4

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Anatomi Payudara

Bentuk dan ukuran payudara dipengaruhi oleh genetik, ras, diet, usia, paritas,
dan status menopause. Payudara dapat berbentuk hemispherical, conical,
pendulous, piriform atau tipis, dan datar. Payudara dibentuk oleh glandula yang
memproduksi air susu ( lobulus / 15 ) duktus puting (nipple). Struktur lain
berupa jaringan lemak (subcutaneus adipose tissue), jaringan ikat, pembuluh
darah, saluran kelenjar limfe, dan ligamentum suspensorium cooper. Kelenjar
getah bening dikelompokkan pada tiga level (surgical level/ bergs level) yaitu,6
Level I

: kelenjar getah bening/ kgb yang berada di lateral otot pektoralis

minor kelompok kgb mammaria eksterna dan kgb vena aksilaris

Level II : kelenjar getah bening di posterior pekltoralis minor kgb sentral

Level III : kelenjar getah bening disebelah medial pektoralis minor sampai
dengan ligamentum Halsted ( kgb subklavikula )

Gambar 1. Anatomi payudara

Gambar 2. Kelenjar getah bening payudara

Pada wanita dewasa, dasar payudara melekat secara vertikal dari costa II atau
III sampai costa VI atau VII dan membentang dari tepi sternum sampai linea
axillaris anterior atau linea midaxillaris. Kuadrant superolateral memanjang ke
axilla mengikuti tepi infero lateral m. pectoralis major dan melebar sampai apex
axilla (axillary tail). Payudara terletak pada fascia pectoralis profunda yang
melapisi m. pectoralis major dan m. serratus anterior, pada bagian inferiornya
melapisi m. obliqus externus abdominis dan aponeurosisnya membentuk dinding
anterior fascia m. rectus abdominis. Antara payudara dan fascia profunda terdapat
spatium submammaria (jaringan ikat longgar) sehingga payudara dapat bebas
bergerak (pada karsinoma payudara stadium lanjut terjadi invasi pada m.
pectoralis major sehingga payudara terfiksasi).6,7
Papilla mammae merupakan proyeksi sentral dari payudara, dengan bentuk
yang bervariasi dari conical sampai datar, tergantung pada saraf, hormonal,
perkembangan dan faktor lain. Pada wanita muda, papilla mammae terletak
setinggi Spatium Intercostal (SIC) IV. Pada nullipara berwarna pink, coklat muda
atau tua, tergantung melanisasi kulit. Pada masa prenatal papilla mammae
menonjol dan dapat mengalami retraksi permanen sehingga sulit untuk menyusui.
Areola mamma adalah piringan kulit, yang melingkar pada dasar papilla, dengan
warna yang bervariasi dari pink sampai coklat tua tergantung paritas dan ras.7

Payudara wanita ditutupi oleh kulit dinding dada anterior, dan terdapat bulu
halus kecuali pada papilla dan areola. Pada areola, permukaan tidak rata,
mengandung banyak kelenjar keringat dan sebasea yang terbuka langsung ke
permukaan kulit. Sekresi kelenjar sebaccea merupakan pelumas pelindung selama
menyusui. Kelenjar areolar merupakan struktur peralihan antara struktur antara
kelenjar susu dan keringat:membesar pada masa kehamilan dan menyusui sebagai
tuberkel subkutan. Pada kulit papilla dan areola banyak terdapat melanosit,
sehingga warna lebih gelap dari kulit payudara.Warna menjadi lebih gelap terjadi
selama bulan kedua kehamilan.6
Kulit payudara sisi medial dipasok oleh cabang a.interkostal anterior saat
berjalan ke lateral menuju m. interkostalis. Kulit sisi lateral dipasok oleh cabanga.
thoracalis lateralis, cabang dari a. axillaris, dan cabang cutaneus lateral a.
intercostal posterior. Payudara divaskularisasi oleh cabang a. axillaris, a. thoracica
interna, dan beberapa a. intercostal. A. aksilaris memasok darah dari beberapa
cabang, yaitu cabang-cabang dari arteri dada thoraco-acromial, toraks lateral
(melalui cabang-cabang yang melengkung di sekitar perbatasan lateral pektoralis
besar untuk memasok aspek lateral payudara) dan subskapularis arteri. Arteri
torakalis interna memasok cabang perforantes ke bagian anteromedial payudara.
Yang kedua ke urutan keempat interkostalis anterior arteri pasokan perforantes
cabang lebih lateral di dada anterior. A. perforantes kedua biasanya yang terbesar,
dan perlengkapan daerah atas payudara, dan puting, areola dan jaringan payudara
yang berdekatan. Drainase vena areola dan kulit sekitarnya menuju pleksus
venosus circularis, yang berjalan bersama arteri, yaitu a. axillaris, thoracica
interna dan vena interkostal. Kepadatan saluran drainase limfatik di kulit jauh
lebih besar dari jaringan lunak payudara.Drainase limfatik menuju aksila.Limfatik
dari kulit lateral payudara, termasuk pleksus subareolar, menuju nodus
pectoralis.Vasa pada tepi sternum berjalan diantara kartilago kosta menuju nodus
parasternal dan beranastomosis pada sternum. Beberapa vasa dari daerah
pectoralis bagian atas ke arah klavikula menuju nll.cervicalis profunda. . Innervasi
(sensoris) berasal dari cabang anterolateral dan anteromedial nervus interkostalis
T3-T5.6,7

2.2. Epidemiologi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah kanker yang paling sering terjadi pada wanita
walaupun tidak tertutup kemungkinan bahwa laki-laki mampu mengidap penyakit
ini. Kanker payudara adalah suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal
dari parenkim. Neoplasma payudara atau tumor payudara adalah suatu
pertumbuhan baru dan abnormal pada sel-sel di payudara yang biasa berbentuk
benjolan, dimana multiplikasinya tidak terkontrol dan progresif. Neoplasma ganas
pada payudaralah yang disebut sebagai kanker payudara, dimana keadaan ini
memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau
lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan
perkembangan sel-sel yang atipikal, namun sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi
karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun
untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi
(kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, sekitar 25% kanker payudara sudah
mengalami metastasis.1
Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidensi relatif
tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan. Dari 600.000 kasus kanker payudara
baru yang didiagnosis setiap tahunnya, sebanyak 350.000 di antaranya ditemukan
di negara maju, sedangkan 250.000 di negara berkembang. Pada tahun 2007,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia menyatakan bahwa berdasarkan data
IARC tahun 2002, estimasi insidensi kanker leher rahim sebesar 16 per 100.000
wanita, sedangkan kanker payudara sebesar 26 per 100.000 wanita. Hal ini
menjadikan kanker payudara menempati urutan pertama penyebab kanker
tersering pada wanita Indonesia saat ini. Selain jumlah kasus yang banyak, lebih
dari 70% penderita kanker payudara di Indonesia ditemukan pada stadium lanjut
(III dan IV).1
2.3. Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara
Etiologi dan penyakit kanker payudara belum dapat dijelaskan. Namun,
banyak penelitian yang menunjukkan adanya beberapa faktor yang berhubungan
dengan peningkatan risiko atau kemungkinan untuk terjadinya kanker payudara.3

Faktor risiko kanker payudara antara lain,3

-

Usia ( > 50 tahun)

Usia melahirkan anak pertama aterm (>35 tahun)

Nulliparitas

Riwayat laktasi (tidak menyusui)

Riwayat menstruasi (menarche awal, menopause lambat)

Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan

jangka panjang

Riwayat keluarga dengan kanker payudara dan kanker ovarium

(family clustering breast cancer and familial/ hereditary breast
cancer, BRCA1 dan BRCA2)

Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal

hyperplasia, florid papilloma

Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)

Riwayat radiasi di daerah dada/ payudara pada usia muda (radiasi

terhadap Hodgkin disease/ Non Hodgkin Lymphoma

2.4. Patogenesis Kanker Payudara

Kanker adalah pertumbuhan tidak terkontrol sel tubuh yang dapat disertai
dengan invasi dan metastasis ke jaringan lain. Kanker disebabkan akibat
kerusakan genetik seperti kelainan kromosom, amplifikasi DNA, rearrangement
maupun mutasi noktah, yang dapat menimbulkan gangguan keseimbangan
fisiologik pengaturan pembelahan sel dan diferensiasi yang berakibat tumbuhnya
tumor. Kerusakan genetik tersebut dapat disebabkan akibat pemaparan karsinogen
lingkungan yang terdapat pada makanan, air, udara, radiasi, sinar matahari, mutasi
spontan karena instabilitas gen, infeksi virus DNA atau RNA, inaktivasi gen, dan
lain-lain. Elemen genetik seperti onkogen, anti-onkogen, dan virus merupakan
sumber proses terjadinya transformasi keganasan.8
Kanker payudara merupakan penyakit yang multigen (melibatkan peran
berbagai gen). Mekanisme terjadinya kanker payudara merupakan mekanisme
deregulasi siklus sel. Adanya defek pada gen BRCA 1 dan BRCA 2 sebagai DNA

repair gene oleh mutasi menyebabkan hilangnya kemampuan sel untuk

memperbaiki DNA dan menyebabkan terjadinya akumulasi kerusakan yang
menginduksi tumorigenesis pada payudara. Estrogen dan progesterone dalam
jumlah banyak dapat memacu terjadinya proliferasi sel yang berlebihan. Estrogen
dapat menginduksi ekspresi gen pada sel payudara untuk mengode factor
pertumbuhan cyclin D1 dan c-myc. Progesterone mempunyai efek pematangan
sedangkan estrogen menyebabkan terjadinya siklus pertumbuhan yang multiple.
Studi saat ini menyatakan bahwa, amplifikasi cyclin D1, inaktivasi p16, dan
mutasi p53 yang merupakan gen supresor tumor, berperan menimbulkan kanker
payudara.8,15,18 Selain itu pada sebagian besar sel kanker payudara dapat
dijumpai kenaikan reseptor estrogen yang dapat menyebabkan produksi
antiapoptosis jenis bcl-2 secara berlebihan.9
Amplifikasi gen reseptor Epidermal growth factor (EGF) juga dijumpai pada
tumor payudara, reseptor ini dapat berikatan dengan transforming growth factor
alpha (TGF alphar). Human Epidermal Growth factor Receptor 2 (HER 2) adalah
salah satu anggota kelompok reseptor EGF dan merupakan reseptor yang berperan
penting dalam tumorigenesis kanker payudara. Protein tirosin kinase setelah ada
ikatan reseptor akan teraktivasi dan akan berpera dalam regulasi pertumbuhan.
Reseptor EGF dijumpai pada beberapa tipe epitel termasuk payudara.8
Onkogen lain yang sering mengalami kelainan adalah c-erbB2 (neu), yang
telah diketahui letaknya pada kromosom 17q21. Data yang diperoleh
menunjukkan bahwa dari 103 pasien yang diteliti diperoleh amplifikasi c-neu
sebesar 18%. Pada tumor payudara non-invasif terdapat 70% pasien mengalami
ekspresi neu onkogen yang lebih (overekspresi), overekspresi neu onkogen
disertai dengan overekspresi mRNA dan produk proteinnya.8,9
2.5. Klasifikasi dan Diagnosis Kanker Payudara
Klasifikasi Histologi WHO
Diagnosis pasti hanya ditegakkan dengan pemeriksaan histopatologi yang
dilakukan dengan:3

10

Biopsi eksisi, dengan mengangkat seluruh jaringan tumor beserta sedikit

jaringan sehat di sekitarnya bila tumor < 5 cm

Biopsi insisi, dengan mengangkat sebagian jaringan tumor dan sedikit

jaringan sehat, dilakukan untuk tumor yang lebih besar dari 5cm

Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :

a. Non invasive karsinoma

Non invasive ductal karsinoma

Lobular karsinoma in situ

b. Invasive karsinoma

Invasive ductal karsinoma

- Papillobular karsinoma
- Solid-tubular karsinoma
- Scirrhous karsinoma

Special types
- Mucinous karsinoma
- Medullary karsinoma
- Invasive lobular karsinoma
- Adenoid cystic karsinoma
- Squamous cell karsinoma
- Spindle cell karsinoma
- Apocrine karsinoma
- Karsinoma with cartillagenous and or osseous metaplasia
- Tubular karsinoma
- Secretory karsinoma
- Others

Pagets Disease
Seluruh kanker payudara kecuali tipe medulare harus dibuat gradasi

histologisnya. Sistem gradasi histologist yang direkomendasikan adalah menurut

The Nottingham combined histologic grade. Gradasinya adalah menurut sebagai
berikut:

11

Gx : grading tidak dapat dinilai

G1 : low grade (rendah)
G2 : intermediate grade (sedang)
G3 : high grade (tinggi)
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC (Union for International Cancer Control / American Joint
Committee on Cancer) tahun 2006 adalah sebagai berikut,3
a. T = ukuran tumor primer
Tx : tumor primer tidak bisa diperiksa
T0 : tidak ada bukti tumor primer
Tis : Karsinoma in situ
Tis (DCIS) : Ductal karsinoma in situ
Tis (LCIS) : Lobular karsinoma in situ
Tis (Paget) : Penyakit Paget pada puting susu tanpa disertai massa
tumor
T1 : tumor ukuran 2cm (3/4 inchi) atau kurang
T1mic : mikroinvasi 0,1 cm atau kurang
T1a : tumor ukuran > 0,1 cm tapi kurang dari 0,5 cm
T1b : tumor ukuran > 0,5 cm tapi kurang dari 1 cm
T1c : tumor ukuran >1 cm tapi kurang dari 2 cm
T2 : tumor ukuran lebih dari 2 cm tapi kurang dari 5 cm (2 inchi)
T3 : tumor ukuran lebih dari 5 cm
T4 : tumor dengan ukuran berapapun yang tumbuh di dalam dinding dada
atau kulit.
T4a : ekstensi ke dinding dada, tanpa mengikutsertakan otot
pektoralis
T4b : edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit
payudara,atau nodul satelit pada kulit payudara.
T4c : T4a ditambah T4b
T4d : Inflamatory breast cancer
b. N = Kelenjar getah bening regional

12

NX : KGB regional tidak bisa diperiksa (telah diambil sebelumnya)

N0 : kanker tidak menyebar ke kelenjar getah bening terdekat
N1 : metastasis ke kgb aksila ipsilateral, masih mobile
N2 : metastasis ke kgb aksila ipsilateral, terfiksasi, dan konglomerasi
(beberapa kgb menyatu), atau klinis adanya metastasis pada kgb
mamaria interna meskipun tanpa metastasis kgb aksil
N2a : metastasis ke kgb aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun
melekat pada struktur lain/ jaringan sekitar
N2b : klinis metastasis hanya pada kgb mamaria interna ipsilateral dan
tidak terdapat metastasis pada kgb aksila
N3 : metastasis pada kgb infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis kgb aksila atau klinis terdapat metastasis pada kgb mamaria
interna ipsilateral

klinis dan metastasis pada kgb aksila, atau

metastasis pada kgb supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa

metastasis pada kgb aksila / mamaria interna
N3a : metastasis ke kgb infraklavikular ipsilateral.
N3b : metastasis ke kgb mamaria interna dan kgb aksila.
N3c : metastasis ke kgb supraklavikula.
c. Metastasis (M)
Mx : metastasis jauh belum dapat dinilai
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : terdapat metastasis jauh
Setelah kategori T, N dan M ditentukan maka informasi ini akan digabung
untuk proses dinamakan pengelompokan stadium (stage grouping). Kanker
dengan stadium yang sama cenderung memiliki prognosis sama dan sering
diterapi sama. Stadium ditulis dengan angka romawi dari I sampai IV. Kanker non
invasif ditulis stadium 0.3
Grup stadium,
Stadium
Stadium
Stadium

0
1
IIA

:
:
:

Tis
T1*
T0

N0
N0
N1

M0
M0
M0

13

Stadium

IIB

Stadium

IIIA

Stadium

IIIB

Stadium
IIIc
:
Stadium
IV
:
Catatan : *T1 termasuk T1mic

T1*
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
TiapT
TiapT

N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Tiap N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Diagnosis dibuat berdasarkan pada triple dignostic procedures (clinical,

imaging, and pathology/ cytology or histopathology). Ketiga hal tersebut
dijabarkan lebih detail meliputi pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan
fisik), radiodiagnostik, sitologi, histopatologi (gold standard), dan pemeriksaan
laboratorium (untuk membantu penegakan diagnosis, stadium tumor, dan
persiapan pengobatan).3
Anamnesis meliputi,
1. Keluhan di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya
a. Benjolan lokasi, sejak kapan, sebesar apa, nyeri atau tidak
b. Kecepatan tumbuh makin bertambah besar atau tidak, berapa lama
bertambah besar
c. Puting payudara warna, discharge, bau, gatal atau tidak, retraksi atau
tidak (bila ada sejak kapan)
d. Kulit luka, venektasi, perubahan warna, dimpling, peau dorange
e. Benjolan di tempat lain seperti ketiak dan leher
f. Bengkak pada lengan
2. Keluhan di tempat lain berhubungan dengan metastasis

a. tulang (vertebra/femur) : nyeri, baal, lumpuh

b. rasa penuh di ulu hati
c. batuk

14

d. sesak nafas
e. sakit kepala hebat
f. penurunan kesadaran
3. Faktor-faktor risiko

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status generalis dan status

penampilan, status lokalis, serta status organ lain. Pemeriksaan status lokalis
dengan cara inspeksi dan palpasi. Penderita harus melepas baju dan bra-nya dari
pinggang ke atas agar pemeriksaan menjadi lebih teliti. Pemeriksaan payudara
seharusnya dikerjakan pada posisi duduk dan berbaring. Untuk meminimalkan
pengaruh hormon estrogen dan progesteron, sebaiknya pemeriksaan dilakukan
kurang lebih 1 minggu dihitung dari hari pertama haid.3,10
1. Status generalis/ performance status dengan WHO/ Zubrod score/
Karnofsky score
2. Status lokalis :
a. massa tumor Inspeksi : lokasi, bentuk, dan jumlah
Palpasi : suhu, permukaan, ukuran, jumlah, bentuk,
batas, konsistensi, fixed/mobile, nyeri atau tidak
b. perubahan kulit : kemerahan, ulserasi, dimpling, oedema, nodul satelit,
peau d orange
c. nipple : tertarik, erosi, krusta, discharge
d. status KGB : jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir satu sama lain atau
jaringan sekitar
3. Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis : paru, tulang, hepar,
dan otak
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan meliputi pemeriksaan laboratorium
darah lengkap, LFT (liver function test), RFT (renal fuction test), bilateral
mammography (> 35 th) dan/atau USG mammae (<35 th), staging (USG
Abdomen & X-thorax AP-Lat), mencari metastasis (PET, Bone Scan, Bone
Survey), dan EKG/ echocardiography (> 60 th). Pemeriksaan histopatologi

15

meliputi Core Needle atau Fine Needle biopsy, eksisi biopsi + Frozen Section
(untuk menentukan free margin T1 atau T2 < 3 cm), dan insisi biopsy (T3 atau
T4 atau > 3 cm).3
2.6. Radiodiagnostik Kanker Payudara
Pemeriksaan radiodiagnostik yang diharuskan/ direkomendasikan adalah
mammografi dan USG mammae, foto thorax, dan USG abdomen. Pemeriksaan
opsional (atas indikasi) yaitu bone scanning (diameter > 5 cm, T4/ locally
advanced breast cancer/ LABC, klinis, dan sitologi mencurigakan), bone survey,
CT Scan, dan MRI (penting untuk mengevaluasi volume tumor).3
a. Mammografi
Mammografi merupakan suatu tes yang aman untuk melihat adanya masalah
pada payudara perempuan. Tes ini menggunakan mesin khusus dengan sinar X
dosis rendah (umumnya berkisar 0,7 mSv) untuk mengambil gambar kedua
payudara. Hasilnya direkam dalam suatu film sinar X atau langsung menuju
komputer untuk dilihat oleh seorang ahli radiologi. Mammogram memungkinkan
dokter untuk melihat dengan lebih jelas benjolan pada payudara dan perubahan di
jaringan payudara. Mammogram dapat menunjukkan benjolan kecil atau
pertumbuhan yang tak teraba baik oleh dokter atau perempuan itu sendiri ketika
melakukan pemeriksaan payudara. Mammografi adalah alat skrining terbaik yang
dimiliki dokter untuk menemukan kanker payudara. Jika suatu benjolan
ditemukan, maka dokter Anda akan melakukan tes-tes lainnya seperti USG atau
biopsi. Beberapa negara telah menyarankan mammografi rutin (1-5 tahun sekali)
bagi perempuan yang telah melewati paruh baya sebagai metode skrining untuk
mendiagnosa kanker payudara sedini mungkin.11
Tujuan utama pemeriksaan mammografi adalah untuk mengenal secara dini
keganasan pada payudara. Berdasarkan penelitian, jika mammografi dan
ultrasonografi dipakai bersama-sama dalam prosedur diagnostik maka akan
memperoleh

ketepatan

diagnostik

sebesar

97%. Apabila

kedua

teknik

dipergubakan secara tersendiri maka akan dperoleh nilai diagnostik sebesar 94%
untuk mammografi dan 78% untuk USG. Mammografi terutama berperan pada

16

payudara dengan jaringan lemak yang dominan serta jaringan fibroglandular yang
relatif lebih sedikit, biasanya ditemukan pada wanita dewasa di atas umur 40
tahun. Peranan mammografi berkurang pada payudara dengan jaringan
fibroglandular padat yang sering ditemukan pada wanita di bawah 30 tahun.3,11
Indikasi mammografi meliputi adanya benjolan pada payudara, adanya rasa
tidak enak pada payudara, pada pasien dengan riwayat risiko tinggi, pembesaran
kelenjar aksiler yang meragukan, penyakit Paget pada puting susu, adanya
metastasis tanpa diketahui tumor primer, dan pada penderita dengan cancerphobia. Kelainan pada mammogram dapat diketahui dengan adanya tanda primer
dan sekunder. Tanda primer meliputi kepadatan tumor dengan peningkatan
densitas, batas tumor tak teratur, merupakan spikula, atau mempunyai ekor seperti
komet, perbedaan besar tumor pada pemeriksaan klinis dan mammografi, dan
adanya mikrokalsifikasi yang spesifik. Sedangkan tanda sekunder meliputi
perubahan pada kulit berupa penebalan dan retraksi, kepadatan yang asimetris,
keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular yang tak teratur, bertambahnya
vaskularisasi asimetris, dan pembesaran kelenjar aksiler. Sebagai contoh,
gambaran tumor jinak payudara pada mammogram adalah lesi dengan densitas
meningkat, batas tegas, licin, dan teratur, adanya halo, dan kadang-kadang tampak
perkapuran yang besar dan umumnya dapat dihitung.11

17

Gambar 3. Mammografi

Gambar 5. Mammogram kanker payudara

b. USG Mammae
Keuntungan pemeriksaan tumor payudara dengan USG mammae adalah
tidak menggunakan radiasi pengion, jadi tidak ada bahaya radiasi dan
peneriksaannya bersifat noninvasif, relatif mudah dikerjakan, cepat dan dapat
dipakai berulang-ulang, serta biayanya relatif rendah. Tanda tumor ganas secara
USG meliputi lesi dengan batas tak tegas dan tak teratur, struktur echo internal
lemah don homogen, batas echo anterior lesi kuat, posterior lemah sampai tak ada
(posterior acoustic shadow), dan adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan
secara USG. Sedangkan tanda pada tumor jinak meliputi lesi dengan batas tegas,
licin, dan teratur, struktur echo internal tak ada (sonolusen) pada kista dan lemah
sampai menengah tetapi homogen pada fibroadenoma, batas echo anterior lesi dan
posterior lesi bervariasi dari kuat atau menengah, dan lateral acoustic shadow dari
lesi yang dapat bilateral maupun unilateral (tedpole sign).11
USG dapat membantu menilai prognosis pasien terutama pada tipe scirrhus
yang biasanya mempunyai prognosis buruk, oleh karena gambaran USG tipe ini
cukup khas. Berdasarkan hal tersebut, USG mammae merupakan pemeriksaan
yang cukup bermanfaat dalam penatalaksanaan dan mengetahui prognosis pasien
dengan kanker payudara.

18

Gambar 4. USG mammae

c. X-Foto Thorax
Metastasis kanker payudara ke organ lain dapat melalui sistem limfe
maupun melalui aliran darah. Pemeriksaan X-foto thorax dapat membantu
mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi adanya metastase ke paru-paru.
Metastasis kanker payudara ke paru-paru dapat berupa nodul parenkim seperti
nodul millier, nodul soliter, pleural disease seperti efusi pleura, limfangitis
karsinomatosis, dan intra-alveolar maupun endobrachial.12

Gambar 6. Gambaran metastasis millier dari kanker payudara

19

d. MRI Payudara
Wanita dengan risiko tinggi kanker payudara diperlukan pemeriksaan MRI
direkomendasikan bersama dengan mammografi tahunan. MRI menggunakan
magnet dan gelombang radio untuk memproduksi gambar irisan tubuh.
Pemeriksaan MRI akan jauh lebih bermanfaat bila menggunakan zat kontras.
MRI merupakan alat deteksi kanker yang lebih sensitif dari mammografi, tetapi
memiliki nilai positif palsu yang lebih tinggi dimana sering muncul gambaran
kelainan

payudara

yang

ternyata

bukan

kanker

sehingga

MRI

tidak

direkomendasikan sebagai alat skrining untuk wanita tanpa risiko tinggi.13

Gambar 7. MRI Payudara

e. USG Abdomen dan CT Scan
Pada kanker payudara, organ yang paling sering terkena metastasis adalah
hepar. Sebagian besar metastasis pada hepar umumnya menunjukan adanya
target appearance yang dapat dilihat pada pemeriksaan USG dan dapat dilihat
sebagai area yang memiliki atenuasi rendah pada saat fase portal pada
pemeriksaan CT scan.14
Kebanyakan metastasis ke hati dari kanker payudara memiliki penampilan
khas yaitu lesi hipovaskuler, dan akan tampak lebih jelas pada fase portal saat
pemeriksaan CT scan menggunakan kontras. Pada beberapa kasus menunjukkan

20

bahwa 26% metastasis hepar dari karsinoma mammae dapat diidentifikasi sebagai
gambaran hipervaskuler dalam fase arteri pada penggunaan kontras.14

21

Gambar 8. Gambaran metastasis kanker payudara pada USG

Abdomen dan CT-scan
Gambaran metastasis hepar yang mirip dengan gambaran sirosis hepatis
jarang dijumpai. Dalam sebuah laporan kasus terdapat bukti hipertensi portal.
Perdarahan varises sebagai hasil infiltrasi metastatik menyebabkan hipertensi
portal, namun hal ini jarang terjadi. Atrofi lobus hati, biasanya sebelah kiri, jarang
terjadi sebagai akibat dari deposit metastasis yang langsung menyerang struktur
pembuluh darah pada daerah lobus. Proses ini biasanya disertai obstruksi vena
portal dan obstruksi sistem biliaris yang melibatkan kedua lobus. Vena porta yang
oklusi biasanya unilateral dan terbatas pada lobus yang atrofi pada sebagian besar
kasus (87%). Dalam salah satu studi menyebutkan bahwa penyebab paling umum
atrofi ini adalah keganasan infiltrasi pada hepar.14

Gambar 9. Atrofi lobus hepar akibat metastasis kanker payudara

Retraksi kapsular hepar biasanya terdapat pada pasien dengan metastasis
hepar yang berasal dari karsinoma mammae (15%). Proses ini terjadi karena
adanya metastasis yang lama.14

22

Gambar 10. Retraksi kapsula hepatika akibat metastasis kanker payudara

f. Bone Scan
Bonescan dilakukan untuk mengetahui apakah sel-sel kanker sudah
menyebar ke tulang. Pasien disuntikan radioactive tracer pada pembuluh vena
yang akan berkumpul di tulang yang menujukkan kelainan karena kanker. Jarak
antara suntikan dan pelaksanaan bonescan kira-kira 3-4 jam. Selama itu pasien
dianjurkan minum

sebanyak-banyak. Hasil yang terlihat adalah gambar

penampang tulang lengkap dari depan dan belakang. Tulang yang menunjukkan
kelainan akan melihat warnya lebih jelas dari tulang normal.14

23

Gambar 11. Gambaran bone scan pada metastasis kanker payudara

2.7. Terapi Kanker Payudara
Modalitas terapi pada kanker payudara terdiri dari pembedahan (Breast
Conserving Therapy/ BCT, Simple Mastectomy, Modified Radical Mastectomy,
dan Radical Mastectomy), radiasi (primer, adjuvan, neo adjuvan, dan paliatif),
kemoterapi (primer, adjuvant, neo-adjuvant, dan paliatif ), terapi hormonal, serta
molecular targeting therapy.3

I
A
B
A

Modified Radical Mastectomy (Patey, Uchincloss, Maaden)

atau Radical Mastectomy (Halstedt) + Adjuvant
Kemotherapy (CMF, CAF, CEF, TA) minimal 6 siklus dan
Eksternal Radiasi

B
C

Neoadjuvant MRM Adjuvant

Locally Advanced

II

Adjuvant

Advanced

III

IV

Modified Radical Mastectomy/ MRM (Patey, Uchincloss,

Maaden) Atau
Breast Conserving Surgery/ BCS/BCT+Radioterapi Atau
Terapi Adjuvant

Early Stage

Penatalaksanaan berdasarkan stadium

2.8. Radioterapi Kanker Payudara

Peran radioterapi dalam penatalaksanaan kanker payudara sangat bervariasi,
tergantung pada tingkat dan perkembangan penyakit. Radioterapi adalah jenis
terapi yang menggunakan radiasi tingkat tinggi untuk menghancurkan sel-sel
kanker. Tujuan radioterapi adalah sebagai terapi kuratif yaitu pengobatan secara
radikal, sebagai terapi paliatif yaitu untuk mengurangi dan menghilangkan rasa
sakit atau tidak nyaman akibat kanker, dan sebagai adjuvant. Selain itu, terdapat
pula istilah radiasi kastrasi yaitu untuk menginduksi terjadinya menopause dalam
kaitannya dengan penghentian hormon.4
Acuan pemberian radiasi adalah sebagai berikut:

24

a. Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila

beserta supraklavikula, kecuali:

Pada keadaan TT2 bila cn = 0 dan pn, maka tidak dilakukan

radiasi pada KGB aksila supraklavikula

Pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi

pada mamaria interna

b. Dosis lokoregional profilaksis adalah 50Gy, booster dilakukan sbb:

Pada potensial terjadi residif ditambahkan 10Gy (misalnya tepi

sayatan dekat tumor atau post BCS)

Pada terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau

makroskopik) maka diberikan boster dengan dosis 20Gy kecuali
pada aksila 15Gy

Pada stadium dini yaitu stadium I dan II, diberikan radiasi adjuvant 25x 2
Gy post Radical Mastectomy atau Modified Radical Mastectomy atau radiasi
definitif 30x 2 Gy post BCT dengan atau tanpa implantasi. Pada stadium lanjutlokal yaitu stadium IIIA dan IIIB; untuk stadium IIIA diberikan radiasi adjuvant
30x 2 Gy post Simple Mastectomy, untuk stadium IIIB diberikan radiasi atau
kemoradiasi neoadjuvant preoperatif 25x 2 Gy atau definitif 35 x 2 Gy. Radiasi
diberikan 5 kali setiap minggu. Efek samping radiasi dapat akut, pada kulit terjdi
eritema hingga epidermolisis. Efek samping lanjut pada kulit berupa
teleangiektasis dan fibrosis, pada paru berupa pneumonitis radiasi. Penanganan
pada kulit dengan mencegah dan mengatasi infeksi, pada pneumonitis radiasi
dengan pemberian steroid, dan pada aksila dengan fisioterapi.
Terapi radiasi dapat diberikan dengan dua jalur, yaitu terapi radiasi eksterna
dan terapi radiasi interna,
a. Radiasi Eksterna
Radiasi eksterna merupakan suatu pengobatan dengan cara memancarkan
radiasi dari luar tubuh pasien dengan menggunakan mesin tertentu, dengan level
radiasi yang tinggi pada sel kanker yang menjadi target, namun berefek sedikit
pada area sekitar target. Maka dari itu perlu diberikan pelindung pada area sekitar
target untuk melindungi dari radiasi. Radiasi tersebut tidak terasa nyeri dan hanya

25

berlangsung dalam beberapa menit. Pada kanker payudara radiasi eksterna

dapatdiberikan dalam berbagai metode.15
External Beam Radiation adalah terapi radiasi eksterna yang paling sering
digunakan untuk terapi kanker payudara. Radiasi yang difokuskan berasal dari
mesin, yang kemudian memancar keluar menuju area target pada payudara. Luas
radiasi yang diberikan bergantung pada operasi yang telah dilakukan dan kelenjar
limfe yang terlibat. Jika mastektomi telah dilakukan dan tidak ada kelenjar limfe
yang terkena kanker, terapi radiasi ditargetkan pada dinding dada dan tempat
dimana aliran kelenjar limfe keluar dari dinding dada. Jika BCS telah dilakukan,
seluruh payudara mendapat radiasi dan radiasi ekstra boost diberikan pada tempat
dimana kanker telah hilang untuk mencegah kanker datang kembali pada area
tersebut. Radiasi ekstra boost diberikan setelah pengobatan pada payudara
berakhir. Jika kanker ditemukan pada kelenjar limfe di bawah lengan, radiasi
diberikan pada area tersebut seperti pada kasus lainnya, ditambah dengan
pemberian radiasi pada kelenjar limfe supraclavicular dan kelenjar limfe mamaria
interna. Ketika diberikan setelah tindakan bedah, radiasi eksterna biasanya tidak
langsung diberikan, namun menunggu sampai jaringan telah sembuh. Biasanya
dalam sebulan atau bahkan lebih. Jika kemoterapi diberikan, terapi radiasi
biasanya ditunda sampai kemoterapi telah komplet dilakukan.15
External Beam Radiation paling sering diberikan 5 hari dalam seminggu
selama 5 sampai 6 minggu. Sebelum terapi radiasi eksterna diberikan, tim radiasi
akan mengukur dengan hati hati untuk menentukan sudut dan dosis yang tepat.
Mereka akan membuat beberapa tanda dengan spidol pada kulit yang akan
menjadi pedoman untuk memfokuskan radiasi pada area yang diinginkan. Lotion,
bedak, dan deodorant dapat mengganggu radiasi terapi. Tim radiasi akan
melarang penggunaan tersebut sampai terapi radiasi selesai diberikan. Sekali
terapi radiasi eksterna hanya berlangsung beberapa menit. Namun persiapan untuk
melakukannya membutuhkan waktu yang lama.4,15

26

Gambar 11. Radiasi eksterna pada kanker payudara

Whole Breast Irradiation merupakan terapi radiasi eksterna yang biasanya
digunakan pada pasien yang menjalani breast-conserving therapy (BCT).
Biasanya hanya payudara yang mendapat radiasi, tetapi kadang kadang kelenjar
limfe sekitar supra clavikula dan di bawah lengan juga mendapatkan radiasi.
Terapi diberikan setiap hari sampai 6 minggu.15

Gambar 12. Whole breast radiation

Sebelum pengobatan radioterapi dimulai perlu ada suatu rencana yang
merupakan suatu bagian yang penting dalam radioterapi. Perencanaan membantu
memastikan bahwa radiasi tersebut sudah cukup untuk mencapai sel kanker
namun juga memiliki efek yang kecil terhadap jaringan dan organ yang ada di
sekitarnya. Perencanaan terdiri dari beberapa tahap antara lain,15

27

Pemeriksaan: dokter onkologi radiasi akan memeriksa dan meminta foto

rontgen atau pemeriksaan lainnya yang dapat menunjang mengenai kanker
tersebut. Mereka akan menentukan bagian mana yang akan mendapatkan
radiasi , berapa besar dosis yang akan diberikan, dan berapa banyak terapi
yang akan diberikan.

Simulasi: dilakukan simulasi oleh seorang therapist dengan menggunakan

mesin sinar X simulator. Beberapa simulator menggunakan CT scan . CT
scan dapat mengambil gambar pada kanker dari berbagai sudut untuk
membentuk gambaran tiga dimensi. Posisi saat simulasi sama dengan
posisi saat terapi sebenarnya. Pengukuran dan gambaran tiga dimensi yang
didapat saat simulasi sangat membantu seorang onkologi radiasi dalam
merencanakan terapi yang sebenarnya secara akurat.

Marker pada kulit: untuk memastikan radiasi ditujukan secara tepat pada
setiap sesi pengobatan, perlu diberikan penanda berupa tinta atau spidol
pada kulit. Penanda tersebut sebaiknya tetap ada sampai pengobatan
radiasi eksterna selesai dilakukan. Penanda tersebut dapat memudar,
namun dapat ditebalkan ulang.

Gambar 13. Persiapan radiasi eksterna

b. Brakhiterapi
Cara lain untuk memberikan radiasi adalah menanam biji radioaktif ke
dalam jaringan payudara di samping posisi kanker. Mungkin diberikan bersamaan

28

dengan radiasi eksternal untuk menambah power radiasi yang ditujukan ke tumor.
Hal ini juga sedang dipelajari untuk menjadi satu-satunya sumber radiasi. Sejauh
ini hasilnya baik, tetapi studi lebih lanjut diperlukan sebelum brakhiterapi sendiri
dapat digunakan sebagai perawatan standar. Brakhiterapi menggunakan sebuah
balon yang melekat ke ke tabung tipis. Balon dimasukkan ke dalam ruang
lumpektomi dan diisi dengan air garam. Radioaktif ditambahkan melalui selang.
Bahan radioaktif ditambahkan dan diganti dua kali sehari, hal-hal yang dapat
membatasi pemilihan brakhiterapi yaitu ukuran tumor dan lokasi.16
Berikut ini merupakan tipe dari brakhiterapi,
1. Brakhiterapi intertisial
Pada cara ini, beberapa tabung hampa kecil yang disebut kateter disisipkan
kedalam jaringan payudara disekitar area kanker yang masih tersisa setelah
beberapa

hari

dilakukan

operasi

pengangkatan.

Pellet

radioaktif

dimasukkan ke dalam kateter untuk jangka waktu yang pendek dari

masing-masing waktu pemberian radioterapi dan kemudian dikeluarkan.
Metode brakhiterapi ini telah lama diketahui, tetapi saat ini sudah jarang
digunakan.
2. Brakhiterapi intracavitary
Metode ini merupakan cara yang umumnya digunakan dalam pemberian
brakhiterapi pada payudara dan merupakan bentuk percepatan penyinaran
payudara parsial. Sebuah alat dimasukkan ke dalam space di luar daerah
BCS dan ditinggalkan disitu hingga terapi selesai. Berikut ini merupakan
beberapa nama alat yang dapat digunakan: Mammosite, SAVI, Axxent,
dan Contura. Menggunakan sebuah balon yang melekat ke ke tabung tipis.
Balon dimasukkan ke dalam ruang lumpektomi dan diisi dengan air
garam. Radioaktif ditambahkan melalui selang. Bahan radioaktif
ditambahkan dan diganti dua kali sehari(atas dasar rawat jalan) selama 5
hari. Kemudian balon dikempiskan dan diangkat.

29

Gambar 14. Brakhiterapi

Untuk masing-masing terapi satu atau lebih sumber radiasi (pellet),
ditempatkan ke dalam melalui tabung untuk waktu yang singkat kemudian
diambil. Terapi diberikan dua kali sehari selama 5 hari dan dapat dilakukan
dengan rawat jalan. Setelah terapi terakhir, alat akan diambil. Studi terbaru dari
brakhiterapi intracavitary merupakan sebagai satu-satunya radiasi setelah BCS
memiliki hasil yang menjanjikan, tetapi belum ada yang secara langsung
membandingkan teknik ini dengan standar seluruh payudara diberikan radiasi
sinar eksternal.16
Salah satu studi yang membandingkan antara hasil brakhiterapi intracavitary
dan radiasi payudara setelah dilakukan BCS ditemukan bahwa wanita yang
diberikan brakhiterapi dua kali lebih mungkin datang kembali untuk mendapatkan
mastektomi payudara (kemungkinan besar karena kanker ditemukan kembali pada
payudara itu). Risiko keseluruhan masih rendah, namun, sekitar 4% dari wanita
dalam kelompok brakhiterapi membutuhkan mastektomi dibandingkan hanya 2%
dari wanita dalam kelompok radiasi payudara secara keseluruhan. Brakhiterapi
intracavitary memiliki efek samping, kemerahan, memar, nyeri payudara, infeksi,
dan kerusakan suatu area dari jaringan lemak pada payudara. Seperti pada radiasi
seluruh payudara, kelemahan dan fraktur tulang rusuk juga dapat terjadi.16
2.9. Prognosis Kanker Payudara

30

Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya

muda, menderita kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan
adanya tripple negative yaitu grade tumor tinggi, ERPR negatif, dan reseptor
permukaan sel HER2 yang juga negatif. Hal ini juga bisa disebabkan oleh karena
perubahan gaya hidup, konsumsi makanan berkadar lemak tinggi diduga menjadi
pemicu. Selain itu prognosis pasien ditentukan oleh tingkat penyebaran dan
potensi metastasis. Bila tidak diobati, ketahanan hidup lima tahun adalah 16-22% ,
sedangkan ketahanan hidup sepuluh tahun adalah 15%.5
Menurut hasil penelitian yang dilakukan oleh M. Soegijanto tentang angka
kelangsungan hidup penderita kanker payudara yang dirawat di RSUP Dr. Sardjito
Yogyakarta, dilaporkan bahwa angka harapan hidup tiga tahun pasien kanker
payudara stadium II sebesar 27% dan stadium III sebesar 16%. Perez dkk.
melakukan penelitian terhadap 281 pasien kanker payudara lokal-lanjut dan
didapatkan angka harapan hidup 81% untuk pasien yang dilakukan kontrol
lokoregional dengan mastektomi dan radioterapi sedangkan 42% untuk yang
menerima terapi radiasi saja. Menurut hasil penelitian Gabriel N. Hortobagyi,
dkk., angka harapan hidup 5 tahun pasien kanker payudara stadium lokal-lanjut
yang menerima terapi kombinasi kemoterapi 5-fluorouracil, Adriamycin
(doxorubicin), dan cyclophosphamide (CAF) diikuti dengan radioterapi dan
pembedahan yaitu 84% untuk stadium IIIA dan 44% stadium IIIB.2,5