Laporan Kasus

CA MAMMAE
Laporan ini dibuat sebagai salah satu persyaratan
untuk Program Dokter Internsip Kementrian Kesehatan
di RS Ibnu Sina Bojonegoro, Jawa Timur

Oleh:
dr. Husni Miranda
Dokter Internship

Pembimbing:
dr. I.G.M.S. Prayudha Sejati
dr. Tria Dewi Ratnasari

PROGRAM INTERSHIP DOKTER INDONESIA

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT IBNU SINA BOJONEGORO
KABUPATEN BOJONEGORO, JAWA TIMUR
2020

1
ABSTRAK

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang terbanyak dialami oleh wanita
baik pada negara maju maupun negara berkembang. Berdasarkan laporan dari WHO
tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal dimana sekitar 58% kematian
tersebut terjadi di negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker payudara dari
hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000 penduduk.1

Menurut data Global Burden Cancer (ARC) tahun 2012 memperkirakan

insidens kanker di Indonesia sekitar 134 per 100.000 penduduk. Estimasi ini tidak
jauh berbeda dengan  hasil  Riskesdas 2013 yang mendapatkan prevalensi kanker di
Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013, kanker
payudara merupakan jenis kanker terbanyak urutan ke dua (11,5%) setelah kanker
leher rahim. Kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus
baru tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dengan persentase angka kematian sebesar 12,9%.
Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan
lebih dari 80% kasus berada dalam stadium lanjut, dimana upaya pengobatan sulit
dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman tentang upaya pencegahan, diagnosis
dini, pengobatan kuratif maupun paliatif serta upaya rehabilitasi yang baik, agar
pelayanan pada penderita dapat dilakukan secara optimal. 2,3

Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih
tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3%
sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga
provinsi di Indonesia.4 Hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
penyakit ini serta faktor sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan
pengobatan medis yang memadai.5

2
TINJAUAN PUSTAKA

Anatomi Payudara

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan memahami

dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat penting mengetahui
anatomi payudara. Payudara terletak pada hemithoraks kanan dan kiri dengan batas-
batas sebagai berikut:6

1. Batas-batas payudara yang tampak dari luar :

- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae

2. Batas-batas payudara yang sesungguhnya :

- superior : hampir sampai ke klavikula
- medial : garis tengah
- lateral : m. latissimus dorsi

Gambar 1. Struktur Sekitar Payudara

3
 Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan
payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of
Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan
bukan superfisial dari fascia axillaris.6

Gambar 2. Tail of Spence dan Kuadran Pada Payudara

Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

 parenkim epitelial

 lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening

 otot dan fascia

Gambar 3. Struktur Payudara

4
 Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-
masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus. Tiap
lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 – 100 asini
grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula mamma. Payudara
dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana permukaan anterior dan posterior
dihubungkan oleh ligamentum Cooper. Ligamentum “suspensory” Cooper ini bekerja
sebagai jaringan penunjang yang kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara
dermis kulit dengan bagian dalam fascia pektoralis superfisilais.Pada invasi
keganasan, bagian ligamen ini dapat terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi
kulit.6

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi
keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin berpigmen
dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan sirkumferensial,
serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus.Pada daerah areola terdapat kelenjar
sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius. Kelenjar asesori ini
membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan areola yang disebut
glandula areola “Montgomery tubercles”.Pada puncak puting terdapat banyak akhiran
sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis puting. Areola mengandung
sedikit sitruktur ini.6

Gambar 4. Adneksa Payudara

5
 Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang; mengandung
banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus tampak seperti tali
dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi estrogen, lumen
membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar; sehingga cairan dan lemak
tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini berhenti, komponen
glandular ini akan kembali regresi.6

Vaskularisasi Payudara

Arteri

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama:

1. Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna. Perforator II, III, dan IV dari

intercostal anterior dan cabang-cabang a. mammaria interna menembus
dinding dada dekat pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus
m. pertoralis mayor dan memberi pendarahan tepi medial glandula mamma.7
2. Cabang-cabang dari a. axillaris:
o Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m. pektoralis
mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m. pektoralis mayor.
Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini akan mendarahi glandula
mamma bagian dalam (deep surface).
o Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m. pektoralis mayor
untuk mendarahi bagian lateral payudara
o Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis. Arteri ini
mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus. Walaupun arteri ini
tidak memberikan pendarahan pada glandula mamma, tetapi sangat penting
artinya. Karena pada tindakan radikal mastektomi, perdarahan yang terjadi
akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan
“the bloody angle”.

6
 Gambar 5. Vaskularisasi Arteri Payudara

Vena

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna. Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.

2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.

thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis.
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).6

7
 Gambar 6. Vaskularisasi Payudara

Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis,

sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.
Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari n. supraklavikular (C3
dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik. Bagian medial payudara
dipersarafi oleh cabang anterior n. interkostalis torasik. Kuadran lateral atas payudara
dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan T1). Pada mastektomi
dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus brakius medialis yang
mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas sedapat mungkin
dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah tersebut.7,8

8
 Gambar 7. Persarafan Payudara

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah),

kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan dimana
terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik bidireksional. Hal
ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup; sehingga aliran balik ini
memungkinkan terjadinya metastasis.9

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk areola dan
papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan pembuluh dermis
pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan terjadinya penyebaran
tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar
Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung dengan KGB
aksilla.

3. Drainase Aksiler
Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

9
1. KGB mammaria eksterna. Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m.
pektoralis mayor, sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua
kelompok :
- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal II-
III
- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
IV-V-VI
2. KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis, mulai dari
percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke tempat masuknya
v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-kadang
beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit dan fasia pada
pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan dan belakang. KGB
ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah diraba. Dan merupakan kelenjar
aksila yang terbesar dan terbanyak jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang rami
pektoralis v. thorako-akromialis. Jumlah satu sampai empat.

5. KGB v. aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral, mulai dari
white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari percabangan v.
aksilaris – v. thorako-akromialis

6. KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari sedikit medial
percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di mana v. aksilaris
menghilang di bawah tendo m. subklavius. Kelenjar ini merupakan kelenjar
aksila yang tertinggi dan termedial letaknya. Semua getah bening yang berasal
dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila masuk ke dalam kelenjar ini.
Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah fasia kostokorakoid.6

10
 Gambar 8. Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.9

 Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:

- KGB mamaria eksterna

- KGB vena aksilaris
- KGB grup scapular
 Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu grup
sentral.

 Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis mino; yaitu grup
subclavicular.

Definisi

Kanker payudara adalah kelompok tumor ganas pada jaringan payudara yang
dapat berasal dari epitel epitel duktus laktiferus (70 %) atau epitel lobulus (10%)
sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara.Pada umumnya

11
kanker pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan kanker
payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial). Sedangkan
sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung jarang dijumpai
pada payudara.

Kanker payudara ditandai dengan adanya gumpalan yang biasanya terasa sakit
pada payudara, juga adanya tanda lain yang lebih jarang yang berupa sakit pada
bagian payudara, erosi, retraksi, pembesaran dan rasa gatal pada bagian puting, juga
secara keseluruhan timbul kemerahan, pembesaran dan kemungkinan penyusutan
payudara. Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit
kuning atau bahkan pengurangan berat badan. Sel kanker payudara dapat tumbuh
menjadi benjolan sebesar 1 cm2 dalam waktu 8-12 tahun.7

Epidemiologi

Kanker payudara merupakan jenis kanker yang terbanyak dialami oleh wanita
baik pada negara maju maupun negara berkembang. Kanker payudara dapat terjadi
pada pria maupun wanita, kejadian kanker payudara pada pria lebih rendah jika
dibandingkan dengan wanita dengan angka perbandingan 1 : 100 atau sekitar 1%
kanker payudara terjadi pada pria.Kanker ini jarang sekali ditemukan pada wanita usia
di bawah 20 tahun. Angka tertinggi terdapat pada usia 45-66 tahun. 11 Berdasarkan
laporan dari WHO tahun 2011 diperkirakan 508.000 wanita meninggal dimana sekitar
58% kematian tersebut terjadi di negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker
payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000 penduduk.1

Menurut data Global Burden Cancer (ARC) tahun 2012 memperkirakan

insidens kanker di Indonesia sekitar 134 per 100.000 penduduk. Estimasi ini tidak
jauh berbeda dengan  hasil  Riskesdas 2013 yang mendapatkan prevalensi kanker di
Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013, kanker
payudara menduduki tempat kedua (11,5%) setelah kanker leher rahim. Kanker
payudara merupakan penyakit kanker dengan persentase kasus baru tertinggi, yaitu
sebesar 43,3%, dengan persentase angka kematian sebesar 12,9%. Diperkirakan angka
kejadiannya di Indonesia adalah 12/100.000 wanita, sedangkan di Amerika adalah
sekitar 92/100.000 wanita dengan mortalitas yang cukup tinggi yaitu 27/100.000 atau
18 % dari kematian yang dijumpai pada wanita. Di Indonesia diperkirakan terdapat

12
20.000 kasus baru kanker payudara pertahun dan lebih dari 80% kasus berada dalam
stadium lanjut, dimana upaya pengobatan sulit dilakukan.2,3

Angka kejadian kanker payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih
tinggi dibandingkan dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3%
sehingga menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga
provinsi di Indonesia.4 Hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
penyakit ini serta faktor sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan
pengobatan medis yang memadai.5

Klasifikasi
Kanker payudara lebih sering mengenai payudara kiri daripada kanan. Pada
sekitar 4% pasien ditemukan tumor bilateral atau tumor sekuensial di payudara yang
sama. Presentase lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut12:
a. Kuadran lateral atas 38,5%
b. Bagian sentral 29%
c. Kuadran lateral bawah 14,2%
d. Kuadran medial atas 14,2%
e. Kuadran medial bawah 5%

Kanker payudara diklasifikasikan menjadi kanker yang belum menembus

membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basalis
(invasif). Bentuk utama karsinoma mammae dapat diklasifikasikan sebagai berikut:7
A. Non-invasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS, karsinoma intraduktus)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)
B. Invasif
1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS), merupakan jenis
tersering
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain

13
Etiologi
Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan gen p53 (pada lokus 17p13). Gen
ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen keempat yang juga
terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y, mutasi gen ini berhubungan
dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi kanker payudara masih belum
diketahui secara pasti hingga sekarang namun yang paling diyakini sebagai penyebab
adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen dapat berupa mutagen endogen yaitu
radikal bebas seperti lipid peroksidase dan malyondyaldehida (MDA) juga mutagen
eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab, namun belum dapat
dibuktikan pada manusia.1,11

Faktor Risiko
Saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan untuk
mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker payudara.
Berbagai faktor risiko itu antara lain :
1. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun, tetapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50
tahun, frekuensinya tetap meningkat tetapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit. Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif
ditemukan pada wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3
kejadian ditemukan pada wanita berusia 55 tahun ke atas.7
2. Geografis
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negaradi seluruh
dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih
rendah daripada wanita african-american. Angka kejadian kanker payudara di
Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Variasi geografis
ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik karena penduduk
yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara berisiko tinggi mengalami
peningkatan frekuensi kanker payudara.7

14
3. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-
laki. Hal ini disebabkan karena pada perempuan sel-sel payudara lebih sering
terpapar oleh hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi pertumbuhan
sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker payudara pada laki-laki hanya
sekitar 1%.
4. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan
risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker
payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker
payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45
tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun.7 Hal ini mungkin
disebabkan karena paparan hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan
yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.14
5. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Perempuan yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali
lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya setelah
berusia 18 tahun. Perempuan yang memiliki banyak anak (multipara) diasosiasikan
dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhatikan usia
saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat
menurunkan risiko kanker payudara.7,15
6. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan
bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker
payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,
lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko, sedangkan tingginya
konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan fitoestrogen dapat menurunkan risiko
kanker payudara. Diet di negara barat biasanya mengandung lemak dan gula yang
tinggi sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang, dietnya lebih
banyak mengandung vitamin dan serat. Perempuan dari negara barat memiliki
risiko kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan perempuan Asia dan
negara berkembang lainnya.7,15

15
7. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh mencerminkan status gizi dan pola makan dapat mempengaruhi
risiko terkena kanker payudara. Usia menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran
tubuh, dengan demikian gizi pada masa anak-anak akan mempengaruhi pada usia
berapa menarche terjadi. Pada usia dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan
risiko kanker payudara sebelum menopause sedangkan obesitas dapat
meningkatkan risiko setelah menopause. Lemak tubuh merupakan situs konversi
androstenedione menjadi oestradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen
setelah menopause. Mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap
risiko kanker payudara pada perempuan post-menopause.7,15
8. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara terjadi
pada sekitar 18% kasus, 5% diantaranya benar-benar diwarisi secara familial
berdasarkan nilai analisis pedigree. Dengan demikian, individu yang memiliki
riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.
Risiko kanker payudara meningkat kira-kira dua kali lipat pada anak perempuan
yang ibunya mengidap kanker dan pada wanita yang saudara perempuannya
menderita kanker. Kanker familial ini cenderung terjadi pada usia muda dan
bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar disebabkan karena pewarisan gen-gen
yang mempredisposisi kanker payudara. Pada keluarga yang berisiko tinggi dengan
empat atau lebih anggota keluarga yang terkena kanker payudara, 33% diantaranya
mengalami mutasi gen BRCA-1. Kanker payudara familial juga sering
berhubungan dengan keganasan pada organ lain seperti kolon, ovarium, dan
uterus.7,15
9. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi menunjukkan peran hormon seksual dalam
perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi sel-sel
dan jaringan payudara serta meningkatkan sifat karsinogenesis payudara pada
hewan percobaan. Sebuah studi populasi pada perempuan post menopause yang
berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum estradiol rata-rata
sekitar 20% lebih tinggi daripada perempuan yang berasal dari negara berisiko
rendah. Studi case control lainnya menunjukkan perempuan dengan kanker
payudara memiliki level progesteron yang lebih tinggi daripada kelompok kontrol
pada analisis yang terbatas saat ovulasi. Prolactin adalah mitogen dalam jaringan

16
 payudara dan merupakan hormon yang penting untuk perkembangan tumor
payudara pada hewan percobaan.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi pengganti
hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap risiko kanker
payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker payudara pada
orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun).
Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral
juga dapat meningkatkan risiko jika digunakan dalam jangka waktu yang lama.
Pada penelitian terbukti, kontrasepsi oral meningkatkan risiko kanker sekitar
1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.7,15
10. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Pada penelitian epidemiologi setelah terjadinya
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, peran
sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.14

Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-ciri
proliferasi sel yang berlebihan dan tidak mengikuti pengaruh struktur jaringan
sekitarnya. Neoplasma yang bersifat maligna terdiri atas sel-sel kanker yang
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan
normal dengan menginfiltrasi dan memasukinya dengan cara menyebarkan anak sebar
ke organ jauh. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara biokimia terutama
dalam inti sel. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu sel yang telah terjadi
transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-sel ganas di antara sel-sel
normal.11,12
Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik.
Sel-sel ini akan berlanjtu menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carcinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
mejadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm). Pada
ukuran tersebut kira-kira 25% telah bermetastasis. Carcinoma mammae bermetastasis

17
dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga melalui saluran limfatik
dan aliran darah.11,12
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan
memiliki mutasi dalam gen kanker payudara yang disebut BRCA-1 (kromosom
17q21.3). pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui
garis keturunan maternal maupun paternal. Kanker payudara familial lainnya
berkaitan dengan gen pada kromosom 13 yang disebut BRCA-2 (kromosom
13q12.13). kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA.
Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor karena kanker muncul jika kedua alel
inaktif atau cacat. Pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh
sel somatik. Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran nasal
(invasif).11,12

Patogenesis

Proses jangka panjang terjadinya kanker terdiri dari 4 fase:16,17

1. Fase induksi (15-30 tahun)
Sampai saat ini belum dapat dipastikan penyebab terjadinya kanker, tetapi
lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker pada
manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-tahun
sampai bisa merubah jaringan displasia menjadi tumor ganas. Hal ini
tergantung dari sifat, jumlah dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat
yang dikenai zat karsinogen tersebut, lamanya terkena, adanya zat karsinogen
atau ko-karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.
2. Fase in situ (1-5 tahun)
Pada fase ini perubahan jaringan muncul menjadi suatu lesi pra-cancerous
yang bisa ditemukan di serviks uteri, rongga mulut, paru-paru, saluran cerna,
kandung kemih, kulit dan payudara.
3. Fase invasi
Sel-sel menjadi ganas, berkembangbiak dan menginfiltrasi melalui membran
sel ke jaringan sekitarnya, ke pembuluh darah serta jaringan limfatik. Waktu
antara fase ke-3 dan ke-4 berlangsung antara beberapa minggu sampai
beberapa tahun.

18
4. Fase diseminasi (1-5 tahun)
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-tempat
lain bertambah.

Manifestasi Klinik
Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara, rasa
sakit, keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainna kulit (dimpling, kemerahan,
ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis
jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sampai dibuktikan tidak.
Perubahan kulit yang biasa terjadi adalah:1,7,12
1. Tanda dimpling
Ketika tumor mengenai ligamentum Cooper, ligamentum tersebut akan
memendek hingga kulit setempat akan menjadi cekung yang biasa disebut
sebaga skin dimple.
2. Perubahan kulit menyerupai kulit jeruk (peau de’orange)
Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker, hambatan drainase
limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah dan
tampak gambaran menyerupai kulit jeruk (peau de’orange).
3. Nodul satelit kulit
Sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing akan membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar
yang secara klinis disebut sebagai nodul satelit.
4. Invasi, ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan berwarna merah atau merah
gelap. Bila tumor bertambah besar lokasi tersebut dapat menjadi iskemik,
ulserasi membentuk bunga terbalik yang disebut sebagai kembang kol.
5. Perubahan inflamatorik
Secara klinis disebut sebagai karsinoma mammae inflamatorik, tampak
sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip
peradangan dapat disebut sebagai tanda inflamatorik. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara ketika hamil atau laktasi.
Perubahan papilla mammae pada kanker payudara dapat berupa:7,12
1. Retraksi, distorsi papilla mammae, disebabkan oleh tumor yang menginvasi
jaringan subpapilar

19
2. Sekret papilar (niplle discharge)
Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker eksematoid
(paget disease). Klinis tampak areola, pailla mammae erosi, berkrusta, bersekret,
deskuamasi, dan gambarannya mirip dengan eksim.
Adanya gejala metastasi jauh berupa:
1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis, paralisis
2. Paru-paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
4. Tulang : nyeri, patah tulang

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC tahun 2002)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:7
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ
Tis (DCIS) Ductal carcinoma in situ
Tis (LCIS) Lobular carcinoma in situ
Tis (Paget's) Penyakit Paget pada putting tanpa adanya tumor
(Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokan
sesuai dengan ukuran tumornya)
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T1mic Adanya mikroinvasi ukuran ≤ 0,1 cm
T1a Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm - 0,5 cm
T1b Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm - 1 cm
T1c Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm - 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 cm – 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit (Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot
interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis)
T4a Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis
T4b Edema (termasuk peau d'orange), ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara
T4c Mencakup kedua hal diatas (T4a+T4b)
T4d Mastitis karsinomatosa
Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)
N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional

20
 N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis)
tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain
N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara
klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB aksila; atau
metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada KGB aksila /mamaria interna
Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3a
Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3b
Metastasis ke KGB supraklavikula
N3c
Mx Metastase jauh tidak diketahui
Mo Tidak ada metastase jauh
M1 Ada metastase jauh
T = ukuran tumor primer (ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis adalah
sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh

TNM stage grouping

Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Stadium III B T4 N0 M0

21
 T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
(American Joint Comittee on Cancer, 2002)

Diagnosis Kanker Payudara

A. Pemeriksaan Klinis18
Anamnesis:
a. Identitas pasien secara lengkap
b. Keluhan utama, di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya, antara lain:
benjolan, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, retracted nipple, krusta
pada areola, kelainan kulit (dimpling, peau d’orange, ulserasi, venektasi), benjolan
ketiak, edema lengan.
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara
dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter,
unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat membesar
dan tidak nyeri. Cairan yang keluar dari puting susu (nipple discharge) adalah tanda
kedua yang paling umum dari kanker payudara. Karakter nipple discharge dapat
membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti susu menandakan galaktore, cairan
purulen disebabkan oleh infeksi dan cairan multiwarna atau lengket menandakan
ektasia duktus (comedomastitis). Cairan serous, serosanguinous, berdarah atau seperti
air mungkin menandakan papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).2
c. Keluhan ditempat lain berhubungan dengan metastasis, antara lain: nyeri
tulang (vertebra dan femur), rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat,
dll.
d. Faktor-faktor risiko, antara lain: usia penderita, usia melahirkan anak pertama,
punya anak atau tidak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi (usia menarche dan
menopause), riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga sehubungan dengan
kanker payudara atau kanker lain, riwayat pernah operasi tumor payudara atau tumor
ginekologik, riwayat radiasi dinding dada.

Pemeriksaan fisik

22
a. Status generalis, selain tanda vital perlu dicantumkan performance status
b. Status lokalis:
 Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
 Masa tumor, terdiri dari: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, otot dinding dada.
 Perubahan kulit: kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau
d’orange, ulserasi.
 Nippletertarik, erosi, krusta, discharge.
 Status KGB aksila, infraklavikula, dan supraklavikula: Jumlah, ukuran,
konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.
 Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis: lokasi organ (paru,
tulang, hepar, dan otak)
Pemeriksaan Imaging
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan Mamografi untuk tumor diameter<3 cm
USG berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga untuk memandu
FNAB dan core needle biopsy.
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang dapat
mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak bisa
divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat pada
mammografi sebelum dapat diraba. Adanya proses keganasan akan memberikan
tanda-tanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign,
mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mullberry atau curvilinear dan
distorsi duktus mammaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi,
adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Mamografi sangat
baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk skrining harganya
mahal sehingga dianjurkan untuk penggunaan selektif yaitu wanita dengan risiko
tinggi. Sensitifitas mamografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.
b. Foto Toraks
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lession multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis dapat juga
mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke tulang vertebrae

23
akan terlihat pada foto rontgen sebagai gambaran osteolitik/ destruksi yang dapat
menyebabkan fraktur patologis.
c. USG Abdomen
2. Optional (atas indikasi)
a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis sangat
mencurigai pada lesi >5 cm)
b. CT scan
Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin dengan bahan
diambil melalui:
1. Core Biopsy
2. Biopsi eksisi (BE) untuk tumor < 3 cm
3. Biopsi insisi (BI) untuk tumor operable >3 cm sebelum operasi definitif dan
untuk tumor yang inoperable
4. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening.

Pemeriksaan imunohistokimia ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53
bersifat optional.
Metode penyaringan (screening) pada kanker payudara perlu dilakukan pada
wanita yang masih mengalami menstruasi dan berisiko tinggi, yaitu dengan cara:
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai
usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
2. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter secara lige-artis.
3. Mamografi
 Pada wanita 35-50 tahun: setiap 2 tahun.
 Pada wanita > 50 tahun: setiap 1 tahun.
Pada daerah yang tidak ada mamografi ataupun fasilitas USG, untuk deteksi
dini cukup dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

Terapi Kanker Payudara

Modalitas terapi kanker payudara meliputi: operasi, radiasi, kemoterapi,
hormonal, dan molecular targeting therapy (biology therapy).
Operasi
a. BCS (Breast Conserving Surgery)
Terapi ini adalah primerkombinasi operasi lokal yangterbatas dengan radiasi

24
radikal.Operasi dapat berupa :tumorektomi (lumpektomi), segmentecktomi, atau
quadranektomi. Pilihan tergantung dari diameter tumor primer dan diikuti dengan
diseksi aksila. Radiasi diberikan : 45-50 Gy/25frasi/5mg Booster 10-20Gy/5-10
frasi/1-2 mg. Operasi ini mempunyaibatasan-batasan tersendiri.19
Syarat untuk BCS(Breast Conserving Surgery) adalah sebagai berikut:19
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapiyang baik
4. Dapat difollow-up
Dari segi pembedahan, pertimbangan BCS ini baru dapat dilakukan apabila:19
1. Tumor (T ) kurang dari 3 cm
2. Ukuran Tumor dan ukuranpayudara sebanding
3. Lokasi juga turut menentukan,untuk lokasi medial atau perifer sekali
akanmemberikan bentuk yang tidak baik
4. Untuk histopatologi ductal carsinoma in situ, angkarekurensi tinggi; standart
terapiuntuk ini ialah mastektomi.
5. Tumor multiple, atau pada mamografi terdapat mikrokalsifikasi yang luas atau
multicentriscity BCS merupakan kontra indikasi.
6. Dan merupakan keharusanpula adalah kerja sama yang baik antara ahli bedah,
patolog dan ahli radoiterapi.

Dari sisi radioterapipun terdapat kontra indikasi untuk BCS(Breast Conserving

Surgery) ini, antara lain19:
1. Pernah mendapat terapi radiasi sebelumnya dibagiandada
2. Payudara yang terlalu besar
3. Skleroderma dan SLE
4. Tidak mungkin mendapatkanradioterapi karena sarana tidak ada.
b. Simpel mastectomy
c. Modified radical mastectomy
Operasi ini hampir samadengan operasi radikal
mastektomi.Perbedaannyahanya pada m.pectoralismayor atau dan minor. Pada
modifikasi radikalmastektomi cara Patey: m.pectorali mayor tetapdipertahankan,
danm.pectoralis minor diangkat.Dengan cara Auchincloss (Madden) m.pectoralis
mayor danminor ditinggalkan.Cara ini dalam upaya tetapmempertahankan lokal

25
kontrolyang baik dengan mutilasiyang tidak sehebat padaradikal mastektomi.Tapi
operasi ini lebih sukardibandingkandengan radikal mastektomi.19
d. Radical mastectomy
Pertama kali diperkenalkanoleh Halsted (1884) dan merupakan metode paling
tua. Operasi ini berupa operasi en-bloc dengan mengangkat seluruh tumordengan
jaringan payudara dan kulit diatasnya, mengangkat m.pectoralis mayor dan
m.pectoralis minor, diseksi aksila LI, II dan III, dan biasanya disertai dengan skin
grafting untuk penutupan luka. Metode ini sudah jarang dilakukan kecuali tumor
sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.19
Radiasi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan:20
a. Radioterapi murni kuratif :
Radioterapi murni terhadap kanker hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-
37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
b. Radioterapi adjuvan :
Radioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut, dapat membuat
sebagian kanker non operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi adalah
radioterapi seluruh mamae pasca BCS maupun mastektomi. Indikasi radioterapi pasca
mastektomi adalah diameter tumor primer ≥5 cm, fasia pektoral terinvasi, jumlah
kelenjar limfe aksilanmetastatik lebih dari 4 buah dan tepi irisan positif. Area target
iradiasi harus mencakup dinding toraks dan regio supraklavikular.
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,
metastasis Dalam meredakan nyeri, efeknya sangat baik
Kemoterapi
a. Kemoterapi pra operasi
Kemoterapi sistemik untuk membuat sebagian kanker mammae lanjut non
operabel menjadi kanker operabel.20
b. Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas terhadap semua pasien
karsinoma invasif dengan diameter tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm harus
dipikirkan kemoterapi adjuvan Hanya terhadap pasien lanjut usia dapat
dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal.20

26
c. Kemoterapi terhadap kanker stadium lanjut atau rekuren dan metastatic. Obat
lini pertama adalah obat golongan antrasiklin dan golongan taksan. Obat lini kedua
yang sering dipakai adalah novelbin, vinblastin, gemsitabin, cisplatin, xeloda, dan lain
lain.20
Kombinasi dari beberapa obat dengan regimen sebagai berikut:
a. AC (adriamycin, cyclofosfamid)
b. EC (epirubicin, cyclofosfamid)
c. CMF (cyclofosfamid, metothrexate, fluorouracil)
d. CAF (cyclofosfamid, adriamycin, fluorouracil)
e. CEF (cyclofosfamid, epirubicin, fluorouracil
f. Taxane + Doxorubicin
g. Capecetabin
Hormonal
a. Ablative : bilateral Oovorectomy
b. Additive : Tamoxifen
c. Optional : Aromatase inhibitor, GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)

Pengobatan Locally Advanced Breast Cancer (LABC)

Locally advanced ini dibedakan :
Stage IIIa : T3N1 operable
T0123 N2
Stage IIIb : T4 N012
Stage IIIc : Any T N3
Pada yang kasus operable pembedahan bertujuan untuk mengangkatseluruh
tumor dipayudara dan kelenjargetah bening aksila. Kegagalan dalampengobatan ini
tidaklah oleh kegagalanlocal dipayudara, akan tetapi olehkegagalan dalam mengontrol
metastasis mikroskopis dilocoregional dan metastasis jauh.
Penambahan adjuvant radioterapisetelah operasi hanya akan membunuh sel-
sel kanker yang mikroskopis yangterdapat pada lokoregional. Walaupuncara ini akan
menurunkan local rekurenakan tetapi tidak dapat mengontrol metastasis jauh dan
tidak memperbaiki survival. Metastasis jauh hanya dapat dibasmi oleh pengobatan
sistemik.Dalam upaya memperbaiki localkontrol dan membasmi mikrometastasis
dilaksanakan terapi kombinasikemoterapi,lokoregional treatmentdengan atau tanpa
terapi hormonal.

27
Ada 2 cara modalitas padakanker payudara locally advanced jauh
a. Adjuvant kemoterapi setelah terapi lokoregional (pendahuluan dan atau
radioterapi) pembedahan berupa radikal/modified radikal mastektomi
b. Neoadjuvant kemoterapi
c. Kemoterapi diberikan 3-4 siklussebelum terapi lokoregional dandapat diikuti
lagi atau dilanjutkan lagi setelah itu
Pengobatan kanker payudara lanjut dengan metastase
Tergolong disini adalah setiap T setiap Ndengan M,umumnya kanker
payudarapada satadium ini tidak dapatdisembuhkan, pengobatan hanyabersifat
paliatif.Survival hanya lebih kurang 2tahun setelah diagnosis. Metastaseumumnya
ditemukan ditulang,soft tissuekelenjar getah bening yang jauh (supra
clavicula atau kontra lateral) paru,pleura,liver, dll. Kasus yang tumbuh/berkembang
cepat atau progresif; biasanya hormonalreceptor ER & PR negatif.
Pada kasusyang poorly differentiated metastasisnyaumumnya ke visera:
liver,paru dan otak.Kasus-kasus yang well differentiatedumumnya mempunyai ER
dan /atas pre positif ; bersifat slow growing danmetastase umumnya ke tulang dan soft
tissue.Pada stadium ini penyakit sudahmenyebar luas,terapi utama adalahsistemik;
kemoterapi atau hormonalterapi.Pilihan terapi disini antara hormonalterapi dan
kemoterapi atau kombinasitergolong dari :
a. ER/PR (hormonal status)
b. Lokasi metastasis
c. Disease free intestinal
d. Usia
e. Status menopause
Pada ER/PR positif,terapi hormonal merupakan terapi utama. Pada
ER/PRnegatif,terapi pilihan adalah kemoterapidan pemberiannya juga
tergantungkondisi penderita secarakeseluruhan. Karena efek samping obat-
obatkemoterapi perlu diperhatikan.

Prognosis Kanker Payudara

Faktor prognostik utama dari kanker payudara menurut AJCC ialah stadium
klinis, sedangkan faktor prognostik minor antara lain subtipe histologi, gradasi
histologi dan lain-lain.21

28
 Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor,
yaitu7:
1. Stadium klinik
Tabel 1.1 Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik :
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90
65
I 80 45
40
II 60
20
IIIA 50 5

IIIB 35
IV 10

2. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 1.2 Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB aksila

KGB Aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada 80 65
1-3 KGB 65 40
> 3 KGB 30 15

3. Ukuran tumor
Tabel 1.3 Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor
Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)

<1 80
3-4 55
45
5-7,5

4. Histopatologi
Kanker yang poorly differentiated, metaplasia dan grade tinggi mempunyai
prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well differentiated

29
5. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu survival
yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker payudara yang bersifat ER
negatif.

30
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 46 tahun
Alamat : Desa Kumpulrejo 4/1, Kapas, Bojonegoro
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Tanggal masuk : 14 Maret 2020
Tanggal pemeriksaan : 14 Maret 2020

A. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 46 tahun datang ke IGD RSIS Ibnu Sina
Bojonegoro dengan:
- Keluhan Utama
Benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit

- Riwayat Penyakit Sekarang

- Benjolan pada payudara kanan sejak 1 tahun sebelum masuk rumah sakit.
Benjolan dirasakan semakin membesar dalam 1 bulan terakhir, terasa keras,
berukuran sebesar telur ayam. Pasien juga mengeluhkan perubahan warna
kulit menjadi merah kemudian berwarna kecoklatan pada payudara kanan
sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Nyeri pada benjolan (+). Riwayat
keluar cairan dari puting susu (+). Pasien belum pernah berobat untuk benjolan
tersebut.
- Tidak ada keluhan benjolan maupun nyeri pada ketiak kanan dan kiri.
- Nyeri punggung (-)
- Nyeri kepala (-)
- Mual (-), Muntah (-)
- Rasa penuh pada perut (-)
- Demam (-)
- Penurunan nafsu makan (+)
- Penurunan berat badan (+) kurang lebih 8 kg

31
 - BAB dan BAK tidak ada kelainan

- Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tumor / keganasan di tempat lain tidak ada
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit Jantung (-)

- Riwayat Keluarga
Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tumor payudara dan keganasan di
tempat lain

- Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga
- Pasien menarche pada usia 12 tahun dan belum menopause.
- Pasien memiliki 4 orang anak, melahirkan pertama saat usia 22 tahun dan
terakhir melahirkan usia 35 tahun.
- Riwayat menyusui lebih dari 6 bulan untuk masing – masing anak. Riwayat
menggunakan kontrasepsi suntik dan mengkonsumsi pil KB selama 14 tahun
pada tahun 1992 - 2006.
- Riwayat radiasi di dinding dada tidak ada

B. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Vital Sign :
- TD : 140/80 mmHg
- Nadi : 102 kali/menit
- Pernafasan : 20 kali/menit
- Suhu : 36,5°C
Status Generalisata
- Kepala : normocephal, tidak ada kelainan
- Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
- Kulit : turgor kulit baik

32
 - Hidung : tidak ada kelainan
- Telinga : tidak ada kelainan
- Mulut : tidak ada kelainan
- Leher : tidak ada pembesaran limfonodi pada regio colli
- KGB : status lokalis
- Thoraks
a. Paru-paru :
Inspeksi : tampak benjolan pada payudara kanan berukuran 15 x 16 cm,
bentuk dinding dada normal, pergerakan dinding dada kanan
dan kiri sama.
Palpasi : fremitus kanan melemah
Perkusi : kanan dan kiri sonor
Auskultasi : suara napas vesikular, wheezing (-/-), rhonki (-/-)
b. Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi : tidak dilakukan
- Auskultasi : bunyi jantung reguler, S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, NT (-), NL(-), hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani
- Ekstremitas : edema refilling kapiler < 2 detik, akral hangat
+ -

+ -
Sensorik : baik pada ke-4 ekstremitas
- Motorik : 555 555
555 555
Status Lokalis
a. Regio Mammae Dekstra
- Inspeksi : massa ukuran 12 x 10 cm, kulit sekitar berwarna merah
keunguan, skin dimple (+), peau de’orange (+), nipple
retracted (+), nipple discharge (-) scar biopsi insisi (+)

33
 - Palpasi : teraba massa pada kuadaran lateral atas dengan permukaan
tidak rata, konsistensi keras, terfiksir, batas tegas, nyeri tekan (+), ukuran
diameter terbesar ± 10 cm
b. Regio Mammae Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
c. Regio Aksila Dekstra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
d. Regio Aksila Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
e. Regio supraklavikula
Sinistra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
Dekstra :
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa
f. Regio Infraklavikula
- Inspeksi : tidak tampak benjolan
- Palpasi : tidak teraba massa

34
C. DIAGNOSIS KERJA
Ca mammae dextra T4N3M1
D. DIAGNOSIS BANDING
-
E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
2. Foto rontgen thoraks AP
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium (14-03-2020)
Angka Normal
Hb 11,2 gr/dL 12-16 gr/dL
Ht 34,2% 37-43%
Leukosit 13.640 mm3 5.000-10.000/mm3
Trombosit 536.000/mm3 150.000-400.000/mm3
Ur/Cr 23 mg/dL/ 0,7 mg/dL 10,0-50,0 mg/dL/ 0,6-1,1 mg/dL
Natrium 141,4 mmol/L 136-145 mmol/L
Kalium 4,06 mmol/L 3,5-5,1 mmol/L
Klorida serum 111,1 mmol/L 97-111 mmol/L
Protein total 7,3 gr/dL 6,6-8,7 gr/dL
Albumin 3,0 gr/dL 3,8-5,0 gr/dL
Globulin 3,4 gr/dL 1,3-2,7 gr/dL

Kesan : Anemia Ringan + Leukositosis + Trombositosis + hypoalbuminemia

G. DIAGNOSIS
Ca mammae dextra T4N3M1

H. RENCANA TERAPI
 IVFD RL 20 tetes/i
 Inj. Ceftriaxon 2x1gr iv
 Inj. Ranitidine 2x50 mg iv
 Inj. Santagesic 3x30 gr iv

35
I. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad malam
Quo Ad Sanam : Dubia ad malam

36
DISKUSI
Seorang pasien Ny. A, perempuan usia 55 tahun dibawa ke IGD RSUDAhmad
Muhtar, Bukittinggi pada tanggal 6November 2017 dengan keluhan utama benjolan
pada payudara kiri yang semakin mengeras sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.
Benjolan awalnya sudah dirasakan mengeras dengan besar yang menetap sejak 1
bulan yang lalu pada payudara kiri, berukuran sebesar 1 bola kasti. Awalnya benjolan
dirasakan lebih kenyal, nyeri pada benjolan tidak ada. Setelah dilakukan anamnesis,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien didiagnosis sebagaiTumor
mammae bilateral susp. ganas T4N3M1.
Pasien berusia 55 tahun, dimana kanker pada payudara merupakan keganasan
yang sangat jarang dijumpai pada wanita berusia dibawah 20 tahun, tetapi meningkat
sampai usia 90 tahun. Insidensi kanker payudara pada wanita dibandingkan pria yaitu
100:1.
Pada anamnesis awalnya benjolan sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu,
awalnya benjolan terasa padat sebesar kelereng pada payudara kanan, lalu semakin
lama semakin besar hingga berukuran sebesar bola kasti. Benjolan tersebut tidak
terasa nyeri dan benjolan tersebut pecah mengeluarkan darah dan kini membentuk
tukak. Pada payudara kanan tampak perubahan warna kulit menjadi berwarna merah
keunguan.. Terdapat riwayat puting payudara kanan mengeluarkan cairan, putting
tertarik kedalam dan gambaran kulit payudara yang menyerupai kulit jeruk (peau
de’orange). Berdasarkan literatur, jika dilihat dari perjalanan penyakitnya
pertambahan ukuran benjolan terjadi dalam waktu yang relatif singkat disertai adanya
infiltrasi massa ke kulit di atasnya yang ditandai dengan adanya perubahan warna
kulit dan tertariknya puting susu ke arah dalam. Hal ini menunjukkan bahwa massa
tumor lebih mengarah ke pertumbuhan ganas.
Pasien juga mengeluhkan Sesak nafas dimana sesaknya tidak dipengaruhi
aktifitas. Kemudian, terdapat batuk berdahak, dimana dahak berwarna putih. Keluhan
mual, muntah, rasa penuh pada perut tidak ada. Keluhan nyeri kepala juga tidak
ditemukan pada pasien ini. Pada anamnesis juga ditanyakan tentang kemungkinan
penyebaran tumor baik secara regional maupun metastasis jauh. Adanya benjolan di
ketiak kanan dan kiridapat dicurigai sebagai pembesaran kelenjar getah bening
ipsilateral. Selain itu juga ditemukan kecurigaan terhadap tanda-tanda metastasis jauh
ke tulang dan paru-paru. Namun belum dapat dipastikan apakah memang telah terjadi
metastasis atau belum, sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang yang lebih

37
spesifik. Pada pasien ini juga ditemukan penurunan berat badan yang bermakna, tapi
pasien tidak tahu pasti berapa kg. Hal ini juga mendukung pada tanda-tanda terjadinya
keganasan.
Faktor risiko pasien terhadap terjadinya keganasan pada mammae dicari dengan
menanyakan usia menarche pada pasien ini menarche saat usia 14 tahun. Pasien sudah
tidak menstruasi atau mengalami menopause saat usia 45 tahun. Pasien memiliki 5
orang anak. Melahirkan anak pertama saat umur 25 tahun. Riwayat menyusui semua
anak selama 2 tahun. Riwayat menggunakan kontrasepsi susuk (+)selama 5 tahun.
Riwayat radiasi di dinding dada tidak ada, namun hanya melalui payudara kiri dengan
alasan tidak keluar ASI pada payudara kanan. Riwayat bengkak kemerahan pada
payudara kanan selama menyusui tersebut tidak ada. Riwayat menggunakan
kontrasepsi suntik 3 bulan sekali selama 2 tahun pada tahun 2001 – 2003. Menarche
pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan risiko kanker
payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko kanker payudara 20%
lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang
sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika
menopause terjadi setelah usia 55 tahun. Hal ini mungkin disebabkan karena paparan
hormon estrogen dan progesteron yang berkepanjangan yang mempengaruhi
pertumbuhan sel-sel payudara. Penggunaan kontrasepsi suuk dan suntik yang
mengandung hormon estrogen dan progesteron juga meningkatkan paparan kedua
hormon tersebut secara eksogen dan mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.
Pada pemeriksaan fisik, mammae dekstra tampak ulkus (+) ukuran 15 x 10 cm
dengan dasar kotor yang mudah berdarah, kulit sekitar berwarna merah keunguan,
nipple discharge (-), retraksi puting (-) dan teraba massa multiple pada kuadaran
supero-inferior lateral dengan permukaan berbenjol-benjol, konsistensi keras,
terfiksir, batas tidak tegas, nyeri tekan (-), ukuran diameter terbesar ± 10 cm. Pada
mammae sinistra, tampak beberapa benjolan di kuadran supero-inferior medial,
,retraksi puting susu (-), perubahan warna kulit menjadi merah keunguan (+), skin
dimple (+), peau de’orange (+), nipple discharge (-) dan teraba massa multiple pada
kuadran supero-inferior medial dengan permukaan berbenjol-benjol, konsistensi
keras, batas tidak tegas, terfiksir, ukuran diameter terbesar ± 12 cm, nyeri tekan (-)
Pada pemeriksaan rontgen foto toraks tampak gambaran Perselubungan
inhomogen pada hemithorak kanan, memberikan kesan efusi pleura.Dari gambaran
radiologi didapatkan kecurigaan telah terjadinya metastasis ke Paru. Pada pasien ini

38
sudah dikenal dengan diagnosis tumor mammae dekstra dan sudah dilakukan
pemeriksaan Patologi Anatomi untuk menentukan jenis sel dan diagnosis
histopatologi sehingga dapat diambil keputusan untuk dilanjutkan dengan modalitas
terapi yang lain dan pada pasien ini direncanakan pemberian kemoterapi.

39
 DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. Breast cancer : Prevention and Control .2016.

Available from : www.who.int.
2. Globocan. Globocan Fast Stats [serial online] 2008 (diunduh 15 September
2013). Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://www.globocan. iarc.fr
3. Albar, Zafiral Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI. Jakarta.
Edisi Pertama. 2004;14-15.
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Riset kesehatan dasar (riskesdas)
2007. Jakarta; 2008.
5. Azamris. Analisis faktor risiko pada pasien kanker payudara di rumah sakit Dr.
M. Djamil Padang. Cermin Dunia Kedokteran. 2006;(152): 53-6.
6. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery Eight
Edition. Mc Graw Hill: United State of America. 2005
7. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong. Buku Ajar
Ilmu Bedah, Edisi Kedua. Jakarta: EGC. 2004.Halaman: 211-237.
8. Williams, N.S., Christopher J.K, dan P. Ronan O.C. Bailey and Love’s Short
Practice of Surgery, 25th Edition. London: Edward Arnold. 2008
9. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery Basic
Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New York. 2001
10. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006
11. Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna R.S
Kanker Dharmais. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, Edisi I. Jakarta:
Pustaka Bogor. 2003.
12. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta:
Binarupa Aksara. 2010
13. Souhami, Robert L. et. al. Oxford Textbook of Oncology, 2nd Edition. London:
Oxford Press. 2008
14. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. USA. 2015
15. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastasis pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian Ilmu
Bedah FK USU. 2003
16. Price, Sylvia. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.
Jakarta: EGC. 2006.
17. Robbins. Buku Ajar Patologi, Edisi 7 Vol. 2. Jakarta: EGC. 2007
18. Sander, Mochamad Aleq. Profil Penderita Kanker Payudara Stadium Lanjut
Baik Lokal Maupun Metastasis Jauh Di RSUP Hasan Sadikin Bandung.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang: Malang. 2015.
19. Ramli, Muchlis. Update Breast Cancer Management Diagnostic And
Treatment. Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1. 2015.
20. Suyatno, Pasaribu E.T., 2014. Kanker Payudara. Dalam : Bedah Onkologi
Diagnosis dan Terapi, Edisi 2. Sagung Seto Jakarta 2014
21. Lester SC. The breast. Dalam: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editor
(penyunting). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Edisi ke-7.
Philadelphia: Elseviers Saunders; 2005.hlm.1147

40