CASE BASED DISCUSSION

TUMOR MAMAE SINISTER JINAK

Diajukan sebagai salah satu persyaratan dalam menempuh

Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Bedah Rumah Sakit Daerah Soewondo Kendal

Pembimbing
dr. Haris Tiyanto, Sp.B

Disusun oleh :
Rizki Jatiningrum (01.208.5772)

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2013
 TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak, pembuluh
darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia. Parenkim epitelial dibentuk
olehkurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran tersendiri untuk
mengalirkan produknya dan bermuara pada puting susu. Tiap lobus dibentuk oleh
lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini grup. Lobulus-lobulus ini
merupakan struktur dasar dari mammae
.

Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk septa

diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar mammae.
Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana permukaan anterior
dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang berfungsi sebagai
penyangga.
Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung lebih
banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae terletak
diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda (pectoralis),
antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria yang merupakan
ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda (pectoralis), dengan adanya
bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap dinding thorax.
 Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae
berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan ductus
yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae, areola dan
parenkhimnya.
Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan yang kompleks. Pada wanita
dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax setinggi costa 2 atau 3 sampai
dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara linea parasternalis sampai dengan
linea axillaris anterior atau media. Mammae pada wanita dewasa berbentuk hemisphere
yang khas dengan ukuran, kontur, konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi,
dipengaruhi oleh faktor-faktor hormonal, genetic dan diet
Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan tebalnya antara 5-7 cm. Berat
mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada mammae nonlaktasi, namun dapat
mecapai 500 gram pada mammae laktasi. Jaringan payudara terletak diantara jaringan
lemak subcutaneous dan fascia pectoralis mayor dan otot-otot seratus anterior. cabang-
cabang kelenjar bening dan pembuluh darah melewati ruang retromammary diantara
permukaan posterior jaringan payudara dan fascia M.pectoralis mayor; oleh karena itu,
tindakanmastectomy total yang benar adalah dilakukan di bawah fascia M. pectoralis.
Dari dermis sampai fascia yang terdalam terdapat ligamentum Cooper yang memberi
rangka untuk payudara. Oleh karena itu, jika terdapat tumor pada payudara yang
melibatkan ligamentum Cooper dapat menyebabkan penyusutan (penarikan) pada kulit
dan retraksi kulit .
Lebih dalam lagi dari M. pectoralis mayor terdapat M. pectoralis minor. M.
pectoralis minor dilapisi oleh fascia clavipectoral yang menyatu dengan fascia axilla.
Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:
1. Arteri
a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A.thoracica interna)
b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
c. Cabang-cabang dari A. axillaris
d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A. subscapularis
2. Vena
a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
 b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoracoacromialis, V.
thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen dermatom
T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae sendiri diurus oleh sistem saraf otonom. Pada
prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan cabang dari
plexus cervicalis

2.2 Tumor Jinak Payudara

2.2.1 Fibrokistik
Fibrokistik digambarkan sebagai variasi dari morfologi payudara yang berespon
terhadap perubahan fisiologis pada jaringan payudara. Biasanya gejala timbul sebelum
menopause. Gejala dapat menetap jika wanita diberikan terapi hormon pada periode
postmenopause.

2.2.2 Fibroadenoma
Fibroadenoma merupakan tumor yang biasa terjadi pada populasi wanita. Biasa
terjadi pada wanita berumur 20-30 tahun. Teraba sebagai massa kenyal, lobulasi,
berbatas tegas, sangat mobil. Pada wanita postmenopausal, fibroadenoma dapat
berinvolusi, hyalinisasi atau mengkalsifikasi dan pada mamografi kalsifikasinya tebal
atau gambaran seperti popcorn.
Fibrodenoma biasanya tumbuh dengan diamater 1-2 cm dan stabil, walaupun dapat
berkembang lebih besar. Fibroadenoma kecil (1 cm atau kurang) dianggap normal,
walaupun fibroadenoma yang lebih besar (hingga 3 cm) dianggap kelainan (disorder)
dan giant fibroadenoma (lebih dari 3 cm) dianggap penyakit (disease).

2.2.3 Adenoma
Adenoma tubular dan lactatinal adalah lesi yang secara histologis jinak
berhubungan dengan FAM. Cirinya adalah struktur glandular dengan sedikit atau tanpa
struktur stroma. Secara klinis dan Radiologi, mirip dengan FAM. Lactation
adenoma terjadi selama kehamilan dan laktasi, membesar saat dipengaruhi hormon
gestational, dan diferensiasi sekresi saat analisis PA. Sekali lagi biopsi adalah
diagnostik dan terapi

2.2.4 Nekrosis Lemak

Nekrosis lemak adalah inflamasi jinak non supuratif yang sering terjadi akibat
trauma atau iatrogenik payudara. Karena bukan kelainan epithelial, maka tidak
mempunyai potensiasi menjadi ganas. Nekrosis lemak muncul sebagai massa atau
densitas mamografi dengan distorsi jaringan sekeliling sekunder disebabkan oleh
inflamasi kronis, sehingga menstimulasi Ca. Dapat diikuti episode trauma, intervensi
bedah atau pendulous breast. Biasanya dibiopsi untuk membedakan dengan Ca

2.2.5 Intraductal Papilloma

Solitary intraductal papilloma adalah lesi papillary breast. Biasanya terjadi pada
wanita usia 35-55 tahun, sebagai lesi tunggal, pada ductus subareolar, dan
bermanifestasi sebagai bloody nipple discharge. Papiloma intraductal pada ductus
perifer muncul sebagai massa yang teraba atau dalam mamografi

2.2.7 Kista
Jika gambaran kista dapat diduga melalui pemeriksaan klinis ataupun gambaran
sonografi, maka FNA merupakan tindakan diagnostik dan terapi. Kista dapat
diklasifikasikan sebagai simplex dan komplex berdasarkan gamabran sonografinya.
Kista simplex berupa struktur bulat, berbatas tegas, berdinding halus yang
hipoechoic, tanpa internal echo. Kista komplex memiliki septasi sentral, batas yang
tidak tegas, atau internal echo. Kista asimptomatik, simpleks ditemukan secara
insidentil saat evaluasi. Kista simplex yang besar, nyeri dan gambaran radologis yang
tidak jelas harus diaspirasi. Kista komplex harus diaspirasi untuk mengkonfirmasi
diagnosis.
Area abnormal harus diidentifikasi dengan jelas jika sewaktu-waktu biopsi
eksisional diperlukan setelah aspirasi kista. Indikasi untuk biopsi eksisi setelah aspirasi
kista bila ditemukan cairan kemerahan yang banyak, residual massa post ispirasi, atau
reakumulasi kista pada tempat yang sama setelah 2-3 kali aspirasi. Sehingga,
pemeriksaan lanjuttan harus dilakukan 4-6 minggu post aspirasi. Analisis sitologi pada
cairan jernih berwarna kemerahan tidak diperlukan; namun jika penampakan cairan
tidak biasa, harus dilakukan analisis sitologi.

2.3 Tumor Ganas Payudara

2.3.1 Etiologi
Etiologi Ca mammae masih belum diketahui secara pasti, namun penyebabnya
sangat mungkin multi faktorial yang saling mempengaruhi satu sama lain, antara lain:
1. Usia
Sekitar 60% kanker payudara terjadi pada usia diatas 60 tahun. Risiko terbesar
ditemukan pada wanita berusia diatas 75 tahun.
2. Pernah menderita kanker payudara.
Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae
primer mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca
mammae kontralateral. Resiko timbulnya Ca mammae primer kedua pada
mammae kontralateral meninggi pada wanita yang mempunyai riwayat penyakit
yang sama dalam keluarga
Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif memiliki
risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang terkena
diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat
sebesar 0,5-1%/tahun.
3. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara.
Wanita yang ibu, saudara perempuan atau anaknya menderita kanker, memiliki
risiko 3 kali lebih besar untuk menderita kanker payudara.
4. Hormonal
WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan maupun penurunan
insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan kotrasepsi injeksi
seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA). Berdasarkan beberapa
penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan esterogen sebagai terapi
penganti hormon (Hormone Replacement Therapy = HRT) pada wanita
perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan resiko Ca mammae.
Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen Hormon
Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan benigna
pada mammae-nya
5. Faktor diet
The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of
Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan
berlemak dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dapat
meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat.
6. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker
Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah
menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya
jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara
7. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun.
 Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara.
Risiko menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang
mengalami menarche sebelum usia 12 tahun.

8. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6
bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca
mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu
tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55
tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan
mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan
dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang
mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35
tahun.
9. Obesitas
Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa
penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara
kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas.
Penelitian membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan
langsung dengan berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5
sampai 2 kali lebih tinggi daripada wanita tidak obese.
10. Radiasi
Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah
menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis,
dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan
TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure
multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal
dosis besar.
11. Paritas dan Fertilitas
Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih
 tinggi untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang
pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae
sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya
pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara
terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam
darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada
usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi
dibandingkan nullipara.

2.3.2 Staging Ca Mammae

TNM Staging
Tx Tumor primer tidak dapat ditentukan
T0 Tidak terbukti adanya tumor
Tis Carcinoma in situ : Ca intraductal, Ca lobular in situ, atau Paget’s disease
pada nipple tanpa tumor
T1 Ukuran terbesar tumor £ 2 cm
T1a Ukuran terbesar tumor £ 0,5 cm
T1b Ukuran terbesar tumor ³ 0,5 cm tetapi tidak melebihi 1 cm
T1c Ukuran terbesar tumor ³ 1 cm tetapi tidak melebihi 2 cm
T2 Ukuran terbesar tumor ³ 2 cm tetapi tidak melebihi 5 cm
T3 Ukuran terbesar tumor ³ 5 cm
T4 Tumor dengan ukuran berapapun dengan ekstensi langsung terhadap dinding
dada atau kulit
T4a Ekstensi ke dinding dada
T4b Edema (termasuk Peau d’orange) atau ulserasi kulit mammae atau satelit
KGB kulit teraba pada mammae yang sama
T4c T4a dan T4b
T4d Inflamatory carcinoma
KGB Regional (N)
Nx KGB regional tidak dapat dinilai
N0 Tidak ada metastasis ke KGB
 N1 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, dapat digerakan
N2 Metastasis ke KGB axillaris ipsilateral, melekat terhadap KGB atau struktur
lain
N3 Metastasis ke KGB mammae internal, ipsilateral
Metastasis jauh (M)
Mx Adanya metastasis jauh tidak dapat diperkirakan
M0 Tidak ada metastasis jauh
M1 Ada metastasis jauh (metastasis ke KGB supraclavicular ipsilateral)

2.3.4 Diagnosis
2.3.4.1 Inspeksi
Ahli bedah akan melakukan inspeksi pada payudara wanita. Simetri, ukuran dan
bentuk payudara dinilai, adanya edema (peau d’orange), retraksi papilla mammae,
eritema (Schwartz’s, 2006).
 Gambar 6. Inspeksi dan Palpasi mammae

2.3.4.2 Palpasi
Sebagai bagian dari pemeriksaan fisik, payudara dipalpasi secara hati-hati.
Pemeriksaan pasien dalam posisi berbaring merupakan posisi yang terbaik. Ahli
bedah akan melakukan palpasi secara lembut dari sisi ipsilateral, memeriksa seluruh
kuadran payudara dari sternum bagian lateral sampai m. Latissimus dorsi, dan dari
clavicula inferior sampai rectus bagian atas. Secara sistematis mencari pembesaran
KGB
2.3.6 Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pada penyakit yang terlokalisasi tidak didapatkan kelainan hasil pemeriksaan
laboratorium. Kenaikan kadar alkali fosfatase serum dapat menujukkan adanya
metastasis pada hepar. Pada keganasan yang lanjut dapat terjadi hiperkalemia.
Pemeriksaan laboratorium lain meliputi:
· Kadar CEA (Carcino Embryonic Antigen)
· MCA (Mucinoid-like Carcino Antigen)
· CA 15-3 (Carbohydrat Antigen), Antigen dari globulus lemak susu
· BRCA1 pada kromosom 17q (tahun 1990 oleh Mary Claire King- didukung
ole The Breast Cancer Linkage Consortium) dari BRCA2 dari kromosom 13
(tahun 1994 oleh Michael Stratton dan college-Sutton, dipetakan secara
lengkap tahun 1996)
 · Gen AM (ataxia-telangiectasia) : ditemukan gen ini pada pasien bias sebagai
predisposisi timbulnya Ca mammae
B. Radiologi
· X-foto thorax dapat membantu mengetahui adanya keganasan dan mendeteksi
adanya metastase ke paru-paru
· Mammografi
Dapat membantu menegakkan diagnosis apakah lesi tersebut ganas atau
tidak. Dengan mammografi dapat melihat massa yang kecil sekalipun yang secara
palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. Adanya
proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer
berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan
rontgenologis dan adanya mikrokalsifikasi.
Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya
vascularisasi,Nperubahan posisi papilla dan areola, adanya bridge of tumor, keadaan
daerah tunika dan jaringan fibroglanduler tidak teratur, infiltrasi jaringan lunak
belakang mammae dan adanya metastasis ke kelenjar.

· USG (Ultrasonografi)
Dengan USG selain dapat membedakan tumor padat atau kistik, juga dapat
membantu untuk membedakan suatu tumor jinak atau ganas. Ca mammae yang
klasik pada USG akan tampak gambaran suatu lesi padat, batas ireguler, tekstur tidak
homogen. Posterior dari tumor ganas mammae terdapat suatu Shadowing. Selain itu
USG juga dapat membantu staging tumor ganas mammae dengan mencari dan
mendeteksi penyebaran lokal (infiltrasi) atau metastasis ke tempat lain, antara lain ke
KGB regional atau ke organ lainnya (misalnya hepar).
· Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
FNAB dilanjutkan dengan FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology) merupakan
teknik pmeriksaan sitologi dimana bahan pemeriksaan diperoleh dari hasil punksi
jarum terhadap lesi dengan maupun tanpa guiding USG. FNAB sekarang lebih
banyak digunakan dibandingkan dengan cutting needle biopsy karena cara ini lebih
tidak nyeri, kurang traumatic, tidak menimbulkan hematoma dan lebih cepat
 menghasilkan diagnosis. Cara pemeriksaan ini memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang tinggi, namun tidak dapat memastikan tidak adanya keganasan. Hasil negatif
pada pemeriksaan ini dapat berarti bahwa jarum biopsi tidak mengenai daerah
keganasan sehingga biopsy
eksisi tetap diperlukan untuk konfirmasi hasil negative tersebut

2.3.7 Terapi
Terapi untuk Kelainan dan Penyakit Mammae Jinak
Kista: investigasi awal dari massa yang terpalpasi adalah biopsi jarum, yang
dapat mendiagnosis kista sejak awal. Sebuah 21-gauge needle dengan syringe 10 mL
ditusukkan secara langsung ke massa, yang difiksasi dengan tangan yang tidak
dominant. Volume dari kista tipikal adalah 5-10 mL, tapi dapat mencapai 75 mL atau
lebih. Jika cairan yang teraspirasi tidak mengandung darah, makan dilakukan aspirasi
hingga kering, lalu jarum ditarik, lalu dilakukan pemeriksaan sitologi. Setelah aspirasi,
mammae dipalpasi lagi untuk menentukan adanya massa residual. Jika ada, dilakukan
USG untuk menyingkirkan adanya kista persisten, dan dapat dilakukan reaspirasi. Bila
masa solid, dilakukan pengambilang spesimen jaringan. Bila pada aspirasi ditemukan
darah, makan diambil 2 mL untuk dilakukan pemeriksaan sitologi.
Massa kemudian dilihat dengan USG dan adanya area solid pada dinding kista
dilakukan biopsi jarum. Adanya darah biasanya dapat terlihat jelas, tetapi kista dengan
cairan yang gelap perlu dilakukan occult blood test atau pemeriksaaN mikroskopis
untuk memastikan. Dua aturan kardinal dari aspirasi kista yang aman, yaitu (1) massa
harus hilang secara komplit setelah aspirasi, (2) cairan harusnya tidak mengandung
darah. Jika salah satu dari ketentuan tersebut tidak ditemukan, makan USG, biopsi
jarum, dan mungkin biopsi eksisi direkomendasikan.

Fibroadenoma: pengangkatan seluruh fibroadenoma telah dianjurkan terlepas

dari usia pasien atau pertimbangan lainnya, fibroadenoma soliter pada wanita muda
biasanya diangkat untuk menghilangkan kecemasan pasien. Walaupun begitu,
kebanyakan fibroadenoma bersifat self-limitting dan banyak yang tidak
terdiagnosis,sehingga pendekatan konservatif lebih digunakan. Pemeriksaan USG dan
core-needlebiopsy dapat memberikan diagnosis yang akurat. Kemudian, pasien
dijelaskanmengenai hasil biopsi, dan eksisi fibroadenoma dapat dihindari.
Sclerosing disorder: klinis dari sclerosing adenosis mirip dengan carcinoma.
Oleh karena itu kelainan ini dapat disalahartikan sebagai carcinoma pada
pemeriksaanfisik, mammography, dan pemeriksaan patologi makroskopis. Biopsi eksisi
dan pemeriksaan histology seringkali diperlukan untuk menyingkirikan diagnosis
carcinoma.

Periductal mastitis: massa yang nyeri dibelakang areola mammae diaspirasi

dengan 21-gauge needle yang melekat ke syringe 10 mL. Adanya cairan yang
terambil dilakukan pemeriksaan sitologi dan untuk kultur digunaka medium transport
yang sesuai untuk deteksi bakteri anaerob. Pasien diberi antibiotik mulai dari
Metronidazol dan Dicloxacillin sambil menunggu hasil kultur. Kebanyakan kasus
berrespon dengan baik, tetapi bila ditemukan pus, maka tindakan operatif harus
dilakukan. Abses subareolar biasanya unilocular dan sering mengenai satu sistem
duktus. USG preoperative dapat membantu menentukan daerah perluasannya. Ahli
bedah dapat mengambil tindakan simple drainage (ada risiko problem berulang lagi)
atau pembedahan definitive. Pada wanita child-bearing age, simple drainage lebih
dipilih, tetapi bila ada infeksi anaerob, infeksi berulang sering terjadi. Abses berulang
dengan fistula merupakan masalah yang sulit dan diterapi dengan fistulectomy atau
major duct excision (tergantung keadaan). Bila abses periareolar yang terlokalisasi
berulang pada daerah yang sama dan terbentuk fistula, tindakan yang lebih dipilih
adalah fistulectomy. Di lain pihak, bila subareolar sepsis difus, lebih dari 1 segmen atau
lebih dari 1 fistula, makan total duct excision lebih dipilih. Terapi antibiotik bermanfaat
untuk infeksi berulang setalh eksisi fistulasi, dan dikonsumsi 2-4 minggu
direkomendasikan sebelum total duct excision.

Nipple inversion: lebih banyak wanita yang meminta koreksi dari congenital
nipple inversion daripada nipple inversion sekunder dari duct ectasia. Walaupun
biasanya hasilnya memuaskan, wanita yang melakukannya untuk alasan kosmetik
harus selalu diberitahukan mengenai komplikasi operasi yaitu perubahan sensasi
puting, nekrosis puting, dan fibrosis postoperative dengan retraksi puting. Oleh karena
nipple inversion disebabkan oleh pemendekan duktus subareolar, pemisahan komplit
dari duktus-duktus ini cukup untuk memberikan koreksi permanen dari kelainan ini.

Terapi untuk carcinoma mammae

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif.
Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat
adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau
modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.
Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan sitostatika
adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu terutama
untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk stadium IIIb
atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah radiasi dan dapat
diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika. Stadium IV
pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan khemoterapi.
A. Modified radical mastectomy
Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada
payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi
radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical
Operation)
Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa
digunakan oleh para ahli bedah.
· Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon
M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor
dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon memodifikasi
prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M. pectoralis minor,
sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan saraf pectoral lateral
dari otot mayor dipertahankan.
· Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss
Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M.
Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar
limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang
memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level
tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling
populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

B. Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang
mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia
pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering
dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori
bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan
seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat
menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi

C. Segmental Mastectomy
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:
· Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak
dianjurkan untuk Ca mammae
· Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor
untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.
· Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung
tumor dan kulit yang menutupinya
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasienpasien
dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm).
Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa
radiasi resiko kekambuhannya tinggi

D. Hormonal terapi
30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen. Hormonal terapi adalah terapi
utama pada stadium IV disamping khemoterapi. Untuk wanita premenopause
terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral oophorectomy. Untuk post
menopause terapinya berupa pemberian obat anti esterogen, dan untuk 1-5 tahun
menopause jenis terapi tergantung dari aktivitas efek esterogen. Efek esterogen
positif dilakukan terapi ablasi, efek esterogen negative dilakukan pemberian obat-
obatan anti esterogen

E. Chemoterapy
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan pada
Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan pada Ca
mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant. Biasanya
diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate, Fluorouracil).
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah
pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini
menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.
Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan
kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat
tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka terbuka di
mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang sifatnya sementara.
Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya obat ondansetron. Tanpa
ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6 kali selama 1-3 hari setelah
kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi, tergantung kepada jenis
kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama beberapa bulan, penderita juga
menjadi lebih peka terhadap infeksi dan perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek
samping tersebut akan menghilang.
F. Neoadjuvant chemoterapy
Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi radiasi.
Dengan adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi bedah
konservatif pada Ca mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini adalah untuk
menyusutkan tumor yang besar sehingga dapat dilakukan bedah konservatif untuk
mengangkat tumor Tindakan bedah konservatif adalah yang dikenal dengan nama
 Breast Conserving Treatment yaitu tindakan bedah dengan hanya mengangkat
tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi kuratif.

H. Radiation therapy
Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan lumpectomy
atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel tumor yang tersisa
yang terdapat di dekat area tumor. Radiasi dilakukan tergantung dari besar tumor,
jumlah KGB axilla yang terkena. Kadang terapi radiasi diberikan sebelum
tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran tumor yang besar sehingga mudah
untuk diangkat.
Terapi radiasi sangat efektif mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada
kedua mammae dan dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak
digunakan untuk Ca mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber
yang berada diluar tubuh yang dikenal dengan nama external-beam radiation
therapy. Terapi radiasi juga dapat diberikan dengan cara menanamkan pil ke
dalam area tumor

2.3.8 Prognosis
5-year survival rate untuk stadium I yaitu 94%, untuk stadium IIa yaitu 85%, untuk
stadium IIb yaitu 70%, sedangkan untuk stadium IIIa yaitu 52%, stadium IIIb yaitu
48% dan untuk stadium IV yaitu 18%.
 BAB III
LAPORAN KASUS
3.1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. Wagiatun
Umur : 40 tahun
Alamat : patebon
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Tanggal Masuk : 13 Agustus 2013
Pekerjaan : Ibu Rumah tangga
Bangsal : R. Kenanga

I. ANAMNESIS
Autoanamnesa : 13 Agustus 2013
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kiri

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan di payudara kiri atas sejak 2 bulan yang
lalu
Benjolan tidak membesar, kadang-kadang sakit, tidak merah.
Puting susu masuk ke dalam dan tidak ada cairan yang keluar dari puting susu.
Pasien berobat ke bidan setempat, diberi amoksisilin, sakit mereda beberapa hari.
Tidak ada gejala lain seperti demam, sesak nafas, nyeri pada tulang belakang,
penurunan berat badan dan stamina turun drastis.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Menarche pada usia 11 tahun, siklus menstruasi tidak teratur
Pasien sudah menikah dan memiliki 2 anak dan semua anaknya mendapatkan ASI,
tetapi payudara kiri jarang di gunakan untuk menyusui
Pasien tidak menggunakan kontasepsi hormonal
Tidak ada riwayat infeksi, trauma atau oprasi di payudara
Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada.
Riwayat kencing manis tidak ada.
Riwayat alergi tidak ada

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Adik kandung perempuan menderita penyakit tumor payudara, tetapi menolak
dilakukan tindakan operasi.

RIWAYAT SOSEK :
Pasien adalah ibu rumah tangga
Biaya pengobatan ditanggung dengan menggunakan SKTM. Kesan sosial ekonomi :
kurang.
II. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda Vital :- Tekanan Darah : 110/70 mmHg
- Nadi : 74 x /menit, reguler, isi normal, tegangan normal
- Suhu : 36,4º C aksila
- Pernafasan : 20 x/menit, reguler, tipe pernapasan torako-
abdominal, kedalaman pernafasan normal
- BB : 68 kg
- TB : 155 cm
- BMI : 28,33
Kepala : Bentuk Normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam distribusi
merata, tidak mudah dicabut, tidak mudah patah.
Mata : Bentuk Normal, palpebra superior et inferior tidak cekung,
kedudukan bola mata simetris, konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), refleks cahaya N/N
Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen -/-, nyeri tarik
aurikula -/-, nyeri tekan tragus -/-
Hidung : Bentuk normal, sekret -/-
Mulut : Bentuk normal, bibir tidak kering, tidak sianosis, lidah tidak
kotor, tonsil T1 – T1 tenang, faring tidak hiperemis, arkus faring
simetris, uvula ditengah.
Leher : Bentuk normal. KGB tidak teraba membesar.
Thorax :
- Paru-paru
- Inspeksi : Tampak simetris dalam diam dan pergerakan napas
- Palpasi : Stemfremitus kanan dan kiri sama kuat, nyeri tekan (-/-)
- Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
- Jantung
- Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis
- Palpasi : Teraba pulsasi ictus cordis pada ICS V linea mid
clavicula sinister
- Perkusi : Redup
- Batas kanan atas ICS II Linea Parasternal dexter
- Batas kanan bawah ICS IV Linea Parasternal dexter
- Batas kiri atas ICS II Linea Parasternal sinister
- Batas kiri bawah ICS V 2 cm medial Linea mid
clavicula sinister
- Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Meteorismus (-), massa (-).
Palpasi :Supel, nyeri tekan (-). Hepar dan lien tidak teraba
membesar,.
Perkusi : Timpani, tidak ada pembesaran hepar dan lien.
Auskultasi : Bising usus (+) normal.
Ekstremitas
Akral dingin : Superior -/- Inferior -/-
Akral sianosis : Superior -/- Inferior -/-
Oedem : Superior -/- Inferior -/-

Status Lokalis mamae sinister

- Inspeksi :
 mamae dexter dan sinister simetris
 papilla mamae dexter dan sinister simetris
 warna kulit sama dengan warna sekitarnya, tidak ada tanda
inflamasi
 peau d’orange (-)
 ulkus (-)
 retraksi papilla mamae sinister (+)
 perubahan warna puting (-)
 tidak ada discharge yang keluar
 benjolan tidak terlihat
- Palpasi : benjolan pada kuadran medial atas, bentuk bulat, soliter,
ukuran diameter ± 3 cm, konsistensi keras, mobile, suhu sama seperti
suhu sekitarnya, tidak berdenyut, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada
discharge yang keluar dari papilla mamae
- Pemeriksaan kelenjar getah bening regional pada kelenjar aksilaris
sinister, kelenjar supraclavicula dan infraclavicula : tidak teraba kelenjar

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG:

Pemeriksaan darah lengkap
 Hb : 10,6 gr/d
 Leukosit : 10.600/mm3
 Eritrosit : 3.450.000/mm3
 Trombosit : 151.000/mm3
 GDS : 98 mg/dl
  Protein Total : 5,93 g/dl
 Ureum : 29 mg/dl
 Creatinin : 0,87 mg/dl
 PT : 10,7 detik
 APPT : 30,5 detik
IV. DIAGNOSA KERJA : Tumor mamae sinister curiga jinak
V. DD:
a. Abses mamae sinister
VI. PENATALAKSANAAN :
 Operatif :-
 Non-medikamentosa : bedrest
Diet nasi
 Medikamentosa : Antibiotik
Analgetik
 BAB IV
PEMBAHASAN
Seorang wanita berusia 60 tahun pada tanggal 13 Agustus 2013 datang ke
RSUD dr H. SOEWONDO Kendal dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara
kiri. Benjolan sudah ada sejak 2 bulan yang lalu, tidak membesar, kadang sakit dan
tidak merah. Riwayat infeksi, trauma dan operasi pada payudara disangkal Pasien tidak
memiliki riwayat hipertensi, diabetes melitus dan alergi.
Pada pemeriksaan tanda-tanda vital tak ditemukan adanya kelainan. Sedangkan
pada pemeriksaan fisik pada mamae sinister terdapat benjolan, dengan ciri-ciri benjolan
bentuk bulat, diameter 3 cm, konsistensi keras, mobile, suhu sama seperti suhu
sekitarnya, tidak berdenyut, tidak ada nyeri tekan. Tidak ada discharge yang keluar dari
papilla mamae. Pada kasus ini tumor dicurigai berasal dari kelenjar mamae, dimana sifat
dari tumor tersebut kemungkinan jinak. Hal ini berdasarkan pada sifat dari benjolan
yang tidak membesar, mobile, dan tidak gejala yang menunjukkan keganasan, seperti
penurunan berat badan secara cepat, anemia dan metastasis ke organ sekitar. Faktor
herediter merupakan faktor resiko terjadinya tumor mamae pada pasien.
Dilakukan operasi ekstirpasi pada pasien, dari hasil extipasi tampak masa putih,
konsistensi kenyal keras, masih mungkin suatu keganasan. Selanjutnya dilakukan
pemeriksaan patologi anatomi, untuk memastikan sifat tumor.
 BAB V

KESIMPULAN

Bari data-data anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosa yang mungkin adalah
tumor mamae sinister curiga jinak, tetapi hasil extirpasi tumor menunjukkan isi tuor
berupa masa putih dengan konsistensi kenyal keras, masih mungkin keganasan. Maka,
dilakukan pemeriksaan patologi anatomi untuk memastikan sifat tumor.