BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Karsinoma (kanker) merupakan neoplasma ganas yang berasal dari sel

epitel. Kanker payudara adalah neoplasma ganas yang berasal dari sel epitel pada
glandulla mamma.15Berdasarkan data The International Agency for Research on
Cancer (IARC) tahun 2008, insidensi kanker payudara diperkirakan 10,9% dari
semua kankerdan 22,9 % dari kanker yang terjadi padaperempuan.16
Berdasarkan data The International Agency for Research on Cancer (IARC)
2008,kanker payudara menempati urutan pertama seluruh kanker pada perempuan
(incidence rate 38 per 100.000 perempuan). 16 Berdasarkan data IARC 2002, kasus
baru yang ditemukan 22,7% dan jumlah kematian 14% per tahun dari seluruh
kasus kanker pada perempuan di dunia.17
Menurut American Cancer Society tahun 2011, di Amerika Serikat insidensi
kanker payudara lebih dari 2,6 juta jiwa, kasus baru kanker payudara invasif
diperkirakan sekitar 230.480 jiwa dan kasus baru kanker non-invasif diperkirakan
sekitar 57.650 jiwa serta kematian karena kanker payudara diperkirakan sekitar
39.520 jiwa.18
Insidensi kanker di Indonesia masih belum dapat diketahui secara pasti,
karena belum ada registrasi kanker berbasis populasi yang dilaksanakan.
Berdasarkan data dari Badan Registrasi Ikantan Dokter Ahli Patologi Indonesia
(IAPI) tahun 1998 di 13 rumah sakit di Indonesia kanker rahin menduduki
peringkat pertama dari seluruh kasus kanker, yaitu sebesar 17,2% kemudian
diikuti kanker payudara sebesar 12,2%. Tahun 2007, berdasarkan data Sistem
Informasi Rumah Sakit (SIRS), kanker payudara telah menempati urutan pertama
pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%), kemudian disusul
kanker leher rahim (11,78%).Alasan utama meningkatnya kanker payudara di
negara berkembang karena kurangnya screening yang efektif dengan tujuan untuk
mendeteksikeadaan sebelum kanker, kanker stadium dini termasuk
pengobatannya, kanker sebelum invasif dan kanker stadium lanjut.3

1
 Kanker payudara ini menjadi salah satu masalah pada kesehatan perempuan
di dunia, terutama pada negara berkembang yang mempunyai sumber daya
terbatas seperti di Indonesia.17 Di Indonesia, kanker payudara sebagian besar
datang pada stadium lanjut. Berdasarkan penelitian Muchlis Ramli dkk di RSCM
tahun 2008, didapatkan penderita kanker payudara dengan stadium IIIA dan IIIB
sebanyak 43,4% dan Stadium IV sebanyak 14,3%, berbeda dengan negara maju
dimana kanker payudara datang pada stadium dini. Hal ini mungkin dikarenakan
kurangnya informasi, pendidikan, banyaknya iklan yang menerangkan tentang
pengobatan alternatif, kurangnya alat diagnosis seperti mamografi, USG, dan
kurangnya keterampilana tenaga medis dalam mendiagnosis keganasan
payudara.19
Kematian kanker payudara pada negara berkembang diperkirakan dua kali
lebih besar dibandingkan dengan negara maju.17Gejala permulaan karsinoma
payudara sering tidak disadari atau dirasakan dengan jelas oleh penderita sehingga
banyak penderita yang berobat dalam keadaan lanjut. Hal inilah yang
menyebabkan tingginya angka kematian kanker payudara tersebut.20 Padahal, pada
stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Pengobatan kanker
pada stadium lanjut sangat sukar dan hasilnya sangat tidak memuaskan.
Pengobatan kuratif untuk kanker umumnya operasi dan atau radiasi. Pengobatan
pada stadium dini untuk kanker payudara menghasilkan kesembuhan
75%.Pengobatan pada penderita kanker memerlukan teknologi canggih,
keterampilan, dan pengalaman yang luas.19

1.2 Batasan Masalah

Case ini membahas anatomi payudara, fisiologi payudara, definisi kanker

payudara, epidemiologi kanker payudara, faktor risiko kanker payudara, stadium
kanker payudara, prosedur diagnosis kanker payudara, screening kanker
payudara,penatalaksanaan kanker payudara, follow up kanker payudara, dan
prognosis kanker payudara.

2
1.3 Tujuan Penulisan
Adapun tujuan penulisan case ini adalah
1. Memahami tentang kanker payudara.
2. Meningkatkan kemampuan menulis ilmiah di dalam bidang kedokteran
khususnya bagian ilmu bedah.
3. Memenuhi salah satu syarat kelulusan Kepaniteraan Klinik Senior di Bagian
Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Riau dan RSUD Arifin Achmad
Pekanbaru.

1.4 Metode Penulisan

Penulisan case ini menggunakan metode tinjauan pustaka dengan mengacu
kepada beberapa literatur.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Payudara

2.1.1 Anatomi dan histologi payudara

Payudara merupakan kelenjar asesoris kulit yang yang berfungsi

menghasilkan susu.1 Bentuk payudara perempuan dan laki – laki sama namun

setelah pubertas glandula mammae pada wanita membesar dan berbentuk

setengah lingkaran karena perubahan hormon – hormon ovarium. Papilla

mammaria terletak di ujung payudara setinggi intercostals IV. Papilla mammaria

dikelilingi daerah berwarna gelap yang disebut areola mamma.2,3

Gambar 2.1 Glandula mamaria perempuan dewasa2

4
 Payudara terletak di fascia pectoralis. Pada wanita dewasa muda glandula

mammae terletak di atas costa II sampai VI dan rawan costanya dan terbentang

dari pinggir lateral sternum sampai linea axillaris media. Pinggir lateral atasnya

meluas sampai sekitar bawah m.pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada

bagian lateral atas yang keluar ke arah aksila membentuk penonjolan yang disebut

penonjolan Spencer atau ekor payudara.1

Mammae terdiri dari berbagai macam struktur yaitu parenkim epitelial,

lemak, pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim

epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai

saluran tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada papilla

mammaria, saluran itu bernama ductus lactiferus. Tiap lobus dibentuk oleh

lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-

lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae. Jaringan jaringan ini disokong

oleh suatu jaringan ikat fibrosa yang disebut ligamentum cooper.1

Mammae diperdarahi dari rami perforans arteriae thoracicae internae dan

arteriae intercostalis.Arteria axilaris juga mengalirkan darah ke mammae melalui

cabangnya yaitu a. thoraxica latelaris dan a. thoracoacromialis.1 Persarafan pada

kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom T2 sampai

T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf simpatik. Pada

prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang

dari plexus cervicalis.1

Aliran limfe dari payudara di bagi menjadi kuadran – kuadran supaya lebih

praktis. Kuadran lateral mengalirkan sekitar 75% cairan limfanya ke nodi

axillares anteriores atau kelompok pectorales. Kuadran medial mengalirkan

5
cairan limfenya melalui pembuluh – pembuluh yang menembus ruangan

intercostalis dan masuk ke dalam kelompok nodi thoracales internae (terletak di

dalam cavitas thoracis di sepanjang arteria thoracica internal). Beberapa pembuluh

limf mengikuti arteriae intercostales posteriors dan mengalirkan cairan limfnya ke

posterior ke dalam nodi intercostales posteriors; beberapa pembuluh berhubungan

dengan pembuluh limf dari payudara sisi yang lain dan juga berhubungan dengan

dinding anterior abdomen.1,2

2.1.2 Fisiologi payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormon.

Perubahan pertama dimulai saat anak melalui masa pubertas, masa fertilitas

sampai klimakterium, dan menopause. Pengaruh estrogen dan progesteron yang

diproduksi ovarium dan hipofise saat pubertas menyebabkan duktus berkembang

dan timbulnya asinus. Perubahan kedua terjadi sesuai siklus haid. Sekitar hari haid

ke delapan payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum haid

berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Beberapa hari menjelang haid, payudara

menjadi tegang dan nyeri sehingga pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak

mungkin dilakukan. Pada waktu itu, pemeriksaan foto mammografi tidak berguna

karena kontras kelenjar terlalu besar. Hal tersebut akan berkurang saat haid

dimulai. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada saat

hamil, payudara menjadi lebih besar karena epitel duktus lobus dan duktus

alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Pada saat menyusui, sekresi

hormon prolaktin dari hipofisis anterior akan memicu terjadinya laktasi.1

6
 Gambar 2.2 Perubahan – perubahan glandulla mammae yang dipengaruhi

hormon2

2.3 Definisi Kanker Payudara

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan

mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal,

cepat dan tidak terkendali. Kanker payudara berasal dari jaringan payudara

yang terdiri dari glandula yang berfungsi dalam produksi susu, yang disebut

lobulus dan duktus yang menghubungkan lobulus dengan puting susu.

Sisanya, payudara terdiri atas lemak, jaringan pengikat, dan jaringan

limfatik.5

2.4 Epidemiologi Kanker Payudara

Menurut WHO (World Health Organization) kanker payudara merupakan

jenis kanker yang sering ditemui dikalangan wanita sedunia, meliputi 16%

daripada semua jenis kanker yang diderita oleh kaum wanita dan sebanyak

508.000 wanita dilaporkan mengalami kematian akibatnya pada tahun 2013.6 Di

Indonesia kanker payudara merupakan kanker tertinggi nomor dua setelah kanker

servix dan terdapat kecendrungan meningkat setiap tahunnya. Berdasarkan data

Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) tahun 2007, kanker payudara menempati

7
urutan pertama pada pasien rawat inap di seluruh RS di Indonesia (16,85%). 7

Menurut Muchlis Ramli dkk pada penelitian di RSCM pada tahun 2008,

didapatkan stadium III A dan III B sebanyak 43,4%, stadium IV sebanyak 14,3%,

corakan ini berbeda dengan negara maju dimana lebih didominasi oleh stadium

dini. Hal ini disebabkan oleh kurangnya informasi, pendidikan, banyaknya iklan

pengobatan alternatif, kurangnya alat untuk skrining kanker payudara dan

kurangnya keterampilan medis untuk mendiagnosa keganasan payudara.8

2.5 Faktor Resiko Kanker Payudara

Penyebab kanker payudara merupakan multifaktorial, beberapa faktor

resiko kanker payudara antara lain yaitu:

a. Jenis kelamin

Wanita lebih beresiko menderita tumor payudara dibandingkan dengan

pria. Prevalensi tumor payudara pada pria hanya 1% dari seluruh tumor

payudara.

b. Riwayat keluarga

Wanita yang memiliki keluarga tingkat satu penderita tumor payudara

beresiko 1.8 kali lebih besar untuk menderita tumor payudara dibanding

dengan wanita yang tidak memiliki riwayat tumor di keluarganya.

c. Faktor genetik

Mutasi gen BRCA1 pada kromosom 17 dan BRCA2 pada kromosom 13

dapat meningkatkan resiko tumor payudara sampai 85%. Selain itu, gen

p53, BARD1, BRCA3, dan noey2 juga diduga meningkatkan resiko

terjadinya kanker payudara.

8
d. Faktor usia

Resiko tumor payudara meningkat seiring dengan pertambahan usia.

e. Faktor hormonal

Hormon reproduksi dapat mempengaruhi resiko kanker payudara

karena meningkatkan proliferasi sel. Menarch yang dini (<12 tahun)

dan menopause yang lama (>55 tahun) meningkatkan resiko kanker

payudara karena exposure tubuh terhadap hormon reproduksi

meningkat.

f. Usia saat kehamilan pertama

Hamil pertama pada usia di atas 30 tahun meningkatkan resiko dua kali

lipat kanker payudara.

g. Terpapar radiasi

Pada hewan coba terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara.

h. Konsumsi alkohol

Alkohol meningkatkan level androgen dan estrogen dalam tubuh.

Konsumsi 2 gelas alkohol per hari atau setara dengan 24 gram alkohol

dapat meningkatkan resiko kanker payudara sebesar 9%.

i. Pemakaian kontrasepsi hormonal

Pemakaian kontrasepsi hormonal dapat meningkatkan resiko tumor

payudara. Penggunaan pada usia kurang dari 20 tahun beresiko lebih

tinggi dibandingkan dengan penggunaan pada usia lebih tua.

9
 j. Obesitas

Beberapa penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker

payudara kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita

yang obesitas.

2.6 Klasifikasi

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk pada

sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran

menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya.

Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam

mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or

irregularcalcifications) atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada

hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala kanker.9

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa

yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mamografi. DCIS

kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsi tumor.

Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan mamografi.

Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker invasif dengan

potensi penyebaran ke seluruh tubuh. DCIS muncul dengan dua tipe sel yang

berbeda, dimana salah satu sel cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe

pertama, dengan perkembangan lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel

normal. Sel ini disebut solid, papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut

10
comedeonecrosis, sering bersifat progresif di awal perkembangannya, terlihat

sebagai sel yang lebih besar dengan bentuk tak beraturan.9

Gambar : Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar

dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan

sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang

memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita dengan

LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasif (lobular atau lebih umum

sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya.9

11
Gambar : Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae.

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada

tahun 1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae,

dapat berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya

berhubungan dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin

berhubungan dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan

suatu populasi sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid).

Patognomonis dari kanker ini adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola

(Paget's cells) dalam deretan epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease

meliputi lumpectomy, mastectomy, atau modified radicalmastectomy, tergantung

penyebaran tumor dan adanya kanker invasif.9

12
II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%

kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik) ke

KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause atau

postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan keras.

Batasnya kurang tegas dan pada potongan melintang, tampak permukaannya

membentuk konfigurasi bintang dibagian tengah dengan garis berwarna putih

kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan payudara. Sel-sel kanker sering

berkumpul dalam kelompok kecil, dengan gambaran histologi yang bervariasi.9

b. Medullary carcinoma (4%)

Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar

4% dari seluruh kanker payudara yang invasif dan merupakan kanker payudara

herediter yang berhubungan dengan BRCA-1. Peningkatan ukuran yang cepat

dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus ditemukan

bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma berupa (1) infiltrat

limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit dan plasma; (2) inti

pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis aktif; (3) pola

pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada diferensiasi duktus

atau alveolar. Sekitar 50% kanker ini berhubungan dengan DCIS dengan

karakteristik terdapatnya kanker perifer, dan kurang dari 10% menunjukkan

reseptor hormon. Wanita dengan kanker ini mempunyai 5-year survival rate yang

lebih baik dibandingkan NST atau invasivelobular carcinoma.9

13
c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain dari

kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif, biasanya

muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada wanita yang lebih

tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat tidak terlihat pada

pemeriksaan mikroskopik.9

d. Papillary carcinoma (2%)

Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar

2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada wanita

dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih. Ukurannya kecil dan

jarang mencapai diameter 3 cm. McDivitt dan kawan-kawan menunjukkan

frekuensi metastasis ke KGB aksila yang rendah dan 5- and 10-year survival rate

mirip mucinous dan tubularcarcinoma.9

e. Tubular carcinoma (2%)

Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara

sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada

wanita perimenopause dan pada periode awal menopause. Long-termsurvival

mendekati 100%.9

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

14
 Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran

histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan

sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ringcell carcinoma). Seringnya

multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi

sehingga sulit untuk dideteksi.

IV. Kanker yang jarang (adenoid cystic, squamous cell, apocrine).

2.7 Staging

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM system dari

UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:10

1. T = ukuran tumor primer

Ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah sama. Nilai Tdalam

cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm.

2. N = kelenjar getah bening regional

3. M = metastasis jauh

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak terdapat tumor primer

Tis Karsinoma in situ

Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis (Paget’s) Penyakit paget pada puting tanpa adanya tumor

15
 T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm

T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm

T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm

T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm

T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm -i 2 cm

T2 Tumor dengan ukuran diameter > 2 cm–5cm

T3 Tumor dengan ukuran diameter > 5cm

T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung kedinding

T4a dada/kulit

T4b Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pectoralis

Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit,

T4c pada kulit yang terbatas pada 1 payudara

T4d Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)

Mastitis karsinomatosa
Nx Kelenjar getah bening regional tidak dapat dinilai (telah

diangkat)

N0 Tidak terdapat metastasis kelenjar getah bening regional

N1 Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral,

mobile

N2 Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral,

terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran kelenjar

getah bening mammaria interna ipsilateral tanpa adanya

metastasis ke kelenjar getah bening axilla

N2a Metastasis ke kelenjar getah bening regional axilla ipsilateral,

terfiksir, berkonglomerasi, atau melekat kestruktur lain

16
N2b Metastasis hanya ke kelenjar getah bening mammaria interna

ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada axilla

N3 Metastasis pada kelenjar getah bening infraklavikula ipsilateral

dengan atau tanpa metastasis kelenjar getah bening axila atau

klinis terdapat metastasis pada kelenjar getah mammaria

interna ipsilateral klinis dan metastasis pada kelenjar getah

bening axilla, atau metastasis pada kelenjar getah bening

supraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis pada

kelenjar getah bening axilla/mammaria interna

N3a Metastasis ke kelenjar getah bening infraklavikular ipsilateral

N3b Metastasis ke kelenjar getah bening mammaria interna dan

kelenjar getah bening axilla

N3c Metastasis ke kelenjar getah bening supraklavikular

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Grup Stadium

Stadium 0 Tis N0 M0

Stadium I  T1 N0 M0
Stadium II A T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0
Stadium II B T2 N1 M0

T3 N0 M0
Stadium III A T0 N2 M0

17
 T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0

T4 N1 M0

T4 N2 M0
Stadium III C  Any T N3 M0
Stadium IV Any T Any N M1

2.8 Skrinning

Skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas kedua dari

program penanggulangan kanker dari WHO, yaitu deteksi dini kanker.17 Metode

yang dapat digunakan dalam skrining kanker payudara meliputi pemeriksaan

payudara sendiri atau SADARI, pemeriksaan klinis payudara oleh tenaga medis

terlatih atau Clinical Breast Examination (CBE), penggunaan mammogafi, Ultra-

Sonografi (USG), dan Magnetic Resonance Imaging (MRI).

1. Pemeriksaan payudara sendiri (SADARI)

Pemeriksaan payudara sendiri adalah pemeriksaan payudara yang

dilakukan sendiri dengan belajar melihat dan memeriksa perubahan payudaranya

sendiri setiap bulan.20 Pemeriksaan payudara sendiri atau SADARI sebaiknya

dimulai pada usia 20 tahun atau sejak menikah.

2. Clinical Breast Examination (CBE)

18
 CBE digunakan untuk mendeteksi kelainan-kelainan yang ada pada

payudara dan untuk mengevaluasi kanker payudara pada tahap dini sebelum

berkembang menjadi tahap yang lebih lanjut. CBE lebih efektif pada untuk wanita

usia 40 tahun atau lebih muda. CBE dianjurkan dilakukan sedikitnya tiga tahun

sekali untuk wanita berusia 20-40 tahun dan untuk wanita berusia di atas 40 tahun

CBE dilakukan setiap tahun.

3. Mammografi

Mammografi merupakan penyinaran sinar X dosis rendah yang akan

memberikan gambaran struktur internal payudara.10 Sensitivitas dari mammografi

berkisar antara 60-90%. Sensitivitas mammografi lebih rendah pada wanita yang

berusia muda dan memberikan penurunan angka kematian yang rendah. Hal ini

disebabkan densitas payudara lebih padat pada wanita usia muda dan

pertumbuhan kanker lebih cepat.

4. Ultra-Sonografi (USG)

Penggunaan USG mammae sebagai skrining digunakan untuk melengkapi

mammogafi. USG dilakukan terutama untuk membuktikan adanya massa kistik

dan solid/padat yang mengarah pada keganasan. USG diperkirakan memberikan

hasil yang lebih akurat pada wanita yang lebih muda dengan payudara yang lebih

padat (dense).

5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI sebagai metode skrining kanker payudara lebih sensitif daripada

mammografi. Penggunaan MRI bersamaan dengan mammografi mempunyai hasil

yang lebih baik daripada hanya menggunakan satu metode skrining.

2.9 Diagnosis

19
a. Pemeriksaan klinis:

1. Anamnesis10

Anamnesis terpadu harus dilakukan sebelum melakukan

pemeriksaan fisik. Hal - hal yang perlu diperhatikan saat

anamnesis adalah keluhan di payudara atau ketiak, keluhan di

tempat lain yang berhubungan dengan metastasis, serta faktor

resiko. Berikut adalah keluhan di payudara yang harus

diperhatikan:

a.) Benjolan

b.) Kecepatan tumbuh

c.) Rasa sakit/ mastodinia

d.) Nipple discharge

e.) Nipple retraksi dan sejak kapan

f.) Krusta pada areola

g.) Kelainan kulit: dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi

h.) Perubahan warna kulit

i.) Benjolan ketiak

j.) Edema lengan

2. Pemeriksaan fisik1,10

Inspeksi dilakukan dengan duduk menghadap pasien yang

telah membuka pakaian sampai batas pinggang kemudian

mengamati simetri dan perubahan kulit seperti tonjolan, lekukan,

adanya kulit berbintik, seperti kulit jeruk, ulkus dan benjolan.

Pertama dilakukan pemeriksaan dengan lengan pasien disamping

20
tubuhnya dan kemudian di atas pinggulnya. Kontraksi musculus

pectoralis akan meningkatkan bentuk payudara.

Palpasi dilakukan dengan telapak jari tangan yang

digerakan perlahan – lahan tanpa tekanan pada setiap kuadran

payudara. Palpasi dilakukan pada pasien yang berbaring dengan

bantal tipis di punggung sehingga payudara terbentang rata.

Dengan memijat halus putting susu dapat diketahui adanya

pengeluaran cairan, darah, atau nanah. Cairan yang keluar dari

kedua puting harus selalu dibandingkan. Bila terdapat

pengeluaran cairan di luar masa laktasi dapat disebabkan oleh

berbagai kelainan seperti karsinoma, papiloma di salah satu

duktus, dan kelainan yang disertai ekstasia duktus.

Gambar 2.3 Pemeriksaan fisik payudara

Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperiksa saat

pemeriksaan fisik payudara.

21
a.) Status generalis, cantumkan performance status.

b.) Status lokalis :

- Payudara kanan dan kiri harus diperiksa.

- Masa tumor :

 Lokasi

 Konsistensi

 Permukaan

 Bentuk dan batas tumor

 Jumlah tumor

 Terfiksasi atau tidak ke jaringan sekitar payudara,

kulit, m.pektoralis dan dinding dada

 Perubahan kulit :

kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau

d’orange, ulserasi

- Nipple :

 Tertarik

 Erosi

 Krusta

 Discharge

- Status kelenjar getah bening.

 KGB aksila : Jumlah, ukuran, konsistensi, terfiksir

satu sama lain atau jaringan sekitar

 KGB infra klavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi,

terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar

22
  KGB supra klavikula : Jumlah, ukuran, konsistensi,

terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar

b. Pemeriksaan radiodiagnostik atau imaging

1. Ultrasonografi (USG)

USG dapat membedakan masa padat dan masa kistik dengan baik.

Walaupun tidak dianjurkan sebagai screening namun USG lebih

sensitif untuk mendeteksi lesi di payudara yang berdensitas

tinggi. USG dapat digunakan untuk membedakan massa padat

jinak atau ganas secara efektif.

2. Mammografi

Mammografi merupakan salah satu pemeriksaan triple diagnostic

pada tumor payudara. Mammografi digunakan untuk screening

dan diagnostic.20

Pemeriksaan mammografi dapat mendeteksi benjolan yang kecil.

Bila secara klinis dicurigai ada tumor dan pada mamografi tidak

ditemukan apa-apa, maka pemeriksaan harus dilanjutkan dengan

biopsi karena karsinoma sering tidak tampak pada mammogram.

Sebaliknya jika mamografi positif dan secara klinis tidak

ditemukan tumor, pemeriksaan biopsi harus dilakukan di tempat

yang ditunjukkan oleh mammogram.1

3. Magnetic resonance imaging (MRI)

23
 Dalam mendiagnosis masa payudara Magnetic resonance

imaging (MRI) memiliki sensifitas yang tinggi (85-100%) namun

spesifisitasnya rendah (47-67%).9 MRIdapat menunjukkan

kelenjar getah bening yang mengalami pembesaran, yang

mungkin merupakan tanda suatu kanker. Pemeriksaan ini juga

digunakan untuk membantu memandu biopsi jarum ke tumor

yang tidak dapat dilihat pada mammogram.

4. Positron Emission Tomography (PET)

Positron Emission Tomography (PET) sangat baik untuk

mencitrakan gambaran fungsional aliran darah atau proses

metabolik dibandingkan pemeriksaan radiologik lainnya seperti

foto rontgen, computed tomography (CT), dan magnetic

resonance imaging (MRI). Fungsi utama PET adalah mengetahui

kejadian di tingkat sel yang tidak didapatkan dengan alat

pencitraan konvensional lainnya.

PET dapat membantu perencanaan pre-operasi kanker payudara,

monitoring terapi, mengevaluasi adanya rekurensi dan pada

beberapa kasus dapat membantu menentukan staging dan

pemandu biopsi.

c. Pemeriksaan Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)– sitologi

Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) merupakan teknik

pemeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil

punksi jarum terhadap lesi dengan atau tanpa guiding USG. FNAB

sekarang lebih banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle

24
 biopsy karena cara ini lebih tidak nyeri, kurang traumatic, tidak

menimbulkan hematoma dan lebih cepat menghasilkan diagnosis.

Cara pemeriksaan ini memiliki sensitifitas dan spesifisitas yang tinggi,

namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif

pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai

daerah keganasan sehingga biopsi eksisi tetap diperlukan untuk

konfirmasi hasil negatif tersebut.24

d. Pemeriksaan histopatologi (Gold standard diagnostic)13

Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan teknik potong beku

dan/atau blok parafin.Bahan pemeriksaan histopatologi diambil

melalui :

i. Core Biopsy.

ii. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.

iii. Biopsi Insisional untuk tumor :

- operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitive

- Inoperable

iv. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

v. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2

neu), cathepsin-D, p53. (situasional)

e. Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai

dengan perkiraan metastasis.

2.9.1 USG

25
2.9.1.1`Hasil pemeriksaan ultrasonografi

a. Payudara normal11,12

Pada wanita yang belum menyusui pada umumnya gambaran payudara

terdiri dari jaringan fibro-glandular dengan sedikit lapisan lemak sub –

kutan. Bertambahnya usia dan paritas maka makin bertambah pula

lapisan lemak di subkutan dan lapisan retro-mammary.11

Payudara menghasilkan tampilan lapisan-lapisan hyperechoic dan

hypoechoic seperti pada Gambar 2.4 berikut:

Gambar 2.4 Payudara normal12

1. Kulit : Hyperechoic

2. Lemak subkutan : Hypoechoic

3. Parenkim fibroglandular : Hyperechoic

4. Lemak retromammaria : Hypoechoic

5. Otot : Hyperechoic

b. Kelainan payudara jinak11,13

26
 Tanda tumor jinak antara lain:

1. Lesi dengan batas tegas, licin, dan teratur

2. Memiliki kapsul tipis yang echogenic

3. Struktur echo internal biasa:

i. Tak ada sonolusen misalnya kista

ii. Lemah sampai menengah tetapi homogen, misalnya pada

fibroadenoma

4. Batas echo anterior lesi dan posterior lesi bervariasi dari kuat

atau menengah

5. Lateral acoustic shadow dari lesi dapat bilateral atau unilateral

(tedpole sign)

6. Lobulasi berjumlah 3 atau kurang

7. Tidak ditemukan tanda – tanda malignancy

c. Kelainan payudara ganas

Sebagian besar tumor ganasmemberikan tanda primer pada USG adalah

sebagai berikut:11,13

1. Bentuk bervariasi dapat bundar, oval, berlobulasi atau tak teratur

2. Batas tidak teratur

3. Lesi hipoekoik dengan batas tak tegas dan tak teratur

4. Struktur echo internal lemah dan heterogen

5. Batas echo anterior lesi kuat, posterior lesi lemah sampai tak

ada(posterior acoustic shadow).

6. Mikrokalsifikasi dapat dijumpai untuk sebagian besar kasus

dengan diameter lebih dari 1 cm

27
 7. Dept/ Width (Diameter antero posterior/diameter terpanjang

suatu lesi) lebih atau sama dengan 1.

8. Adanya perbedaan besar tumor secara klinis dan secara USG.

Tanda sekunder keganasan payudara antara lain:

1. Perubahan atau distorsi susunan anatomi normal jaringan

payudara sekitar tumor

2. Penebalan/kekakuan ligamentum coperi

3. Retraksi/ penebalan cutis

4. Perubahan atau distorsi jaringan lemak subkutis

Sekitar 10% dari keganasan payudara mempunyai gambaran batas

tegas yang mirip dengan fibroadenoma seperti karsinoma medulare,

karsinoma mukoid, karsinoma paplare intrakistik. Tanda utama

keganasan tipe ini mirip seperti tanda tumor jinak yaitu: berbentuk

bundar atau oval, berbatas tegas dan teratur, memiliki struktur eko

internal dan umumnya homogen, posterior enhancement bisa lemah,

sedang, dan kuat. Oleh karena itu jika berhadapan dengan gambaran

USG seperti ini dan secara klinik dicurigai adanya keganasan maka

harus selalu dicari tanda sekunder yang mendukung adanya

keganasan.13

Contoh hasil pemeriksaan ultrasonografi yang menunjukan keganasan

dapat dilihat pada Gambar 2.14, Gambar 2.15, dan Gambar 2.16

28
 Gambar 2.14Lesi malignant dengan bentuk ireguler, batas tidak
tegas, terdapat mikrokalsfikasi. Lesi ini termasuk BI-RADS kategori
4.11

Gambar 2.15 Hasil pemeriksaan USG pada karsinoma duktal invasif

tampak lesi berbentuk irregular dengan batas tidak teratur tedapat
mikrolobulasi pertumbuhan tumor kearah dalam (D/W ratio >1)12

Gambar 2.16 Hasil pemeriksaan USG pada keganasan, tampak lesi irregular
dengan batas tidak teratur, struktur hipoekoik inhomogen besar, dan terdapat
2.3.3 mikrolobulasi.
Reporthasil pemeriksaan
25
ultrasonografi29

2.11 Pemeriksaan histopatologi

29
 Pemeriksaan histopatologi merupakan baku emas dalam mendiagnosis

keganasan pada payudara. Pemeriksaan histopatologi dilakukan dengan teknik

potong beku dan/atau blok parafin. Bahan pemeriksaan histopatologi diambil

melalui:

1. Core Biopsy.

2. Biopsi Eksisional untuk tumor ukuran <3 cm.

3. Biopsi Insisional untuk tumor :

- operable ukuran >3 cm sebelum operasi definitive

- Inoperable

4. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan KGB

5. Pemeriksaan imunohistokimia : ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu),

cathepsin-D, p53. (situasional)14

Keganasan atau kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum

menembus membran basal (non invasif) dan yang sudah menembus membran

basal (invasif). Bentuk utama karsinoma payudara dapat diklasifikasikan sebagai

berikut:

a. Non invasif

1. Karsinoma duktus in situ(DCIS)

Secara makroskopis, karsinoma duktus in situ (DCIS) dapat

menghasilkan suatu massa keras yang terdiri atas struktur-struktur

seperti tali dan massa nekrotik.

Secara histologis DCIS akan memberikan gambaran kalsifikasi,

gambaran nukleus yang bervariasi dari derajat rendah monomorfik

hingga derajat tinggi dan heterogen, tumor yang cenderung mengisi,

30
 mendistorsi, dan membuka lobulus yang terkena sehingga tampaknya

melibatkan rongga mirip duktus. DCIS dibatasi oleh membrane basal

dan tidak menginvasi stroma atau saluran limfovaskular seperti

tampak pada gambar 2.20 berikut : 1

Sel tumor

Gambar 2.20 Karsinoma duktal in situ. Pulasan HE.

Pembesaran 10 kali.15

2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

Karsinoma lobulus in situ (LCIS) merupakan tumor ganas yang

biasaanya meluas tapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus. LCIS

dibatasi oleh membrane basal dan tidak menginvasi stroma atau

saluran limfovaskular.

Secara histologis LCIS akan memberikan gambaran sel yang bersifat

monomorf dengan nucleus polos bundar dan terdapat dalam kelompok

kohesif di duktus dan lobules. Pada LCIS sering ditemukan vakuol

yang mengandung musin.1 Sel-sel abnormal dari hiperplasia lobular

atipik, karsinoma lobular insitu dan karsinoma lobular invasif adalah

identik, terdiri dari sel-sel kecil dengan inti yang oval atau bulat dan

anak inti yang kecil serta tidak berdekatan satu sama lain. Sering

dijumpai adanya ’signet ring cell’ yang mengandung mucin.

31
 Karsinoma lobular insitu tidak merubah bentuk dasarnya dan acini

yang terlibat masih tetap dapat dikenali sebagai lobule-lobule.15

Vakuol
mengandung
musin

Gambar 2.21 Karsinoma lobular in situ. Pulasan HE.

Perbesaran 10 kali. 15

b. Invasif

1. Karsinoma duktus invasif

Sebagian besar keganasan payudara yaitu sekitar 70% hingga 80%

termasuk kategori ini. Kanker tipe ini berkaitan dengan DCIS, tetapi

kadang kadang ditemukan LCIS. Sebagian besar karsinoma duktus

menimbulkan respon demoplastik yang menggantikan lemak payudara

normal dan membentuk masa yang teraba keras. Gambaran

mikroskopik cukup heterogen, berkisar dari tumor dengan

pembentukan tubulus yang sempurna serta nucleus derajat rendah

hingga tumor yang terdiri atas lembaran – lembaran sel anaplastik.

Tepi tumor biasanya irregular, tetapi kadang menekan dan

sirkumskripta. Pada tumor ini dapat ditemukan invasi ke rongga

limfovaskular atau di sepanjang saraf. Kanker tahap lanjut dapat

menyebabkan kulit cekung, retraksi puting payudara, atau fiksasi ke

dinding dada.1

32
 Sel tumor

Gambar 2.22 Karsinoma duktus invasif. Pewarnaan HE. Objektif

10 kali.15

2. Karsinoma lobulus invasif

Karsinoma ini terdiri atas sel yang secara morfologis identik dengan

sel pada LCIS. Sel kanker akan menginvasi stroma dan sering

tersusun membentuk rangkaian, kadang selnya mengelilingi asinus

atau duktus yang tampak nornal atau karsinomatosa. Karsinoma ini

lebih sering bermetastasis ke cairan serebrospinal, permukaan serosa,

ovarium dan uterus, serta sumsum tulang dibandingkan karsinoma

duktus.1

Indian file pattern

33
 Gambar 2.23 Karsinoma lobulus invasif. Pewarnaan HE.
Perbesaran 10 kali.15

3. Karsinoma medularis

Secara histopatologikarsinoma medularis terdiri dari sel-sel yang

berdiferensiasi buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar,

dengan tidak dijumpai struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit

dan infiltrasi limphoplasmasitik yang menonjol. Ada lima bentuk

karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak dijumpai bentuk glandular

atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma yang diffuse,

selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak inti

vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis

dengan ukuran sedang. Mitotis sering dijumpai. Dapat dijumpai sel-sel

besar yang atipik, sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat

fibrous1

Gambar 2.24 Karsinoma medularis. Pewarnaan HE.

Perbesaran 10 kali.15
4. Karsinoma koloid

Secara makroskopis konsistensi tumor pada karsinoma koloid sangat

lunak seperti gelatin dan berwarna pucat biru keabuan. Sel tumor

34
 tampak berkelompok dan memiliki pulau-pulau sel yang kecil dalam

sel musin yang besar yang mendorong ke stroma terdekat.1

Gambar 2.25 Karsinoma koloid. Pewarnaan HE. Objektif 10

kali.32

5. Karsinoma tubulus

Secara mikroskopis tumor ini terdiri dari tubulus yang berdiferensiasi

baik dengan nucleus derajat rendah dan terkadang sulit dibedakan

dengan lesi sklerotik yang jinak. Tumor ini jarang bermetastasis ke

kelenjar getah bening dan berprognosis baik. 1

Gambar 2.26 Karsinoma tubulus. Pewarnaan HE. Objektif 10

2.12 kali.15
Penatalaksanaan

Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium I, II, dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (T3,T4) dan bahkan

35
inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi
multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif.

Terapi paliatif diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan
metastasis jauh atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi.16

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi

tumorprimer hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan
statusKGB (kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut
jugasebagai reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan
tylectomy.Tindakan konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita
dengankarsinoma mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya
memerlukan reseksi tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika
lumpectomydilakukan, insisi dengan garis lengkung konsentrik pada nipple-
areola complexdibuat pada kulit diatas karsinoma mammae. Jaringan karsinoma
diangkat dengandiliputi oleh jaringan mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm
dari tepi yangbebas dari jaringan tumor. Dilakukan juga permintaan atas status
reseptorhormonal dan ekspresi HER-2/neu kepada patologis. Terdapar 3 syarat
yang harus terpenuhi dalam pemilihan terapi ini, diantaranya tepi sayatan bebas
tumor, radioterapi dapat dilakukan dan kosmetik bisa diterima.

Setelah penutupan luka payudara, dilakukan diseksi KGB aksilla

ipsilateraluntuk penentuan stadium dan mengetahui penyebaran regional. Saat ini,
sentinelnode biopsy merupakan prosedur staging yang dipilih pada aksilla yang
tidakditemukan adanya pembesaran KGB. Ketika sentinel node biopsy
menunjukkanhasil negatif, diseksi KGB akilla tidak dilakukan.16

2. Modified Radical Mastectomy

Modified radical mastectomy mempertahankan baik M. pectoralis mayor

dan M. pectoralis minor, dengan pengangkatan KGB aksilla level I dan II tetapi

36
tidaklevel III. Modifikasi Patey mengangkat M. pectoralis minor dan diseksi
KGBaxilla level III. Batasan anatomis pada Modified radical mastectomy adalah
batasanterior M. latissimus dorsi pada bagian lateral, garis tengah sternum pada
bagianmedial, bagian inferiornya 2-3 cm dari lipatan infra-mammae dan
bagiansuperiornya m. subcalvia.

Seroma dibawah kulit dan di aksilla merupakan komplikasi tersering

darimastektomi dan diseksi KGB aksilla, sekitar 30% dari semua kasus.
Pemasanganclosed-system suction drainage mengurangi insidensi dari komplikasi
ini. Kateterdipertahankan hingga cairan drainage kurang dari 30 ml/hari. Infeksi
luka jarangterjadi setelah mastektomi dan kebanyakan terjadi sekunder terhadap
nekrosisskin-flap. Pendarahan sedang dan hebat jarang terjadi setelah mastektomi
dansebaiknya dilakukan eksplorasi dini luka untuk mengontrol pendarahan
danmemasang ulang closed-system suction drainage. Insidensi
lymphedemafungsional setelah modified radical mastectomy sekitar 10%. Diseksi
KGB aksilla ekstensif, terapi radiasi, adanya KGB patologis dan obesitas
merupakan faktorfaktor predisposisi.26

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma

mammae.Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi
adjuvandiberikan untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk
stadiumI, IIa, atau IIb setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada
kasusresiko/kecurigaan metastasis yang tinggi.

Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana

resikorekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan
pembedahandilanjutkan dengan terapi radiasi adjuvan.26

2. Kemoterapi

a. Kemoterapi adjuvan

37
 Kemoterapi adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma
mammaetanpa pembesaran KGB dengan tumor berukuran kurang dari 0,5 cm dan
tidakdianjurkan. Jika ukuran tumor 0,6 sampai 1 cm tanpa pembesaran KGB
dandengan resiko rekurensi tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Faktor
prognostik yang tidak menguntungkan termasuk invasi pembuluh darah ataulimfe,
tingkat kelainan histologis yang tinggi, overekspresi HER-2/neu dan
statusreseptor hormonal yang negatif sehingga direkomendasikan untuk
diberikankemoterapi adjuvan.

Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain

siklofosfamid,doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.

Untuk wanita dengan karsinoma mammae yang reseptor hormonalnya

negatifdan lebih besar dari 1 cm, kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan.
Rekomendasi pengobatan saat ini, berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium
IIIayang operabel adalah modified radical mastectomy diikuti kemoterapi
adjuvandengan doxorubisin diikuti terapi radiasi.26

b. Neoadjuvant chemotherapy

Kemoterapi neoadjuvan merupakan kemoterapi inisial yang diberikan

sebelumdilakukan tindakan pembedahan, dimana dilakukan apabila tumor terlalu
besaruntuk dilakukan lumpectomy.

Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut

adalahkemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi
ataulumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti
kemoterapiadjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa
inoperabel danIIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban
atau ukurantumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified
radicalmastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.26

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik

berupareseptor hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor

38
hormon iniditemukan pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif
yang masihberdiferensiasi baik.

Setelah berikatan dengan reseptor estrogen dalam sitosol,

tamoxifenmenghambat pengambilan estrogen pada jaringan payudara. Respon
klinisterhadap anti-estrogen sekitar 60% pada wanita dengan karsinoma
mammaedengan reseptor hormon yang positif, tetapi lebih rendah yaitu sekitar
10% padareseptor hormonal yang negatif. Kelebihan tamoxifen dari kemoterapi
adalahtidak adanya toksisitas yang berat. Nyeri tulang, hot flushes, mual, muntah
danretensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko jangka
panjangpengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Terapi dengan
tamoxifen. Dihentikan setelah 5 tahun. Beberapa ahli onkologi
merekomendasikan tamoxifenuntuk ditambahkan pada terapi neoadjuvan pada
karsinoma mammae stadiumlanjut terutama pada reseptor hormonal yang positif.
Untuk semua wanita dengankarsinoma mammae stadium IV, anti-estrogen
(tamoxifen), dipilih sebagai terapiawal.26

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang

barudidiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan
prognostikpada pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan
kemoterapiadjuvan karena dengan regimen adriamycin memberikan respon yang
lebih baikpada karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien
denganoverekspresi Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab
yangditambahkan pada kemoterapi adjuvan.26

2.12 Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara

tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan

39
hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I
adalah 94%, stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%,
IIIb 48% dan untuk stasium IV adalah 18%.10

BAB III

LAPORAN KASUS

40
 I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MA

Umur : 30 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Bangsa : Indonesia

Alamat : Jalan Kamboja Indah – Tampan

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

MRS : 12 November 2016

RM : 93 96 39

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:

Pasien mengeluhkan keluar cairan dari puting susu sebelah kiri

Anamnesis Khusus

- Pasien mengeluhkan keluarnya cairan dari puting susu kiri sejak±3 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Cairan berwarna kuning kemerahan. Pasien
juga merasakan adanya benjolan pada payudara kirisisi tengah diatas puting
susu. Benjolan dirasakan pasien sebesar telur bebek. Pasien juga
mengeluhkan demam, demam hilang timbul dan berkurang setelah minum
obat, tidak ada mual dan muntah. Pasien juga tidak mengeluhkan penurunan
nafsu makan dan penurunan berat badan. Pasien lebih sering menyusui pada
payudara kanan dikarenakan payudara kiri tidak mengeluarkan ASI.

- Pasien tidak mengeluhkan ada benjolan di sekitar ketiak.

41
- Pasien tidak ada mengeluhkan sesak nafas, batuk, mual, muntah, nyeri
kepala dan tidak mengeluhkan perut terasa penuh. Kadang-kadang pasien
mengeluhkan sakit pada tulang-tulang terutama tulang punggung.

- Faktor Resiko:

1. Pasien menikah saat usia 24 tahun

2. Haid pertama saat usia 12 tahun
3. Riw persalinan
I. 2011. Laki-laki. Operasi. 3500 gram. Cukup bulan. Dokter.
Menyusui selama 2 bulan.
II. 2014. Perempuan. Operasi. 3100 gram. Cukup bulan. Dokter.
Menyusui selama 2 tahun.
4. Tidak ada riwayat kista ovarium atau operasi mioma uteri.
5. Tidak ada riwayat penggunaan KB hormonal.
6. Riwayat benjolan pada payudara sebelumnya (-)
7. Pasien tidak pernah mengkonsumsi alkohol.
8. Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang sama
Riwayat Pengobatan

- Pasien berobat ke dokter umum, tidak ada perubahan.

- Pasien berobat ke dokter spesialis penyakit dalam, tidak ada perubahan.
- Pasien berobat ke dokter spesialis kandungan, tidak ada perubahan,
- Pasien berobat ke dokter bedah umum, dilakukan biopsi dan dinyatakan
tumor ganas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Kista ovarium (-), Mioma uteri (-), Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-),
pasien tidak pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada mengeluhkan penyakit yang sama, tumor payudara (-)

- Diabetes Melitus (-) Hipertensi (-)

42
III. PEMERIKSAAN FISIK (12 November 2016)
Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis GCS : 15 (E4 M6 V5)

Skala Karnofsky : 90 %

Status Gizi : Baik

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Pernafasan : 20 x/menit

Nadi : 78 x/menit

Suhu : 36,7ºC

Status generalis :

Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor, reflek cahaya +/+

Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-), Peningkatan JVP (-)

Pemeriksaan Toraks
Paru (Dalam batas normal)
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan
Penggunaan otot bantu nafas (-)
Palpasi : Vokal fremitus simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+), wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung (Dalam batas normal)

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

43
 Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak ada
Abdomen (Dalam batas normal)
Inspeksi : perut membuncit, scar (-), sewarna kulit
Auskultasi : bising usus normal 10 x/menit
Perkusi : timpani pada seluruh lapangan abdomen
Palpasi : nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, massa tidak teraba,
undulasi (-)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema (-)

Pemeriksan kelenjar limfe : Tidak teraba benjolan.

Status Lokalis

Inspeksi : Tidak tampak retraksi pada papila mammae sinistra, terlihat

mamae asimetri kanan dan kiri, terlihat benjolan pada regio media superiorsinistra
sewarna kulit,permukaan licin, tidak terlihat ulkus, tidak ada dimple, tidak ada
peau d’orange.

Palpasi : Teraba benjolan pada mamae sinistra, keras, tidak terfiksir,

permukaan tidak rata, ukuran 4x3 cm.Terdapat nyeri tekan pada benjolan.

IV. Diagnosis Kerja

44
 Tumor mamae suspek malignansi belum metastase kelenjar getah bening
dan metastase jauh suspek ca mamae invasif upper inner sinistra
stadium2A (T2N0M0)

V. Resume
Ny. MA usia 30 tahun, datang dengan keluhan utama keluar nanah dari
puting susu payudara kanan sejak± 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluhkan adanya benjolan pada payudara kanan sebesar telur bebek. Pasien
memiliki 2 orang anak dan tidak pernah menyusui dari payudara kiridisebabkan
tidak mengeluarkan ASI. Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan kb hormonal.
Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan retraksi pada papila mammae sinistra,
terlihat benjolan pada regio media superior sinistra sewarna kulit,permukaan licin,
pada palpasi teraba benjolan pada mamae sinistra, keras, tidak terfiksir,
permukaan tidak rata, ukuran 4x3 cm. Terdapat nyeri tekan pada benjolan.

VI. Usulan Pemeriksaan Penunjang

Kimia Darah, USG Mammae, Mamografi, Histopatologi, Pemeriksaan
Imunohistokimia.

VII. Rencana Penatalaksanaan

- USG mamae
- Biopsi FC
- Mastektomy
VIII. Prognosis
Dubia et bonam

BAB IV

45
 PEMBAHASAN

Dalam mendagnosis karsinoma mamae digunakan metode tripple

diagnose, yaitu diagnosa klinis yang didapatkan dari hasil anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Kemudian dilakukan pemeriksaan mamografi dan untuk
mendapatkan diagnosa pasti dilakukan pemeriksaan histopatologi.21Berdasarkan
hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik pasien didiagnosis klinis dengan Tumor
mamae suspek malignansi belum metastase kelenjar getah bening dan metastase
jauh suspek ca mamae invasif upper inner sinistra stadium2A (T2N0M0)

Dari Anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluhkan adanya benjolan

yang dirasakan kurang lebih 3 bulan ini, benjolan yang dirasakan terasa nyeri.
Pasien memiliki 2 orang anak dan tidak pernah menyusui pada payudara kiri
karena tidak mengeluarkan ASI. Menurut penelitian, proses menyusui dapat
mengurangi insidensi kejadian kanker payudara karena pada proses menyusui
membantu terjadinya anovulasi dan mampu mengeluarkan karsinogen.

Dari hasil pemeriksaan fisik tidak didapatkanretraksi pada papila mammae

sinistra, terlihat benjolan pada regio media superior sinistra sewarna
kulit,permukaan licin, pada palpasi teraba benjolan pada mamae sinistra, keras,
tidak terfiksir, permukaan tidak rata, ukuran 4x3 cm. Terdapat nyeri tekan pada
benjolan. Sehingga dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dapat
didiagnosis kerja dengan Tumor mamae suspek malignansi belum metastase
kelenjar getah bening dan metastase jauh suspek ca mamae invasif upper inner
sinistra stadium2A (T2N0M0)

Untuk dapat menegakan diagnosis pasti pada pasien ini harus dilakukan
biopsi FCyang akan di lakukan pemeriksan patologi anatomi untuk melihat jenis
sel bebas tumor, dan untuk melihat imunohistokimia, Sehingga dapat diketahui
pengobatan yang sesuai pada jenis kanker tersebut. Selain biopsi FC perlu
dilakukan pemeriksaan usg abdomen dan bila ada keluhan nyeri pada tulang
dilakukan pemeriksaan bone scan karena pada karsinoma mamae terjadi
penyebaran melalui limfogen dan hematogen. Pada penyebaran hematogen dapat

46
bermetastasi pada hepar, pulmo, tulang dan otak. Dari USG dilihat apakah ada
tanda metastasi pada hepar dan pada rontgen thorax dinilai apakah adanya coin
lession pada pulmo.Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma
mammae antara tahun 1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan,
epidemiologi dan hasil akhir program data, didapatkan bahwa angka 5-year
survival untuk stadium IIa sebesar 85%.

DAFTAR PUSTAKA

47
1. Sjamsuhidayat R, Jong WD. Buku ajar imu bedah. Ed 2. Jakarta : EGC,
2004.

2. Snell, Richard S. Anatomi Klinik untuk mahasiswa Kedokteran/ Richard

S. Snell. Edisi 6. Jakarta : EGC, 2006.

3. Shier D, Butler J, Ricki L. Holes Essentials of Human Anatomy and

Physiology. 11th ed. New York. Mc Graw Hill; 2012.

4. Eroschenko VP. Atlas Histologi diFiore : dengan korelasi fungsional.

Editor didiek Dharmawan, Yella Yesdelita. Edisi 11. Jakarta : EGC, 2010.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia[homepage on the
internet]. Jika tidak dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker.
[cited May, 20th 2014]. Available from:
http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1060

6. Saryadi, Oemiati R, Rahajeng E, Kristanto AY. Prevalensi tumor dan

beberapa faktor yang mempengaruhinya di Indonesia. Buletin Penelitan
Kesehatan.2011;39(4):191.

7. Supit, Nina I.S.H. 2009. Deteksi Dini Keganasan Payudara. Dalam

Muchlis, Ramli,Rainy Umbas dan Sonar S Panigoro (Editor). Deteksi Dini
Kanker.(3rd ed). (HAL 53-59). Jakarta: Balai Penerbit Fakultas
Kedokteran Universitas Indonesia.

8. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia[homepage on the

internet]. Jika tidak dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker.
[cited May, 20th 2014]. Available from:
http://www.depkes.go.id/index.php?vw=2&id=1060

9. Saryadi, Oemiati R, Rahajeng E, Kristanto AY. Prevalensi tumor dan

beberapa faktor yang mempengaruhinya di Indonesia. Buletin Penelitan
Kesehatan.2011;39(4):191.

10. Nigam M, Nigam, B. Triple Assessment of Breast – Gold Standard in

Mass Screening for Breast Cancer Diagnosis. IOSR Journal of Dental and
Medical Sciences (IOSR-JDMS).2013 may-june;7(3):01-07.

11. Gonzaga, MA. How accurate is ultrasound in evaluating palpable breast

masses? Pan African Medical Journal. 2010;7(1):4.

48
12. American Cancer Society. Cancer facts and figures 2011. Accessed online
November 4 2014. at:
http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/doc
uments/document/acspc-030975.pdf
13. Makes D, Ultrasonografi dan tomografi komputer payudara. Radiologi
Diagnostik edisi kedua. Jakarta. Departemen Radiologi FKUI RSCM.
2005.
14. Webpathology.com [homepage on the internet]. LLC : Dr. Dharam
Ramnani, Inc.;2003-2015 [cited 2015 January 16]. Available from:
http://www.webpathology.com

15. Kumar V, Cotran RS, Robbin SL. Buku ajar patologi robbin. Edisi 7.
Volume 2. Jakarta: EGC; 2007.
16. The International Agency for Research on Cancer (IARC), 2008. [diakses
tanggal 12 November 2011]
http://globocan.iarc.fr/factsheets/populations/factsheet
17. Menteri Kesehatan Republik Indonesia. Pedoman teknis pengendalian
kenker payudara dan kenker rahim. Jakarta, 6 Juli 2010.
18. U.S. Breast Cancer Statistics. [diakses tanggal 12 November 2011].
http://www.breastcancer.org/symptoms/understand_bc/statistics.jsp
19. Suyanto, Pasaribu ET. Bedah onkologi diagnostik dan terapi. Jakarta:
Sagung Seto; 2010.
20. Manuaba TW editor. Panduan penatalaksanaan kanker solid PERABOI
2010. Jakarta: CV Sagung Seto; 2010. Rofo. 2005 Nov;177(11):1545-51.
21. Kaufman Z, Shpitz B, Shapiro M, Rona R, Lew S, Dinbar A. Triple
approach in the diagnosis of dominant breast masses: combined physical
examination, mammography, and fine-needle aspiration. J Surg
Oncol. 1994 Aug;56(4):254-7. Diakses pada tanggal 16 Februari 2016.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8057655

49