Referat

TUMOR PAYUDARA

Oleh:
SAMIRATHUL QULBI

Pembimbing:
dr. Amdasmar Sp. B
dr. Ramzi Asrial Sp. B (K) V
dr. Eko Hamidianto Sp. B

Kepaniteraan Klinik Senior Ilmu Bedah

Rumah Sakit Umum Daerah Bangkinang
Program Studi Pendidikan Dokter
Universitas Abdurrab
2017
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa penulis ucapkan atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan referat yang berjudul
“Tumor Payudara” untuk memenuhi salah satu persyaratan untuk mengikuti KKS
Ilmu Bedah.
Terima kasih penulis ucapkan kepada dokter pembimbing yaitu dr.
Amdasmar Sp. B, dr. Ramzi Asrial Sp. B (K) V dan dr. Eko Hamidianto Sp. B
yang telah bersedia memberikan ilmu dan nasihat kepada penulis sehingga penulis
bisa menyelesaikan referat ini.
Mohon maaf penulis ucapkan jika terdapat kesalahan dalam referat ini.
Kritik dan saran penulis perlukan demi perbaikan serta tambahan ilmu dalam
penyelesaian referat ini.
Akhir kata penulis berharap semoga referatini dapat memberikan manfaat
dan menambah ilmu pengetahuan di bidang kedokteran.

Bangkinang, 26 mei 2017

Penulis
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR 02
DAFTAR ISI 03
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar belakang 04
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi. 05

2.2 Definisi 08
2.3 Pemeriksaan Payudara sendiri 08
2.4 Tumor Jinak Payudara 09
2.5 Karsinoma Mammae 18
BAB III KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA 31
 BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang

Payudara merupakan organ seks sekunder yang merupakan simbol

feminitas perempuan. Adanya kelainan pada payudara akan dapat menggangu
pikiran, emosi, serta menurunkan kepercayaan diri seorang perempuan.
Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir
40% dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae
mempunyai lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna
karena kanker payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada
wanita di negara barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara
adalah lebih tinggi berbanding lesi maligna.
Penggunaan mammografi, USG, Magnetic Resonance Imaging (MRI) dan
juga biopsi payudara dapat membantu dalam menegakkan diagnosis lesi benigna
pada mayoritas dari pasien. Mayoritas dari lesi benigna tidak terkait dengan
pertambahan risiko untuk menjadi kanker, maka prosedur bedah yang tidak
diperlukan harus dihindari.Faktor utama adalah karena pandangan dari wanita itu
sendiri bahwa lesi ini adalah sebuah keganasan.Oleh karena itu, penting bagi
ahli patologi, ahli radiologi dan ahli onkologi untuk mendeteksi lesi benigna dan
membedakannya dengan kanker payudara in situ dan invasif serta mencari faktor
risiko terjadinya kanker supaya penatalaksanaan yang sesuai dapat diberikan
kepada pasien.
Menurut kepustakaan dikatakan bahwa penyebab tersering massa pada
mammae adalah kista, fibroadenoma mammae dan karsinoma. Kista dan
Fibroadenoma mammae terbentuk di dalam lobus manakala karsinoma pula
terbentuk di duktus terminalis. Keluhan lain yang sering timbul adalah nipple
discharge dan menurut kepustakaan dikatakan penyebab tersering dari gejala ini
adalah papilloma dan duct estasia.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Anatomi Payudara

Mammae terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, lemak,
pembuluh darah, saraf, saluran getah bening, otot dan fascia.Parenkim epitelial
dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus yang masing-masing mempunyai saluran
tersendiri untuk mengalirkan produknya dan bermuara pada puting sus.Tiap lobus
dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10-100 asini
grup.Tiap-tiap lobulus memiliki saluran kearah papilla yang disebut ductus
laktiferus.Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari mammae.

Jaringan ikat subcutis yang membungkus kelenjar mammae membentuk

septa diantara kelenjar dan berfungsi sebagai struktur penunjang dari kelenjar
mammae.Mammae dibungkus oleh fascia pectoralis superficialis dimana
permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper yang
berfungsi sebagai penyangga.
Setengah bagian atas mammae, terutama quadran lateral atas mengandung
lebih banyak komponen kelenjar dibandingkan dengan bagian lainnya. Mammae
terletak diantara fascia superficialis dinding thorax anterior dan fascia profunda
(pectoralis), antara mammae dan dinding thorax terdapat bursa retromammaria
yang merupakan ruang antara fascia superficialis dengan fascia profunda
(pectoralis), dengan adanya bursa ini menjamin mobilitas mammae terhadap
dinding thorax.
Pada pria, mammae tetap rudimenter dengan komponen kelenjar mammae
berkembang tidak sempurna, dimana acini berkembang tidak sempurna dengan
ductus yang pendek, serta terjadi defisiensi perkembangan papilla mammae,
areola dan parenkhimnya.Pada wanita, mammae berkembang menjadi susunan
yang kompleks. Pada wanita dewasa, mammae terletak di anterior dinding thorax
setinggi costa 2 atau 3 sampai dengan costa ke 6 atau ke 7, dan terbentang antara
linea parasternalis sampai dengan linea axillaris anterior atau media. Mammae
pada wanita dewasa berbentuk hemisphere yang khas dengan ukuran, kontur,
konsistensi dan densitas yang sangat bervariasi, dipengaruhi oleh faktor-faktor
hormonal, genetik dan diet. Diameter rata-rata mammae sekitar 10-12 cm dan
tebalnya antara 5-7 cm. Berat mammae bervariasi yaitu antara 150-225 gram pada
mammae nonlaktasi, namun dapat mecapai 500 gram pada mammae laktasi.
Untuk mempermudah menyatakan letak suatu kelainan, payudara dibagi
menjadi lima regio, yaitu :
a. Kuadran atas bagian medial (inner upper quadrant)
b. Kuadran atas bagian lateral (outer upper quadrant)
c. Kuadran bawah bagian medial (inner lower quadrant)
d. Kuadran bawah bagian lateral (outer lower quadrant)
e. Regio puting susu (nipple)
Vaskularisasi mammae terdiri dari arteri dan vena yaitu:
1. Arteri
a. Cabang-cabang perforantes A. mammaria interna (A.
thoracica interna)
b. Cabang lateral dari A. intercostalis posterior
c. Cabang-cabang dari A. axillaris
d. A. thoracodorsalis yang merupakan cabang A.
subscapularis
2. Vena
a. Cabang-cabang perforantes V. thoracica interna
b. Cabang-cabang V. axillaris yang terdiri dari V. thoraco-acromialis, V.
thoracica lateralis dan V thoraco dorsalis
c. Vena-vena kecil yang bermuara pada V. Intercostalis
Persarafan kulit mammae bersifat segmental dan berasal dari segmen
dermatom T2 sampai T6. Jaringan kelenjar mammae oleh sistem saraf otonom.
Pada prinsipnya inervasi mammae berasal dari N. intercostalis IV, V, VI dan
cabang dari plexus cervicalis.
Penyaluran limfe dan mammae sangat penting peranannya dalam
metastase sel kanker.
a. Bagian terbesar disalurkan ke nodi lymphoidei axillares, terutama ke
kelompok pectoral, tetapi ada juga yang disalurkan ke kelompok
apical, subskapular, lateral, dan sentral.
b. Sisanya disalurkan ke nodi limphoidei infraclaviculares,
supraclaviculares, dan parasternales
2.2 Definisi Tumor Payudara
Tumor atau neoplasma secara umum di artikan sebagai benjolan atau
pembengkakan yang disebabkan pertumbuhan sel abnormal dalam
tubuh.Pertumbuhan tumor dapat bersifat ganas (malignan) atau jinak (benign).
Tumor dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau lebih
sering dikenal dengan sebutan kanker. Suatu tumor dikatakan jinak apabila masih
berdiferensiasi baik (secara morfologis dan fungsional masih mirip dengan sel
asal), tumbuh perlahan, tidak menginfiltrasi jaringan sekitar serta tidak
bermetastasis ke organ lain. Dan hal yang berlawanan terdapat pada tumor ganas
atau kanker. Kanker cenderung lebih anaplastik, laju pertumbuhan lebih cepat
serta tumbuh dengan cara infiltrasi, invasi, destruksi, sampai metastasis ke
jaringan sekitar dan cukup potensial untuk menimbulkan kematian.

2.3 Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI)

Tujuan dari pemeriksaan payudara sendiri adalah mendeteksi dini apabila
terdapat benjolan pada payudara, terutama yang dicurigai ganas, sehingga dapat
menurunkan angka kematian.Meskipun angka kejadian kanker payudara rendah
pada wanita muda, namun sangat penting untuk diajarkan SADARI semasa muda
agar terbiasa melakukannya di kala tua.Wanita premenopause (belum memasuki
masa menopause) sebaiknya melakukan SADARI setiap bulan, 1 minggu setelah
siklus menstruasinya selesai.

Cara melakukan SADARI adalah :

1. Wanita sebaiknya melakukan SADARI pada posisi duduk atau berdiri

menghadap cermin.
2. Pertama kali dicari asimetris dari kedua payudara, kerutan pada kulit
payudara, dan puting yang masuk.
3. Angkat lengannya lurus melewati kepala  atau lakukan gerakan bertolak
pinggang untuk mengkontraksikan otot pektoralis (otot dada) untuk
memperjelas kerutan pada kulit payudara.
 4. Sembari duduk / berdiri, rabalah payudara dengan tangan sebelahnya.
5. Selanjutnya sembari tidur, dan kembali meraba payudara dan ketiak.
6. Terakhir tekan puting untuk melihat apakah ada cairan.

2.4 Klasifikasi Tumor Jinak Payudara

A. Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma adalah lesi yang sering terjadi pada mammae.Fibroadenoma
sering membesar mencapai ukuran 1 atau 2 cm. Kadang fibroadenoma
tumbuh multiple (lebih 5 lesi pada satu mammae), tetapi sangat jarang.Pada
masa remaja, fibroadenoma tumbuh dalam ukuran yang besar.Pertumbuhan
bisa cepat sekali selama kehamilan dan laktasi atau menjelang menopause,
saat ransangan estrogen meningkat.Nodul Fibroadenoma sering soliter,
mudah digerakkan dengan diameter 1 hingga 10 cm. Jarang terjadinya tumor
yang multiple dan diameternya melebihi 10 cm (giantfibroadenoma).
Insidensi
Fibroadenoma merupakan neoplasma jinak yang terutama terdapat pada
wanita muda berusia 15-25 tahun. fibroadenoma terjadi secara asimptomatik pada
25% wanita.

Etiopatogenesis
Etiologi dari fibroadenoma masih belum diketahui pasti tetapi dikatakan
bahwa hipersensitivitas terhadap estrogen pada lobul dianggap menjadi
penyebabnya. Usia menarche, usia menopause dan terapi hormonal termasuklah
kontrasepsi oral tidak merubah risiko terjadinya lesi ini. Faktor genetik juga
dikatakan tidak berpengaruh tetapi adanya riwayat keluarga dengan karsinoma
mammae dikatakan meningkatkan risiko terjadinya penyakit ini.Fibroadenoma
mammae dianggap mewakili sekelompok lobus hiperplastik dari mammae yang
dikenal sebagai “kelainan dari pertumbuhan normal dan involusi”.Fibroadenoma
sering terbentuk sewaktu menarche (15-25 tahun), waktu dimana struktur lobul
ditambahkan ke dalam sistem duktus pada mammae.Lobul hiperplastik sering
terjadi pada waktu ini dan dianggap merupakan bagian dari perkembangan
mammae.

Gambaran Klinis
Biasanya wanita muda menyadari terdapatnya benjolan pada payudara
ketika sedang mandi atau berpakaian. Kebanyakan benjolan berdiameter 2-3 cm,
namun FAM dapat tumbuh dengan ukuran yang lebih besar (giant fibroadenoma).
Pada pemeriksaan, benjolan FAM kenyal dan halus. Benjolan tersebut tidak
menimbulkan reaksi radang (merah, nyeri, panas), mobile (dapat digerakkan) dan
tidak menyebabkan pengerutan kulit payudara ataupun retraksi puting (puting
masuk). Benjolan tersebut berlobus-lobus.Tumor ini tidak melekat pada jaringan
sekitarnya sehingga mudah untuk digerakkan dan Kadang-kadang fibroadenoma
tumbuh multipel. Mayoritas tumor ini terdapat pada kuadran lateral superior dari
mammae. Biasanya fibroadenoma tidak nyeri, namun kadang nyeri jika ditekan.

Diagnosis
Diagnosa bisa ditegakkan melalui pemeriksaan fisik walaupun dianjurkan
juga untuk dilakukan aspirasi sitologi. Fine-needle aspiration (FNA) sitologi
merupakan metode diagnosa yang akurat. Diagnosa fibroadenoma bisa ditegakkan
melalui gambaran klinik pada pasien usia muda dan karena itu, mammografi tidak
rutin dikerjakan. Fibroadenoma dapat dengan mudah didiagnosa melalui Biopsi
Aspirasi Jarum Halus (BAJAH) atau biopsi jarum dengan diameter yang lebih
besar (core needle biopsi).

Gambaran Histopatologis
Menunjukkan stroma fibroblastik longgar yang terdiri dari ruang seperti
saluran (ductlike) dilapisi epithelium yang terdiri dari berbagai ukuran dan
bentuk. Ductlike atau ruang glandular ini dilapisi dengan lapisan sel tunggal atau
multiple yang regular dan berbatas tegas serta membran basalis yang intak

Penatalaksanaan

Pada fibroadenoma dilakukan eksisi dibawah pengaruh anestesi lokal atau

general. Fibroadenoma residif setelah pengangkatan jarang terjadi.Sekiranya
berlaku rekurensi, terdapat beberapa faktor yang diduga berpengaruh.Pertama,
pembentukan dari trulymetachronous fibroadenoma. Kedua, asal dari tumor tidak
diangkat secara menyeluruh sewaktu operasi dan mungkin karena presentasi dari
tumor phyllodes yang tidak terdiagnosa
B. Kista Mammae
Kista adalah ruang berisi cairan yang dibatasi sel-sel glandular.Kista
terbentuk dari cairan yang berasal dari kelenjar payudara.Mikrokista terlalu kecil
untuk dapat diraba. Kista tidak dapat dibedakan dengan massa lain pada mammae
dengan mammografi atau pemeriksaan fisis dan ditemukan hanya bila jaringan
tersebut dilihat di bawah mikroskop. Jika cairan terus berkembang akan terbentuk
makrokista. Makrokista ini dapat dengan mudah diraba dan diameternya dapat
mencapai 1 sampai 2 inchi.

Insidens
Kista ditemukan pada 1/3 dari wanita berusia 35 sampai 50 tahun. Secara
klasik, kista dialami wanita perimenopausal antara usia 45 dan 52 tahun,
walaupun terdapat juga insidens yang diluar batas usia ini terutamanya pada
individu yang menggunakan terapi pengganti hormon.

Etiopatogenesis
Kista Mammae seperti fibroadenoma, kista mammae merupakan suatu
kelainan dari fisiologi normal lobular. Penyebab utama terjadinya kelainan ini
masih belum diketahui pasti walaupun terdapat bukti yang mengaitkan
pembentukan kista ini dengan hiperestrogenism akibat penggunaan terapi
pengganti hormon.Patogenesis dari kista mammae ini masih
belum jelas.Penelitian awal menyatakan bahwa kista mammae terjadi karena
distensi duktus atau involusi lobus. Sewaktu proses ini terjadi, lobus membentuk
mikrokista yang akan bergabung menjadi kista yang lebih besar; perubahan ini
terjadi karena adanya obstruksi dari aliran lobus dan jaringan fibrous yang
menggantikan stroma.

Gambaran Klinis
Karekteristik kista mammae adalah licin dan teraba kenyal pada palpasi.
Kista ini dapat juga mobile namun tidak seperti fibroadenoma.Gambaran
klasik dari kista ini bisa menghilang jika kista terletak pada bagian dalam
mammae.Jaringan normal dari nodular mammae yang meliputi kista bisa
menyembunyikan gambaran klasik dari lesi yakni licin semasa dipalpasi.Selama
perkembangannya, pelebaran yang terjadi pada jaringan payudara menimbulkan
rasa nyeri.Benjolan bulat yang dapat digerakkan dan terutama nyeri bila disentuh,
mengarah pada kista.

Diagnosis
Diagnosis kista mammae ditegakkan melalui pemeriksaan klinis dan
aspirasi sitologi. Jumlah cairan yang diaspirasi biasanya antara 6 atau 8 ml. Cairan
dari kista bisa berbeda warnanya, mulai dari kuning pudar sampai hitam, kadang
terlihat translusen dan bisa juga kelihatan tebal dan bengkak. Mammografi dan
ultrasonografi juga membantu dalam penegakkan diagnosis tetapi pemeriksaan ini
tidak begitu penting bagi pasien yang simptomatik.

Penatalaksanaan
Eksisi merupakan tatalaksana bagi kista mammae. Namun terapi ini sudah
tidak dilakukan karena simple aspiration sudah memadai. Setelah diaspirasi, kista
akan menjadi lembek dan tidak teraba tetapi masih bisa dideteksi dengan
mammografi. Walau bagaimanapun, bukti klinis perlu bahwa tidak terdapat massa
setelah dilakukan aspirasi. Terdapat dua cardinal rules bagi menunjukkan aspirasi
kista berhasil yakni (1) massa menghilang secara keseluruhan setelah diaspirasi
dan (2) cairan yang diaspirasi tidak mengandungi darah. Sekiranya kondisi ini
tidak terpenuhi, ultrasonografi, needle biopsy dan eksisi direkomendasikan.
Terdapat dua indikasi untuk dilakukan eksisi pada kista. Indikasi pertama adalah
sekiranya cairan aspirasi mengandungi darah ( selagi tidak disebabkan oleh
trauma dari jarum ), kemungkinan terjadinya intrakistik karsinoma yang sangat
jarang ditemukan. Indikasi kedua adalah rekurensi dari kista.Hal ini bisa terjadi
karena aspirasi yang tidak adekuat dan terapi lanjut perlu diberikan sebelum
dilakukan eksisi.

C. Kelainan Fibrokistik
Penyakit fibrokistik atau dikenal juga sebagai mammary displasia adalah
benjolan payudara yang sering dialami oleh sebagian besar wanita. Benjolan ini
harus dibedakan dengan keganasan.Kelainan fibrokistik pada payudara adalah
kondisi yang ditandai penambahan jaringan fibrous dan glandular.

Insidens
Penyakit fibrokistik pada umumnya terjadi pada wanita berusia 25-50
tahun (>50%).

Gambaran Klinis
Kelainan ini terdapat benjolan fibrokistik biasanya multipel, keras, adanya
kista, fibrosis, benjolan konsistensi lunak, terdapat penebalan, dan rasa nyeri.
Kista dapat membesar dan terasa sangat nyeri selama periode menstruasi karena
hubungannya dengan perubahan hormonal tiap bulannya. Wanita dengan kelainan
fibrokistik mengalami nyeri payudara siklik berkaitan dengan adanya perubahan
hormon estrogen dan progesteron. Biasanya payudara teraba lebih keras dan
benjolan pada payudara membesar sesaat sebelum menstruasi. Gejala tersebut
menghilang seminggu setelah menstruasi selesai. Benjolan biasanya menghilang
setelah wanita memasuki fase menopause.Pembengkakan payudara biasanya
berkurang setelah menstruasi berhenti.
Diagnosis
Kelainan fibrokistik dapat diketahui dari pemeriksaan fisik, mammogram,
atau biopsi. Biopsi dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan
diagnosis kanker. Perubahan fibrokistik biasanya ditemukan pada kedua payudara
baik di kuadran atas maupun bawah.

Penatalaksanaan
Medikamentosa simptomatis, operasi apabila medikamentosa tidak
menghilangkan keluhannya dan ditemukan pada usia pertengahan sampai usia
lanjut.

D. Tumor Filoides (Kistosarkoma filoides)

Tumor filodes adalah tumor fibroepitelial yang ditandai dengan
hiperselular stroma dikombinasikan dengan komponen epitel. Tumor filodes
umum terjadi pada dekade 5 atau 6. Benjolan ini jarang bilateral (terdapat pada
kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan yang terisolasi dan sulit
dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun tumor filodes biasanya
lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya yang cepat. Tumor
filoides merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup secara lokal
dan mungkin ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam
ukuran yang besar.

Insidens
Tumor ini terdapat pada semua usia, kebanyakan pada usia 45 tahun.

Gambaran Klinis
Tumor filoides adalah tipe yang jarang dari tumor payudara, yang hampir
sama dengan fibroadenoma yaitu terdiri dari dua jaringan, jaringan stroma dan
glandular. Berbentuk bulat lonjong dengan permukaan berbenjol-benjol, berbatas
tegas dengan ukuran yang lebih besar dari fibroadenoma.Benjolan ini jarang
bilateral (terdapat pada kedua payudara), dan biasanya muncul sebagai benjolan
yang terisolasi dan sulit dibedakan dengan FAM. Ukuran bervariasi, meskipun
tumor filodes biasanya lebih besar dari FAM, mungkin karena pertumbuhannya
yang cepat.

Penatalaksanaan
Tumor filoides jinak diterapi dengan cara melakukan pengangkatan tumor
disertai 2 cm (atau sekitar 1 inchi) jaringan payudara sekitar yang normal.
Sedangkan tumor filoides yang ganas dengan batas infiltratif mungkin
membutuhkan mastektomi (pengambilan jaringan payudara). Mastektomi
sebaiknya dihindari apabila memungkinkan. Apabila pemeriksaan patologi
memberikan hasil tumor filodes ganas, maka re-eksisi komplit dari seluruh area
harus dilakukan agar tidak ada sel keganasan yang tersisa.

E. Papilloma Intraduktus
Papilloma Intraduktus merupakan tumor benigna pada epithelium duktus
mammae dimana terjadinya hipertrofi pada epithelium dan mioepithelial.Tumor
ini bisa terjadi disepanjang sistem duktus dan predileksinya adalah pada ujung
dari sistem duktus yakni sinus lactiferous dan duktus terminalis.

Insidens
Papilloma Intraduktus soliter sering terjadi pada wanita paramenopausal
atau postmenopausal dengan insidens tertinggi pada dekade ke enam.

Etiopatogenesis
Etiologi dan patogenesis dari penyakit ini masih belum jelas. Dari
kepustakaan dikatakan bahwa, Papilloma Intraduktus ini terkait dengan proliferasi
dari epitel fibrokistik yang hiperplasia.

Gambaran Klinis
Hampir 90% dari papilloma intraduktus adalah dari tipe soliter. Papilloma
Intraduktus soliter sering timbul pada duktus laktiferus dan hampir 70% dari
pasien datang dengan nipple discharge yang serous dan bercampur darah. Ada
juga pasien yang datang dengan keluhan massa pada area subareola walaupun
massa ini lebih sering ditemukan pada pemeriksaan fisis. Massa yang teraba
sebenarnya adalah duktus yang berdilatasi.

Gambaran Histologi
Secara histologi, tumor ini terdiri dari papilla multipel yang masing-masing
terdiri dari jaringan ikat yang dilapisi sel epitel kuboidal atau silinder yang
biasanya terdiri dari dua lapisan terluar epitel menutupi lapisan mioepitel.

Penatalaksanaan
Umumnya, pasien diterapi secara konservatif dan papilloma serta nipple
discharge dapat menghilang secara spontan dalam waktu beberapa minggu.
Apabila hal ini tidak berlaku, eksisi lokal duktus yang terkait bisa dilakukan.
Eksisi duktus terminal merupakan prosedur bedah pilihan sebagai penatalaksanan
nipple discharge. Pada prosedur ini,digunakan anestesi lokal dengan atau tanpa
sedasi. Tujuannnya adalah untuk eksisi dari duktus yang terkait dengan nipple
discharge dengan pengangkatan jaringan sekitar seminimal mungkin.Apabila lesi
benigna ini dicurigai mengalami perubahan kearah maligna, terapi yang diberikan
adalah eksisi luas disertai radiasi.

F. Galaktokel
Galaktokel adalah kista berisi susu yang terjadi pada wanita yang sedang
hamil atau menyusui atau dengan kata lain merupakan dilatasi kistik suatu duktus
yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Galaktokel merupakan lesi
benigna yang luar biasa pada payudara dan merupakan timbunan air susu yang
dilapisi oleh epitel kuboid. Seperti kista lainnya, galaktokel tidak bersifat seperti
kanker.

Gambaran Klinis
Biasanya galaktokel tampak rata, Kista menimbulkan benjolan yang nyeri
dan mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal serta dapat
menyebabkan terbentuknya fokus indurasi persisten. Benjolan dapat digerakkan,
walaupun dapat juga keras dan susah digerakkan

Diagnosis
Untuk menegakkan diagnosa dilakukan skrining sonografi, dimana akan
terlihat penyebaran dan kepadatan tumor tersebut.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan galaktokel dilakukan dengan aspirasi jarum halus untuk
mengeluarkan sekret susu. Pembedahan dilakukan jika kista terlalu kental dan
sulit di aspirasi

2.5 Karsinoma Mammae

2.5.1 Definisi
Karcinoma Mammae atau kanker mammae adalah adalah suatu kondisi
dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga
mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali.
Karcinoma mammae merupakan neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma.

2.5.2 Faktor Risiko

Beberapa faktor risiko yang memegang peranan penting di dalam proses
kejadian kanker mammae berhasil diidentifikasi melalui penelitian epidemiologi.
1) High Risk Factor
a) Usia.
Wanita di atas 40 tahun lebih berisiko terkena carcinoma mammae.
Carcinoma mammae jarang dijumpai pada wanita berusia < 25 tahun.
Insidensi meningkat seiring meningkatnya usia.
b) Riwayat carcinoma mamme pada payudara yang lain, khususnya apabila
diderita pada masa sebelum menopause.
 c) Riwayat carcinoma mammae pada keluarga.
Resiko kanker mammae meningkat pada wanita yang memiliki ibu,
saudara perempuan, atau anak perempuan dengan riwayat mengidap
kanker.
d) Hyperplasia with atypia
Riwayat memiliko tumor jinak mammae yang bersifat atipikal hiperplasia.
e) Paritas
Wanita yang hamil dan melahirkan pada usia < 20 tahun memiliki resiko
terkena kanker mammae dua kali lebih tinggi dibandingkan nullipara atau
wanita yang hamil pertama kali di usia lebih dari 35 tahun.
f) Lobular carcinoma in situ memberikan risiko carcinoma invasif sebesar
30%.
g) Risiko pada pria antara lain Klinefelter’s syndrome, gynecomastia, dan
riwayat carcinoma mammae pada saudara laki-laki.
2) Intermediate Risk Factor
a) Riwayat Menstruasi
Wanita dengan usia saat menarche kurang dari 11 tahun memiliki resiko
terkena kanker mammae sebesar 20% dibandingkan dengan wanita yang
menarche saat usia 14 tahun ke atas. Menopause yang lebih lama juga
meningkatkan resiko namun besarnya resiko belum berhasil teridentifikasi.
b) Estrogen Oral dan HRT
c) Riwayat carcinoma pada ovarium, fundus uteri, dan colon.
d) Diabetes mellitus
e) Alkohol
f) Ras
Insidensi kanker mammae lebih rendah pada keturunan Afrika-Amerika.
Faktor sosial seperti kurangnya akses ke fasilitas kesehatan dan masih
kurangnya penggunaan mammografi, dan faktor genetik juga berpengaruh.
Wanita kulit hitam yang berusia < 40 tahun lebih sering mengalami kanker
mammae dibandingkan wanita kulit putih. Wanita Kaukasoid memiliki
rating tertinggi dalam terjadinya kanker mammae, angka kejadiannya pada
usia > 50 tahun adalah 1 diantara 15 wanita, sedangkan pada wanita afrika
 adalah 1 diantara 20, 1 diantara 26 pada wanita Asia Pasifik, dan 1
diantara 27 pada wanita Hispanik.

2.5.3 Tipe Carcinoma Mammae

Carcinoma mammae dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan yang sudah menembus membran basal dan yang
sudah menembus membran basal. Bentuk utama tumor ganas mammae dapat
diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Noninvasif
Terdapat dua tipe carcinoma mammae yang noninvasif yaitu: Ductus
Carcinoma In Situ (DCIS) dan Lobulus Carcinoma In Situ (LCIS). Penelitian
morfologik memperlihatkan bahwa keduanya biasanya berasal dari unit lobulus
duktus terminal. DCIS cenderung mengisi, mendistorsi dan membuka lobulus
yang terkena sehingga tampaknya melibatkan rongga mirip duktus. Sebaliknya
LCIS biasanya meluas, tetapi tidak mengubah arsitektur dasar lobulus.Keduanya
dibatasi oleh membran basal dan tidak menginvasi stroma atau saluran
limfovaskular.
b. Invasif
1) Ductus Carcinoma Invasif
Ductus Carcinoma Invasif adalah tumor yang paling sering didiagnosis dan
memiliki kecenderungan untuk bermetastasis melalui limfatik.Lesi ini,
menyumbang 75% dari kanker payudara, tidak memiliki karakteristik histologis
khusus selain invasi melalui membran basement.
2) Lobulus Carcinoma Invasif
Tampak sebagai penebalan di kuadran luar atas dari mammae.Tumor ini
berespon baik terhadap terapi hormon.Terjadi sebanyak 5% dari kasus kanker
mammae. Karsinoma lobular invasif biasanya tampak seperti karsinoma duktal
insitu yaitu massa yang dapat teraba dan densitas pada mammografi. Sekitar ¼
kasus adalah bentuk difus dari invasif tanpa desmoplasia yang menonjol dan
adanya daerah penebalan dari mammae atau perubahan arsitektur pada
mammografi.Metastasis sulit dideteksi berdasarkan klinis dan radiologis pada tipe
invasif. Karsinoma lobular dilaporkan paling banyak dijumpai bilateral.Insiden
dari karsinoma lobular dilaporkan meningkat pada wanita yang
postmenopause.Diduga ada hubungan dengan terapi hormon pengganti pada
wanita yang postmenopause.
Secara mikroskopis menunjukkan gambaran klasik dengan kecenderungan
populasi sel yang sedikit. Sel-sel tersebar tunggal atau membentuk kelompokan
kecil dengan karakteristik gambaran single files, sitoplasma sedikit, banyak
dijumpai naked cells, inti irregular, hiperkromatik dan ukuran inti uniform.
Ukuran sel sedikit lebih besar dari limfosit, inti bulat – oval, ukuran inti 11,8 µm,
tepi ireguler, kadang-kadang tampak nukleoli dan indentasi pada tepi inti, kadang-
kadang inti eksentrik, sitoplasma banyak dan mengandung musin. Pada karsinoma
lobular secara umum dapat dijumpai dua jenis sel yaitu, sel-sel kecil yang tersebar
merata biasanya dijumpai pada wanita postmenopause dan sel-sel yang tersusun
dalam kelompokan pleomorfik, membentuk gambaran tiga dimensi, ukuran sel
lebih besar sedikit dari sel-sel darah merah.Kadang-kadang dapat dijumpai lumina
intrasitoplasmik, vakuol musin atau signet ring cell.
3) Medularis Carcinoma
Secara makroskopis berbentuk bulat dengan ukuran yang berbeda-beda,
dengan diameter 2 -2,9 cm, dengan batas yang tegas dan konsisten lunak.
Berwarna coklat sampai abu-abu.Sering dijumpai daerah nekrosis dan perdarahan-
perdarahan.
Secara histopatologi karsinoma terdiri dari sel-sel yang berdiferensiasi
buruk yang tersusun pada lembaran-lembaran besar, dengan tidak dijumpai
struktur kelenjar, dengan stroma yang sedikit dan infiltrasi limphoplasmasitik
yang menonjol. Ada lima bentuk karakteristik yaitu bentuk sinsitial, tidak
dijumpai bentuk glandular atau tubular, infiltrasi limphoplasmasitik pada stroma
yang diffuse, selselnya biasanya bulat dengan sitoplasma yang banyak dan anak
inti vesikuler mengandung satu atau beberapa anak inti. Inti plemorfis dengan
ukuran sedang.Mitotis sering dijumpai.Dapat dijumpai sel-sel besar yang atipik,
sel- sel yang berfoliferasi dibatasi oleh jaringan ikat fibrous.
4) Coloid Carcinoma (Karsinoma Musinosa)
Insiden karsinoma musinosum juga lebih tinggi pada wanita yang
mengalami mutasi gen BRCA1. Mirip dengan yang diamati pada karsinoma
medullari, hypermetilasi dan promoter BRCA1 juga terdapat pada 55% dari
karsinoma musinosum yang tidak berhubungan dengan mutasi germline BRCA1.
Secara makroskopis konsistensi tumor sangat lunak seperti gelatin dan
berwarna pucat biru keabuan.Sel tumor tampak berkelompok dan memiliki pulau-
pulau sel yang kecil dalam sel musin yang besar yang mendorong ke stroma
terdekat.Secara sitologi sel-sel kanker dengan bentuk atipik, membentuk agregat
kecil yang solid dan ada juga yang tersebar membentuk files, tunggal, inti
membesar, pleomorfik, „moderate. atipia, dengan sitoplasma yang banyak. Latar
belakang sediaan hapus didominasi oleh musin yang sangat menonjol dan secara
makroskopis dapat terlihat.
5) Tubulus Carcinoma
Metastasis pada axilla kurang dari 10 %.Subtipe ini penting dikenali untuk
menentukan prognosisnya. Tipe ini banyak ditemukan pada wanita usia sekitar 50
tahun. Pada pemeriksaan mikroskopik gambaran struktur tubulusnya sangat
khas.Dengan kata lain semua adalah well differentiated dan angka 10 YRS (Year
Survival Rate) mencapai 95 (Tavasolli, 2003).
Gambaran mikroskopisnya tumor ini terdiri dari well formed tubules. dan
terkadang sulit dibedakan dengan lesi sklerotik yang jinak. Namun demikian
tumor ini tidak memiliki lapisan sel myoepitel dan sel-sel tumor ini berkontak
langsung dengan stroma.Hampir semua karsinoma tubulus mengekspresikan
reseptor hormon, dan sangat jarang mengekspresikan ERBB2 secara berlebihan.

2.5.4 Stagging

Tumor Primer (T)

Tx Tumor pimer tidak dinilai

Tis Carcinoma in situ (LCIS atau DCIS) atau paget’s disease pada puting
tanpa tumor

T1 Tumor ≤2 cm

T1a Tumor ≥0.1 cm, ≤0.5 cm

T1b Tumor >0.5 cm, ≤1 cm

T1c Tumor >1 cm, ≤2 cm

T2 Tumor >2 cm, ≤5 cm

T3 Tumor >5 cm

T4 Tumor dalam berbagai ukuran dengan perluasan sampai ke dinding dada

atau kulit

T4a Tumor meluas sampai dinding dada (termasuk m. pectoralis)

T4b Tumor meluas ke kulit dengan ulserasi, edema dan nodul satelit

T4c Gabungan T4a dan T4b

T4d Karsinoma inflammatory

Pembuluh Limfe/Node (N)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, tidak diteliti lebih jauh

N0 (i-) Tidak ada keterlibatan kel.limfe regional, IHC (-)

N0 (i+) Keterlibatan kel.limfe mencakup <0.2 mm

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (-)

(mol-)

N0 Tidak ada keterlibatan kel.limfe, PCR (+)

(mol+)

N1 Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan atau int. mammary (+) dari biopsy

N1(mic) Micrometastasis (>0.2 mm, none >2.0 mm)

N1a Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3

N1b Metastasis ke kel.limfe int. mammary dengan biopsy sentinel

N1c Metastasis ke kel.limfe axilla 1-3 dan kel. limfe int. Mammary dengan
biopsy

N2 Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 atau int. mammary disertai klinik (+)
tanpa metastasis ke axilla

N2a Metastasis ke kel.limfe axilla 4-9 paling tidak 1 >2.0 mm

N2b Int. mammary klinik nampak, kel.limfe axilla (-)

N3 Metastasis ke ≥10 kel.limfe axilla atau kombinasi metastasis kel.limfe
axilla dan int. mammary metastasis

N3a ≥10 kel.limfe axilla (>2.0 mm), atau kel.limfe infraclavicular

N3b Klinik int. mammary (+) ≥1 kel.limfe (+) atau >3 kel.limfe axilla (+)
dengan int. mammary (+) dari biopsy

N3c Metastasis ke ipsilateral supraclavicular nodes (IAN)

M (Metastasis)

M0 Tidak terdapat metastasi jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Stage 0 Tis N0 M0

Stage I T1 N0 M0

Stage IIA T0 N1 M0

T1 N1 M0

T2 N0 M0

Stage IIB T2 N1 M0

T3 N0 M0

Stage IIIA T0 N2 M0

T1 N2 M0

T2 N2 M0

T3 N1 M0

T3 N2 M0

Stage IIIB T4 N0 M0

T4 N1 M0
 T4 N2 M0

Stage IIIC T (semua) N3 M0

Stage IV T (semua) N (semua) M1

2.5.5 Diagnosis
Dalam 33% kasus kanker mammae, wanita biasanya mengeluhkan benjolan
di mammaenya. Tanda-tanda klinis lain yang sering ditemukan pada gejala kanker
mammae meliputi :pembesaran mammae atau asimetri, perubahan putting,
ulserasi atau eritema pada kulit mammae, massa (benjolan) di aksila dan
ketidaknyamanan pada tulang dan sendi (musculoskeletal).
Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic).Pemeriksaan
histopatologi dilakukan dengan potong beku dan/atau parafin.

2.6 Penatalaksanaan
Modalitas terapi:
 Operasi
 Radiasi
 Kemoterapi
 Hormonal terapi
Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah
kuratif.Pengobatan pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi
lainnya bersifat adjuvant. Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal
mastectomy atau modified radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan
sitostatika adjuvant.
 Stadium IIIa terapinya adalah simple mastectomy dengan radiasi dan
sitostatika adjuvant. Stadium IIIb dan IV sifat pengobatannya adalah paliatif, yaitu
terutama untuk mengurangi penderitaan dan memperbaiki kualitas hidup. Untuk
stadium IIIb atau yang dinamakan locally advanced pengobatan utama adalah
radiasi dan dapat diikuti oleh modalitas lain yaitu hormonal terapi dan sitostatika.
Stadium IV pengobatan primer adalah yang bersifat sistemik yaitu hormonal dan
khemoterapi.

A. Modified radical mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada
payudara yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi
terapi radiasi merupakan indikasi dilakukannya operasi ini.
Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa
digunakan oleh para ahli bedah.
 Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon
M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis
minor dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon
memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat
M. pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat
diangkat dan saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.
 Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss
Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau
memisahkan M. Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan
komplit dari kelenjar limfe paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa
hanya 2 % dari pasien yang memperoleh manfaat dengan adanya
pengangkatan kelenjar limfe sampai level tertinggi. Ini yang membuat
 prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling populer untuk Ca
mammae di Amerika Serikat.

B. Total Mastectomy
Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang
mencakup operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia
pectoralis. Total mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering
dikombinasi dengan terapi radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada
teori bahwa KGB merupakan sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca
mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga ada alasan bahwa terapi radiasi
akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai akibat trauma operasi.

C. Segmental Mastectomy
Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:
 Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak
dianjurkan untuk Ca mammae
 Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor
untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.
 Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung
tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).
Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-
pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2
cm).Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena
tanpa radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

D. Hormonal terapi
30-40 % Ca mammae adalah hormon dependen.Hormonal terapi adalah
terapi utama pada stadium IV disamping khemoterapi.Untuk wanita
premenopause terapi hormonal berupa terapi ablasi yaitu bilateral
oophorectomy.Untuk post menopause terapinya berupa pemberian obat anti
esterogen, dan untuk 1-5 tahun menopause jenis terapi tergantung dari
aktivitas efek esterogen.Efek esterogen positif dilakukan terapi ablasi, efek
esterogen negative dilakukan pemberian obat-obatan anti esterogen.
E. Chemoterapy
Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama
diberikan pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula
diberikan pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi
adjuvant. Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide,
Methotrexate, Fluorouracil).
Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera
setelah pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun.
Pengobatan ini menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka
harapan hidup penderita. Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif
dibandingkan dengan kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun
penyinaran, obat-obat tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.
Efek samping dari kemoterapi bisa berupa mual, lelah, muntah, luka
terbuka di mulut yang menimbulkan nyeri atau kerontokan rambut yang
sifatnya sementara. Pada saat ini muntah relatif jarang terjadi karena adanya
obat ondansetron. Tanpa ondansetron, penderita akan muntah sebanyak 1-6
kali selama 1-3 hari setelah kemoterapi. Berat dan lamanya muntah bervariasi,
tergantung kepada jenis kemoterapi yang digunakan dan penderita. Selama
beberapa bulan, penderita juga menjadi lebih peka terhadap infeksi dan
perdarahan. Tetapi pada akhirnya efek samping tersebut akan menghilang.
F. Neoadjuvant chemotherapy
Kemoterapi yang diberikan sebelum tindakan bedah ataupun terapi
radiasi.Dengan adanya terapi ini, maka ahli bedah dapat melakukan terapi
bedah konservatif pada Ca mammae stadium lanjut. Tujuan dari terapi ini
adalah untuk menyusutkan tumor yang besar sehingga dapat dilakukan bedah
konservatif untuk mengangkat tumor Tindakan bedah konservatif adalah yang
dikenal dengan namaBreast Conserving Treatment yaitu tindakan bedah
dengan hanya mengangkat tumor yang diikuti diseksi axilla dan radiasi
kuratif.
G. Radiation therapy
Diberikan secara teratur selama beberapa minggu setelah dilakukan
lumpectomy atau partial mastectomy dengan tujuan untuk membunuh sel
 tumor yang tersisa yang terdapat di dekat area tumor.Radiasi dilakukan
tergantung dari besar tumor, jumlah KGB axilla yang terkena.Kadang terapi
radiasi diberikan sebelum tindakan bedah untuk menyusutkan ukuran tumor
yang besar sehingga mudah untuk diangkat.Terapi radiasi sangat efektif
mengurangi terjadinya rekurensi Ca mammae pada kedua mammae dan
dinding thorax. Tipe terapi radiasi yang paling banyak digunakan untuk Ca
mammae adalah terapi radiasi yang diberikan dari sumber yang berada diluar
tubuh yang dikenal dengan namaexternal-beam radiation therapy. Terapi
radiasi juga dapat diberikan dengan cara menanamkan pil ke dalam area tumor
(internal radiation therapy).

2.7 Prognosis
Banyak faktor yang mempengaruhi prognosis, tapi yang jelas berpengaruh
adalah kondisi kelenjar limfe dan stadium.Harapan hidup per 5 tahun untuk
stadium I yaitu 94%, untuk stadium IIa yaitu 85%, untuk stadium IIb yaitu 70%,
sedangkan untuk stadium IIIa yaitu 52%, stadium IIIb yaitu 48% dan untuk
stadium IV yaitu 18%.
 BAB III
KESIMPULAN

Tumor atau neoplasma secara umum di artikan sebagai benjolan atau

pembengkakan yang disebabkan pertumbuhan sel abnormal dalam tubuh.Tumor
dapat dibedakan menjadi tumor jinak dan tumor ganas atau lebih sering dikenal
dengan sebutan kanker. Suatu tumor dikatakan jinak apabila masih berdiferensiasi
baik (secara morfologis dan fungsional masih mirip dengan sel asal), tumbuh
perlahan, tidak menginfiltrasi jaringan sekitar serta tidak bermetastasis ke organ
lain. Dan hal yang berlawanan terdapat pada tumor ganas atau kanker. Kanker
cenderung lebih anaplastik, laju pertumbuhan lebih cepat serta tumbuh dengan
cara infiltrasi, invasi, destruksi, sampai metastasis ke jaringan sekitar dan cukup
potensial untuk menimbulkan kematian.
Benjolan pada payudara dapat merupakan tumor jinak ataupun ganas,
untuk mendiagnosa nya diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang yang mendukung terutama biopsi pada benjolan nya lalu diterapi yang
sesua baik dengan bedah, radioterapi, kemoterapi maupun hormonal.
 DAFTAR PUSTAKA

1. [Depkes RI] Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2010. Jika tidak

dikendalikan 26 juta orang di dunia menderita kanker.
2. [WHO] World Health Organization. 2011. Cancer.
http://www.who.int/cancer/en/
3. American Cancer Society (ACS), 2009. Breast Cancer Facts & Figures
2009 2010. Atlanta:American Cancer Society, Inc. Available from :
http://www.cancer.org/downloads/STT/F861009_final%209-08-09.pdf
4. Sjamsuhidajat R. De jong buku ajar ilmu bedah. Jakarta : EGC,
2012.h.471-97
5. Brunicardi, Charles et al. 2004. Schwartz's Principles of Surgery. 8th
Edition: Chapter 37. McGraw-Hill Professional.
6. Casciato, Dennis A, Barry Lowitz. 2000. Manual of Clinical Oncology.
North America: Lippincott Williams & Wilkins
7. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery
Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New
York. 2001
8. Protokol Penatalaksanaan Kanker Mammae, PERABOI, 2003
9. Robbins, Kumar, etc.2007.Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume II.Jakarta :
EGC hal.782-783