BAB I

LATAR BELAKANG

Kanker payudara (carcinoma mamae) merupakan keganasan pada jaringan

payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker
payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Berdasarkan
Pathological Based Registration di Indonesia, Kanker payudara menempati
urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data Kanker di Indonesia
Tahun 2010, menurut data Histopatologik ; Badan Registrasi Kanker
Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI) dan Yayasan Kanker
Indonesia (YKI)). Diperkirakan angka kejadiannya di Indonesia adalah
12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar 92/100.000 wanita
dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau 18 % dari kematian
yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada laki - laki
dengan frekuensi sekitar 1 %.Di Indonesia, lebih dari 80% kasus ditemukan
berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh
karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis dini,
pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar
pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal.1

Kanker payudara memiliki setidaknya empat subtipe yang dikarakterisasi

berdasar pada ekspresi gen semenjak awal tahun 2000an. Subtipe Luminal A
(ER/PR(+) HER2(-)), Luminal B (ER/PR(+) HER2(+)), triple-negative/basal-like
(ER PR HER2(-)) dan HER2-enriched (ER(-) PR(-) HER2(+)) memiliki
karakteristik yang berbeda dalam hal onset dan prognosis, dan juga dipengaruhi
oleh beberapa faktor risiko.2

Banyak faktor risiko yang mempengaruhi subtipe kanker payudara. Faktor

potensial yang dapat dimodifikasi terkait dengan peningkatan risiko kanker
payudara termasuk penambahan berat badan setelah usia 18 tahun dan/atau
kelebihan berat badan atau obesitas, penggunaan hormon postmenopause,
aktivitas fisik, dan konsumsi alkohol. Selain itu, penelitian terbaru menunjukkan
bahwa merokok jangka panjang dapat menyebabkan peningkatan risiko kanker
payudara, terutama di kalangan wanita yang mulai merokok sebelum kehamilan
pertama mereka.3

Pencegahan primer berupa mengurangi atau meniadakan faktor-faktor risiko

yang diduga sangat erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara.
Prevensi primer agar tidak terjadi kanker payudara saat ini memang masih sulit;
yang bisa dilakukan adalah dengan meniadakan atau memperhatikan beberapa
faktor risiko yang erat kaitannya dengan peningkatan insiden kanker payudara.
Pencegahan sekunder adalah melakukan skrining kanker payudara. Beberapa
tindakan untuk skrining adalah : (1) Periksa Payudara Sendiri (SADARI); (2)
Periksa Payudara Klinis (SADANIS); (3) Mammografi skrining.1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi
2.1.1 Mammary Gland
Payudara terdiri dari 3 unsur yaitu kulit, lemak subkutan, dan jaringan
payudara yang terdiri dari jaringan parenkim dan stromal. 4 Payudara manusia
disebut juga glandula mammaria. Glandula mammaria merupakan modifikasi
glandula sebacea yang terletak di dalam fascia superficialis, anterior dari musculi
5
pectoralis dan dinding anterior thorax. Dasar mamma terbentang dari costa II
sampai VI dan dari pinggir lateral stemum sampai linea axillaris media. Sebagian
besar kelenjar terletak di dalam fascia superficialis. Sebagian kecil, yang disebut
axillary tail, meluas ke atas dan lateral, menembus fascia profunda pada pinggir
caudal m.pectoralis major, dan sampai ke axilla. Di belakang mamma terdapat
sebuah ruang yang berisi jaringan ikat jarang disebut spatium retromammariae.6

Setiap payudara terdiri atas 15-20 lobus, yang tersusun radier berbentuk
piramid dan berpusat pada papilla mammaria. Dari tiap lobus keluar duktus
laktiferus, pada bagian terminal duktus laktiferus terdapat sinus laktiferus yang
kemudian menyatu terus ke puting susu (Papilla mammae). Saluran utama dari
setiap lobus memiliki ampula yang membesar tepat sebelum ujungnya yang
bermuara ke papilla mammae. Dasar papilla mammae dikelilingi oleh areola.
Tonjolan-tonjolan halus pada areola diakibatkan oleh kelenjar areola di bawahnya.
Lobus-lobus kelenjar dipisahkan oleh septa fibrosa. Septa di bagian atas kelenjar
berkembang dengan bailk dan terbentang dari kulit sampai ke fascia profunda dan
berfungsi sebagai ligamentum suspensorium.7,8
 Gambar 2.1 Mammary Gland9

2.1.2 Vaskularisasi
Payudara mendapat vaskularisasi dari 2 arteri utama yaitu arteri mammaria
interna dan arteri torakalis lateralis. Kurang lebih 60% payudara mendapat
perdarahan dari arteri perforantes mammaria interna yaitu meliputi bagian medial
dan sentral dan bagian kranial. Bagian atas dan lateral payudara diperdarahi oleh
arteri torakalis lateralis. Sebagian kecil payudara juga diperdarahi oleh arteri
torakoakromialis cabang pektoralis, cabang arteria interkostales III, IV serta a/v.
Subkapular dan torakodorsalis. Dalam sistem vaskularisasi payudara terdiri dari
tiga grup vena dalam yang keluar dari payudara yaitu: 4

1. Vena interkostalis: yang melintang di regio posterior dari payudara dari

interkosta 2 sampai interkosta 6 dan mengalirkan darah vena ke vena
vertebralis bagian posterior dan akhirnya ke v.Azigos untuk berakhir di
vena cava superior.
2. Vena aksilaris: mengalirkan darah vena dari dinding dada m. pektoralis
dan payudara.
3. Vena mammaria interna: merupakan pleksus vena terbesar yang
mengalirkan darah vena dari payudara. Vena ini kemudian bermuara di v.
Inominata.
 Gambar 2.2 Vaskularisasi Kelenjar Payudara10

2.1.3 Aliran Limfe

Drainase cairan lymphaticus payudara adalah sebagai berikut:

 Sekitar 75% melalui vasa lymphatica yang mengalir di sisi lateral dan
superior menuju nodi axillares.
 Sebagian besar lainnya mengalir ke nodi parasternales yang terletak di
profundus sebelah dalam dinding anterior thorax dan berhubungan
dengan arteria thoracica interna.
 Sebagian lagi dapat mengalir melalui vasa lymphatica yang mengikuti
jalannya cabang-cabang lateral arteriae intercostales posteriores dan
berhubungan dengan nodi intercostales yang terletak dekat caput dan
collum costae.

Nodi axillares mengosongkan isinya ke dalam truncus subclavius, nodi

parasternales ke truncus brochomediastinalis, dan nodi intercostales ke ductus
thoracicus atau ke truncus brochomediastinalis.5
Gambar 2.3 saluran limfe pada kelenjar payudara10
2.2 Kanker Payudara

2.2.1 Definisi
Kanker adalah istilah generik untuk sekelompok besar penyakit yang
dapat mempengaruhi bagian tubuh manapun. Salah satu ciri khas kanker
adalah adanya sel abnormal yang cepat yang tumbuh melampaui batas normal
mereka, dan yang kemudian dapat menyerang bagian tubuh yang berdekatan
dan menyebar ke organ lain, proses yang terakhir disebut sebagai metastasis.
Metastasis adalah penyebab utama kematian akibat kanker.11

Kanker payudara (Carcinoma mammae) adalah keganasan yang berasal

dari sel kelenjar, saluran kelenjar dan jaringan penunjang payudara, tidak
termasuk kulit payudara.12

2.2.2 Epidemiologi
Kanker payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di
Indonesia. Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD
menempati urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%. (Data
Kanker di Indonesia Tahun 2010, menurut data Histopatologik ; Badan
Registrasi Kanker Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Indonesia (IAPI)
dan Yayasan Kanker Indonesia (YKI)). Diperkirakan angka kejadiannya di
Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah sekitar
92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau
18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat
diderita pada laki - laki dengan frekuensi sekitar 1 %. Di Indonesia, lebih dari
80% kasus ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya
pengobatan sulit dilakukan.1
 2.2.3 Etiologi dan Faktor Risiko
Penyebab timbulnya kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
bersifat multifaktorial atau banyak faktor.1 Memiliki faktor risiko bukan berarti
seseorang akan terkena kanker, hanya saja perempuan yang memiliki faktor risiko
harus lebih diwaspadai, yaitu:

1. Usia
Faktor usia paling berperan dalam menimbulkan kanker payudara.
Dengan semakin bertambahnya usia seseorang, insidens kanker payudara
akan meningkat. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan
pada wanita berusia dibawah 45 tahun, dua dari tiga keganasan payudara
invasif ditemukan pada wanita berusia 55 tahun.
2. Genetik dan familial

Risiko wanita terkena kanker payudara lebih tinggi jika ia memiliki

ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan (kerabat tingkat pertama)
atau beberapa anggota keluarga di sisi keluarga ibunya atau ayah yang
menderita kanker payudara.13

Sekitar 5% sampai 10% kasus kanker payudara dianggap turun-

temurun, artinya hasilnya langsung dari gene defects (disebut mutasi) yang
diteruskan dari orang tua.13

Penyebab paling umum dari kanker payudara herediter adalah mutasi

yang diwariskan pada gen BRCA1 dan BRCA2. Pada sel normal, gen ini
membantu mencegah kanker dengan membuat protein yang membantu
menjaga agar sel tidak tumbuh secara abnormal. Dengan adanya mutasi
gen ini, maka ia tidak dapat menghentikan pertumbuhan abnormal
tersebut, dan itu bisa menyebabkan kanker. Di beberapa keluarga dengan
mutasi BRCA1, risiko seumur hidup kanker payudara setinggi 80%,
namun rata-rata risiko ini tampaknya berada pada kisaran 55% sampai
65%. Untuk mutasi BRCA2 risikonya lebih rendah, sekitar 45%.3

3. Reproduksi dan hormonal

 Menarche dini dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi terhadap
kejadian kanker payudara dikarenakan paparan estrogen yang lebih lama.
Setiap keterlambatan menarche selama 2 tahun akan mengurangi risiko
terjadinya kanker payudara 10%.14
Usia menarche yang lebih dini yakni di bawah 12 tahun,

meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 3 kali. Ekspresi dari

estrogen setiap siklus menstruasinya lebih tinggi dibandingkan dengan

wanita yang menarche diatas umur 13 tahun. 13,14

Usia menopause yang lebih lambat yakni di atas 55 tahun,

meningkatkan risiko kanker payudara sebanyak 2 kali. Kenaikan risiko

mungkin karena mereka memiliki eksposur terhadap hormon estrogen dan

progesteron yang lebih lama.3,13

Perempuan yang melahirkan bayi aterm, untuk pertama kali dan

hidup, pada usia di atas 35 tahun, mempunyai risiko tertinggi terkena

kanker payudara. Selain itu, penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen

juga turut meningkatkan kanker payudara; penggunaan kontrasepsi oral

meningkatkan risiko kanker payudara 1,24 kali; penggunaan terapi sulih

hormon pascamenopause meningkatkan risiko 1,35 kali bila digunakan

lebih dari 10 tahun; dan pada pengguna estrogen penguat kandungan

selama kehamilan, risikonya meningkat sebesar dua kali lipat.13

4. Gaya hidup

a. Berat badan

Hasil penelitian yang kuat menunjukkan bahwa penambahan berat

badan pada periode pramenopause dan kelebihan berat badan atau

obesitas setelah menopause meningkatkan risiko kanker payudara.

 Dalam sebuah meta-analisis, memperkirakan bahwa untuk setiap

kenaikan BMI 5 kg/m2 risiko kanker payudara meningkat sebesar

12%. Bukti dari dua penelitian observasional besar menunjukkan

bahwa penurunan berat badan sebelum atau sesudah menopause

mengurangi risiko kanker payudara pasca menopause.15

Sumber utama dari estrogen pada wanita postmenopause berasal

dari konversi androstenedion menjadi estron oleh jaringan adipose,

oleh karena itu, obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan

estrogen yang berlangsung lama.16

b. Aktivitas fisik

Olahraga selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar

30%. Olahraga rutin pada masa pascamenopause juga menurunkan

risiko sebesar 30-40%. Untuk mengurangi risiko terkena kanker

payudara, dianjurkan olahraga selama 45-60 menit setiap harinya.

c. Alkohol

Lebih dari 50 penelitian membuktikan bahwa konsumsi alkohol

secara berlebihan meningkatkan risiko kanker payudara. Alkohol

meningkatkan kadar estrogen endogen sehingga mempengaruhi

responsivitas terhadap hormon. Kumpulan analisis terakhir

membuktikan bahwa risiko relatif kanker payudara meningkat dari 7%

kini menjadi 10% untuk setiap tambahan minuman per harinya, dan

keduanya berbanding lurus.

 Walaupun tidak semua data konsisten, konsumsi alkohol lebih

berkolerasi kuat dengan kanker payudara ER (estrogen receptor) dan

PR (progesteron receptor) positif sesuai dengan perkiraan.

2.2.4 Patofisiologi 17
Proses terjadinya kanker payudara dan masing-masing etiologi antara lain
obesitas, radiasi, hiperplasia, optik, riwayat keluarga dengan mengkonsumsi zat-
zat karsinogen sehingga merangsang pertumbuhan epitel payudara dan dapat
menyebabkan kanker payudara. Kanker payudara berasal dari jaringan epithelial,
dan paling sering terjadi pada sistem duktal. Mula-mula terjadi hiperplasia sel-sel
dengan perkembangan sel-sel atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi karsinoma
in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk
bertumbuh dari sebuah sel tunggal sampai menjadi massa yang cukup besar untuk
dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada ukuran itu, kira- kira seperempat
dari kanker payudara telah bermetastase. Kebanyakan dari kanker ditemukan jika
sudah teraba, biasanya oleh wanita itu sendiri. Gejala kedua yang paling sering
terjadi adalah cairan yang keluar dari muara duktus satu payudara, dan mungkin
berdarah. Jika penyakit telah berkembang lanjut, dapat pecahnya benjolan-
benjolan pada kulit ulserasi.

Karsinoma inflamasi, adalah tumor yang tumbuh dengan cepat terjadi

kirakira 1-2% wanita dengan kanker payudara gejala-gejalanya mirip dengan
infeksi payudara akut. Kulit menjadi merah, panas, edematoda, dan nyeri.
Karsinoma inimenginfasi kulit dan jaringan limfe. Tempat yang paling sering
untuk metastase jauh adalah paru, pleura, dan tulang.

Karsinoma payudara bermetastase dengan penyebaran langsung kejaringan

sekitarnya, dan juga melalui saluran limfe dan aliran darah. Bedah dapat
mendatangkan stress karena terdapat ancaman terhadap tubuh, integritas dan
terhadap jiwa seseorang. Rasa nyeri sering menyertai upaya tersebut pengalaman
operatif di bagi dalam tiga tahap yaitu preoperatif, intra operatif dan pos operatif.
Operasi ini merupakan stressor kepada tubuh dan memicu respon neuron
endokrine respon terdiri dari system saraf simpati yang bertugas melindungi tubuh
dari ancaman cidera. Bila stress terhadap sistem cukup gawat atau kehilangan
banyak darah, maka mekanisme kompensasi dari tubuh terlalu banyak beban dan
syock akan terjadi. Anestesi tertentu yang di pakai dapat menimbulkan terjadinya
syock.

2.2.5 Grading dan Stadium

2.2.5.1 Grading13

Keganasan payudara dibagi menjadi 3 grade berdasarkan derajat

deferensiasinya. Gambara sitologi nukleus sel tumor dibandingkan nukleus sel
epitel payudara normal. Grade I artinya deferensiasi buruk, grade II diferensiasi
sedang, grade III diferensiasi baik. Penomoran grade ini berkebalikan dengan
grading histologi.

Dalam penetapan grading histologi, dilakukan dengan metode semi

kuantitatif dengan penilaian terhadap 3 karakteristik tumor yang dievaluasi yaitu
pembentukan tubul/kelenjar, pleomorfisme inti dan jumlah mitosis. Sistem
skoring numerik 1 sampai 3 digunakan untuk memastikan setiap faktor
masingmasing dinilai.

Tabel 2.1 grading13

Penilaian Skor

Pembentukan kelenjar

1. Mayoritas tumor (>75%) 1

2. Derajat Sedang (10-75%) 2

3. Sedikit atau tidak ada (<10) 3

Pleomorfisme inti

1. Kecil, reguler, uniform 1

2. Agak membesar menurut jumlah 2

dan variabelitas

3. Variasi besar
3

Jumlah mitosis
Menurut area pandangan mikroskop 1-3

Tabel 2.2 Grading final

Grading final

Jumlah skor Total skor

Grade I 5-3

Grade II 6-7

Grade II 8-9

2.2.5.2 Stadium

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem Klasifikasi TNM

American Joint Committee on Cancer (AJCC) 2010, Edisi 7, untuk Kanker
Payudara.13

Tabel 2.3 Tumor primer (T)1,13

Tumor primer (T) Varian Keterangan

TX Tumor primer tidak dinilai

T0 Tidak ada bukti tumor primer

TiS Karsinoma in situ

Tis (DCIS) Karsinoma ductal in situ

Tis (LCIS) Karsinoma lobuler in situ

Tis (paget) Penyakit paget pada puting payudara tidak berkaitan

dengan karsinoma invasif dan atau karsinoma in
situ. Karsinoma parenkim payudara berkaita dengan
penyakit paget dikatergorikan berdasarkan ukuran
dan karakteristik penyakit parenkimnya

T1 Diameter terbesar tumor ≤2cm

T1 mic Diameter terbesar mikroinvasi ≤1 mm

T1a Diameter terbesar tumor >1 mm tetapi ≤5 mm

T1b Diameter terbesat tumor >5 mm tetapi ≤10 mm

T1c Diameter terbesar tumor >10 mm tetapi ≤20 mm

T2 Diameter terbesar tumor > 2 cm tetapi ≤ 5 cm

T3 Diameter tumor >5 cm

T4 Tumor berukuran berapapun dengan ekstensi

langsung ke (a) dinding dada atau (b) kulit (ulkus
atau nodul kulit)

Eksensi ke dinding dada, tidak termasuk

m.pectoralis
T4a

Edema (termasuk peau d’orange) atau ulserasi kulit

T4b payudara, atau nodul satelit di payudara ipsilateral

Gabungan T4a dan T4b

T4c Karsinoma inflamatorik
T4d

Tabel 2.4 kelenjar getah bening (KGB) regional (N)1

KGB regional (N) Varian Metastasis ke KGB

Nx KGB regional tidak dapat dinilai

(mis. Sudah diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB

regional

Tidak ada metastasis ke KGB

pNO (i-) secara histologi , IHC (-)

Sel ganas di KGB regional tidak

lebih dari 0,2 mm
pNO (i+)
Tidak ada metastasis ke kGB
regional secara histologi, temuan
pNO (mol-) molekuler negative

Temuan molekuler positif, tapi

tanpa metastasis ke KGB regional
yang dideteksi secara histologi dan
ihc
pNO (mol+)
N1 KGB aksilaris level i,ii ipsilateral
masih dapat digerakan

Mikrometastasis >0,2 mm tapi tidak

pN1mi >2 mm

1-3 KGB aksila

pN1a Mikrometastasis ke KGB mamaria
interna (berdasarkan sentinel biopsy
pN1b yang tidak terdeteksi secara klinis )

KGB aksila dan KGB mamaria

interna

pN1c

N2 KGB aksila ipslateral yang

terdeteksi secara klinis dan tidak
dapat metastasis ke KGB aksila
secara klinis

KGB aksila ipsilateral yang

terfiksasi atau fikasi ke struktur lain
N2a 4-9 KGB aksila

KGB mamaria interna yang hanya

pN2a terdeteksi secara klinis dan tidak
metastasis KGB aksila
N2b
KGB mamaria interna yang
terdeteksi secara klinis dan tidak
dapat metastasis ke KGB aksila

pN2b

N3 KGB infraklavikula ipsilateral(level

III) dengan/tanpa keterlibatan KGB
aksila level I, II atau KGB mamaria
interna yang terdeteksi secara klinis
dan terdapat metastasis KGB aksila
atau

KGB supraclavikula ipsilateral

dengan/tanpa keterlibatan KGB
aksila atau mamaria interna

KGB infraklavikula ipsilateral

N3a ≥ 10 KGB aksila atau infraklavikula

KGB mamaria internal ipsilateral

 dan KGB aksila

pN3a KGB mamaria interna terlihat

secara klinis, dengan KGB aksila
atau mikrometastasis ke >3 KGB
aksila dan mamaria interna (melalui
sentinel node biopsy karena tidak
N3b terdeteksi secara klinis)

pN3b KGB supraklavikula ipsilateral

KGB supraklavikula

N3c

pN3c

* terdeteksi melalui pencitraan atau pada pemeriksaan fisik, atau terlihat jelas
pada pemeriksaan patologi.

Tabel 2.5 metastasis (M)2

MX Metastasis tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

cM0 Tidak ada bukti klinis maupun radiologis metastasis jauh, tapi terdaoat deposit
(i+) sel tumor secara molekuler atau mikroskopis pada sirkulasi darah, sumsum
tulang, atau jaringan KGB regional lain yang tidak >0,2 mm pada pasien tanpa
gejala randa metastasis
M1 Terdeteksinya metastasis jauh secara klinis dan radiologis dan/atau terbuktis
secara histologis lebih dari 0,2 mm

Gambar 2.4 pengelompokan stadium1

2.2.6 Klasifikasi
Sebagian besar kanker payudara adalah karsinoma. Kanker ini dimulai di sel
yang melapisi organ dan jaringan (Sel-sel ini disebut sel epitel). Faktanya, kanker
payudara sering merupakan jenis karsinoma yang disebut adenokarsinoma, yang
dimulai pada sel yang membuat kelenjar (jaringan kelenjar). Adenokarsinoma
payudara mulai di saluran (saluran susu) atau lobulus (kelenjar penghasil susu)

Jenis kanker payudara berdasarkan apakah kanker tersebut telah menyebar

dari tempat semulanya, maka kanker payudara terbagi dua, yaitu;

 Kanker payudara in situ : belum menyebar

 Kanker payudara invasive/infiltrasi : telah menyebar ke jaringan payudara
sekitarnya

Jenis kanker payudara, terbagi:

2.2.6.1 Tipe Umum

A. Karsinoma duktal in situ

Karsinoma duktus in situ (DCIS, juga dikenal sebagai karsinoma
intraductal) adalah kanker payudara non-invasif atau pra-invasif.

B. Karsinoma lobular in situ

Karsinoma lobular in situ (LCIS) juga dapat disebut neoplasia lobular.
Perubahan payudara ini bukan kanker, meski namanya bisa membingungkan.
Dalam LCIS, sel-sel yang terlihat seperti sel kanker tumbuh dalam lobulus
kelenjar payudara penghasil susu, tapi tidak tumbuh melalui dinding lobulus.

C. Invasif (atau infiltrasi) karsinoma duktal

Ini adalah jenis kanker payudara yang paling umum. Karsinoma duktal
invasif (atau infiltrasi) dimulai di saluran susu payudara, menembus dinding
duktus, dan tumbuh ke jaringan lemak payudara.

D. Invasif (atau infiltrasi) karsinoma lobular

Karsinoma lobular invasif (ILC) dimulai pada kelenjar penghasil susu
(lobulus). Seperti IDC, itu bisa menyebar ke bagian tubuh yang lain.

E. Jenis khusus karsinoma payudara invasive

Ada beberapa jenis kanker payudara khusus yang merupakan sub-jenis
karsinoma invasif. Ini sering dinamai sesuai fitur yang terlihat saat dilihat di
bawah mikroskop, seperti cara sel tersusun.

Beberapa dari ini mungkin memiliki prognosis yang lebih baik daripada
karsinoma duktal infiltrasi standar. Seperti;

 Adenoid cystic (atau adenocystic) carcinoma

 Karsinoma adenosquamous tingkat rendah (ini adalah jenis karsinoma

metaplastik)

 Karsinoma meduler

 Karsinoma mucinous (atau koloid)

 Karsinoma papiler
 Karsinoma tubular

Beberapa sub-tipe memiliki prognosis yang sama atau mungkin lebih

buruk daripada karsinoma duktal infiltrasi standar. Ini termasuk:

 Karsinoma metaplastik (kebanyakan tipe, termasuk sel spindle dan

squamous)

 Karsinoma mikropapillaris

 Karsinoma campuran (memiliki fitur duktal dan lobular invasif) Beberapa

subtipe molekuler yang diidentifikasi menggunakan penanda biologis yang
dievaluasi secara rutin, termasuk ada atau tidak adanya reseptor hormon
(estrogen atau progesteron) (HR + / HR-) dan tingkat human epidermal growth
factor receptor 2 (HER2, protein yang mendorong pertumbuhan ) .(American
Cancer Society, 2017)

 Luminal A (ER/PR+ / HER2-) (71%). Kanker ini cenderung tumbuh agak

lambat dan kurang agresif dibanding subtipe lainnya. Tumor Luminal A
dikaitkan dengan prognosis yang paling menguntungkan, terutama dalam
jangka pendek, karena lebih responsif terhadap terapi anti-hormon

 Luminal B (ER/PR+ / HER2 +) (12%). Seperti kanker luminal A, kanker B

luminal memiliki ER + dan / atau PR + dan didefinisikan lebih lanjut Luminal
B sangat positif untuk Ki67 (indikator adanya pembelahan sel yang aktif dalam
jumlah besar) atau HER2. Kanker payudara luminal B memiliki derajat lebih
tinggi dan dikaitkan dengan prognosis hidup yang lebih buruk daripada kanker
luminal A.

 Triple-negative (ER PR HER2-) (12%). Disebut demikian karena reseptor

estrogen (ER) -, reseptor progesteron (PR) -, dan HER2-, kanker ini dua kali
lebih umum terjadi pada wanita kulit hitam daripada wanita kulit putih di AS,
dan juga lebih sering terjadi pada wanita pramenopause dan mereka yang
memiliki mutasi gen BRCA1. Sebagian besar (sekitar 75%) kanker payudara
triple negatif jatuh ke subtipe seperti basal yang didefinisikan oleh profil
ekspresi gen. Kanker payudara tipe ini memiliki prognosis jangka pendek yang
 lebih buruk daripada subtipe lainnya, karena saat ini tidak ada terapi target
untuk tumor ini.

 HER2-enriched (ER- PR- / HER2 +) (5%). Kanker HER2-enriched ini

cenderung tumbuh dan menyebar lebih agresif daripada subtipe lainnya dan
dikaitkan dengan prognosis jangka pendek yang lebih buruk dibandingkan
dengan kanker payudara dengan ER/PR+.

2.2.6.2 Tipe Jarang

A. Kanker payudara inflamasi Kanker payudara inflamasi adalah jenis kanker

payudara invasif yang tidak biasa. Ini menyumbang sekitar 1% sampai 3% dari
semua kanker payudara.

B. Penyakit Paget pada puting susu Jenis kanker payudara ini dimulai di
saluran payudara dan menyebar ke kulit puting susu dan kemudian ke areola,
lingkaran gelap di sekitar puting susu. Hal ini jarang terjadi, terhitung hanya
sekitar 1% dari semua kasus kanker payudara.

C. Tumor phyllodes Tumor Phyllodes adalah tumor payudara yang jarang

terjadi. Mereka berkembang di jaringan ikat (stroma) payudara, berbeda
dengan karsinoma, yang berkembang di saluran atau lobulus.

D. Angiosarcoma Bentuk kanker ini jarang terjadi di payudara. Angiosarcoma

dimulai pada sel yang melapisi pembuluh darah atau pembuluh getah bening.

2.2.7 Diagnosis
2.2.7.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik1

 Keluhan utama:
- Benjolan di payudara
- Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
- Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
- Kelainan kulit, dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi
- Benjolan ketiak dan edema lengan
  Keluhan tambahan:
- Nyeri tulang (vertebra, femur)
- Sesak dan lain sebagainya

Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan status lokalis, regionalis, dan

sistemik. Biasanya pemeriksaan fisik dimulai dengan menilai status generalis
(tanda vital-pemeriksaan menyeluruh tubuh) untuk mencari kemungkinan adanya
metastase dan atau kelainan medis sekunder. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan
untuk menilai status lokalis dan regionalis.Pemeriksaan ini dilakukan secara
sistematis, inspeksi dan palpasi. Inspeksi dilakukan dengan pasien duduk, pakaian
atas dan bra dilepas dan posisi lengan di samping, di atas kepala dan bertolak
pinggang.Inspeksi pada kedua payudara, aksila dan sekitar klavikula yang
bertujuan untuk mengidentifikasi tanda tumor primer dan kemungkinan metastasis
ke kelenjar getah bening.

Palpasi payudara dilakukan pada pasien dalam posisi terlentang (supine),

lengan ipsilateral di atas kepala dan punggung diganjal bantal. kedua payudara
dipalpasi secara sistematis, dan menyeluruh baik secara sirkular ataupun radial.
Palpasi aksila dilakukan dilakukan dalam posisi pasien duduk dengan lengan
pemeriksa menopang lengan pasien. Palpasi juga dilakukan pada infra dan
supraklavikula.

Gambar 2.5 Teknik Melakukan Inspeksi Payudara dan Daerah Sekitarnya Dengan
Lengan di Samping, di Atas Kepala, dan Bertolak pinggang1
 Gambar 2.6 Teknik Melakukan Palpasi Parenkim Payudara untuk Identifikasi Tumor

Primer dan Palpasi Aksila, Infraklavikula, dan Supraklavikula untuk Identifikasi

Pembesaran Getah Bening Regional.1

Kemudian dilakukan pencatatan hasil pemeriksaan fisik berupa :1,13

 Status generalis (Karnofsky Performance Score)

 Status lokalis :

 Payudara kanan atau kiri atau bilateral

 Massa tumor : Lokasi, ukuran, konsistensi; bentuk dan batas tumor;

terfiksasi atau tidak ke kulit; m.pectoral atau dinding dad; perubahan kulit
(kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit, Peau de orange, ulserasi);
perubahan puting susu/nipple (Tertarik, erosi, krusta, discharge)

 Status kelenjar getah bening

 Pemeriksaan pada daerah metastasis : lokasi (tulang, hati, paru, otak);

bentuk; keluhan)
2.2.7.2 Pemeriksaan Penunjang18

 Radiologi
 Mammografi
Mamografi tetap menjadi andalan dalam deteksi kanker payudara.
Diagnostik mammogram dilakukan pada wanita yang memiliki massa
teraba atau gejala lainnya, adanya riwayat kanker payudara di dalam 5
tahun terakhir. Karsinoma terlihat seperti adanya massa, asimetri dan
adanya kalsifikasi.
 MRI
Magnetic Resonance Imaging atau MRI payudara dengan resolusi
tinggi muncul sebagai instrumen yang paling sensitif untuk mendeteksi
kanker payudara. Indikasi MRI pada kanker payudara payudara meliputi
beberapa evaluasi, apabila evaluasi mamografi dibatasi oleh augmentasi
(Termasuk implan silikon dan salin dan silikon suntikan), menentukan
tingkat penyakit di waktu diagnosis awal kanker payudara (termasuk
identifikasi invasi pectoralis mayor, serratus anterior, dan otot interkostal),
evaluasi yang tidak meyakinkan pada temuan pemeriksaan klinis,
mamografi, dan / atau ultrasonografi. Kegunaan lain dari MRI adalah
untuk melihat respon kemoterapi neo-adjuvan.
 Ultrasound
Rekomendasi dari American College of Radiology menunjukkan
bahwa mammografi selalu pilihan pertama untuk skrining pada wanita.
Menurut percobaan yang dilakukan oleh American College of
Radiology Imaging Network, skrining USG payudara mendeteksi 4.2
kasus kanker per 1000 wanita dengan mammogram normal. Keuntungan
dari USG adalah kompresi yang rendah dan radiasi yang kurang. Selain
itu, skrining USG payudara harus dipertimbangkan pada pasien berisiko
tinggi yang tidak dapat mentolerir MRI.
 Biopsi
Pemeriksaan ini mengambil jaringan atau cairan dari payudara lalu
dilihat di bawah mikroskop. Ada beberapa jenis biopsy seperti aspirasi
jarum halus, core biopsy, atau biopsy terbuka.

 Penanda tumor
 ER/PR
Estrogen reseptor (ER) dan progesterone reseptor (PR) mewakili
faktor prognostic yang lemah untuk pasien dengan kanker payudara,
tapi reseptor ini adalah prediktif terkuat terhadap terapi endokrin. Tes
ER dan PR harus dilakukan pada semua kanker payudara invasive.
Baik ER dan PR dinilai oleh imunohistokimia (IHC) pada bagian
parafin. IHC memungkinkan penilaian terhadap ekspresi khusus pada
kanker invasif atau in situ. Interpretasi positif membutuhkan
setidaknya 1% sel tumor. Reseptor negatif dilaporkan jika kurang dari
1% sel tumor. Cutoff untuk mendefinisikan positif adalah 1% karena
pasien dengan bahkan 1% ER / PR positive bisa berasal dari terapi
hormonal. Sekitar 70% dari semua kanker payudara adalah ER-positif
dan 60% sampai 65% dari semua kanker payudara bersifat PR-positif.
 HER2/neu
HER-2/neu adalah proto-onkogen yang dikodekan untuk
transmembran tirosin kinase pertumbuhan reseptor, dan itu terlibat
dalam beberapa jalur regulasi di payudara, melibatkan proliferasi,
kelangsungan hidup, motilitas sel, dan invasi. HER2 biasanya dinilai
oleh IHC. Fluoresensi in situ hibridisasi (FISH) dari ekspresi HER2
biasanya dilakukan saat evaluasi oleh IHC tidak jelas. HER2 adalah
faktor prognostik untuk hasil pada kedua, node-negative dan pasien
nodus positif dan bersifat prediktif terhadap respons terapi tertentu
yang menargetkan reseptor HER-2 / neu seperti trastuzumab
(Herceptin) dan antibodi monoklonal yang ditargetkan pada protein
HER2.
2.2.8 Tatalaksana
Tatalaksana kanker payudara meliputi pembedahan, kemoterapi, radioterapi,
terapi hormon, targeting therapy, rehabilitasi medik, serta terapi paliatif.

2.2.8.1 Pembedahan 1,13,19

Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi pembedahan
yaitu tumor Tis-3, N0-2, dan M0. Pada tumor T4 diberikan terapi sistemik dengan
kemoterapi meoadjuvan atau terapi hormonal neoadjuvan. Jenis pembedahan
kuratif yang dapat dilakukan adalah breast conserving surgery (BCS),
lumpektomi, mastektomi radikal dimodifikasi, mastektomi radikal extended,
simple, atau areola-skin sparing mastectomy. Pembedahan kanker payudara kini
makin lama makin tidak radikal dan peran terapi adjuvan makin meningkat.

Mastektomi radikal klasik (Classic Radical Mastectomy) adalah tindakan

pengangkatan payudara, kompleks putingareola, otot pektoralis mayor dan minor,
serta kelenjar getah bening aksilaris level I, II, III secara en bloc. Jenis tindakan
ini merupakan tindakan operasi yang pertama kali dikenal oleh Halsted untuk
kanker payudara, namun dengan makin meningkatnya pengetahuan biologis dan
makin kecilnya tumor yang ditemukan, maka makin berkembang operasioperasi
yang lebih minimal. Indikasi mastektomi radikal klasik antara lain kanker
payudara stadium IIIB yang masih operable, dan tumor dengan infiltrasi ke
muskulus pectoralis major.

Mastektomi radikal dimodifikasi adalah tindakan pengangkatan tumor

payudara dan seluruh payudara termasuk kompleks puting-areola, disertai diseksi
kelenjar getah bening aksilaris level I sampai level II secara en bloc. Indikasi
mastektomi radikal dimodifikasi antara lain kanker payudara stadium I, II, IIIA
dan IIIB. Bila diperlukan pada stadium IIIb, dapat dilakukan setelah terapi
neoajuvan untuk pengecilan tumor.

Mastektomi simpel adalah pengangkatan seluruh payudara beserta

kompleks puting aerolar, tanpa diseksi kelenjar getah bening aksila. Indikasi
mastektomi simpel antara lain tumor phyllodes besar, keganasan payudara
stadium lanjut dengan tujuan paliatif menghilangkan tumor, penyakit Paget tanpa
massa tumor, dan DCIS.

Breast Conserving Therapy (BCT) secara klasik meliputi Breast

Conserving Surgery (BCS) dan Radioterapi (whole breast dan tumor site). BCS
adalah pembedahan atas tumor payudara dengan mempertahankan bentuk
(cosmetic) payudara, dibarengi atau tanpa dibarengi dengan rekonstruksi.
Tindakan yang dilakukan adalah lumpektomi atau kuadrantektomi disertai diseksi
kelenjar getah bening aksila level 1 dan level 2. Tujuan utama dari BCT adalah
eradikasi tumor secara onkologis dengan mempertahankan bentuk payudara dan
fungsi sensasi. BCT merupakan salah satu pilihan terapi lokal kanker payudara
stadium awal. Secara umum, BCT merupakan pilihan pembedahan yang aman
pada pasien kanker payudara stadium awal dengan syarat tertentu. Tambahan
radioterapi pada BCS dikatakan memberikan hasil yang lebih baik. Indikasi BCT
antara lain kanker payudara stadium I dan II, kanker payudara stadium III dengan
respon parsial setelah terapi neoajuvan. Kontra indikasi BCT meliputi kanker
payudara yang multisentris, terutama multisentris yang lebih dari 1 kwadran dari
payudara, kanker payudara dengan kehamilan, penyakit vaskuler dan kolagen
(relatif), tumor di kuadran sentral (relatif). Syarat dari BCT adalah terjangkaunya
sarana mammografi, potong beku, dan radioterapi, proporsi antara ukuran tumor
dan ukuran payudara yang memadai, pilihan pasien dan sudah dilakukan diskusi
yang mendalam, dilakukan oleh dokter bedah yang kompeten dan mempunyai tim
yang berpengalaman (Spesialis Bedah Konsultan Onkologi).

Rekonstruksi segera terbukti tidak mengganggu deteksi rekurensi tumor dan

tidak memengaruhi onset kemoterapi, asalkan tidak ada kontraindikasi secara
onkologis untuk melakukan prosedur ini .

Bedah paliatif pada kanker payudara jarang dilakukan. Lesi tumor

lokoregional residif yang soliter kadang dieksisi, demikian juga dengan tumor
yang sebelumnya demikian besar yang dikira tidak mungkin dilakukan
pembedahan tetapi bisa mengecil dengan kemoterapi, radioterapi atau terapi
hormonal. Walaupun tujuan terapi tersebut paliatif, kadang ada yang
menghasilkan angka harapan hidup yang lama.
2.2.8.2 Radioterapi

Radioterapi kanker payudara dapat digunakan sebagai terapi kuratif

maupun sebagai terapi adjuvan pada pembedahan BCT, mastektomi simpel, dan
mastektomi radikal dimodifikasi, serta sebagai terapi paliatif. Indikasinya :

- Kanker payudara dengan tumor besar atau lanjut lokal ( diameter ≥ 5 cm)

- Kanker payudara dengan hasil PA menunjukan adanya invasi ekstrakapsul

pada KGB aksila

- Jumlah KGB yang termetastasis lebih dari 3 (setelah dilakukan diseksi secara
komplit)

- Terapi setelah dilakukan terapi BCT

- Sebagai terapi neoadjuvan kanker payudara lanjut lokal

- Sebagai terapi simptomatik dan paliatif pada kasus-kasus yang tidak dapat
dioperasi, ulkuas dengan perdarahan yang hebat, lokasi metastasis (otak,
tulang, dan sebagainya)

2.2.8.3 Terapi sistemik

Pada dasarnya terapi sistemik berfungsi sebagai terapi paliatif, namun

dapat juga sebagai terapi adjuvan maupun neoadjuvan. Pengobatan sistemik
kanker payudara meliputi terapi hormonal, kemoterapi, dan terapi biologi.

 Terapi hormonal terdiri atas obat-obatan anti-estrogen (tamoksifen,

toremifen), analog LHRH, inhibitor aromatase selektif (anastrazol, letrozol,
zat progestasional (megesterol asetat), zat androgen, dan prosedur
oovorektomi. Terapi hormonal standar yang berperan sebagai terapi adjuvan
adalah tamoksifen selama 5 tahun untuk pasien pramenopause dan
penghambat aromatase untuk pasien pascamenopause. Tamoksifen ini hanya
berguna jika status reseptor ER dan PR tumor (+).

 Kemoterapi kanker payudara dapat terdiri atas :

 - Kemoterapi adjuvan : kemoterapi yang diberikan pasca mastektomi
untuk membuh sels-sel tumor yang walaupun asimptomatik mungkin
tertinggal atau menyebar secara mikroskopik. Kemoterapi adjuvan paling
baik dimulai dalam 4 minggu pasca bedah
- Kemoterapi neoadjuvan : kemoterapi yang dilakukan sebelum
pembedahan untuk memperkecil besar tumor sehingga dapat diangkat
dengan lumpektomi atau masektomi simpel.

Indikasi :

 Sebagai terapi primer pada kanker payudara stadium IV dengan reseptor

hormonal negatif

 Sebagai terapi neoadjuvan pada kanker payudara stadium lanjut lokal,

baik yang resectable maupun unresectable

 Sebagai terapi adjuvan pada kanker payudara yang sudah menjalani

pembedahan dan mempunyao kecenderungan terjadi kekambuhan
dengan mempertimbangkan faktor prediktif dan prognostik

 Terapi biologi berupa terapi anti-ekspresi HER2/neu menggunakan

trastuzumab. Penentuan ekspresi HER2/neu pada semua kasus baru kanker
payudara kini dianjurkan karena status HER2/neu berguna untuk menentukan
prognosis. Kombinasi trastuzumab dengan kemoterapi dapat menurunkan
risiko relatif mortalitas sebesar 20% namun, penggunaannya dalam kombinasi
dengan adriamisin bersifat kardiotoksik. Trastuzumab diberikan setiap 3
minggu selama 1 tahun pada pasien HER2/neu bersamaan dengan kemoterapi
adjuvan.
2.2.9 Prognosis
Seperti keganasan pada umumnya, prognosis kanker payudara ditunjukan
oleh angka harapan hidup atau interval bebas penyakit. Prognosis penderita
keganasan payudara diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita kanker
payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative yaitu
grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor
permukaan sel HER-2 juga negatif. 1,13

2.3 Kanker Payudara Triple Positif

2.3.1 Definisi
Kanker payudara triple-positif (TPBC), yaitu kanker payudara yang
ditentukan oleh kepositifan reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR) dan
human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) . istilah kanker payudara
“triple-positive” pertama kali diperkenalkan oleh Vici et al untuk mendeskripsikan
subtipe yang berbeda. Ini didefinisikan sebagai kanker HER2 luminal yang
mengekspresikan ER dan PR. Jenis kanker ini juga mengekspresikan tingkat
HER2 yang tinggi dan menunjukkan fenotipe yang berbeda secara biologis dan
perilaku klinis yang spesifik. 20

2.3.2 Epidemiologi21
Diperkirakan bahwa sekitar 20% hingga 25% kanker payudara (15% hingga
30% dalam beberapa penelitian) adalah HER2-Positif. Sekitar 70% kanker
payudara adalah reseptor esterogen positif (ER+), sebagian besar juga merupakan
reseptor progesteron positif (PR+).

Dari kanker yang HER2-Positif, sekitar 50% juga reseptor esterogen positif
(ER+), meskipun ekspresi reseptor estrogen mungkin pada tingkat yang lebih
rendah.

Secara keseluruhan, kira-kira 10% kanker dengan deduksi dianggap triple

positif, meskipun studi skala besar yang mengamati epidemiologi masih kurang.
Selain itu, tingkat kepositifan estrogen dapat bervariasi.
2.3.3 Terapi21
Kanker payudara triple positif mungkin berperilaku berbeda dari yang
diharapkan berdasarkan kepositifan HER2 atau ER saja dan mungkin dipengaruhi
oleh hubungan antara reseptor ini. Interaksi antara reseptor ini disebut oleh para
peneliti sebagai “crosstalk”.
Persilangan antara HER2 dan ER dapat bekerja untuk menandakan
resistensi hormonal. Dengan kata lain, komunikasi antara reseptor HER2 dan ER
dapat mengakibatkan terapi anti-estrogen menjadi kurang efektif pada kanker
triple-positif.
Dengan cara yang sama, aktivasi pensinyalan ER (terkait dengan ER-
positif) dapat mengakibatkan resistensi terhadap terapi bertarget HER2. Hal ini
dapat menjelaskan variabilitas pada HER2-positif, beberapa di antaranya
merespons lebih baik daripada yang lain terhadap obat penghambat HER2.
Mungkin "crosstalk" inilah yang menjelaskan mengapa respons terhadap terapi
hormonal atau terapi bertarget HER2 tidak selalu seperti yang diharapkan.
Diperkirakan bahwa menggunakan kombinasi terapi HER2 (misalnya,
Herceptin) dan terapi hormonal, seperti Tamoxifen atau Faslodex (fulvestrant),
bagaimanapun, dapat mengembalikan sebagian resistensi ER terhadap terapi
hormonal.
Selain itu, beberapa rejimen kemoterapi kanker payudara bekerja lebih baik
atau lebih buruk untuk HER2 positif. Tetapi sementara kemoterapi mungkin
kurang bermanfaat pada penyakit stadium awal, kemoterapi memiliki manfaat
yang kuat pada penyakit metastasis.

2.3.4 Prognosis22
Secara umum, perilaku dan respon kanker payudara triple-positif mirip
dengan tumor estrogen-positif/HER2-negatif, menunjukkan prognosis yang baik.
Meskipun demikian, potensi crosstalk antara reseptor HER2 dan estrogen dapat
menyebabkan resistensi terhadap pengobatan yang diarahkan pada hormonal dan
HER2.

Ada ketidakpastian mengenai pendekatan pengobatan terbaik untuk tumor

triple-positif. Selain itu, potensi penurunan respons terhadap obat yang
menargetkan satu jenis menjadi perhatian. Diperlukan penelitian lebih lanjut
untuk mencari jawaban, serta cara mengurangi crosstalk yang mengarah pada
resistensi.
 BAB III
KESIMPULAN

Kanker payudara (carcinoma mamae) merupakan keganasan pada jaringan

payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya. Kanker
payudara merupakan salah satu jenis kanker terbanyak di Indonesia. Kanker
payudara memiliki setidaknya empat subtipe yang dikarakterisasi berdasar pada
ekspresi gen semenjak awal tahun 2000an. Subtipe Luminal A (ER/PR(+)
HER2(-)), Luminal B (ER/PR(+) HER2(+)), triple-negative/basal-like (ER PR
HER2(-)) dan HER2-enriched (ER(-) PR(-) HER2(+)) memiliki karakteristik yang
berbeda dalam hal onset dan prognosis, dan juga dipengaruhi oleh beberapa faktor
risiko.
Kanker payudara triple-positif (TPBC), yaitu kanker payudara yang
ditentukan oleh kepositifan reseptor estrogen (ER), reseptor progesteron (PR) dan
human epidermal growth factor receptor 2 (HER2) . istilah kanker payudara
“triple-positive” pertama kali diperkenalkan oleh Vici et al untuk mendeskripsikan
subtipe yang berbeda. Secara keseluruhan, kira-kira 10% kanker dengan deduksi
dianggap triple positif, meskipun studi skala besar yang mengamati epidemiologi
masih kurang. Selain itu, tingkat kepositifan estrogen dapat bervariasi.
Kanker payudara triple positif menampilkan peningkatan resistensi terhadap
terapi yang ditargetkan. Persilangan antara HER2 dan ER dapat bekerja untuk
menandakan resistensi hormonal. Dengan kata lain, komunikasi antara reseptor
HER2 dan ER dapat mengakibatkan terapi anti-estrogen menjadi kurang efektif
pada kanker triple-positif.