umum adalah 24-65% dan
mayoritas adalah bilateral. Risiko keganasan 1%. 1,9 Ginekomastia
dikelompokan menjadi primer (fisiologis) dan sekunder (patologis).
Ginekomastia primer umumnya ditemukan pada neonatal, pubertas dan
dewasa muda walaupun terkadang ditemukan pada usia lebih tua. Umumnya
bilateral walaupun ada yang unilateral. Penderita dewasa muda merupakan
insiden tersering, mayoritas sembuh dalam 6 bulan, 25% unilateral bila
bilateral munculnya tidak bersamaan dan grading kanan dan kiri berbeda.
Ginekomastia sekunder, penyebabnya Adalah kadar androgen berkurang,
estrogen meningkat dan obat-obatan Umumnya penderita adalah pria sehat
yang datang berobat oleh karena kelainan yang lain.
Tampilan Klinis4

38
 Pria dengan payudara yang membesar, bilateral atau unilateral dan
mengganggu tampilan kosmetik atau kawatir kemungkinan keganasan. Pada
pemeriksaan fisik ditemukan adanya masa padat di retroareolar, yang
mudah digerakan, batas jelas walau tidak tajam, jaringan payudara sering
sedikit lebih padat dibanding jaringan lemak disekitarnya. Ini harus
dibedakan dengan kanker payudara pria, pseudogynecomastia dan
retroareolar fat deposition. Tanda khas ginekomastia adalah pembesaran
jaringan konsentris(concentricity), membesar mulai dari nipple areola. Jika
lesinya eccentric, keras dan unilateral, diagnosis lain (malignansi) perlu
disingkirkan dengan pemeriksaan mamografi, FNAB, core atau open
biopsy. Nipple discharge, pernah ditemukan tapi jarang.

Gambar histopatologi dari Ginekomastia

Diagnosis4
Ditegakan berdasarkan pemeriksaan klinis (anamnesis dan
pemeriksaan fisik). Ultrasonografi payudara dengan atau tanpa mamografi
dan biopsi (FNA, Core, Insisi) dilakukan jika pemeriksaan klinis diagnosis
meragukan.
Grading menurut Simon:

G. I. Ukuran kecil tidak ada kelebihan kulit

G.II. Ukuran sedang tidak adakelebihan kulit

39
 G.III. Ukuran sedang dengan kelebihan kulit

G.IV. Ukuran besar seperti payudara wanita

Terapi4
1. Hentikan atau ganti penggunaan obat-obat yang diduga sebagai penyebab
ginekomastia. Keluhan sakit payudara dan nyeri tekan akan remisi dalam
satu bulan setelah obat penyebab dihentikan.
2. Jika pasien usia pubertas, harus dilakukan pemeriksaan fisik dan testis
yang teliti. Jika tidak ada kelainan, tenangkan pasien dan yakinkan bahwa
penyakitnya tidak serius selanjut diperiksa kembali 3 bulan yang akan
datang.
3. Jika pembesaran payudara masih baru, sangat sakit atau nyeri tekan dan
hipertiroidism atau abnormalitas pada testis, adrenal dan liver tidak
ditemukan, harus dilakukan pemeriksaan kadar serum hCG, luteinizing
hormone, estradiol dan free testosterone untuk menentukan penyebab
ginekomastia.
4. Jika penyebab ditemukan, lakukan terapi terhadap penyakit lain yang
sebagai penyebab
(medikal atau pembedahan).

Indikasi Pembedahan pada Ginekomastia4

Jika tidak ditemukan penyebab lainnya dan pasien merasa tidak
nyaman atau sakit dan nyeri tekan atau ada rasa malu dengan
ginekomastinyaatau terapi obatobatan tidak cocok atau tidak memuaskan
atau untuk alasan kosmetik terapi terpilih adalah pembedahan.Jenis
Pembedahannya adalah mastektomi subkutan dengan insisi omega atau
periareolar dan sedot lemak (liposuction).Insisi periareolar lebih
direkomendasikan karena memberikan hasil kosmetik yang lebih baik.
Pada pasien grading I dan II pasca subkutan mastektomi posisi nipple
masih normal sehingga tidak memerlukan rekonstruksi. Namun pada
grading III dan IV posisi nipple berubah dan terdapat kelebihan. Pada

40
 kondisi ini diperlukan rekonstrusi. Salah satu cara yang paling sederhana
adalah dengan membuat deepitelisasi diatasnya, kemudian dilipat dan nipple
areolar complek di pindah ke posisi yang simetris dengan kontra
lateral.Liposuction sudak establish digunakan dalam terapi ginekomastia,
khususnya pada yang banyak jaringan lemak. Akan lebih efektif lagi bila
menggunakan Usg guidance. Fruhstorfer dan Malata mengevaluasi tehnik
ini dan mereka mendapatkan bahwa diperlukan peralatan operasi yang
banyak untuk mendapatkan hasil yang bagus.

BAB III

KESIMPULAN

Tumor payudara merupakan benjolan di payudara. Timbulnya benjolan pada

payudara dapat merupakan indikasi adanya jenis tumor/kanker payudara. Namun,
untuk memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan patologis. Mayoritas kelainan
dipayudara adalah lesi jinak, lesi maligna hanyalah 20% dari semua kelainan pada
payudara.
Anamnesis terpadu harus didapatkan sebelum melakukan pemeriksaan fisik.
Penyelidikan terinci tentang faktor risiko penyerta seperti usia paritas serta
riwayat menstruasi dan menyusui, bersifat penting.
Penyakit proliferatif (PD) dan penyakit nonproliferatif (nonPD) payudara
merupakan lesi payudara yang tersering didiagnosis dan merupakan proses
patologi yang timbul sebagai akibat rangsangan ovarium siklik atas komponen
epitel dan lobulus mamma. Perkembangan PD dan nonPD setelah menarke dan
regresi klinik setelah menopause sangat melibatkan estrogen dan progestin dalam
etiologi. Tambahan lagi prolaktin dan lebih belakangan ini metilxantin (kafein)
telah diusulkan sebagai agen penyebab.
Elemen dasar yang perlu dianamnesis dari kelainan payudara 1. Untuk
semua wanita: usia saat menarche, jumlah kehamilan, jumlah lahir hidup, usia saat
melahirkan pertama, riwayat keluarga menderita kanker payudara termasuk usia
terken kanker dan ada/tidak kelainan payudara kontralateral, riwayat biopsi

41
payudara. 2. Untuk premenopause: tanggal menstruasi terakhir, lama dan
keteraturan siklus menstruasi, penggunaa kontrasepsi oral 3. Untuk pasca
menopause: tanggal menopause penggunaan HRT (Hormone replacement
therapy).
Pada penatalaksanaan pada kasus tumor jinak mamae umumnya perlu
anamnesis dan pemeriksaan fisik yang baik, dan didukung oleh pemeriksaan
penunjang. Pasien dengan tumor jinak mamae umumnya diterapi dengan obat-
obatan yang berfungsi mencegah gejala asimptomatik dan dilakukan pembedahan
jika sudah menyangkut kosmetik, dan ukuran yang terus bertambah.
DAFTAR PUSTAKA

1. Sabiston DC. Buku ajar Bedah (Essential Of Surgery) bagian 1. Jakarta:EGC.

2011.
2. Kumar V, Abbas AK, Aster JC.. Robbins Basic Pathology. Edisi 9.
Philadelphia: Elsevier. 2013.
3. Sihombing M. & Sapardin AN. Faktor Risiko Tumor Payudara Pada
Perempuan Umur 25-65 Tahun Di Lima Kelurahan Kecamatan Bogor
Tengah. Pusat Teknologi Terapan Kesehatan Dan Epidemiologi. 2017.
4. Suyatno. Peran Pembedahan Pada Tumor Jinak Payudara. Majalah
kedokteran andalas: 2015; Vol. 38 No 1.
5. Vijayalakshmi et al. Prevalence of Benign Breast Diseases and Risk of
Malignancy in Breast Diseases.JDMS:2016; vol. 15 No. 8
6. Arafah ABR & Notobroto HB. Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku
Ibu Rumah Tangga Melakukan Pemeriksaan Payudara Sendiri (Sadari). The
indonesian journal of public health: 2017; Vol. 12 No. 2.
7. Snell RS. Anatomi Klinis Berdasarkan sistem. Jakarta: EGC. 2011.
8. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem edisi eenam.
Jakarta: EGC; 2011.
9. Putri NPY, hudoyono J. Diagnosis dan Penatalaksanaan Fibroadenoma
Payudara. J. Kedokt.meditek.: 2014; Vol. 20 No. 53.

42
10. Hatim KS., Laxmikant NS., Mulla T. Patterns and Prevalence of benign
breast disease in western India. International journal of research in medical
sciences: 2017; vol 5. No 2.

43