REFERAT

FISIOLOGI DAN PATOFISIOLOGI PERKEMBANGAN

PAYUDARA PREPUBERTAS

Oleh:
Zuly Vita Aulya

105070101111008

Yuri Afifah

105070101111009

Putri Pramitha

105070101111013

Wahyu Triadmajani

105070101111014

Pembimbing:
dr. Nurhayati, Sp.Rad (K)
LABORATORIUM / SMF RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2015

BAB I
PENDAHULUAN

Sebuah studi clinicopathological lesi jinak payudara pada anak perempuan

sebelum pubertas telah dilakukan secara retrospektif selama 20 tahun. Tiga
puluh tujuh kasus lesi jinak payudara seperti fibroadenoma 22 kasus (59,5%),
juvenile fibroadenoma 9 kasus (24,2%), virginal hipertrofi 3 kasus (8,1%),
phylloides cystosarcoma, duct papiloma dan TBC payudara sebanyak satu kasus
(2,7%). Sebagian besar kasus lesi payudara berasal dari daerah perkotaan yaitu,
34 kasus (91, 9%). Usia paling umum terjadinya lesi jinak payudara diamati
antara 7,5 dan 11,5 tahun (Inder et al, 2001). Fibroadenoma merupakan 91% dari
semua massa padat payudara yang terjadi pada anak perempuan yang berusia
kurang dari 19 tahun (Kaneda et al, 2013).
Fibroadenoma mammae merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat
pada wanita muda, dan jarang ditemukan setelah menopause. Fibroadenoma
adalah kelainan pada perkembangan payudara normal dimana ada pertumbuhan
berlebih dan tidak normal pada jaringan payudara dan pertumbuhan yang
berlebih dari sel-sel yang melapisi saluran air susu di payudara. Fibroadenoma
merupakan jenis tumor jinak mamma yang paling banyak ditemukan, dan
merupakan tumor primer yang paling banyak ditemukan pada kelompok umur
muda (Joseph et al, 2009).
Spektrum lesi payudara pada anak-anak dan remaja sangat bervariasi
dibandingkan dengan orang dewasa, mulai dari lesi yang sangat jinak (Chung et
al, 2009). Mayoritas kelainan payudara pada pasien pediatri adalah jinak, tetapi
keganasan juga masih dapat terjadi (Kaneda et al, 2013). Massa payudara pada
anak laki-laki atau perempuan mungkin timbul dari perkembangan payudara
yang normal dan abnormal. Penyebab lain dari massa termasuk infeksi, trauma,
dan pembentukan kista (Chung et al, 2009).
Massa yang sering terjadi pada remaja wanita adalah fibroadenoma. Massa
tersebut biasanya terjadi pada late adolescence, tetapi dapat terjadi secara awal
yaitu 1-2 tahun sebelum menarche (Greydanus et al, 2006). Lokasi fibroadenoma
tersering adalah di upper outer quadrant payudara dan banyak terjadi pada
pasien africa-american. Rata-rata ukuran fibroadenoma sekitar 2-3 cm tetapi

pertumbuhannya dapat menjadi massif (berkembang dengan cepat) (Joseph et

al, 2009).
Dalam populasi pediatri, mamografi tidak memainkan peran penting dalam
evaluasi penyakit payudara karena beberapa alasan. Pertama, pemaparan
jaringan payudara oleh radiasi pengion dapat menyebabkan perubahan sel yang
dapat menyebabkan perkembangan keganasan. Kedua, jaringan payudara muda
bisa secara mamografi sangat padat, sehingga mengurangi sensitivitas
pemeriksaan secara keseluruhan. Akhirnya, kejadian kanker payudara primer
sangat rendah dalam populasi pediatri, dengan mengurangi penggunaan
mamografi sebagai alat penunjang diagnostik. USG umumnya merupakan
modalitas pencitraan utama yang digunakan pada pasien muda, membantu
dalam diagnosis awal, membantu dalam biopsi dengan menggunakan imagingguided USG saat ada indikasi, dan merupakan metode yang aman untuk follow
up. Pada pasien pediatri, MRI payudara jarang digunakan, meskipun dalam
kasus tertentu, mungkin akan berguna untuk perencanaan bedah atau menilai
luasnya penyakit (Kaneda et al, 2013).
Berdasarkan latar belakang yang telah dijabarkan di atas, maka definisi,
etiologi,

epidemiologi,

patofisiologi,

diagnosis,

diagnosis

banding,

serta

penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas penting untuk dibahas dalam suatu

kajian ilmiah dalam bentuk referat.
1.1 Rumusan Masalah
Bagaimana definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis
banding, serta penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas?
1.2 Tujuan
Untuk mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis,
diagnosis banding, serta penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas.
1.3 Manfaat
Penulisan laporan kasus ini secara khusus diharapkan dapat meningkatkan
pengetahuan dan pemahaman dokter muda dan tenaga medis pada umumnya
mengenai definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, diagnosis, diagnosis
banding, serta penatalaksanaan fibroadenoma pre pubertas
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 PERKEMBANGAN PAYUDARA NORMAL

2.1.1

Anatomi Payudara
Payudara adalah organ yang berperan dalam proses laktasi, sedangkan

pada pria organ ini tidak berkembang dan tidak memiliki fungsi dalam proses
laktasi seperti pada wanita (rudimeter). Payudara terletak antara iga ketiga dan
ketujuh serta terbentang lebarnya dari linea parasternalis sampai axillaris anterior
dan mediana. Berat dan ukuran payudara bervariasi sesuai pertambahan umur,
pada masa pubertas membesar, dan bertambah besar selama kehamilan dan
sesudah melahirkan, dan menjadi atropi pada usia lanjut.
Setiap payudara terdiri atas 15 sampai 25 lobus kelenjar yang masingmasing mempunyai saluran ke papilla mamma yang disebut duktus laktiferus dan
dipisahkan oleh jaringan lemak yang bervariasi jumlahnya. Diantara kelenjar
susu dan fasia pektoralis, juga di antara kulit dan kelenjar tersebut terdapat
jaringan lemak. Di antara lobus tersebut terdapat jaringan ikat yang disebut
ligamentum cooper yang merupakan tonjolan jaringan payudara, yang bersatu
dengan lapisan luar fasia superfisialis yang berfungsi sebagai struktur penyokong
dan memberi rangka untuk payudara. Jaringan ikat memisahkan payudara dari
otot-otot dinding dada, otot pektoralis dan anterior. Pembuluh darah mammae
berasal dari arteri mamaria interna dan arteri torakalis lateralis. Vena supervisialis
mamae mempunyai banyak anastomosa yang bermuara ke vena mamaria
interna dan vena torakalis interna/epigastrika, sebagian besar bermuara ke vena
torakalis lateralis. Aliran limfe dari payudara kurang lebih 75% ke aksila, sebagian
lagi ke kelenjar terutama dari bagian yang sentral dan medial dan ada pula aliran
ke kelenjar interpektoralis.

Gambar 1. Anatomi Payudara

Secara makroskopis payudara terdiri dari:

A. Cauda Axillaris : jaringan payudara yang meluas ke arah axiila.

B. Areola : daerah lingkaran yang terdiri dari kulit yang longgar dan mengalami
pigmentasi dan masing masing payudara bergaris tengah kira kira 2,5 cm.
Areola berwarna merah muda pada wanita yang berkulit cerah, lebih gelap pada
wanita yang berkulit coklat dan warna tersebut menjadi lebih gelap ada waktu
hamil. Di daerah areola ini terletak kira kira 20 glandula sebacea. Pada
kehamilan areola ini membesar dan disebut tuberkulum montgomery.
C.Papilla mamae : Terletak dipusat areola mammae setinggi iga (costa) ke 4.
Papila mammae suatu tonjolan dengan panjang kirakira 6 mm, tersusun atas
jaringan erektil berpigmen dan merupakan bangunan yang sangat peka.
Permukaan papilla mammae berlubanglubang berupa ostium papillare kecil
kecil yang merupakan ductus lactifer. Ductus lactifer ini dilapisi oleh epitel.
Bentuk puting ada empat macam, yaitu bentuk yang normal, pendek/datar,
panjang dan terbenam (inverted).

Gambar 2. Macam Bentuk Puting pada Payudara

Secara mikroskopis payudara terdiri dari:

a. Alveoli : mengandung selsel yang mensekresi air susu. Sertiap alveoli dilapisi
oleh selsel yang mensekresi air susu, disebut acini yang mengekstraksi factorfaktor dari darah yang penting untuk pembentukan air susu. Di sekeliling setiap
alveolus terdapat selsel mioepitel yang kadangkadang di sebut sel keranjang
atau sel labalaba. Apabila selsel ini dirangsang oleh oksitosin akan
berkontraksi sehingga mengalirkan air susu ke dalam ductus lactifer. Alveolus,
yaitu unit terkecil yang memproduksi susu. Bagian dari alveolus adalah sel
Aciner, jaringan lemak, sel plasma, sel otot polos dan pembuluh darah. Lobulus,
yaitu kumpulan dari alveolus. Lobus, yaitu beberapa lobulus yang berkumpul
menjadi 15-20 lobus pada tiap payudara. ASI dsalurkan dari alveolus ke dalam
saluran kecil (duktulus), kemudian beberapa duktulus bergabung membentuk
saluran yang lebih besar (duktus laktiferus).
b. Tubulus lactifer : saluran kecil yang berhubungan dengan alveoli.

c Ductus lactifer : saluran sentral yang merupakan muara beberapa tubulus

lactifer. Meluas dari ampulla sampai muara papilla mammae.
d. Ampulla : bagian dari ductus lactifer yang melebar yang merupakan tempat
menyimpan air susu. Ampulla terletak di bawah areola.
e. Jaringan ikat & lemak : jaringan penunjang & pelindung.
2.1.2

Embriologi Payudara
Payudara merupakan modifikasi dari kelenjar sudorifera. Kelenjar tersebut

berkembang dari ektoderm, yang akan membentuk kelenjar dan alveoli.

Pembuluh darah yang mensuplai jaringan tersebut merupakan derivat dari
mesenkim.
a. Embryology and Breast Development
Dimulai dari minggu ke-4 perkembangan embrio, penebalan
sepasang celah longitudinal yang berasal dari ektoderm terlihat di
dinding anterior abdomen dari axilla ke arah labia mayora .
Jaringan payudara dapat berkembang dimana saja sesuai dengan
sepasang peninggian ektodermal tersebut (ectodermal ridges)
yang

disebut

sebagai

milk

line/garis

payudara,

milk

ridges/peninggian payudara atau garis Hughes (gambar 9-1).

Garis ini tidak permanen pada embrio manusia dan menghilang

segera setelah payudara terbentuk.

Penonjolan ektodermal pada sisi proximal dan distal mengalami
atrofi pada minggu ke-10 perkembangan kecuali regio pectoral.
Sisa jaringan ektodermal tumbuh ke dalam mesenkim dan

membentuk mammary bud.

Perkembangan selanjutnya membentuk cabang-cabang atau
percabangan yang terjadi pada minggu ke-16 dimana kelenjar
laktiferus mulai terlihat. Kelenjar ini kemudian berkembang ke
dalam mesenkim dan berkembang menjadi jaringan fibrosa dan

jaringan lemak pada payudara.

Areola dan puting berkembang

pada

saat

terjadinya

perkembangan janin. Aereola dan puting merupakan proliferasi

dari mesenkim. Areola yang berpigmen terlihat pada minggu ke20. Puting yang sebenarnya tidak tampak sampai periode
perinatal, dimana akan muncul sebagai struktur yang terbalik
(inverted).

Estrogen mempengaruhi perkembangan payudara calon payudara

selama trimester akhir kehamilan sampai nodul payudara yang
sebenarnya terbentuk. Nodul payudara dapat dipalpasi pada usia
kehamilan 34 minggu.

Kegagalan peninggian pit/lubang meyebabkan malformasi kongenital

yang disebut inverted nipple. Pada bayi baru lahir baik laki-laki maupun
perempuan, payudara sering tampak sebagai pembesaran transient dan
beberapa memproduksi sekret, yang biasa disebut witchs milk. Hal ini
merupakan akibat dari perubahan yang terjadi akibat respon terhadap estrogen
maternal yang melewati plasenta selama perkembangan janin. Saat lahir,
payudara akan tampak sama pada kedua jenis kelamin bayi, dimana
menggambarkan hanya terdapat kelenjar laktiferus utama. Kelenjar ini berhenti
berkembang hingga pubertas, dimana pada perempuan payudara berkembang
pesat sebagai respon terhadap sekresi estrogen dan progesteron dari ovarium.
b. Stages of Breast Development (Mary et al, 2008)

Berbagai hormon sangat mempengaruhi perkembangan jaringan

payudara pada fase prepubertal dan fase pubertal. Estrogen
merangsang

pertumbuhan

kelenjar

laktiferus

dan

jaringan

fibroadiposa. Progesteron merangsang pertumbuhan jaringan lobular

dan

penonjolan

alveolar.

Prolaktin

yang

berlebih

juga

akan

merangsang jaringan payudara bayi baru lahir untuk mensekresikan

susu.
Jaringan payudara pada bayi baru lahir cukup bulan dimulai pada
nodul yang teraba. Nodul tersebut dapat bertahan pada 6-12 bulan

pertama dan kemudian involute.

Pubertas ditandai dengan perkembangan

payudara

pubertal

(thelarche) dan pertumbuhan rambut pubis. Rata-rata perkembangan

payudara di US adalah usia 8.87 tahun pada gadis ras African

American dan usia 9.96 tahun pada gadis kulit putih.

Tahap Tanner menjelaskan tentang perkembangan pubertas pada
payudara dibagi menjadi 5 tahap (Tabel 1). Perkembangan payudara

secara normal lengkap 2-4 tahun setelah thelarche.

Perkembangan payudara yang terlambat/delayed jika didapatkan
belum lengkap perkembangan payudara pada usia 13 tahun. Hal ini
membutuhkan

evaluasi

lebih

lanjut

dan

harus

dirujuk

ke

endokrinologis. Penyebab yang mungkin terjadi adalah karena eating

disorders, Turner syndrome, penyakit-penyakit kronis seperti Crohn
disease, atau sexual differentiation disorder.

Gambar 3. Embriologi Payudara

Gambar 4. Perkembangan Payudara Normal

Stage Characteristics
1

Elevation of breast papilla only

Elevation of the breast bud and papillae as a small mound

Enlargement of the areola diameter
Areola becomes pinker

Further enlargement of the breast and areola with no separation of their

contours. Montgomery's tubercles appear.

Further enlargement with projection of the areola and papilla to form a

secondary mound above the level of the breast.

Projection of the papilla only, resulting from the recession of the areola to
the general contour of the breast
Tabel 1. Tanner Staging of Breast Development

Berikut merupakan tabel tingkat kematangan seksual pada anak

perempuan (TKS) dimana yang disoroti adalah perkembangan payudara. Pada
tabel ini dapat dilihat perkembangan payudara normal yang terjadi pada
perempuan, tabel ini kurang lebih sama dengan Tanner Stage.

2.2 FISIOLOGI DANSISTEM ENDOKRIN PAYUDARA

Perubahan fisik pada pubertas anak perempuan menurut Marshall dan Tanner
terdiri dari:
1. Adrenarke : peranan kelenjar adrenal yang pada wanita terjadi sekitar
usia 6-8 tahun. Sekresi adrogen lemah adrenal (androstenedione,
dehidroepiandrosteron DHEA dan ehidroepiandrosteron sulfate DHEAS.
Sekresi androgen lemah terjadi saat sebelum pubertas dan bertanggung
jawab pada pertumbuhan rambut pubis dan aksila serta pertumbuhan
payudara.

Adrenarke

ACTH,Gonadotropine

tidaktergantung

maupun

fungsi

pada

ovarium

dan

pelepasan
nampaknya

merupakan peristiwa intrinsik dan terprogram dalam kelenjar adrenal.

2. Menarke

menarke

merupakan

istilah

yang

digunakan

untuk

menggambarkan onset siklus menstruasi yang merupakan rangkaian

peristiwa kompleks yang meliputi maturasi kompleks hipotalamushipofisis-ovarium.
3. Telarke

telarke

merupakan

istilah

yang

digunakan

untuk

menggambarkan perkembangan payudara. Dimana kelenjar mammae

merupakan derivat dari lapisan ektoderm dan sangat sensitif terhadap
hoormon. Pada masa neonatus, sebagian besar payudara terdiri dari

ductus laktiferus dengan sedikit alveolus. Beberapa hari setelah lahir,

kelenjar mammae yang rudimenter dapat mengeluarkan air susu palsu.
Sekresi payudara pada masa neonatus diakibatkan oleh tingginya kadar
hormon prolaktin akibat paparan estrogen plasenta. Setelah pengaruh
estrogen menurun sampai hilang, maka payudara dalam keadaan tenang
hingga 2 tahun sebelum pubertas.
Pada

onset

tahun

sebelum

pubertas,

payudara

mengalami

perkembangan akibat pengaruh hormon adrenal yang telah terprogram

secara intrinsik. Dan saat pubertas adanya estrogen dari ovarium
menginduksi pertumbuhan ductus laktiferus dan lobulus ditambah dengan
kortikosteroid adrenal, perkembangan payudara semakin meningkat.

Perkembangan payudara mengalami tiga macam perubahan yang

dipengaruhi oleh hormon, antara lain:
a. Perubahan pertama adalah mulai dari masa hidup anak melalui masa
hidup pubertas, masa fertilitas, sampai ke klimakterium, dan menopause.
Sejak pubertas pengaruh estrogen dan progesteron yang diproduksi
ovarium

dan

juga

hormon

hipofise,

telah

menyebabkan

duktus

berkembang dan timbulnya asinus.

b. Perubahan kedua adalah perubahan sesuai dengan daur haid. Sekitar
hari ke-8 haid, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari

sebelum haid berikutnya terjadi pembesaran maksimal. Kadang-kadang

timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari
menjelang

haid,

payudara

menjadi

tegang

dan

nyeri

sehingga

pemeriksaan fisik terutama palpasi tidak mungkin dilakukan. Begitu haid

dimulai, semuanya berkurang.
c. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui. Pada masa
kehamilan, payudara menjadi besar karena epitel duktus lobul dan duktus
alveolus berproliferasi, dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin
dari hipofisis anterior memicu laktasi. Air susu diproduksi oleh sel-sel
alveolus mengisi asinus, kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting
susu.
2.2.1

Fungsi Payudara

a. Produksi Air Susu

Dalam fisiologi laktasi prolaktin merupakan suatu hormone yang disekresi
oleh glandula pituitary anterior yang penting untuk produksi ASI, kerja hormone
ini dihambat oleh hormone plasenta. Dengan lepas atau keluarnya plasenta pada
akhir proses persalinan, maka kadar estrogen dan progesterone berangsurangsur turun hingga tingkat dapat dilepaskannya dan diaktifkannya prolaktin.
Terjadi peningkatan suplai darah pada payudara. Globulun, lemak, dan molekulmolekul protein dari dasar sel-sel sekretoris akan membengkakkan acini dan
mendorongnya menuju ke tubuli laktifer. Peningkatan kadar prolaktin akan
menghambat ovulasi dan dengan demikian juga mempunyai fungsi kontrasepsi.
Kadar prolaktin paling tinggi adalah pada malam hari.
b. Pengeluaran Air Susu
Dipengaruhi

oleh hormone oksitosin

yang

dirangsang

oleh

Refleks

neurohormonal. Apabila bayi disusui maka grakan menghisap yang berirama

akan merangsang saraf yang terdapat di dalam glandula pituitary posterior.
Akibat langsung reflex ini adalah dikeluarkannya oksitosin dari pituitary posterior,
hal ini akan menyebabkan sel-sel mioepitel di sekitar alveoli akan berkontraksi
dan mendorong air susu masuk ke dalam pembuluh laktifer dan dengan
demikian lebih banyak air susu yang mengalir ke dalam ampulla. Refleks ini
dapat dihambat oleh adanya nyeri, misalnya jahitan perineum. Dengan demikian

penting untuk menempatkan ibu dalam posisi yang aman, santai dan bebas dari
rasa sakit, terutama pada jam jam menyusui anak.
2.3 BENJOLAN pada PAYUDARA PRE-PUBERTAS
2.3.1

Benjolan Normal
Seperti yang telah dijelaskan di atas tentang perkembangan dan

pertumbuhan payudara baik secara anatomi maupun secara embriologi, pada

umumnya pada usia 8 tahun payudara mulai berkembang sebagai akibat dari
stimulasi estrogen. Pada anak-anak perempuan masa pubertas adalah pada usia
9-14 tahun. Pertumbuhan payudara merupakan pertumbuhan yang terjadi
pertama kali saat anak telah memasuki masa pubertas selain pertumbuhan
rambut pubis. Misalnya pada usia 8 tahun terjadi perkembangan dan
pertumbuhan payudara yang dapat dilihat sebagai membesarnya payudara anak,
maka 2 tahun kemudian akan terjadi menarche pada anak. Pubertas pada anak
dapat terjadi lebih cepat (prekoks) atau lebih lambat, sehingga orang tua harus
lebih aware terhadap perkembangan anaknya.
Perkembangan payudara normal akan ditandai dengan membesarnya
payudara yaitu penonjolan pada puting susu, dapat disertai dengan rasa tegang
pada payudara dan akan nyeri bila disentuh. Hal ini merupakan hal yang wajar
jika karena kompartemen payudara saat dewasa muda masih kecil dimana
disana terdapat saraf-saraf. Saat duktus mulai berkembang, bisa saja
pertumbuhan tersebut menekan saraf-saraf yang terdapat pada payudara
sehingga terasa nyeri dan tegang.
-

Pada anamnesa pasien:

1. Pastikan usia pasien usia mulai memasuki masa pubertas (9-14

tahun), namun pada beberapa kasus tertentu terkadang anak
mengalami pubertas dini dimana sebelum usia 9 tahun telah terjadi
perkembangan seks sekunder, orang tua harus aware.
2. Berat badan pada anak yang gemuk biasanya mengalami pubertas
lebih dini dibandingkan anak yang kurus.
3. Apakah pertumbuhan payudara sama kanan dan kiri dapat terjadi
kegagalan pertumbuhan payudara (dimana terjadi ketidaksempurnaan
tahap-tahap perkembangan payudara).

4. Apakah didapatkan keluhan di daerah payudara seperti: nyeri dan

tegang (dimana hal ini merupakan biasanya merupakan hal yang
wajar saat payudara sedang berkembang).
5. Anamnesa sesuai dengan OLDCART (Onset, Location, Duration,
Characteristic, Aggreviating/Alleviating, Radiation, and Time).
6. Tanyakan riwayat penyakit dahulu apakah sebelumnya pernah
mengalami hal serupa.
7. Tanyakan riwayat pengobatan yang dijalani pemakaian steroid juga
mengakibatkan stimulasi pada estrogen.
8. Tanyakan riwayat penyakit keluarga beberapa kasus kelainan
pertumbuhan payudara maupun benjolan di payudara jinak ataupun
ganas dapat disebabkan oleh genetik.
9. Tanyakan riwayat sosial anak-anak perempuan yang tinggal di
kota, lebih cepat matang pada pertumbuhan dan perkembangan seks
sekundernya.
10. Tanyakan masalah sistemik yang menyertai keluhan di payudara,
seperti: demam, keluhan pada BAK dan BAB, dan lain-lain.
-

Pada pemeriksaan fisik:

1. Inspeksi : dilihat apakah pertumbuhan payudara simetris kanan dan

kiri, didapatkan benjolan abnormal di payudara, didapatkan tandatanda radang pada payudara (nyeri dan kemerahan), dilihat apakah
pertumbuhan payudara sudah matang dengan melihat pertumbuhan
seks sekunder yang lain, dilihat bentuk putingnya, apakah didapatkan
cairan yang keluar atau tidak.
2. Palpasi : dipalpasi di seluruh area payudara termasuk daerah areola
dan puting, dicari apakah ada benjolan abnormal atau ada nyeri saat
di palpasi.
3. Jika

terdapat

massa

abnormal

periksa

adanya

nyeri

tekan,

permukaan rata/berdungkul-dungkul, disertai pembesaran payudara

yang asimetris, didapatkan tanda-tanda radang, mobile/melekat
dasar, ukurannya serta jumlahnya.
4. Dilanjutkan pemeriksaan penunjang, baik dengan laboratorium untuk
melihat adakah keabnormalan pada darahnya dan keabnormalan

pada hormonnnya, pemeriksaan penunjang lain baik USG maupun

MRI untuk melihat secara pasti keabnormalan payudara.
2.3.2

Benjolan Abnormal Payudara Pada Prepubertas

Benjolan kecil pada payudara adalah normal saat lahir dan dapat

bertahan dalam tahun pertama. Meskipun, perkembangan payudara pada anak

prepubertas dapat menjadi tanda adanya disfungsi endokrin seperti dari gonadal
atau neoplasma adrenal. Pada saat pubertas, perkembangan payudara terjadi
secara normal pada semua gender, pada laki-laki, ginekomastia biasanya
menghilang dalam waktu 2 tahun dari onset terjadinya. Pada wanita,
perkembangan payudara dilanjutkan hingga melalui 5 fase Tanner.
Pembesaran payudara pada anak dan remaja (usia <20 tahun) mungkin
terjadi karena fisiologi normal atau abnormal, perubahan reaktif, dan proliferasi
neoplastic. Pembesaran payudara bilateral dapat menghilang sendiri dan tidak
membutuhkan terapi, tetapi peekembangan payudara yang tidak sewajarnya
dapat menjadi tanda adanya kondisi yang serius, seperti hormonally active
gonadal atau tumor adrenal yang menyebabkan feminism. Penyebab lainnya
massa payudara dapat meliputi infeksi, trauma, dan formasi kista (Ellen, 2009).
Usia pasien, gender, status hormonal, dan pemeriksaan fisik lainnya dibutuhkan
sebagai petimbangan pada pemeriksaan histologi, jika memungkinkan. Mayoritas
massa payudara yang terjadi pada 1/3 dekade kehidupan adalah jinak. Pada
anak perempuan, dapat terjadi macromastia (pubertal atau juvenile hipertropi)
yang dapat menyebabkan disproporsi pembesaran pada 1 atau kedua payudara
pada waktu yang singkat (minggu sampai bulan). Model histologi pada
macromastia meliputi kelenjar mammary yang terdistribusi secara irregular pada
stroma fibrosa. Kista dan macam-macam hyperplasia duct dapt ditemukan.
Penyebab yang lebih jarang terjadi pada pasien muda dalah kelainan kongenital
dan perkembangan seperti supernumerary nipple, accessory breast tissue, atau
congenital hypertrophy.
Perkembangan lesi pada payudara mungkin asimetris atau unilateral
(jarang), namun pembesaran unilateral atau massa yang teraba lebih sering
muncul pada lesi kistik atau umunya fibroadenoma jinak.
Setelah onset pubertas, kebanyakan kasus pembesaran payudara pada
perempuan berasal dari fibroademona jinak. Pada kondisi ini dibutuhkan
pencitraan

imaging

yang

spesifik,

walaupun

juvenile

(biasanya

giant)

fibroadenoma tidak dapat dibedakan dengan tumor phyloides, dimana dapat

berupa jinak maupun ganas. Pada anak-anak, kedua kondisi biasanya muncul
yaitu, massa hypoechoic di sonografi dan menunjukkan peningkatan menyebar
kecuali nonenhancing septations di magnetic resonance imaging. Diagnosis
juvenile papillomatosis (lesi jinak) menandakan perkembangan selanjutnya dari
kanker payudara, dan pasien dengan kondisi ini harus dimonitor secara
seksama. Lesi ganas payudara pada anak-anak jarang terjadi. Lesi ganas yang
paling umum adalah metastasis dan biasanya berhubungan dengan penyakit
yang luas. Yang paling umum keganasan payudara primer phyllodes tumor
ganas. Karsinoma payudara primer adalah sangat jarang pada kelompok usia
anak, tetapi penampilan pencitraan di anak adalah sama seperti yang terlihat
pada orang dewasa dan berbeda dari hampir semua lesi jinak.
Sebuah

studi

clinicopathological

lesi

jinak

payudara

pada anak

perempuan sebelum pubertas telah dilakukan secara retrospektif selama 20

tahun. Tiga puluh tujuh kasus lesi jinak payudara seperti fibroadenoma 22 kasus
(59,5%), juvenile fibroadenoma 9 kasus (24,2%), virginal hipertrofi 3 kasus
(8,1%), phylloides cystosarcoma, duct papiloma dan TBC payudara sebanyak
satu kasus (2,7%). Sebagian besar kasus lesi payudara berasal dari daerah
perkotaan yaitu, 34 kasus (91, 9%). Usia paling umum terjadinya lesi jinak
payudara diamati antara 7,5 dan 11,5 tahun (Inder et al, 2001). Fibroadenoma
merupakan 91% dari semua massa padat payudara yang terjadi pada anak
perempuan yang berusia kurang dari 19 tahun (Kaneda et al, 2013).
Pada anak perempuan, intervensi diagnostik dapat melukai payudara
yang berkembang dan menyebabkan kecacatan berikutnya. Mengingat risiko dan
prevalensi yang rendah pada malignancy pada populasi ini, pemilihan diagnostic
yang bijaksana harus diikuti dalam diagnosis lesi payudara. Temuan pencitraan
sangat membantu untuk memilih prosedur diagnostik lebih lanjut untu pasien.
1. Kelainan Congenital dan Perkembangan
1.1 Anomalous nipple and Breast Development
Polithelia atau supernumerary nipple, adalah anomaly yang umum dijumpai
pada 1-2% populasi. Pada kelainan ini biasanya unilateral dan 95%
supernumerary nipple ditemukan sepanjang garis susu (milk line). Polimastia
(dapat ditemukan pada satu atau dua payudara) lebih jarang terjadi dibandingkan
polythelia. Accessory breast tissue biasanya sering ditemukan di axilla, walaupun
bisa juga ditemukan sampai ke vulva. Amastia (tidak adanya payudara) jarang

terjadi, hal ini mungkin berkaitan dengan aplasia otot pectoral unilateral pada
sindrom poland.
1.2 Premature Thelarche
Prematur thelarche adalah timbulnya perkembangan payudara wanita
sebelum usia 7-8 tahun. Secara umum, thelarche terjadi sebelumnya pada anak
perempuan Afrika Amerika daripada anak perempuan kulit putih. Seperti sesuai
usia thelarche, prematur thelarche mungkin asimetris atau unilateral, dalam hal
ini mungkin menimbulkan perhatian klinis untuk sebuah neoplasma. Pada
sonografi,

premature

thelarche

muncul

pada

jaringan

payudara

yang

berkembang seperti biasa tanpa lesi diskrit.

Prematur thelarche dapat terjadi sebagai peristiwa yang terisolasi atau
sebagai bagian dari masa dewasa sebelum waktunya. Prematur thelarche
terisolasi umumnya terjadi pada anak perempuan berusia 1-3 tahun dan
nonprogressive. Namun, jika pasien memiliki bukti klinis dalam bentuk lain dari
kematangan seksual, seperti pertumbuhan rambut ketiak dan selangkangan atau
perdarahan vagina, pemeriksaan untuk precocious puberty harus dikejar.
Evaluasi radiologis untuk suspect precocious puberty harus mencakup
penilaian usia tulang dan abdominal dan sonografi tranvesicle pelvic untuk
mencari bukti pematangan rahim dan ovarium. Selain itu, ovarium dan kelenjar
adrenal harus dievaluasi untuk lesi yang dipicu esterogen, termasuk kista
ovarium function, tumor sel juvenile granulosa ovarium, dan feminisasi tumor
kortikal adrenal (jarang).
1.3 Perkembangan Breast Bud Asymmetric
Perkembangan awal payudara yang normal bisa asimetris, dengan
perbedaan sampai 2 tahun antar payudara dalam waktu keseluruhan. Jaringan
payudara asimetris menunjukkan sebagai massa subareolar unilateral.
Peran USG adalah untuk memberikan verifikasi bahwa jaringan ini
merupakan payudara yang normal dan untuk mengnyingkirkan underlying mass,
serta meyakinkan pasien dan orang tua.
1.4 Gynecomastia
Ginekomastia adalah pengembangan berlebihan payudara laki-laki dan
bermanifestasi klinis yaitu lembut, nodul subareolar firm. Pada anak-anak,
ginekomastia sering terjadi selama masa neonatal dan pubertas. Pembesaran

bilateral payudara umumnya terjadi pada neonatus karena pengaruh hormon ibu.
Pada masa pubertas, dua pertiga sampai tiga perempat dari anak laki-laki
memiliki beberapa tingkat pembesaran payudara, yang puncaknya pada usia 1314 tahun dan biasanya sembuh dalam waktu 2 tahun. Kondisi ini biasanya
bilateral tetapi mungkin unilateral, dan mungkin karena adanya riwayat keluarga.
Etiologi ginekomastia masih belum jelas tetapi penyebab terakhir
ginekomastia dianggap karena penurunan rasio testosteron menjadi estrogen.
Lemak tubuh yang berlebihan dapat menyebabkan peningkatan konversi
testosteron menjadi estrogen. Ginekomastia berlebihan atau perkembangan
ginekomastia

dalam

anak

prapubertas

menunjukkan

adanya

suatu

endocrinopathy atau penyakit yang mendasarinya lainnya. Penyebab jarang dari

ginekomastia meliputi tumor estrogen-memproduksi testis, seperti Sertoli atau
Leydig tumor sel; langka, feminisasi tumor korteks adrenal; tumor, seperti
hepatoblastoma dan karsinoma fibrolamellar atau koriokarsinoma gonadotropinmensekresi; prolaktinoma; penyakit hati; Sindrom Klinefelter; sindrom feminisasi
testis; dan neurofibromatosis tipe 1. Selain itu, penggunaan obat-obatan seperti
mariyuana, steroid anabolik, kortikosteroid, cimetidine, digitalis, dan antidepresan
trisiklik dapat menyebabkan perkembangan payudara laki-laki.
Biasanya, USG tidak memainkan peran utama dalam evaluasi payudara
pada ginekomastia pubertas. Pada sonografi, peningkatan jaringan subareolar
mirip dengan gambaran perkembangan awal payudara, biasanya tanpa massa
diskrit. USG juga membantu dalam menentukan kurangnya jaringan payudara
dalam kasus pseudogynecomastia, yang merupakan pembesaran payudara
disebabkan oleh penumpukan lemak. Pada CT, dapat dijumpai jaringan
fibroglandular padat.

1.5 Juvenile Hypertrophy

Juvenile hipertrofi yang juga dikenal sebagai virginal hipertrofi atau
macromastia, adalah pembesaran payudara perempuan yang berlebihan yang
terjadi dalam waktu yang relatif singkat dalam minggu ke bulan. Juvenile
hipertrofi sering dimulai sesaat setelah menarche tapi mungkin terjadi selama
kehamilan. Biasanya besarnya kedua payudara simetris, pembesaran secara
difus, namun mungkin juga asimetris atau bahkan unilateral.
Munculnya

tanda

patologis

juvenile

hipertrofi hampir

sama dengan

ginekomastia. Tidak ada massa diskrit, dan permukaan potongan lesi muncul
keabu-abuan homogen tan menjadi kuning. Evaluasi histologis menunjukkan
distribusi yang tidak teratur saluran, dengan berbagai tingkat dilatasi kistik dan
hiperplasia intraductal dalam stroma hiposeluler padat. Tidak ada unit lobular
terlihat pada daerah yang hipertrofi.
Pasien seringkali bergejala, tetapi operasi harus dihindari pada anak
perempuan dengan pertumbuhan payudara yang sedang berlangsung. Pasienpasien ini umumnya diobati dengan agen anti-estrogen, seperti tamoxifen.
Setelah pertumbuhan telah stabil, pilihan bedah meliputi reduction mammoplasty
dan mastektomi dengan rekonstruksi.
2. Lesi Kistik
2.1 Mammary duct Ectasia
Perkembangan ductal ectasia pada bayi atau anak merupakan kasus yang
jarang. Kebanyakan ductus retroareolar ikut terlibat dan pada pasien dapat
terjadi bloody nipple discharge. Tidak jarang, pasien mungkin datang dengan
atau tanpa nyeri tekan massa yang teraba yang disebabkan oleh peradangan
sekunder.

Sekresi

yang

stasis

dapat

menyebabkan

Staphylococcus aureus atau Bacteroides spesies.

infeksi

bakteri

Pada sonografi, ductus mammary ectatic dianggap sebagai subareolar,

struktur anechoic tubular, yang mungkin berisi debris. Ductus mammary ectatic
dapat membaik dengan berhenti menyusui atau dengan terapi antibiotik. Eksisi
bedah mungkin diperlukan pada kelainan persisten atau drainase berulang.

2.2 Galactoceles
Galactoceles biasanya berkembang pada wanita menyusui, tetapi juga dapat
terjadi pada bayi dengan segala jenis kelamin atau anak laki-laki yang tidak
memiliki endocrinopathy. Galactoceles biasanya muncul sebagai pembesaran
massa yang nyeri. Dapat unilateral atau bilateral. Pada analisis patologis,
galactoceles adalah kista halus berdinding yang dilapisi oleh epitel kuboid selapis
menjadi epitel columnar jenis apokrin dan berisi cairan susu.
Pada sonografi, gambaran galactoceles tergantung pada proporsi relatif dari
kandungan lemak dan air dalam cairan. Komponen air hypoechoic, sedangkan
komponen lemak hyperechoic; dengan demikian, gambaran yang dihasilkan
merupakan kista kompleks. Gambar MR, galactoceles hanya menunjukkan
peningkatan dinding dan septa. Fat fluid level dapat dilihat pada mammogram
lateral yang benar dan merupakan temuan spesifik pada galactoceles. Riwayat
klinis pasien dapat mengarahkan diagnosis, tetapi dalam kasus dengan
gambaran pencitraan yang kompleks, aspirasi kista yang menghasilkan zat susu
mungkin diperlukan sebagai diagnosis definitif. Aspirasi juga merupakan terapi.

2.3 Retroareolar (Montgomery) Cysts

Pada remaja perempuan, kelenjar Montgomery yang berada di tepi areola
dapat obstruktif. Gejala klinis peradangan lokal terjadi sekitar dua-pertiga dari
pasien, sedangkan saat ini sepertiga lagi dengan massa yang tidak nyeri.
Diagnosis biasanya dibuat atas dasar klinis, tetapi dapat dikonfirmasi pada
sonografi, yang umumnya menunjukkan satu atau multipel, retroareolar,
penebalan dinding, kista unilocular yang mungkin berisi beberapa debris
echogenic. Diameter ukuran kista sekitar 2 cm atau kurang dan sering bilateral.
Kebanyakan kista retroareolar membaik dengan sempurna atau sebagian
dengan manajemen konservatif.
2.4 Abscess and Mastitis
Mastitis paling sering mempengaruhi wanita menyusui, tetapi juga terjadi
pada bayi kurang dari 2 bulan dan remaja perempuan maupun laki-laki berusia 817 tahun. Penyebab yang mendasari yaitu obstruksi duktus mammary atau
ectasia, selulitis, keadaan immunocompromised, atau nipple injury. Pasien
dengan infeksi supuratif datang dengan tender, indurated, payudara eritematosa
dan mungkin dengan demam. S aureus adalah patogen yang paling umum.
Pada analisis histologis,terdapat infiltrasi inflamasi akut dan kronis, serta
fibrosis dan multinucleated giant cell.
USG sangat membantu dalam membedakan mastitis dari abses. Mastitis
dapat menunjukkan penurunan echogenicity (phlegmon awal) atau peningkatan
echogenicity (biasanya karena edema dari jaringan lemak). Abses dapat
didiagnosis ketika bulat, oval, atau kumpulan hypoechoic tidak teratur jelas. Pada

sonografi, dapat terlihat massa kompleks hypoechoic dan sering dengan dinding
yang tebal dan aliran warna Doppler tebal di tepi (14). Sonografi dapat digunakan
sebagai guiding aspirasi jarum pada abses.

2.5 Hematomas
Hematoma paling sering karena olahraga atau trauma iatrogenik. Pada
sonografi, hematoma muncul sebagai massa kistik yang kompleks, dengan
echotexture internal yang bervariasi sesuai dengan usia hematoma. Hematoma
akut hyperechoic dan menjadi semakin lebih anechoic jika membaik. Mamografi
menunjukkan massa dengan distorsi arsitektur (bentuk). Pada CT, hematoma
akut terlihat hyperattenuating dan batas tidak jelas. Perubahan reaktif fase
penyembuhan dapat menghasilkan margin spiculated.
2.6 Fibrocystic Change
Perubahan fibrokistik pada payudara biasanya akibat perubahan fisiologis
yang sangat umum terjadi dalam dekade ke 3 kehidupan, walaupun perubahan
tersebut dapat dilihat sampai batas tertentu pada akhir masa remaja. Pasien
datang dengan massa nodular payudara pada palpasi.
Temuan histologis menunjukkan perubahan fibrokistik. Pada anak-anak, kista
soliter lebih umum daripada kista multipel. Fibrosis, atau mastopathy fibrosis,
adalah lesi yang paling umum dalam 113 lesi pada remaja (studi tidak termasuk
pasien

dengan

fibroadenoma

dan

ginekomastia).

Fibrosis

mastopathy

bermanifestasi sebagai massa solid putih yang terdiri dari hiposeluler padat
untuk berisi jaringan berserat seluler sekitarnya tersebar saluran-lobular terminal
unit. Beberapa temuan patologis perubahan fibrokistik, seperti atipikal hiperplasia
duktus, dianggap sebagai faktor risiko untuk kanker payudara, tetapi perubahan
ini umumnya terbatas pada populasi orang dewasa. Temuan perubahan
fibrokistik pada sonografi tidak spesifik dan termasuk kista multipel dari berbagai
ukuran, pelebaran duktus, dan fokus echogenic yang menunjukkan jaringan
fibrosa yang dapat menyebabkan posterior sound attenuation.

3. Benign Masses
3.1 Fibroadenoma
Penyebab munculnya beberapa fibroadenoma pada payudara belum
diketahui secara jelas dan pasti. Adanya kemungkinan patogenesis yang
berhubungan

dengan

hipersensitivitas

jaringan

payudara

lokal

terhadap

estrogen, faktor makanan dan faktor riwayat keluarga atau keturunan.

Kemungkinan lain adalah bahwa tingkat fisiologi estrogen penderita tidak
meningkat tetapi sebaliknya jumlah reseptor estrogen meningkat. Peningkatan
kepekaan terhadap estrogen dapat menyebabkan hyperplasia kelenjar susu dan
akan berkembang menjadi karsinoma. Penyebab dari fibroadenoma mammae
menurut Price (2005), adalah pengaruh hormonal. Fibroadenoma mammae ini
terjadi akibat adanya kelebihan hormon estrogen. Namun ada yang dapat
mempengaruhi timbulnya tumor, antara lain: konsituasi genetika dan juga adanya
kecenderungan pada keluarga yang menderita kanker (Sarjadi, 2007). Secara
sederhana fibroadenoma dapat diklasifikasikan menjadi tiga macam:
1. Common Fibroadenoma
Common fibroadenoma memiliki ukuran 1-3 cm, disebut juga dengan simpel
fibroadenoma. Sering ditemukan pada wanita kelompok umur muda antara 21-25
tahun. Ketika fibroadenoma dapat dirasakan sebagai benjolan, benjolan itu
biasanya berbentuk oval atau bulat, halus, tegas, dan bergerak sangat bebas.
Sekitar 80% dari seluruh kasus fibroadenoma yang terjadi adalah fibroadenoma
tunggal.
2. Giant Fibroadenoma
Giant fibroadenoma adalah tumor jinak payudara yang memiliki ukuran
dengan diameter lebih dari 5 cm. Secara keseluruhan insiden giant fibroadenoma
sekitar 4% dari seluruh kasus fibroadenoma. Giant fibroadenoma biasanya
ditemui pada wanita hamil dan menyusui. Giant fibroadenoma ditandai dengan
ukuran yang besar dan pembesaran massa enkapsulasi payudara yang cepat.
Giant fibroadenoma dapat merusak bentuk payudara dan menyebabkan tidak
simetris karena ukurannya yang besar, sehingga perlu dilakukan pemotongan
dan pengangkatan terhadap tumor ini (Shin, .).
3. Juvenile Fibroadenoma
Juvenile fibroadenoma biasa terjadi pada remaja perempuan, dengan insiden
0,5-2% dari seluruh kasus fibroadenoma. Sekitar 10-25% pasien dengan juvenile
fibroadenoma memiliki lesi yang multiple atau bilateral. Tumor jenis ini lebih

banyak ditemukan pada orang Afrika dan India Barat dibandingkan pada orang
Kaukasia. Fibroadenoma mammae juga dapat dibedakan secara histologi antara
lain: (Shin, .).
a. Fibroadenoma Pericanaliculare
Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau
beberapa lapis.
b. Fibroadenoma intracanaliculare
Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar
berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit
atau menghilang. Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak
pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.
Gambaran pencitraan pada fibroadenoma
Sonografi sangat sensitif dalam mendeteksi fibroadenoma. Gambaran
sonografi yang khas fibroadenoma adalah memiliki batas yang jelas, bulat, oval
atau massa macrolobulated dengan hypoechogenicity yang seragam. Massa ini
mungkin tampak hampir anechoic dengan gema internal tingkat rendah).
Slender, celah berisi cairan dapat dilihat dalam juvenile fibroadenoma. Dalam
kasus yang jarang terjadi, sonografi menunjukkan echotexture heterogen,
sebuah temuan yang meunjukkan nekrosis atau distrofik kalsifikasi, yang lebih
sering terjadi pada wanita yang lebih tua. Posterior transmisi akustik adalah
variabel dan biasanya ditingkatkan atau menengah, tetapi bayangan posterior
telah dijelaskan dan mungkin berhubungan dengan infark. Pada lesi bulat telur,
pola pertumbuhan horizontal atau paralel; yaitu, axis panjang pada massa paralel
dengan dinding dada. Selama evaluasi warna Doppler, lesi ini dapat avascular
atau mungkin menunjukkan beberapa vaskularisasi pusat.
Pada mamografi, fibroadenoma terlihat dengan baik, bulat atau oval, massa
macrolobulated. Kalsifikasi dapat diliha sebagai massa kecil, di perifer, punctate
densities yang menyatu menjadi kalsifikasi popcornlike.
CT biasanya tidak digunakan untuk mengevaluasi massa payudara pada
anak-anak, tapi umumnya fibroadenoma dapat ditemukan secara kebetulan pada
CT scan untuk indikasi lain. Pada CT, fibroadenoma berbatas tegas, bulat, bulat
telur, atau smoothly lobulated, massa noncalcified.
Fibroadenoma memiliki berbagai gambaran di pencitraan MR. Dalam
serangkaian 23 fibroadenoma di 21 pasien, Hochman et al (1997) menemukan
bahwa

sekitar setengah

dari lesi menunjukkan T2 hyperintensity dan

enhancement dan sisanya menunjukkan intensitas sinyal T2 rendah dan tidak

ada enhancement. Wurdinger et al (2005) membandingkan karakteristik

pencitraan MR dari 81 fibroadenoma dan 24 phyllodes tumor.

3.2 Lactating Adenoma

Adenoma adalah proliferasi epitel seluler tanpa komponen stroma menonjol.
Lactating adenoma utamanya terdiri dari lobulus dengan perubahan laktasi yang
berkembang pada akhir kehamilan atau selama menyusui.

Pada sonografi, lactating adenoma biasanya memiliki jenis jinak, seperti

batas yang jelas, lobulasi halus, echotexture homogen, dan peningkatan akustik
posterior, dengan axis panjangnya paralel ke dinding dada. Namun, beberapa
tumor ini memiliki ciri, termasuk margin yang tidak teratur atau angulated atau
membayangi akustik posterior, yang sugestif pada keganasan. Dapat dijumpai
fokus pusat kecil hyperechoic, yang merupakan lemak dalam susu yang
dihasilkan oleh tumor. Lactating adenoma biasanya membaik pada saat
persalinan atau saat berhenti menyusui.

3.3 Intraductal Papiloma

Papiloma intraductal adalah proliferasi epitel ke dalam lumen ductus
mammary dan jarang terjadi pada anak-anak. Massa ini jarang dilaporkan pada
anak laki-laki. Papilloma intraductal biasanya soliter, muncul di saluran
subareolar besar, dan disertai dengan serous atau serosanguinus nipple
discharge.

Papiloma

intraductal bilateral terjadi pada 25% kasus dan

histologisnya mirip dengan juvenile papillomatosis.

Pada sonografi atau pencitraan MR, papilloma intraductal mungkin
menunjukkan pemanjangan atau mungkin dikelilingi oleh pelebaran saluran berisi
cairan anechoic. Papiloma diterapi dengan eksisi bedah sederhana.
3.4 Juvenile Papillomatosis
Juvenile papillomatosis adalah lokal, gangguan proliferasi pada perempuan
muda dan remaja yang lebih tua. Usia pasien rata-rata saat diagnosis adalah 19
tahun. Pasien datang dengan sebuah massa yang keras, jelas, massa bergerak

di pinggiran payudara dan tanpa nipple discharge. Pada pemeriksaan, gambaran

massa resected jelas batasnya dan berisi beberapa kista kecil (<2 cm) dalam
stroma fibrosa padat, gambarannya seperti swiss cheese disease. Umumnya
terdapat kalsifikasi kekuningan. Tumor bervariasi dalam ukuran, mulai dari 1
sampai 8 cm. Pada analisis histologis, terdapat beberapa macrocysts dan
pelebaran ductus terlihat dalam stroma fibrosa yang berdekatan pada jaringan
payudara normal.
Gambaran pencitraan juvenile papillomatosis memiliki karakteristik meskipun
tidak spesifik. Pada sonografi, juvenile papillomatosis muncul sebagai massa
yang

tidak

jelas

dengan

beberapa

kista

kecil,

terutama

di

perifer.

Microcalcifications dapat dilihat pada sonografi. Meskipun hasil mamografi

biasanya

negatif,

kadang-kadang

mamogram

dapat

menunjukkan

microcalcifications atau kepadatan asimetris. Pada MRI, juvenile papillomatosis

digambarkan sebagai massa lobulated dengan kista internal kecil, yang terbaik
dilihat dari sekuen T2-weighted, dan that demonstrastes marked enhancement
with a benign enhancement profile.
Meskipun juvenile papillomatosis adalah suatu kondisi jinak, juga dianggap
sebagai penanda untuk kanker payudara familial. Pasien dengan diagnosis ini
memiliki tingkat tinggi riwayat keluarga yang positif kanker payudara (33% -58%
dari kasus). Sekitar 5% -15% dari pasien memiliki kanker payudara secara
bersamaan. Dalam satu kasus literatur karsinoma terkait dengan juvenile
papillomatosis terjadi pada remaja, karsinoma sekretori ditemukan pada
payudara yang berlawanan. Pengobatan umumnya eksisi bedah lengkap dengan
batas negatif untuk mencegah kekambuhan. Pasien dengan penyakit bilateral
dan berulang dan riwayat keluarga kanker payudara berada pada risiko
mengembangkan kanker payudara berikutnya dan harus dipantau secara ketat.

3.5 Pseudoangiomatous Stromal Hyperplasia (PASH)

Pseudoangiomatous stroma hiperplasia (PASH) adalah jinak, secara

hormonal merangsang proliferasi myofibroblastik yang biasanya ditemukan pada
wanita premenopause, tetapi juga ditemukan pada pasien akhir dekade 2
kehidupan. Selain itu, PASH bisa meniru fibroadenoma secara klinis dan
radiologis. Daerah fokus perubahan histologis yang khas PASH biasanya
ditemukan dari biopsi dan mastektomi specimen. Pasien muda umumnya datang
dengan keluhan massa tanpa rasa sakit, firm, rubbery, massa bergerak, temuan
klinis mirip dengan fibroadenoma. Tumor PASH dapat tumbuh dengan cepat
pada remaja. Kondisi ini telah dilaporkan pada laki-laki dengan ginekomastia.
Pada pemeriksaan gross, massa PASH biasanya didefinisikan dengan baik dan
memiliki pseudokapsul. Perdarahan dan nekrosis tidak terlihat. Tumor memiliki
berbagai ukuran dari kurang dari 1 cm sampai 11 cm dalam dimensi terbesar,
dengan rata-rata 4,2 cm. Dalam sebagian kecil kasus, tidak ditemukan adanya
massa diskrit. Gambaran histologis karakteristik PASH adalah anastomosis
ruang slitlike atau lapisan tipis, datar, sel myofibroblastik yang menyerupai sel
endotel dikelilingi oleh stroma kolagen padat. Saluran anastomosis menyerupai
kapal tapi tidak mengandung sel darah merah.
Gambaran imaging dari PASH tidak spesifik. Gambaran sonografi cukup
bervariasi, tetapi kebanyakan tumor PASH muncul sebagai massa solid, terbatas,
hypoechoic, massa bulat telur dengan axis memanjang paralel ke dinding dada,
temuan serupa dengan fibroadenoma. Posterior fenomena akustik dapat
berubah tetapi biasanya tidak ada. Pada mamografi, massa noncalcified padat
hampir selalu terdeteksi, dan pada wanita dewasa, massa seperti ini merupakan
pertanda. Batas tumor PASH biasanya muncul baik atau circumscribed sebagian
pada mammogram, tetapi dalam kasus yang jarang terjadi, kadang speculated.

3.6 Benign Vascular Lesion

Tumor pembuluh darah yang melibatkan payudara pada anak biasanya jinak.
Hemangioma dan malformasi vaskular mungkin melibatkan dinding dada dan
jarang melibatkan payudara pada anak-anak. Hemangioma Infantil atau kapiler
adalah neoplasma yang paling umum dari masa kanak-kanak dan biasanya
terjadi dalam beberapa bulan pertama kehidupan sebagai massa yang tumbuh
dan, jika kulit di atasnya terlibat, gambaran karakteristikya yaitu stroberi nevus.
Hemangioma infantil memiliki awal pertumbuhan perjalanan klinis yang khas
sampai anak berusia 11-12 bulan, diikuti oleh involusi lambat yang dapat
berlangsung selama bertahun-tahun. Sekitar setengah dari pasien memiliki lesi di
tempat lain. Hemangioma infantil adalah massa multilobular dengan gambaran
histologis mirip dengan hemangioma di situs anatomi lainnya. Pada tahap
proliferasi, ruang vaskular kecil dikelilingi dan bahkan dikompresi oleh padat, sel
endotel gemuk diatur dalam lobulus dibagi dengan septa fibrosa. Pada tahap
berinvolusi, sel-sel endotel menjadi lebih berbentuk spindle dan ruang vaskular
menjadi lebih mencolok. Stroma adalah collagenized dan mungkin sebagian
digantikan oleh lemak.
Pada sonografi, hemangioma biasanya superfisial, massa parenkim diskrit,
gambaran yang membedakan lesi ini dari malformasi vaskular. Hemangioma
mungkin hyperechoic atau hypoechoic relatif sekitarnya jaringan lunak, atau
mungkin memiliki echotexture campuran, dengan batas tajam atau tidak jelas.

Pembuluh darah dapat dilihat di perifer atau pusat massa. Pada sonografi,
didapatkan ruang anechoic dengan ukuran berbeda. Malformasi limfatik, debris
echogenic dari perdarahan sebelumnya dapat terlihat, tetapi tidak terliha adanya
aliran di pencitraan warna Doppler. Malformasi vena, aliran lambat atau
bayangan phlebolith dapat dideteksi pada ruang kistik. Pada MRI, tidak ada
massa diskrit. Didapatkan ruang kistik T2 hyperintensity dengan gelap intervensi
septa. Malformasi limfatik, level fluid-debris dari perdarahan sebelum dapat
diamati. Malformasi vena, ruang-ruang kistik dapat meningkatkan dengan
pemberian bahan kontras intravena, sedangkan di malformasi limfatik, mungkin
tidak ada peningkatan kontras atau peningkatan hanya dinding dan septa.

3.7 Intramammary Lymph Node

Kelenjar getah bening intramammary paling sering ditemukan di kuadran luar
atas payudara. Kelenjar mudah diidentifikasi karena karakteristik gambaran
sonografinya sebagai struktur bulat telur well-delineated dengan hilar notch atau
lemak echogenic sentral.
4. Malignant Masses
4.1 Phyllodes Tumor
Phyllodes

tumor,

atau

phyllodes

cystosarcoma,

adalah

neoplasma

fibroepithelial yang jarang, hanya 1% dari lesi payudara pada anak-anak dan
remaja, tetapi yang paling umum keganasan payudara primer dalam kelompok
usia ini. Prevalensi usia terbanyak adalah pada dekade ke-4 dari kehidupan,
tetapi sekitar 5% dari tumor phyllodes terjadi pada anak perempuan yang lebih
muda dari 20 tahun. Phyllodes tumor menunjukkan banyak kesamaa klinis,
patologis, dan gambaran imaging dengan juvenile fibroadenoma. Tumor
phyllodes menunjukkan spektrum yang luas dari perilaku biologis, dan beberapa
memiliki potensi pertumbuhan invasif, kekambuhan, atau metastasis dalam
kasus yang jarang. Sebagian besar tumor phyllodes pada remaja adalah
histologis jinak.
Pencitraan sonografi phyllodes tumor mirip dengan fibroadenoma. Memiliki
batas yang jelas, bulat, bulat telur, atau terdapat massa hypoechoic
macrolobulated, sering dengan peningkatan posterior akustik. Echotexture
internal sering heterogen, gambaran yang kurang umum diamati pada
fibroadenoma.

Kista

atau

celah

anechoic,

merupakan

temuan

yang

mencerminkan gambaran gross patologis tumor phyllodes, dan sangat sugestif

pada diagnosis ini, tetapi tidak patognomonik karena juga dapat dilihat pada
juvenile fibroadenoma. Temuan pencitraan tumor jinak dan ganas secara
signifikan saling tumpang tindih dan pengambilan sampel jaringan dari lesi
diperlukan untuk diagnosis definitif. Pada mamografi, tumor phyllodes muncul
sebagai nonspesifik, besar, massa padat tanpa kalsifikasi. Pada MRI, Phyllodes
tumor telah digambarkan memiliki batas yang jelas, bulat atau massa lobulated
mirip dengan fibroadenoma. Minoritas baik phyllodes tumor dan fibroadenoma
menunjukkan pola peningkatan bahan kontras yang mencurigakan. Tumor
phyllodes memiliki gambaran hipo ke isointense relatif terhadap jaringan
payudara gambar T1-W, dan mereka memiliki intensitas sinyal variabel pada
gambar T2-W. Tumor phyllodes lebih memiliki intensitas sinyal internal yang
heterogen dengan nonenhancing septations internal dan intensitas sinyal tinggi
peritumoral pada gambar T2-W dibandingkan dengan fibroadenoma, tetapi
gambaran dari kedua tumor saling tumpang tindih, sehingga mereka tidak dapat
dibedakan atas dasar pencitraan MR. Yabuuchi et al (2006) membandingkan 30
phyllodes jinak, menengah, dan tumor ganas dan menemukan bahwa tumor
yang hipo ke isointense relatif parenkim payudara normal gambar T2-W atau
yang jelas memiliki sinyal koefisien difusi rendah pada gambar difusi-tertimbang
yang

lebih

mungkin

untuk

menunjukkan

fitur

histologis

yang

tidak

menguntungkan dari stroma hypercellularity. Temuan dinding irregular kista

berhubungan dengan nekrosis dan tidak terlihat dalam tumor jinak. T1
hyperintensity ditemukan sesuai dengan perdarahan infark dan juga mengarah
pada keganasan.

4.2 Carcinoma
Kanker payudara adalah sangat jarang pada anak-anak, akuntansi untuk
kurang dari 1% dari lesi payudara. Insiden usia disesuaikan karsinoma pada
tahun 2004 adalah 0,03 kasus per 100.000 pada pasien yang lebih muda dari 20
tahun (Gutierrez et al, 2008). Di antara pasien yang lebih tua dari 25 tahun,
meningkat prevalensi tajam. Anak laki-laki jarang terkena. Sekretori (remaja)
karsinoma adalah subtipe utama yang terjadi pada anak-anak dan remaja dan
membawa prognosis yang menguntungkan. Kanker payudara pada pasien muda
mungkin berhubungan dengan riwayat kanker keluarga, terutama mutasi BRCA1
dan gen BRCA2 (Coffin et al, 2002).
Karsinoma Payudara Primer
Kanker payudara primer adalah sangat jarang pada pasien anak, kurang dari
1% dari kanker pada anak dan kurang dari 0,1% dari semua kanker payudara.
Tumor yang paling sering dilaporkan dalam literatur adalah karsinoma sekretori,
dimana kurang agresif daripada infiltrasi karsinoma duktal, meskipun tidak
memiliki potensi ganas dan bisa kambuh secara lokal dan bermetastasis ke
kelenjar axilla. Sebuah review data Surveillance, Epidemiology and End Results
terbaru (Horowitz et al, 2012) termasuk karsinoma sekretori pada pasien usia 1186 tahun, mencatat kelangsungan hidup secara keseluruhan dalam 5-tahun
adalah 87,2%, dengan tidak ada kematian yang dilaporkan pada pasien yang
diobati dengan lumpectomy dan terapi radiasi. Secara klinis, karsinoma sekretori
pada payudara anak menunjukkan pembesaran massa yang firm, bergerak, dan
tidak nyeri (Murphy, 2000).

Pada sonografi, lesi yang paling sering adalah bulat atau oval, dengan
dibatasi atau sebagian margin microlobulated dan hypoechoic relatif terhadap
jaringan lemak payudara (Mun et al, 2008). Pengobatannya adalah pembedahan,
meskipun terdapat perdebatan besar dan variabilitas dalam tingkat operasi yang
dilakukan untuk lesi ini.
Karsinoma payudara primer sebagai Neoplasma Sekunder
Anak-anak yang menjalani pengobatan radiasi untuk kanker beresiko tinggi
untuk mengembangkan neoplasma sekunder (Gold et al, 2003). Kanker
payudara

umumnya

terlihat

sebagai

tumor

neoplastik

padat

sekunder,

berkembang paling sering pada anak perempuan muda yang menjalani radiasi
untuk pengobatan penyakit Hodgkin. Risiko kanker payudara bagi perempuan
yang selamat dari penyakit Hodgkin adalah 75 kali dari populasi umum. Mereka
yang berisiko paling besar adalah perempuan muda yang dirawat antara usia 10
dan 16 tahun. Mayoritas tumor berkembang dalam bidang radiasi. Karena risiko
tumor padat terus meningkat dengan years past survival, skrining adalah integral,
dan pertimbangan harus diberikan untuk kemoprevensi. Guideline American
College of Radiology merekomendasikan skrining mamografi adalah 8-10 tahun
setelah selesai terapi tetapi tidak sebelum usia 25 tahun (Lee et al, 2010).
Perempuan yang telah menerima pengobatan radiasi untuk dada berada pada
peningkatan risiko untuk perkembangan kanker payudara, dan skrining MRI
dianjurkan dalam kelompok ini sebagai tambahan untuk skrining mamografi
(Saslow et al, 2007).

Gambaran USG Perkembangan Payudara Normal

Pada Tanner tahap 1 (yaitu, sebelum thelarche), sonografi payudara
menunjukkan sedikit heterogen retroareolar anterior jaringan subkutan ke otot

pektoralis (Gambar 1a). Otot ditandai dengan orientasi linier bundel otot
dipisahkan oleh tipis echogenic septa jaringan ikat.
Pada Tanner tahap 2, bentuk tunas payudara klasik sebagai disk
subareolar. Sonografi pada tahap ini menunjukkan nodul hyperechoic dengan
pusat, linear atau stellata, daerah hypoechoic yang mewakili saluran (Gambar
1b).
Dengan pengembangan lebih lanjut di Tanner tahap 3 dan 4, jaringan
fibroglandular hyperechoic meluas jauh dari areola, dan pusat, hypoechoic
wilayah retroareolar menjadi laba-laba berbentuk dan kemudian nodular
(Gambar 1c, 1d).
Pada Tanner tahap 5, payudara matang dan sonografis bermanifestasi
sebagai jaringan fibroglandular echogenic tanpa wilayah hypoechoic pusat
terlihat pada tahap-tahap awal. Lemak hypoechoic terlihat anterior, dan pectoralis
otot posterior (Gambar 1e). Di wilayah retroareolar, saluran hypoechoic terlihat.

Lima Tanner tahap perkembangan payudara pubertas normal. (A) Sonogram dari
Tanner tahap 1 jaringan payudara di seorang gadis 6 tahun menunjukkan area
kecil jaringan echogenic tidak jelas di wilayah retroareolar (panah). (B) Sonogram
dari

Tanner

tahap

jaringan

payudara

di

seorang

gadis

13

tahun

mengungkapkan nodul echogenic dengan retroareolar, stellata, fokus hypoechoic

(*). (C) Sonogram dari Tanner tahap 3 perkembangan payudara pada gadis 13
tahun menunjukkan lebih echogenic, jaringan kelenjar (panah) dengan fokus
hypoechoic laba-laba berbentuk pusat (*). (D) Sonogram dari Tanner tahap 4
perkembangan

payudara

pada

gadis

16

tahun

menunjukkan

jaringan

fibroglandular lebih echogenic (panah) dengan nodul hypoechoic pusat (*).

Perhatikan juga meningkat anterior lemak subkutan ke jaringan kelenjar
dibandingkan dengan tahap sebelumnya. (E) Sonogram matang (Tanner tahap 5)
jaringan

payudara

di

seorang

gadis

16

tahun

menunjukkan

jaringan

fibroglandular echogenic (panah) tanpa fokus hypoechoic pusat.

2.4 SCREENING
Skrining merupakan pemeriksaan yang dilakukan secara reguler pada pasien
tanpa tanda dan gejala dari penyakit. Tujuan dari skrining adalah untuk deteksi
dini benjolan abnormal pada payudara secepat mungkin sehingga dapat
menurunkan morbiditas dan mortalitas. Pada dewasa screening terhadap
benjolan dapat dilakukan dengan pemeriksaan fisik rutin baik dengan sarari
maupun kontrol ke dokter dan ditunjang dengan diagnostik imaging mamografi,
sedangkan pada anak-anak peran orang tua dalam memonitoring perkembangan
payudara anak sangat penting dan penunjang diagnostik yang dapat digunakan
adalah dengan USG. Karena sebagian besar benjolan payudara pada anak
sebelum pubertas merupakan proses fisiologis dan fibroadenoma, maka dengan

penunjang USG

keduanya sangat mudah untuk dibedakan sehingga tata

laksana secara din dapat dilakukan.

2.5 TERAPI
Benjolan pada payudara usia sebelum pubertas bisa dibedakan menjadi benjolan
fisiologis dan benjolan patologis. Dimana benjolan fisiologis ini terjadi karena
perkembangan ductu lactiverus karena adanya pengaruh estrogen. Sedangkan
benjolan patologis terdiri dari benjolan jinak dan benjolan ganas. Benjolan jinak
yang mayoritas ditemukan pada payudara perempuan sebelum pubertas adalah
fibroadenoma, sedangkan benjolan ganas pada perempuan sebelum pubertas
jarang ditemukan dengan insiden kurang dari 0,1%. Terapi yang diberikan juga
bergantung pada jenis benjolan. Untuk benjolan fisiologis karena pembesaran
ductu lactiferas, tidak ada interfensi khusus karena benjolan akan regresi sendiri
dan tertutup oleh pertumbuhan lemak payudara. Sedangkan untuk benjolan
jinak, terapi definitif adalah eksisi bedah dimana harus dipertimbangkan bila
terdapat gejala (nyeri, ketidaknyamanan) atau jika massa ini berkembang pesat,
seperti dalam kasus fibroadenoma. Sedangkan pada benjolan ganas terapi yang
dipilih berfariasi mulai dari eksisi bedah,radioterapi hingga kemoterapi.

Daftar Pustaka
Horowitz DP, Sharma CS, Connolly E, GideaAddeo D, Deutsch I. Secretory
carcinoma of the breast: results from the survival, epidemiology and end
results database. Breast 2012; 21:350353 38.
Murphy JJ, Morzaria S, Gow KW, Magee JF. Breast cancer in a 6-year-old child.
J Pediatr Surg 2000; 35:765767 39.
Mun SH, Ko EY, Han BK, Shin JH, Kim SJ, Cho EY. Secretory carcinoma of the
breast: sonographic features. J Ultrasound Med 2008; 27:947954 40.
Gold DG, Neglia JP, Dusenbery KE. Second neoplasms after megavoltage
radiation for pediatric tumors. Cancer 2003; 97:25882596 41.
Lee CH, Dershaw DD, Kopans D, et al. Breast cancer screening with imaging:
recommendations from the Society of Breast Imaging and the ACR on the
use of mammography, breast MRI, breast ultrasound, and other
technologies for the detection of clinically occult breast cancer. J Am Coll
Radiol 2010; 7:1827 43.

Saslow D, Boetes C, Burke W, et al. American Cancer Society guidelines for

breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J
Clin 2007; 57:758
Hochman MG, Orel SG, Powell CM, Schnall MD, Reynolds CA, White LN.
Fibroadenomas: MR imaging appearances with radiologic-histopathologic
correlation. Radiology 1997;204:123129. 31.
Wurdinger S, Herzog AB, Fischer DR, et al. Differentiation of phyllodes breast
tumors from fibroadenomas on MRI. AJR Am J Roentgenol 2005;185:
13171321.
Coffin CM. The breast. In: Stocker JT, Dehner LP, eds. Pediatric pathology. 2nd
ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2002; 9931015
Gutierrez JC, Housri N, Koniaris LG, Fischer AC, Sola JE. Malignant breast
cancer in children: a review of 75 patients. J Surg Res 2008;147:182188.
Murphy JJ, Morzaria S, Gow KW, Magee JF. Breast cancer in a 6-year-old child.
J Pediatr Surg 2000;35:765767.
Yabuuchi H, Soeda H, Matsuo Y, et al. Phyllodes tumor of the breast: correlation
between MR findings and histologic grade. Radiology 2006;241:702709.