12

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Definisi Carcinoma Mammae

Carcinoma mammae atau kanker payudara (KPD) merupakan keganasan pada
jaringan payudara yang dapat berasal dari epitel duktus maupun lobulusnya1. Kanker
payudara adalah suatu keganasan pada sel-sel jaringan payudara dimana sel telah
kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, yang ditandai dengan benjolan
atau massa didaerah payudara, yang dapat terjadi pada wanita ataupun pria2.
3.2 Epidemiologi
Berdasarkan Pathological Based Registration di Indonesia, KPD menempati
urutan pertama dengan frekuensi relatif sebesar 18,6%3. Diperkirakan angka
kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah
sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau
18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Penyakit ini juga dapat diderita pada
laki - laki dengan frekuensi sekitar 1 %. Di Indonesia, lebih dari 80% kasus
ditemukan berada pada stadium yang lanjut, dimana upaya pengobatan sulit
dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis
dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar
pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal1.
 13

3.3 Anatomi dan Fisiologi Payudara

Payudara adalah suatu kelenjar yang terdiri atas jaringan lemak, kelenjar
fibrosa, dan jaringan ikat4. Jaringan ikat memisahkan payudara dari otot–otot dinding
dada, otot pektoralis dan otot serratus anterior 2. Payudara terletak di fascia
superficialis yang meliputi dinding anterior dada dan meluas dari pinggir lateral
sternum sampai linea axillaris media, dan pinggir lateral atas payudara meluas sampai
sekitar pinggir bawah musculus pectoralis major dan masuk ke axilla. Pada wanita
dewasa muda payudara terletak di atas costa II–IV5.
 14

Secara umum payudara dibagi atas korpus, areola dan papillae. Korpus adalah
bagian yang membesar. Di dalamnya terdapat alveolus (penghasil ASI), lobulus, dan
lobus. Areola merupakan bagian yang kecokelatan atau kehitaman di sekitar puting.
Tuberkel–tuberkel Montgomery adalah kelenjar sebasea pada permukaan areola 5.
Puting (papilla mammaria) merupakan bagian yang menonjol dan berpigmen di
puncak payudara dan tempat keluarnya ASI4. Puting mempunyai perforasi pada
ujungnya dengan beberapa lubang kecil, yaitu apertura duktus laktiferosa6.
Vaskularisasi utama mammae berasal dari cabang arteri perforantes anterior
dari arteri mamaria interna, arteri toracalis lateralis yang bercabang dari arteri
axillaris dan beberapa arteri interkostalis. Aliran darah vena mengikuti arteri kecuali
v.intercostalis ke v.cava superior melalui v.vertebralis & v.azygos.

Terdapat enam kelompok kelenjar limfe yang berhubungan dengan kelainan

pada kelenjar mammae, yaitu kelompok axilla, mamaria interna, scapula, sentral,
 15

subclavicula, dan interpectoral (Rotter’s group). Aliran limfe mammae mengalir 75%
ke kelompok limfatik anterior, sentral dan bagian dalam axilla sepanjang vena
axillaris dan berlanjut langsung ke kelenjar cervicalis bagian caudal dalam di fossa
supraclavicular, sebagian lagi ke kelenjar parasternal (mamaria interna) terutama
bagian sentral dan medial, dan ke kelenjar interpectoralis atau ke axilla kontralateral,
ke otot rectus abdominis melalui ligamentum falsiformis hepatis ke hati, pleura, dan
payudara kontralateral. Sekitar 10-90 buah (rata-rata 50 buah) kelenjar getah bening
berada di axilla sepanjang arteri dan brachialis 1,7. Aliran limfe dari payudara
kontralateral membentuk kolateral sehingga KPD didaerah medial mudah
menyeberang ke kontralateral.
 16

Persarafannya dibagi beberapa bagian yaitu sisi superior oleh nervus

praklavikular yang berasal dari cabang ke III dan ke IV plexus servicalis; sisi medial
oleh cabang kutaneus anterior dari nervus intercostalis 2-7; papilla mammae
dipersarafi oleh cabang kutaneus lateral dari nervus intercostalis 4, areola dan
mammae lateral dipersarafi cabang kutaneus lateral dari nervus intercostalis lainnya.
Kulit dipersarafi oleh cabang plexus cervicalis dan nervus intercostalis. Jaringan
kelenjar dipersarafi oleh saraf simpatis. Persarafan payudara juga harus diperhatikan
dalam proses pembedahan payudara, apabila ada kerusakan akibat proses
pembedahan maka dapat terjadi defisit fungsional pada saraf yang terkena, sebagai
contoh:
 17

Struktur histologi kelenjar payudara bervariasi sesuai dengan jenis kelamin,

usia dan status fisiologis. Setiap kelenjar payudara terdiri dari 15−25 lobus yang
tersusun radier di sekitar puting, yang berfungsi menyekresi air susu bagi neonatus.
Setiap lobus, dipisahkan oleh jaringan ikat dan jaringan lemak, yang merupakan
kelenjar ductus ekskretorius lactiferus. Ductus ini bermuara ke papilla mammae 8.
Jaringan ikat akan memadat membentuk pita fibrosa yang tegak lurus terhadap
substansi lemak. Pita ini mengikat lapisan dalam dari fascia subkutan payudara pada
kulit. Pita tersebut disebut dengan ligamentum cooper atau ligamentum suspensorium
payudara. Setiap lobus berbeda–beda, sehingga penyakit yang menyerang satu lobus
tidak menyerang lobus lainnya5.
Sebelum pubertas, kelenjar payudara terdiri atas sinus laktiferus dan beberapa
cabang sinus ini, yaitu duktus laktiferus. Struktur khas kelenjar dan lobus pada wanita
dewasa berkembang pada ujung duktus terkecil. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah
duktus yang bermuara ke dalam satu duktus terminal dan terdapat dalam jaringan ikat
longgar. Duktus laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus laktiferus di dekat
papilla mammae8.
Kelenjar payudara mencapai potensi penuh pada perempuan saat menarke;
pada bayi, anak–anak, dan laki–laki, kelenjar ini hanya berbentuk rudimenter. Fungsi
utama payudara wanita adalah menyekresi susu untuk nutrisi bayi. Fungsi ini
 18

diperantarai oleh hormon estrogen dan progesteron4. Payudara wanita mengalami tiga
tahap perubahan perkembangan yang dipengaruhi oleh hormon. Perubahan-
perubahan tersebut yaitu:
1. Perubahan pertama terjadi sejak masa pubertas, dimana estrogen dan progesteron
menyebabkan berkembangnya duktus dan timbulnya asinus. Selain itu yang
menyebabkan pembesaran payudara terutama karena bertambahnya jaringan
kelenjar dan deposit lemak9.
2. Perubahan kedua sesuai dengan siklus menstruasi, yaitu selama menstruasi
terjadi pembesaran vaskular, dan pembesaran kelenjar sehingga menyebabkan
payudara mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri saat menstruasi.
Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Payudara akan
membesar akibat proliferasi dari epitel duktus lobul dan duktus alveolus,
sehingga tumbuh duktus baru7,9.
3. Selama kehamilan tua dan setelah melahirkan, payudara menyekresikan
kolostrum karena adanya sekresi hormon prolaktin dimana alveolus
menghasilkan ASI, dan disalurkan ke sinus kemudian melalui duktus ke puting
susu. Setelah menyapih, kelenjar lambat laun beregresi dengan hilangnya
jaringan kelenjar. Pada saat menopause, jaringan lemak beregresi lebih lambat
bila dibandingkan dengan jaringan kelenjar, namun akhirnya akan menghilang
meninggalkan payudara yang kecil dan menggantung7,9.
Hormon yang berpengaruh pada payudara9:
1. Estrogen, untuk perkembangan stroma, pertumbuhan duktus & deposit lemak
payudara
2. Progesteron, untuk perkembangan lobulus & alveolus payudara menjadi bersifat
sekretorik
3. Prolaktin, untuk pengeluaran/ejeksi air susu
4. Aromatase (terutama post menopause), untuk mengubah androgen menjadi
estrogen
 19

3.4 Etiologi dan Faktor Resiko

Etiologi pasti dari kanker payudara masih belum jelas. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa wanita dengan faktor risiko tertentu lebih sering untuk
berkembang menjadi kanker payudara dibandingkan yang tidak memiliki beberapa
faktor risiko tersebut. Beberapa faktor risiko tersebut3,4 :
1. Umur
Kemungkinan untuk menjadi kanker payudara semakin meningkat seiring
bertambahnya umur seorang wanita. Angka kejadian kanker payudara
rata-rata pada wanita usia 45 tahun ke atas. Kanker jarang timbul sebelum
menopause. Satu dari delapan keganasan payudara invasif ditemukan pada
wanita usia dibawah 45 tahun. Dua dari tiga keganansan payudara invasif
ditemukan pada wanita usia 55 tahun.
2. Riwayat kanker payudara
Wanita dengan riwayat pernah mempunyai kanker pada satu payudara
mempunyai risiko untuk berkembang menjadi kanker pada payudara yang
lainnya.
3. Riwayat keluarga
 20

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi pada wanita yang ibunya atau
saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko lebih
tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia
40 tahun. Risiko juga meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari
keluarga ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara.
4. Perubahan payudara tertentu
Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang
terlihat abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan
meningkat bila memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical
hyperplasia dan lobular carcinoma in situ [LCIS].
5. Perubahan Genetik
Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya
kanker payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya.
Mutase germ-line pada gen BRCA1 dan BRCA2 pada kromosom 17 dan
13 ditetapkan sebagai gen predisposisi Carcinoma mammae dan kanker
ovarium herediter. Gen BRCA1 yang sering menimbulkan kanker
payudara dengan ER (Estrogen receptor) (-), sedangkan BRCA2 lebih
banyak ditemukan pada kanker payudara laki-laki1,9. Mutase gen ATM
yang mengatur perbaikan DNA cukup banyak ditemukan pada penderita
kanker payudara familial. Mutase gen CHEK2 meningkatkan risiko
kanker payudara 2x lipat, dan akan semakin meningkat pada penderita
dengan beberapa keluarganya yang menderita keganasan payudara. Delesi
gen CHEK2 dari gen regulator siklus sel pada laki-laki dapat
meningkatkan risiko kanker payudara 10x lipat. Mutase gen supresor
tumor p53 meningkatkan risiko terkena Carcinoma mammae serta kanker
lainnya seperti leukemia, tumor otak, dan sarcoma. Secara umum, gen
BRCA-1 beruhubungan dengan invasive ductal carcinoma, poorly
differentiated, dan tidak mempunyai reseptor hormon. Sedangkan BRCA-
2 berhubungan dengan invasive ductal carcinoma yang lebih well
differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon. Wanita yang
 21

memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker

payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung
untuk berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.
6. Riwayat reproduksi dan menstruasi
Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko
untuk berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan
justru memberikan efek protektif. Beberapa faktor yang meningkatkan
jumlah siklus menstruasi seperti menarche dini (sebelum usia 12 tahun),
nuliparitas, dan menopause yang terlambat (di atas 55 tahun) berhubungan
juga dengan peningkatan risiko kanker. Diferensiasi akhir dari epitel
payudara yang terjadi pada akhir kehamilan akan memberi efek protektif,
sehingga semakin tua umur seorang wanita melahirkan anak pertamanya,
risiko kanker meningkat. Penggunaan kontrasepsi hormonal eksogen juga
turut meningkatkan risiko kanker payudara; kontrasepsi oral
meningkatkan risiko Carcinoma mammae sebanyak 1,24 kali; penggunaan
terapi sulih hormone pascamenopause juga meningkatkan risiko 1,35 kali
bila digunakan > 10 tahun; dan pada penggunaan hormone estrogen
sebagai penguat kandungan selama kehamilan juga berisiko sebanyak 2x
lipat.
7. Ras
Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih,
dibandingkan wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi
pada wanita yang tinggal di daerah industrialisasi.
8. Wanita yang mendapat terapi radiasi pada daerah dada
Wanita yang mendapat terapi radiasi di daerah dada (termasuk payudara)
sebelum usia 30 tahun, risiko untuk berkembangnya kanker payudara akan
meningkat di kemudian hari.
9. Kepadatan jaringan payudara
 22

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang

pemeriksaan mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih
padat, risiko untuk menjadi kanker payudaranya meningkat.
10. Overweight atau Obese setelah menopause
Kemungkinan untuk mendapatkan kanker payudara setelah menopause
meningkat pada wanita yang overweight atau obese, karena sumber
estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi
androstenedione menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan
kata lain obesitas berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen
jangka panjang.
11. Kurangnya aktivitas fisik
Wanita yang aktivitas fisik sepanjang hidupnya kurang, risiko untuk
menjadi kanker payudara meningkat. Dengan aktivitas fisik akan
membantu mengurangi peningkatan berat badan dan obesitas. Olah raga
selama 4 jam setiap minggu menurunkan risiko sebesar 30%, sedangkan
olah raga rutin pada masa pasca menopause menurunkan risiko sebesar
30-40%. Olah raga yang dianjurkan dilakukan selama 40-60 menit setiap
hari.
12. Diet
Beberapa penelitian menunjukkan bahwa wanita yang sering minum
alkohol mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena
alkohol akan meningkatkan kadar estriol serum. Sering mengkonsumsi
banyak makan berlemak dalam jangka panjang akan meningkatkan kadar
estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.
13. Lingkungan
Pajanan eksogen dari lingkungan hidup dan tempat kerja seperti zat kimia
pestisida atau DDT yang sering mencemari makanan sehari-hari, penata
kecantikan kuku yang setiap hari menghirup bau pewarna kuku, penata
radiologi, dan tukang cat yang sering menghirup cadmium akan mingkatkan
 23

risiko Carcinoma mammae. Pemakaian atau pemasangan implant pada

payudara dalam jangka waktu yang lama.
3.5 Patogenesis Terjadinya Carcinoma Mammae
1. Ekspresi Gen Dalam
Kanker Payudara
Terdapat 2 jenis reseptor estrogen yang wujud antaranya adalah alfa (α) dan
beta (β) (dikenali sebagai ERα dan ERβ). Berbagai macam jaringan dalam tubuh
manusia mengekspresikan reseptor ERα antaranya adalah payudara, ovarium,
endometrium manakala ginjal, otak paru-paru dan beberapa organ lain
mengekspresikan reseptor ERβ. Peranan ERβ berhubungan dengan karsiogenesis
tetap kontroversi manakala peranan protein ERα sebagai penyebab kanker sudah
jelas11.
Kedua subtipe ER memiliki ikatan DNA yang kuat dan bertempat dalam inti
dan sitosol sel. Apabila estrogen masuk kedalam sel, ia akan berikatan dengan ER
dan komplex tersebut akan bermigrasi ke dalam nucleus dan menyebabkan proses
traskripsi protein yang selanjutnya menyebabkan perubahan pada sel. Oleh karena
sifat proliferasi estrogen, stimulasi selular dapat memberikan efek negative pada
pasien yang memiliki jumlah receptor yang banyak didalam sel2.

2. Peranan Estrogen Dalam

Perkembangan Kanker Payudara
Dua hipotesa yang dapat menjelaskan efek estrogen dalam pembentukan
tumor:
a) Efek genotoksik hasil estrogen dengan cara memproduksi radikal (initiator).
Pada fase initiator ini, kanker terjadi pada kantung susu, yaitu penghubung antara
kelenjar yang memproduksi susu (alveolus) dan putting susu. Dalam kondisi ini,
kanker belum menyebar ke bagian luar jaringan kantung susu10.
b) Peranan hormone estrogen dalam menginduksi proliferasi kanker serta sel
premalignant (promoter). Pada tahap promosi ini, suatu sel yang telah mengalami
inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi
 24

tidak akan terpengaruh oleh promosi, karena diperlukan beberapa faktor untuk
terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen)1,9.
3. Perubahan Genetik dan
Lingkungan
Kanker payudara biasanya terjadi karena adanya interaksi antara faktor
lingkungan dan genetik. Jalur PI3K / AKT dan jalur RAS / MEK / ERK melindungi sel
normal dari bunuh diri sel. Ketika gen-gen yang mengkode jalur perlindungan ini
bermutasi, sel-sel menjadi tidak mampu melakukan bunuh diri ketika mereka tidak lagi
diperlukan yang kemudian mengarah pada perkembangan kanker. Mutasi ini terbukti
secara eksperimental terkait dengan paparan estrogen. Disarankan bahwa kelainan pada
sinyal faktor pertumbuhan dapat memfasilitasi pertumbuhan sel ganas. Lebih dari
ekspresi jaringan adiposa payudara leptinin menyebabkan peningkatan proliferasi sel
dan kanker1,9.
Kecenderungan keluarga untuk mengembangkan Carcinoma mammae disebut
sindrom kanker payudara-ovarium herediter. Beberapa mutasi yang terkait dengan
kanker, seperti p53, BRCA1 dan BRCA2, terjadi dalam mekanisme untuk memperbaiki
kesalahan dalam DNA yang mengarah ke divisi yang tidak terkontrol, kurangnya
keterikatan, dan metastasis ke organ yang jauh. Mutasi yang diwariskan pada gen
BRCA1 atau BRCA2 dapat mengganggu perbaikan hubungan silang DNA dan
putusnya untai DNA. GATA-3 secara langsung mengontrol ekspresi reseptor estrogen
(ER) dan gen lain yang terkait dengan diferensiasi epitel. Hilangnya GATA-3
menyebabkan penghambatan diferensiasi dan prognosis buruk karena meningkatnya
invasi sel kanker dan metastasis jauh1,9.
4. Proto-oncogen
Protooncogen berfungsi untuk membantu pertumbuhan sel secara normal. Mutasi
protooncogen akan menyebabkan pertumbuhan dan pembelahan sel yang tidak
terkontrol sehingga berpotensi untuk menjadi kanker. Gen yang buruk ini dinamakan
onkogen2,8,10.
5. Tumor Supression Gen
 25

Proses multitahap dari suatu mutase gen atau lebih di gen regulator minor
maupun minor akan menyebabkan tumorigenesis. Perubahan sel ini terjadi pada dua sel
utama yaitu sel mioepitel dan sel sekretorik lumen4,8.
6. Peranan Human
Epidermal Growth Factor Receptor 2 (HER2)
HER 2 termasuk dalam famili epidermal growth factor receptor (EGFR) dari
proto-oncogen dan dipercayai bahwa ia tidak mempunyai ligan. Walau bagaimanapun
protein ini menunjukan sifat untuk membentuk kluster di dalam membran sel tumor
payudara yang ganas. Mekanisme karsiogenesis HER 2 masih belum diketahui
namun ekspresi yang berlebihan dapat memicu pertumbuhan tumor dengan cepat,
menurukan rentan hidup, meningkatkan risiko rekurensi setelah operasi disertai
dengan respon yang tidak efektif terhadap kemoterapi3,12.
Beragam tahap perubahan morfologi sel dalam menuju keganasan jika dilihat
secara klinis dan histopatologi. Pertama pada tahap awal keganasan, terjadi hyperplasia
duktal yang ditandai oleh proliferasi sel epitel poliklonal yang tersebar tidak merata,
dengan pola kromatin dan bentuk intinya saling tumpang tindih, serta lumen duktus
yang tidak teratur. Sel-sel tersebut relatif memiliki sedikit sitoplasma dengan batas sel
yang tidak tegas dan secara sitologi masih jinak. Sel hyperplasia ini selanjutnya
berubah menjadi hyperplasia atipik (klonal) yang sitoplasma selnya lebih jelas dengan
intinya yang lebih jelas juga serta tidak tumpang tindih dan lumen duktus yang teratur.
Secara klinis keadaan ini meningkatkan risiko kanker payudara1,9.
Selanjutnya dari hyperplasia atipik akan timbul karsinoma in situ, baik
karsinoma ductal maupun lobuler. Pada karsinoma in situ terjadi proliferasi sel yang
memiliki gambaran sitologi sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut
belum menginvasi stroma dan menembus membrane basal1,9.
Karsinoma in situ lobuler biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara
(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba serta tidak terlihat pada pencitraan.
Sebaliknya, karsinoma in situ ductal merupakan lesi ductus segmental yang dapat
mengalami klasifikasi sehingga memberikan penampilan yang beragam. Jika sel-sel
tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma maka tumor akan tumbuh
 26

menjadi invasive dan dapat menyebar secara hematogen dan limfogen seingga
menimbulkan metastasis di organ sekitar maupun organ yang jauh sekalipun1,9.

3.6 Klasifikasi Carcinoma Mammae

Kanker payudara dibedakan menjadi 2 bagian besar berdasarkan asal jaringan
kanker
Epitelial breast cancer/adenocarcinoma, yang berasal dari komponen
parenkim
 In situ/non invasive carcinoma
1. DCIS (Ductal carcinoma in situ)13
 27

DCIS juga disebut intraductal cancer, merujuk pada sel kanker yang telah
terbentuk dalam saluran dan belum menyebar. Saluran menjadi tersumbat dan
membesar seiring bertambahnya sel kanker di dalamnya. Kalsium cenderung
terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan terlihat dalam mamografi sebagai
kalsifikasi terkluster atau tak beraturan (clustered or irregular calcifications)
atau disebut kalsifikasi mikro (microcalcifications) pada hasil mammogram
seorang wanita tanpa gejala kanker.
DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya massa
yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi. DCIS
kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy tumor
jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat dilakukan
mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi kanker
invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

2. LCIS (Lobular carcinoma in situ)

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang digolongkan
sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar yang
 28

memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding lobulus.

Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang wanita
dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive (lobular atau
lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang hidupnya13.
 Invasive/infiltratif carcinoma
1. IDC (Invasive ductal carcinoma)
A. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)
(80%)
Kanker ini ditemukan sekitar 80% dari kanker payudara dan pada 60%
kasus kanker ini mengadakan metastasis (baik mikro maupun makroskopik)
ke KGB aksila. Kanker ini biasanya terdapat pada wanita perimenopause or
postmenopause dekade kelima sampai keenam, sebagai massa soliter dan
keras. Batasnya kurang tegas dan pada potongan meilntang, tampak
permukaannya membentuk konfigurasi bintang di bagian tengah dengan
garis berwarna putih kapur atau kuning menyebar ke sekeliling jaringan
payudara. Sel-sel kanker sering berkumpul dalam kelompok kecil, dengan
gambaran histologi yang bervariasi13.
B. Medullary carcinoma (4%)
Medullary carcinoma adalah tipe khusus dari kanker payudara, berkisar
4% dari seluruh kanker payudara yang invasif. Peningkatan ukuran yang
cepat dapat terjadi sekunder terhadap nekrosis dan perdarahan. 20% kasus
ditemukan bilateral. Karakterisitik mikroskopik dari medullary carcinoma
berupa (1) infiltrat limforetikular yang padat terutama terdiri dari sel limfosit
dan plasma; (2) inti pleomorfik besar yang berdiferensiasi buruk dan mitosis
aktif; (3) pola pertumbuhan seperti rantai, dengan minimal atau tidak ada
diferensiasi duktus atau alveolar13.
C. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)
Mucinous carcinoma (colloid carcinoma), merupakan tipe khusus lain
dari kanker payudara, sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif,
biasanya muncul sebagai massa tumor yang besar dan ditemukan pada
 29

wanita yang lebih tua. Karena komponen musinnya, sel-sel kanker ini dapat
tidak terlihat pada pemeriksaan mikroskopik13.
D. Papillary carcinoma (2%)
Papillary carcinoma merupakan tipe khusus dari kanker payudara sekitar
2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan pada
wanita dekade ketujuh dan sering menyerang wanita non kulit putih.
Ukurannya kecil dan jarang mencapai diameter 3 cm13.
E. Tubular carcinoma (2%)
Tubular carcinoma merupakan tipe khusus lain dari kanker payudara
sekitar 2% dari semua kanker payudara yang invasif. Biasanya ditemukan
pada wanita perimenopause dan pada periode awal menopause13.

2. ILC (Invasive lobular carcinoma) (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran
histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak
jelas, dan sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi
adanya musin dalam sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring
cell carcinoma). Seringnya multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena
pertumbuhannya yang tersembunyi sehingga sulit untuk dideteksi13.
Non epitelial breast malignancies, yang berasal dari komponen stroma
1. Sarcoma
Merupakan kanker payudara yang jarang terjadi (<1 %). Tidak seperti
kanker payudara lainnya yang berasal dari duktus, breast sarcoma
berasal dari jaringan ikat yang menyokong duktus dan lobules
payudara13.
2. Malignant phyllodes
Adalah tumor payudara yang jarang terjadi (<1%). Secara histologis,
tumor phyllodes dapat diklasifikasikan sebagai benign, borderline, atau
malignant tergantung karakteristik stroma13.
3. Limphoma
 30

4. Melanoma
 Penyakit Paget (1%): Merupakan karsinoma intraduktus pada saluran ekskresi
utama yang menyebar ke kulit puting susu dan areola, sehingga terjadi kelainan
menyerupai ekzema yaitu adanya krusta di daerah papil dan areola. Jika tidak
ditemukan massa tumor di bawahnya penyakit ini termasuk karsinoma insitu,
tapi jika ada massa tumor termasuk karsinoma duktal invasif. Kelainan ini
ditemukan pada wanita berusia lebihtua dari penderita kanker payudara
umumnya dan bersifat unilateral. Tanda khas adalah adanya penyebukan
epidermis oleh sel ganas yang disebut sel paget13.
3.7 Staging Carcinoma Mammae
Kanker payudara dapat ditentukan stadiumnya berdasarkan sistem TNM yang
direkomendasi oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Helath
Organization) / AJCC (American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh
American Cancer Society dan American College of Surgeons), yang dapat dilihat
pada tabel dibawah5.
Tumor Primer (T)
TX Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak terbukti adanya tumor primer
Tis Karsinoma In situ
Tis (DCIS) Karsinoma ductal in situ
Tis (LCIS) Karsinoma lobular in situ
Tis (Paget’s)
T1 Diameter tumor < 2 cm
T1mic Mikroinvasi tumor <0,1 cm
T1a Tumor > 0,1 cm hingga < 0,5 cm
T1b Tumor > 0,5 tetapi < 1 cm
T1c Tumor > 1 tetapi < 2 cm
T2 Tumor 2 – 5 cm
T3 Tumor diatas 5 cm
Tumor tanpa memandang ukuran, penyebaran langsung ke dinding
T4
thorax atau kulit
T4a Melekat pada dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis
Edema kulit (termasuk peau d’orange), atau ulserasi kulit payudara,
T4b
atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d Inflammatory carcinoma
Kelenjar Getah Bening-Klinis (N)
NX Pembesaran kelenjar regional tidak dapat ditentukan (misalnya,
 31

sebelumnya telah diangkat

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional
N1 Metastasis ke KGB axila ipsilateral tetapi dapat digerakkan
Metastasis ke KGB axilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau
terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary
N2
ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB
axilla ipsilateral
Metastasis ke KGB axilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau
N2a
melekat ke struktur lain sekitarnya
Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary
N2b ipsilateral dan secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB
axilla ipsilateral
Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB axilla, atau secara klinis ke KGB internal
mammawry ipsilateral tetapi secara klinis terbukti ada metastasis ke
N3
KGB axilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula
ipsilateral dengan atua tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau
axilla ipsilateral
N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan axilla
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral
Metastasis Jauh (M)
MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai
M0 Tidak terdapat metastatis jauh
M1 Terdapat metastatis jauh
*tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraaan atau
dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas

Stadium klinis kanker payudara berdasarkan TNM

Stage 0 Tis N0 M0
Stage I T1a N0 M0
Stage IIA T0 N1 M0
T1a N1 M0
T2 N0 M0
Stage IIB T2 N1 M0
T3 N0 M0
Stage IIIA T0 N2 M0
T1a N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stage IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stage IIIC Semua T N3 M0
 32

Stage IV Semua T Semua N M1

a
T1 termasuk T1mic

3.8 Jalur Penyebaran

Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor
pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke
sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding
toraks5.
Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data
di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal
menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi
sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria
interna juga merupakan jalur metastasis yang penting. Menurut observasi klinik
patologik, bila tumor di sisi medial dan kelenjar limfe aksilar positif, angka
metastasis kelenjar limfe mammaria interna adalah 50%; jika kelenjar limfe aksilar
negative, angka metastasis adalah 15%. Karena vasa limfatik dalam kelenjar
mammae saling beranastomosis, ada sebagian lesi walaupun terletak di sisi lateral,
juga mungkin bermetastasis ke kelenjar limfe mammaria interna. Metastasis di
kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut
bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular9.
Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah,
juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau
sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsy
menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan
adrenal6.
3.9 Penegakan Diagnosis
A. Anamnesa
 33

Pasien dengan kanker payudara biasanya datang dengan keluhan sebagai

berikut:
1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting
susunya
a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah
ketiak yang membesar 2 kali lipat dalam waktu kurang dari 100 hari
b. Puting susu terasa mengeras
c. Nyeri payudara (pada stadium lanjut)
2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya
a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara
b. Puting susu tertarik ke dalam payudara
c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, bengkak, atau
ulserasi. Kulit mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk
3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu
4. Adanya faktor resiko yang dapat berpengaruh pada munculnya kanker
Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel
kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe yang
berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai bagian tubuh
lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak. Nyeri pada payudara biasanya
berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik paling ideal dilakukan H +5 sampai +7 setelah menstruasi
bersih (pertengahan siklus) karena estrogen banyak sehingga jaringan payudara
berkembang maksimal.
Teknik pemeriksaan:
Posisi duduk  ada 3 posisi tangan:
a. Tangan di samping
Yang dievaluasi dengan inspeksi adalah:
 34

Besar payudara simetris atau tidak, nipple (retraksi, membesar), tanda

infiltrasi tumor (ulkus, edem, peau d’orange, satelit nodule), scar post operasi
atau biopsy.
b. Tangan diangkat ke atas
Yang dievaluasi dengan inspeksi adalah:
Bagian kulit yang tidak ikut bergerak (skin dimpling)
c. Tangan di pinggang
Yang dievaluasi dengan palpasi adalah:
Ada tidaknya infiltrasi ke dinding dada.

Posisi berbaring 
- Tangan ditaruh di belakang kepala, punggung di ganjal bantal
- Mulai pemeriksaan dari sisi yang tidak dikeluhkan
- Pemeriksaan dengan memakai seluruh area volar manus dan digiti (bukan
hanya memakai ujung jari). Ada 3 metode pemeriksaan:
a. Sirkuler
b. Radier
c. Vertikal / horizontal
 35

Inspeksi
 Ulkus pada kulit
Karena neovaskularisasi tidak mampu mengimbangi pertumbuhan tumor
sehingga timbul area nekrotik dan ulkus di tengah sehingga timbul bau karena
telah terinfiltrasi tumor.
 Krusta atau eksema di puting payudara
 Nodul satelit
Adalah nodul pada kulit dengan jarak tidak terlalu jauh dari tumor primer dan
masih berada pada daerah payudara (kemungkinan metastasis besar). Jika
sudah keluar dari daerah payudara, maka sudah termasuk metastasis kulit.
 Edema kulit payudara termasuk peau d’orange
Peau d’orange bukan merupakan tanda patognomonis kanker, karena dapat
disebabkan:
- Terisi sel infeksi
- Terisi sel kanker
- Tertekan edem
- Radiasi
 Retraksi papilla mammae
Terjadi karena penarikan duktus di bawah papil.
Palpasi
 Massa di payudara atau massa di axilla dengan atau tanpa massa di payudara
- Wanita usia kurang dari 40 tahun, insiden keganasan 10%
- Wanita usia lebih dari 40 tahun, insiden keganasan 60%
 36

Palpasi kelenjar limfe termasuk di aksila, infraklavikula, supraklavikula,

dan parasternal. Setiap massa yang teraba harus dinilai jumlah, lokasi,
ukurannya, konsistensinya (padat keras, padat lunak, kistik), bentuk,
permukaan, batas, mobilitas.

Massa di payudara dapat terfiksir di dinding dada. Dinding dada terdiri

dari costae, otot intercostalis dan otot serratus anterior. Otot pectoralis mayor
dan minor bukan termasuk dinding dada. Fiksasi terhadap dasar dapat dibagi:
Derajat 1: tumor menginfiltrasi otot pectoralis (minimal)
Pemeriksaan: Posisi pasien duduk, tangan menekan pinggul sehingga otot
pectoralis berkontraksi. Bagian payudara di atas tumor akan ikut
terangkat jika otot pectoralis dikontraksikan. Gerakan ini hanya terlihat di
bagian lateral atau di lokasi tumor
Derajat 2: tumor menginfiltrasi sampai fascia otot pectoralis
Pemeriksaan: Posisi pasien supine, tangan di samping pinggul. Dengan
otot pectoralis yang relaks, diperiksa mobilitas tumor terhadap dinding
dada. Kemudian pasien disuruh menekan pinggul sehingga otot pectoralis
berkontraksi. Mobilitas tumor akan menurun dengan manuver ini.
Derajat 3: tumor menginfiltrasi sampai dinding dada. Fiksasi derajat 3 inilah
yang dikatakan inoperable.
 37

Pemeriksaan: Tumor sama sekali tidak bisa digerakkan meskipun otot

pectoralis relaks
 Skin dimpling
Terjadi karena infiltrasi di ligamentum suspensorium Cooper.
 Nipple discharge
Nipple discharge tidak selalu merupakan tanda keganasan. Hanya sebagian
kecil saja nipple discharge yang ganas (5–20%). Nipple discharge yang
dicurigai ganas bila:
- Bloody
- Watery, ditandai dengan BH sering basah
- Hanya satu sisi, satu muara, tidak berpindah tempat
- Keluar spontan tanpa manipulasi
- Tidak dalam masa menyusui
Nipple discharge yang jinak disebabkan papiloma intraduktal.
 Nyeri tekan
C. Pemeriksaan Penunjang
1. Mammografi12
Mammografi merupakan pemeriksaan yang paling dapat diandalkan untuk
mendeteksi kanker payudara sebelum benjolan atau massa dapat dipalpasi.
Karsinoma yang tumbuh lambat dapat diidentifikasi dengan mammografi setidaknya
2 tahun sebelum mencapai ukuran yang dapat dideteksi melalui palpasi. Mammografi
lebih akurat daripada pemeriksaan klinis untuk deteksi karsinoma mammae stadium
awal, dengan tingkat akurasi sebesar 90%.
Mammografi konvensional menyalurkan dosis radiasi sebesar 0,1 sentigray
(cGy) setiap penggunaannya. Sebagai perbandingan, Foto X-ray thoraks menyalurkan
25% dari dosis radiasi mammografi. Radiologis yang berpengalaman dapat
mendeteksi karsinoma payudara dengan tingkat false-positive sebesar 10% dan false-
negative sebesar 7%.
Gambaran mammografi yang spesifik untuk karsinoma mammae antara lain
massa padat dengan atau tanpa gambaran seperti bintang (stellate), penebalan
 38

asimetris jaringan mammae dan kumpulan mikrokalsifikasi. Gambaran

mikrokalsifikasi ini merupakan tanda penting karsinoma pada wanita muda, yang
mungkin merupakan satu-satunya kelainan mammografi yang ada.
Protokol saat ini berdasarkan National Cancer Center Network (NCCN)
menyarankan bahwa setiap wanita diatas 20 tahun harus dilakukan pemeriksaan
payudara setiap 3 tahun. Pada usia di atas 40 tahun, pemeriksaan payudara dilakukan
setiap tahun disertai dengan pemeriksaan mammografi. Pada suatu penelitian atas
screening mammography, menunjukkan reduksi sebesar 40% terhadap karsinoma
mammae stadium II, III dan IV pada populasi yang dilakukan skrining dengan
mammografi.
2. Ultrasonografi (USG)10
Penggunaan USG merupakan pemeriksaan penunjang yang penting untuk
membantu hasil mammografi yang tidak jelas atau meragukan, baik digunakan untuk
menentukan massa yang kistik atau massa yang padat. Pada pemeriksaan dengan
USG, kista mammae mempunyai gambaran dengan batas yang tegas dan daerah
bebas echo di bagian tengahnya. Massa payudara jinak biasanya menunjukkan
kontur yang halus, berbentuk oval atau bulat, echo yang lemah di bagian sentral
dengan batas yang tegas. Karsinoma mammae disertai dengan dinding yang tidak
beraturan, tetapi dapat juga berbatas tegas dengan peningkatan akustik.
USG juga digunakan untuk mengarahkan fine-needle aspiration biopsy
(FNAB), core-needle biopsy dan lokalisasi jarum pada lesi payudara. USG
merupakan pemeriksaan yang praktis dan sangat dapat diterima oleh pasien tetapi
tidak dapat mendeteksi lesi dengan diameter ≤ 1 cm. Peran lain dari USG adalah
untuk evaluasi metastasis ke organ visceral seperti hepar, paru-paru, dan kelenjar
limfe.
3. Magnetic Resonance Imaging (MRI)8
MRI sangat sensitif tetapi tidak spesifik dan tidak seharusnya digunakan
untuk skrining. Sebagai contoh, MRI berguna dalam membedakan karsinoma
mammae yang rekuren atau jaringan parut. MRI juga bermanfaat dalam memeriksa
mammae kontralateral pada wanita dengan karsinoma payudara, menentukan
 39

penyebaran dari karsinoma terutama karsinoma lobuler atau menentukan respon

terhadap kemoterapi neoadjuvan.
4. Biopsi11
Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) Merupakan salah satu prosedur
diagnosis awal, untuk evaluasi masa di payudara. Pemeriksaan ini sangat berguna
terutama untuk evaluasi lesi kistik. Dengan jarum halus sejumlah kecil jaringan dari
tumor diaspirasi keluar lalu diperiksa di bawah mikroskop. Walaupun paling mudah
dilakukan, specimen FNAB kadang tidak dapat menentukan grade tumor dan
merupakan biopsi yang memberikan informasi sitologi, belum menjadi gold standart
untuk diagnosis definitif.
Core-needle biopsy, dapat membedakan tumor yang noninvasif dengan yang
invasif serta grade tumor. Core-needle biopsy dapat digunakan untuk membiopsi
kelainan yang tidak dapat dipalpasi, tetapi terlihat pada mamografi. Biopsi ini
menggunakan jarum yang ukurannya cukup besar sehingga dapat diperoleh spesimen
silinder jaringan tumor. Core-needle biopsy ketika hasilnya positif, memberikan hasil
yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi ketika hasilnya negatif maka
harus dilanjutkan dengan open biopsy.
Open biopsy dilakukan bila pada mamografi terlihat adanya kelainan yang
mengarah ke tumor maligna, hasil FNAB atau core biopsy yang meragukan. Bila
hasil mamografi positif tetapi FNAB negative, open biopsy perlu dilakukan 11. Open
biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Biopsi eksisional adalah
mengangkat seluruh massa tumor dan menyertakan sedikit jaringan sehat disekitar
massa tumor. Biopsi eksisional dilakukan untuk tumor ukuran < 3cm. Sedangkan
biopsi insisional hanya mengambil sebagian massa tumor untuk kemudian dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi. Tindakan ini operable untuk ukuran massa >3cm.
Sentinel Node Biopsy dilakukan untuk menentukan status keterlibatan
kelenjar limfe aksila dan parasternal (internal mammary chain) dengan cara pemetaan
limfatik. Prosedur ini menggunakan kombinasi pelacak radioaktif dan perwarna biru.
Apabila tidak dijumpai adanya sentinel node, diseksi kelenjar limf aksila tidak perlu
dilakukan. Sebaliknya, jika sentinel node positif sel tumor, diseksi kelenjar limf
 40

aksila harus dilakukan, walaupun nodus yang ditemukan hanya berupa sel tumor
terisolasi dengan ukuran kurang dari 0,2mm2.
5. Foto Toraks dan USG Abdomen7,9
Foto toraks dan USG abdomen rutin dilakukan untuk melihat adanya
metastasis di paru, pleura, mediastinum, tulang-tulang dada dan organ visceral
(terutama hepar).
6. Bone scan12
Bone scan bertujuan untuk evaluasi metastasis di tulang. Pemerksaan ini
dilakukan bila mana sitologi (+) atau klinis sangat mencurigai pada lesi >5cm.
7. Imunohistokimia11
Pemeriksaan imunohistokima yang dilakukan untuk membantu terapi target,
antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR (progesterone receptor), c-
erbB-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p-53, Ki, dan Bcl 2. Kanker payudara yang
cenderung memiliki prognosis yang lebih baik pada kanker payudara yang memiliki
ER(+) atau PR(+) karena masih peka terhadap terapi hormonal. Kanker payudara
memiliki sejenis protein pemicu pertumbuhan yang disebut HER2 neu. Pada
pernderita kanker payudara HER2 (+) memiliki gen HER2 neu yang dieksperikan
secara berlebihan. Kanker payudara yang memiliki status ER (-), PR(-), HER2/neu
(-), yang disebut sebagai triple negated, cenderung agresif dan prognosisnya buruk.
8. Pemeriksaan Laboratorium3,6
Pemeriksaan laboratorium darah rutin dan kimia darah guna kepentingan
pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transminase, alkalin
fosfatase, kalsium darah, penanda tumor CA 15-3 dan CEA.
Pemeriksaan enzim transminase penting dilakukan untuk memperkirakan
adanya metastasis pada liver, sedangkan alkalin fosfatase dan kalsium untuk
memprediksi adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin
dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut.
Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi)
lebih penting gunanya untuk menentukan rekurensi dari kanker payudara dan belum
merupakan penanda diagnosis ataupun skrining.
 41

3.10 Tatalaksana
Terapi dapat bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif dianjurkan untuk
stadium dini (I, II) dan III. Pasien dengan tumor lokal lanjut (IIIA, IIIB, T3, T4) dan
bahkan inflammatory carcinoma mungkin dapat disembuhkan dengan terapi
multimodalitas, tetapi kebanyakan hanya bersifat paliatif. Terapi paliatif
diberikan pada pasien dengan stadium IV dan untuk pasien dengan metastasis jauh
atau untuk karsinoma lokal yang tidak dapat direseksi7.
Tatalaksana kanker payudara meliputi tindakan operasi, kemoterapi,
radioterapi, terapi hormone, targeting therapy, terapi rehabilitasi medic, serta terapi
paliatif2,6,9,10,12.
a. Operasi (pembedahan)
Merupakan modalitas utama untuk penatalaksanaan kanker payudara.
Berbagai jenis operasi pada kanker payudara memiliki kerugian dan keuntungan yang
berbeda-beda.
1) Classic Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor, otot
pektoralis mayor dan minor serta diseksi aksila level I-III. Operasi ini
dilakukan bila ada infiltrasi tumor ke fasia atau otot pectoral tanpa ada
metastasis jauh.
2) Modified Radical Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor, nipple areola komplek, kulit diatas tumor dan fasia
pectoral serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini dilakukan pada stadium dini
dan lokal lanjut (T3, T4).
3) Skin Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jaringan
payudara beserta tumor dan nipple areola komplek dengan mempertahankan
kulit sebanyak mungkin serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini harus
disertai rekonstruksi payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan
jarak tumor ke kulit jauh (>2 cm) atau stadium dini yang tidak memenuhi
sarat untuk BCT.
 42

4) Nipple Sparing Mastectomy adalah operasi pengangkatan seluruh jarungan

payudara beserta tumor dengan mempertahankan nipple areola kompleks dan
kulit serta diseksi aksila level I-II. Operasi ini juga harus disertai rekonstruksi
payudara dan dilakukan pada tumor stadium dini dengan ukuran 2cm atau
kurang, lokasi perifer dan potong beku sub areola: bebas tumor.
5) Breast Concerving Treatment (BCT) adalah terapi yang komponennya
terdiri dari lumpektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi dan diseksi
aksila serta radioterapi.
b. Kemoterapi
Kemoterapi adalah penggunaan obat anti kanker (sitostatika) untuk
menghancurkan sel kanker. Obat ini umumnya bekerja dengan menghambat atau
mengganggu sintesa DNA dalam siklus sel. Pengobatan kemoterapi bersifat sistemik,
berbeda dengan pembedahan atau radiasi yang lebih bersifat lokal/setempat. Obat
sitostotika dibawa melalui aliran darah atau diberikan langsung ke dalam tumor,
jarang menembus blood-brain barrier sehingga obat ini sulit mencapai sistem saraf
pusat. Ada 3 jenis kemoterapi yaitu adjuvant, neoadjuvan, dan primer (paliatif).
1) Terapi adjuvant diberikan sesudah pengobatan yang lain seperti pembedahan
atau radiasi. Tujuan terapi adalah untuk memusnahkan sel-sel kanker yang
masih tersisa atau metastase kecil yang ada (micro metastasis). Kemoterapi
adjuvan memberikan hasil yang minimal pada karsinoma mammae tanpa
pembesaran KGB dengan tumor berukuran <0,5 cm dan tidak dianjurkan. Jika
ukuran tumor 0,6 - 1 cm tanpa pembesaran KGB dan dengan resiko rekurensi
tinggi maka kemoterapi dapat diberikan. Untuk wanita dengan karsinoma
mammae yang reseptor hormonalnya negatif dan lebih besar dari 1 cm,
kemoterapi adjuvan cocok untuk diberikan. Rekomendasi pengobatan saat ini,
berdasarkan NSABP B-15, untuk stadium IIIa yang operabel adalah modified
radical mastectomy diikuti kemoterapi adjuvan dengan doxorubisin diikuti
terapi radiasi. Contoh regimen kemoterapi yang digunakan antara lain
siklofosfamid, doxorubisin, 5-fluorourasil dan methotrexate.
 43

2) Terapi neoadjuvan diberikan mendahului atau sebelum pengobatan atau

tindakan yang lain seperti pembedahan atau penyinaran. Tujuannya adalah
untuk mengecilkan massa tumor yang besar sehingga operasi atau radiasi akan
lebih berhasil, misal apabila tumor terlalu besar untuk dilakukan lumpectomy.
Rekomendasi saat ini untuk karsinoma mammae stadium lanjut adalah
kemoterapi neoadjuvan dengan regimen adriamycin diikuti mastektomi atau
lumpectomy dengan diseksi KGB aksilla bila diperlukan, diikuti kemoterapi
adjuvan, dilanjutkan dengan terapi radiasi. Untuk Stadium IIIa inoperabel dan
IIIb, kemoterapi neoadjuvan digunakan untuk menurunkan beban atau ukuran
tumor tersebut, sehingga memungkinkan untuk dilanjutkan modified radical
mastectomy, diikuti dengan kemoterapi dan radioterapi.
3) Terapi primer sebagai pengobatan utama pada tumor ganas yang diberikan
pada kanker yang bersifat kemosensitif. Regimen yang sering digunakan
mengandung kombinasi siklofosfamid (C), metotreksat (M), dan 5-FU (F).
Oleh karena doksorubisin merupakan salah satu zat tunggal yang paling aktif,
zat ini sering digunakan dalam kombinasi tersebut.
c. Radioterapi
Mekanisme utama kematian sel karena radiasi adalah kerusakan DNA dengan
gangguan proses replikasi dan menurunkan risiko rekurensi lokal dan berpotensi
untuk menurunkan mortalitas jangka panjang penderita kanker payudara.
Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae.
Untuk wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan
untuk mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb
setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis
yang tinggi. Pada karsinoma mammae lanjut (Stadium IIIa atau IIIb), dimana resiko
rekurensi dan metastasis yang tinggi maka setelah tindakan pembedahan dilanjutkan
dengan terapi radiasi adjuvant.
d. Terapi hormonal
Adjuvan hormonal terapi diindikasikan hanya pada payudara yang
menunjukkan ekspresi positif dari estrogen reseptor (ER) dana atau progesterone
 44

reseptor (PR) tanpa memandang usia, status menopause, status kgb aksila maupun
ukuran tumor. Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa
metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita
pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel karsinoma
mammae pada sebagian besar wanita dengan karsinoma mammae. Reseptor tersebut
dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi ovarium. Akibat pengaruh
esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel tumor mammae, sehingga wanita pre
menopause dengan ca mamma mempunyai prognosis yang buruk. Estrogen dapat
menstimulasi pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika
diberikan dengan dosis tinggi.
Manipulasi hormonal dapat dilakukan dengan cara :
1) Ovarektomy bilateral, disebut juga sebagai prophylactic oophorectomy telah
diketahui mampu menurunkan resiko terjadinya kanker payudara. Pada sebuah
penelitian prospektif, pemberian HRT (hormone replacement therapy) pada
pasien post ooforektomi bilateral tidak mampu menurunkan resiko kanker
payudara pada penderita yang memiliki gen mutasi BRCA1.
2) Memberikan obat first line hormonal therapy berupa Tamoksifen 2 x 10 mg
selama 2 tahun. Tamoxifen merupakan obat anti kanker non steroid yang
memiliki efek anti-esterogen pada payudara. Obat ini bekerja menghambat
esterogen berikatan dengan reseptor esterogen pada sel kanker yang sensitif
esterogen. Obat ini digunakan pada ca mamma dengan reseptor esterogen positif.
Selain itu, obat ini juga diduga memiliki efek preventif pada wanita yang
memiliki resiko tinggi terkena ca mamma. Pemberian tamoxifen sebagai terapi
ajuvan pada terapi ca mamma telah dikemukakan oleh Early Breast Cancer
Trialists Collaborative Group (EBCTCG), bahwa pada terapi tamoxifen selama
5 tahun pada wanita penderita kanker payudara dengan esterogen receptor
positive (ER+) berhasil menurunkan rasio kematian akibat kanker payudara per
tahun sebesar 31%, tidak tergantung usia, cara pemberian kemoterapi, status
reseptor progesteron, maupun karakteristik tumor. Nyeri tulang, hot flushes,
 45

mual, muntah dan retensi cairan dapat terjadi pada pengunaan tamoxifen. Resiko
jangka panjang pengunaan tamoxifen adalah karsinoma endometrium. Beberapa
ahli onkologi merekomendasikan tamoxifen untuk ditambahkan pada terapi
neoadjuvan pada karsinoma mammae stadium lanjut terutama pada reseptor
hormonal yang positif. Untuk semua wanita dengan karsinoma mammae stadium
IV, anti-estrogen (tamoxifen), dipilih sebagai terapi awal.
e. Terapi Target atau Antibodi Anti-HER2/neu(Biologi)
Terapi ini ditujukan untuk menghambat proses yang berperan dalam
pertumbuhan sel-sel kanker seperti Trastuzumab (Herceptin), Bevacizumab (Avastin)
dan Lapatinib ditosylate (Tykerb).
Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru
didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada
pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan
karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada
karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi
Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada
kemoterapi adjuvant.
46
 47

3.11 Prognosis
Prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau
interval bebas penyakit. Prognosis penderita keganasan payudara diperkirakan buruk
jika usianya muda; menderita kanker payudara bilateral; mengalami mutasi genetic;
dan adanya triple negative yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR
negatif, dan respone reseptor permukaan sel HER-2 juga negative13.
Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun
1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir
program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%,
stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk
stasium IV adalah 18%12,13.