Case Report Session

CARCINOMA MAMMAE

Oleh

Annisa Dania Juliana 1840312448

Preseptor:

Prof. Dr. H. Azamris, Sp.B (K)Onk

BAGIAN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

RSUP DR. M. DJAMIL PADANG

2019

1
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Kanker payudara diartikan sebagai pertumbuhan tak terkendali sel jaringan
payudara yang dapat menginvasi dan menyebar ke bagian tubuh lain.1 Kanker
payudara merupakan jenis kanker yang paling banyak dialami oleh wanita baik
pada negara maju maupun negara berkembang. Angka kejadian rata rata kanker
payudara dari hampir seluruh negara berkembang sekitar 40 dari 100.000
penduduk. Berdasarkan laporan dari WHO tahun 2015, kematian akibat kanker
telah terjadi pada 8,8 juta penduduk di dunia. Kanker payudara menempati urutan
kelima dalam penyebab kematian akibat kanker setelah kanker paru, hati,
kolorektal dan lambung.2
Menurut data Global Burden Cancer (ARC) tahun 2012 memperkirakan
insidens kanker di Indonesia sekitar 134 per 100.000 penduduk. Estimasi ini tidak
jauh berbeda dengan hasil Riskesdas 2013 yang mendapatkan prevalensi kanker
di Indonesia sebesar 1,4 per 1000 penduduk. Data di Indonesia pada tahun 2013,
kanker payudara merupakan jenis kanker terbanyak urutan ke dua (11,5%) setelah
kanker leher rahim. Kanker payudara merupakan penyakit kanker dengan
persentase kasus baru tertinggi, yaitu sebesar 43,3%, dengan persentase angka
kematian sebesar 12,9%. Di Indonesia diperkirakan terdapat 20.000 kasus baru
kanker payudara pertahun dan lebih dari 80% kasus berada dalam stadium lanjut,
dimana upaya pengobatan sulit dilakukan. Oleh karena itu perlu pemahaman
tentang upaya pencegahan, diagnosis dini, pengobatan kuratif maupun paliatif
serta upaya rehabilitasi yang baik, agar pelayanan pada penderita dapat dilakukan
secara optimal.3,4
Terdapat beberapa faktor risiko terhadap terjadinya kanker payudara.
Penelitian yang dilakukan di RSUP Dr. M. Jamil Padang terhadap faktor risiko
yang dapat menyebabkan terjadinya kanker payudara adalah tidak pernah hamil,
lama menyusukan anak sangat singkat, menopause, kegemukan, asupan lemak
yang tinggi, tinggal di daerah perkotaan, riwayat keluarga menderita kanker

2
payudara dan adanya riwayat trauma tumpul payudara.5 Angka kejadian kanker
payudara di Sumatera Barat yaitu 5,6%. Angka ini lebih tinggi dibandingkan
dengan angka kejadian rerata nasional yang hanya sekitar 4,3% sehingga
menempatkan Sumatera Barat pada urutan keenam dari tiga puluh tiga provinsi di
Indonesia.6 Hal ini disebabkan kurangnya pengetahuan masyarakat tentang
penyakit ini serta faktor sosial ekonomi yang menghambat penderita mendapatkan
pengobatan medis yang memadai.

1.2 Batasan Masalah

Pada grand case ini akan dicantumkan tinjauan kepustakaan mengenai
kanker payudara, serta laporan kasus dan diskusi pada bagian akhir untuk
membandingkan prosedur yang telah dilakukan dengan teori sebelumnya.

1.3 Tujuan dan Manfaat

Grand case ini terutama ditujukan kepada dokter muda yang nantinya
akan menjadi dokter umum, agar dapat mendeteksi dini kanker payudara di
layanan kesehatan primer. Selain itu, grand case ini juga diharapkan dapat
menambah ilmu penulis mengenai kanker payudara, terutama dalam mengenal
faktor risiko dan mencegah terjadinya kanker payudara.

3
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Payudara

Untuk dapat mengenal perjalanan penyakit kanker payudara dan
memahami dasar-dasar tindakan operasi pada kanker payudara maka sangat
penting mengetahui anatomi payudara. Payudara terletak pada hemithoraks kanan
dan kiri dengan batas-batas sebagai berikut:7
- superior : iga II atau III
- inferior : iga VI atau VII
- medial : pinggir sternum
- lateral : garis aksilaris anterior / linea mid axillae
Untuk mempermudah penggambaran lokasi kelainan pada payudara, maka
secara umum dibagi menjadi empat kuadran, sebagai berikut.

Gambar 1. Kuadran mammae

Pada sekitar 95% wanita, terdapat perpanjangan batas kuadran lateral atas
payudara sampai ke axilla, yaitu “axillary tail of spence”. Pada daerah ini jaringan
payudara memasuki suatu rongga pada fascia axillaris yang disebut “Foramen of
Langer”; sehingga payudara pada daerah ini terletak dibawah fascia axillaris, dan
bukan superfisial dari fascia axillaris.7

4
Struktur Payudara

Payudara terdiri dari berbagai struktur :

 parenkim epitelial
 lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening
 otot, fascia dan ligamen

Gambar 2. Struktur Payudara

Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15 – 20 lobus, yang masing-

masing mempunyai saluran ke papilla mammae yang disebut duktus laktiferus.
Tiap lobus dibentuk oleh lobulus-lobulus yang masing-masing terdiri dari 10 –
100 asini grup. Lobulus-lobulus ini merupakan struktur dasar dari glandula
mamma. Payudara dibungkus oleh fasia pektoralis superfisialis dimana
permukaan anterior dan posterior dihubungkan oleh ligamentum Cooper.
Ligamentum “suspensory” Cooper ini bekerja sebagai jaringan penunjang yang
kuat diantara lobus dan parenkim, dan diantara dermis kulit dengan bagian dalam
fascia pektoralis superfisilais.Pada invasi keganasan, bagian ligamen ini dapat
terkontraksi, membentuk fiksasi dan retraksi kulit.7

Epidermis pada puting susu dan areola adalah berpigmen; yang dilapisi
keratinisasi dari epitel stratified aquamous. Pada pubertas, puting semakin
berpigmen dan menonjol. Terdapat kumpulan serabut otot polos yang radier dan
sirkumferensial, serta longitudinal pada daerah duktus laktiferus. Pada daerah
areola terdapat kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan kelenjar areola asesorius.
Kelenjar asesori ini membentuk penonjolan-penonjolan kecil pada permukaan

5
areola yang disebut glandula areola “Montgomery tubercles”.Pada puncak puting
terdapat banyak akhiran sel-sel saraf dan Meissner’s Corpuscles pada dermis
puting. Areola mengandung sedikit struktur ini.7

Pada keadaan normal, komponen glandular tampak renggang;

mengandung banyak elemen duktus. Pada awal siklus menstruasi, duktulus
tampak seperti tali dengan lumen yang sempit. Pada saat ovulasi, dengan stimulasi
estrogen, lumen membesar, dan terdapat penumpukan sekresi kelenjar sehingga
cairan dan lemak tertimbun di jaringan penunjang. Jika proses stimulasi ini
berhenti, komponen glandular ini akan kembali regresi.7

Vaskularisasi Payudara

Payudara mendapat pendarahan terutama dari dua sumber utama:

1. Cabang-cabang a. torakalis interna, kemudian membentuk a. mamaria
interna. Cabang-cabang a. mammaria interna menembus dinding dada dekat
pinggir sternum pada interkostal yang sesuai, menembus m. pertoralis
mayor dan memberi pendarahan pada tepi medial glandula mamma.8
2. Cabang-cabang dari a. axillaris:
 Rami pectoralis a. thorako-akromialis
Arteri ini berjalan turun diantara m. pektoralis minor dan m.
pektoralis mayor. Pembuluh ini merupakan pembuluh utama m.
pektoralis mayor. Setelah menembus m. pektoralis mayor, arteri ini
akan mendarahi glandula mamma bagian dalam (deep surface).
 Arteri thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna)
Pembuluh darah ini jalan turun menyusuri tepi lateral m.
pektoralis mayor untuk mendarahi bagian lateral payudara
 Arteri thorako-dorsalis
Pembuluh darah ini merupakan cabang dari a. subskapularis.
Arteri ini mendarahi m. latissimus dorsi dan m. serratus magnus.
Walaupun arteri ini tidak memberikan pendarahan pada glandula
mamma, tetapi sangat penting artinya. Karena pada tindakan radikal

6
 mastektomi, perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit
dikontrol, sehingga daerah ini dinamakan “the bloody angle”.

Gambar 3. Vaskularisasi Payudara

Pada daerah payudara, terdapat tiga grup vena :

1. Cabang-cabang perforantes V. mammaria interna. Vena ini merupakan vena

terbesar yang mengalirkan darah dari payudara. Vena ini bermuara pada v.
mammaria interna yang kemudian bermuara pada v. innominata.
2. Cabang-cabang v. aksilaris yang terdiri dari v. thorako-akromialis, v.
thorakalis lateralis dan v. thorako dorsalis.
3. Vena-vena kecil yang bermuara pada v. interkostalis. Vena interkostalis
bermuara pada v. vertebralis, kemudian bermuara pada v. azygos (melalui
vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).7

Persarafan Payudara

Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n.

interkostalis, sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem
simpatis. Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari n.
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral n. interkostalis torasik. Bagian
medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior n. interkostalis torasik. Kuadran
lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh n. interkostovertebralis (C8 dan
T1). Pada mastektomi dengan diseksi aksila, n. interkostobrakialis dan n. kutaneus
brakius medialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial

7
lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah
tersebut.8,9

Sistem Limfatik Payudara

Pengaliran pembuluh limfatik terutama bersifat unidireksional (searah),

kecuali di daerah subareolar dan daerah sentral payudara, atau pada keadaan
dimana terjadinya obstruksi limfatik menyebabkan terjadinya aliran balik
bidireksional. Hal ini dapat terjadi karena pembuluh limfe tidak berkatup;
sehingga aliran balik ini memungkinkan terjadinya metastasis.10

Gambar 4. Nodus limfatik payudara

Pengaliran limfatik dibagi 3 bagian:

1. Drainase Kulit
Mengalirkan pembuluh limfe dari kulit sekitarnya, dan tidak termasuk
areola dan papilla. Terdapat komunikasi antara pembuluh dermis dengan
pembuluh dermis pada payudara kontralateral, sehingga memungkinkan
terjadinya penyebaran tumor ke KGB dan payudara kontralateral

2. Drainase Areolar

Yaitu pleksus subareolar dari Sappey; selanjutnya akan bergabung

dengan KGB aksilla.

8
3. Drainase Aksiler

Terdapat enam grup kelenjar getah bening aksila :

1. KGB mammaria eksterna.

Untaian kelenjar ini terletak di bawah tepi lateral m. pektoralis mayor,
sepanjang tepi medial aksila. Grup ini dibagi dalam dua kelompok :
- Kelompok superior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal
II-III

- Kelompok imferior. Kelompok KGB ini terletak setinggi interkostal

IV-V-VI

2. KGB Skapula
KGB terletak sepanjang vasa subskapularis dan thorako-dorsalis,
mulai dari percabangan v. aksilaris menjadi v. subskapuralis, sampai ke
tempat masuknya v. thorako-dorsalis ke dalam m. latissimus dorsi.

3. KGB sentral (central nodes)

KGB ini terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Kadang-
kadang beberapa diantaranya terletak sangat superficial, di bawah kulit
dan fasia pada pusat ketiak, kira-kira pada pertengahan lipat ketiak depan
dan belakang. KGB ini adalah kelenjar yang relatif paling mudah
diraba.Dan merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan terbanyak
jumlahnya.

4. KGB interpektoral (Rotter’s nodes)

KGB ini terletak diantara m. pektoralis mayor dan minor, sepanjang
rami pektoralis v. thorako-akromialis.Jumlah satu sampai empat.

5. KGB aksilaris
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris bagian lateral,
mulai dari white tendon m. latissimus dorsi sampai ke sedikit medial dari
percabangan v. aksilaris–v. thorako-akromialis.

6. KGB subklavikula
Kelenjar-kelenjar ini terletak sepanjang v. aksilaris, mulai dari
sedikit medial percabangan v. aksilaris – v. thorako-akromialis sampai di

9
 mana v. aksilaris menghilang di bawah tendo m. subklavius.Kelenjar ini
merupakan kelenjar aksila yang tertinggi dan termedial letaknya.Semua
getah bening yang berasal dari kelenjar-kelenjar getah bening aksila
masuk ke dalam kelenjar ini. Seluruh KGB aksila ini terletak di bawah
fasia kostokorakoid.7

Kelompok kelenjar ini kemudian dibagi lagi dalam 3 level atau tingkat,
berdasarkan hubungannya dengan m. pectoralis minor.10
 Level I
Terletak lateral / dibawah batas bawah m. pectoralis minor. Termasuk:
- KGB mamaria eksterna
- KGB vena aksilaris
- KGB grup scapular
 Level II
Terletak didalam (deep) atau dibelakang m. pectoralis minor yaitu grup
sentral.
 Level III
Terletak medial atau diatas dari batas atas m. pectoralis minor yaitu grup
subclavicular.

Gambar 5. Level Kelenjar Getah Bening Sesuai m. pectoralis minor

10
2.2 Definisi Kanker Payudara

Kanker payudara adalah kelompok tumor ganas pada jaringan payudara

yang dapat berasal dari epitel-epitel duktus laktiferus (70 %) atau epitel lobulus
(10%) sisanya sebagian kecil mengenai jaringan otot dan kulit payudara. Pada
umumnya kanker pada payudara bermula dari sel epitelial, sehingga kebanyakan
kanker payudara dikelompokkan sebagai karsinoma (keganasan tumor epitelial).
Sedangkan sarkoma, yaitu keganasan yang berasal dari jaringan penghubung
jarang dijumpai pada payudara.
Kanker payudara pada awalnya ditandai dengan adanya benjolan pada
payudara. Kemudian jika berlajut akan menimbulkan kelainan atau perubahan
baik pada kulit seperti kemerahan, retraksi, perubahan contour, maupun pada
bagian putting seperti erosi, retraksi, perubahan warna dan keluarnya cairan.
Sedangkan pada masa metastasis dapat timbul gejala nyeri tulang, penyakit
kuning atau bahkan pengurangan berat badan.8

2.3 Klasifikasi
Kanker payudara dapat terjadi unilateral maupun bilateral. Pada sekitar 4%
pasien ditemukan tumor bilateral atau adanya tumor sekuensial di payudara yang
sama. Presentase lokasi tumor di dalam payudara adalah sebagai berikut12:
a. Kuadran lateral atas 38,5%
b. Bagian sentral 29%
c. Kuadran lateral bawah 14,2%
d. Kuadran medial atas 14,2%
e. Kuadran medial bawah 5%
Kanker payudara diklasifikasikan menjadi kanker yang belum menembus
membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basalis
(invasif). Bentuk utama karsinoma mammae dapat diklasifikasikan sebagai
berikut:8
A. Non-invasif
1. Karsinoma duktus in situ (DCIS, karsinoma intraduktus)
2. Karsinoma lobulus in situ (LCIS)

11
B. Invasif
1. Karsinoma duktus invasif (not otherwise specified; NOS), merupakan
jenis tersering
2. Karsinoma lobulus invasif
3. Karsinoma medularis
4. Karsinoma koloid (karsinoma musinosa)
5. Karsinoma tubulus
6. Tipe lain

2.4 Etiologi

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa
gen. Dua diantaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21) dan gen p53 (pada lokus 17p13).
Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Etiologi kanker
payudara masih belum diketahui secara pasti hingga sekarang namun yang paling
diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen. Mutagen dapat
berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid peroksidase dan
mutagen eksogen yaitu radiasi. Virus juga diduga sebagai penyebab, namun
belum dapat dibuktikan pada manusia.2,12

2.5 Faktor Risiko

Saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun
berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan
untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker
payudara. Berbagai faktor risiko itu antara lain :
1. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun, tetapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah
usia 50 tahun, frekuensinya tetap meningkat tetapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit.8

12
2. Geografis
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara di
seluruh dunia. Wanita asia memiliki risiko kejadian kanker payudara yang
lebih rendah daripada wanita african-american. Angka kejadian kanker
payudara di Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang.
Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada genetik
karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara
berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.8
3. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan dari pada
laki-laki. Hal ini disebabkan karena pada perempuan sel-sel payudara lebih
sering terpapar oleh hormon estrogen dan progesteron yang mempengaruhi
pertumbuhan sel-sel pada payudara. Angka kejadian kanker payudara pada
laki-laki hanya sekitar 1%.
4. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat
meningkatkan risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun
mempunyai risiko kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia
15 tahun. Risiko kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika
menopause terjadi sebelum usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi
setelah usia 55 tahun.7 Hal ini disebabkan karena paparan hormon estrogen dan
progesteron yang berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel
payudara.15
5. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara.
Perempuan yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali
melahirkan anak usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat
kali lebih besar dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya
setelah berusia 18 tahun. Perempuan yang memiliki banyak anak (multipara)
diasosiasikan dengan berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah
memperhatikan usia saat melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga
dianggap dapat menurunkan risiko kanker payudara.8,16

13
6. Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia
menunjukkan bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam
perkembangan kanker payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa
tingginya konsumsi kalori, lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan
risiko, sedangkan tingginya konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan
fitoestrogen dapat menurunkan risiko kanker payudara. Diet di negara barat
biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi sedangkan di Asia dan
negara yang belum berkembang, dietnya lebih banyak mengandung vitamin
dan serat. Perempuan dari negara barat memiliki risiko kanker payudara enam
kali lebih tinggi dibandingkan perempuan Asia dan negara berkembang
lainnya.8,16
7. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh mencerminkan status gizi dan pola makan dapat
mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Obesitas dapat meningkatkan
risiko setelah menopause. Lemak tubuh merupakan situs konversi
androstenedione menjadi estradiol, satu-satunya sumber endogenik estrogen
setelah menopause. Mungkin inilah yang memediasi efek berat badan terhadap
risiko kanker payudara pada perempuan post-menopause.8,16
8. Riwayat keluarga
Individu yang memiliki riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi
untuk terkena kanker payudara. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira
dua kali lipat pada anak perempuan yang ibunya mengidap kanker dan pada
wanita yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini
cenderung terjadi pada usia muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian
besar disebabkan karena pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker
payudara. Pada keluarga yang berisiko tinggi dengan empat atau lebih anggota
keluarga yang terkena kanker payudara, 33% diantaranya mengalami mutasi
gen BRCA. Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan
keganasan pada organ lain seperti kolon, ovarium, dan uterus.8,16

14
9. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi menunjukkan peran hormon seksual
dalam perkembangan kanker payudara. Hormon seks mempengaruhi proliferasi
sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan sifat karsinogenesis payudara
pada hewan percobaan. Sebuah studi populasi pada perempuan post menopause
yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level serum estradiol
rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada perempuan yang berasal dari negara
berisiko rendah. Studi case control lainnya menunjukkan perempuan dengan
kanker payudara memiliki level progesteron yang lebih tinggi daripada
kelompok kontrol pada analisis yang terbatas saat ovulasi. Prolaktin adalah
mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk
perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan.
Selain hormon seks endogen, hormon seks eksogen seperti terapi
pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap berpengaruh terhadap
risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon meningkatkan risiko kanker
payudara pada orang yang baru atau sedang menggunakan (dalam jangka
waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2% untuk setiap satu tahun
penggunaan. Kontrasepsi oral juga dapat meningkatkan risiko jika digunakan
dalam jangka waktu yang lama. Pada penelitian terbukti, kontrasepsi oral
meningkatkan risiko kanker sekitar 1,24% pada orang yang sedang
menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang telah berhenti menggunakan
1-4 tahun sebelumnya.8,16
10. Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor
penyebab kanker payudara. Pada penelitian epidemiologi setelah terjadinya
ledakan bom atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen,
peran sinar ionisasi sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.15

2.6 Patofisiologi
Tumor atau neoplasma merupakan kelompok sel yang berubah dengan ciri-
ciri proliferasi sel yang berlebihan dan tidak mengikuti kendali struktur jaringan
sekitarnya. Neoplasma yang bersifat maligna terdiri atas sel-sel kanker yang

15
menunjukkan proliferasi yang tidak terkendali yang mengganggu fungsi jaringan
normal dengan menginfiltrasi dan melakukan penyebaran ke berbagai organ
lainnya yang disebut dengan. Di dalam sel tersebut terjadi perubahan secara
biokimia terutama dalam inti sel. Hampir semua tumor ganas tumbuh dari suatu
sel yang telah terjadi transformasi maligna dan berubah menjadi sekelompok sel-
sel ganas di antara sel-sel normal.12,13
Carcinoma mammae berasal dari jaringan epitel dan paling sering terjadi pada
sistem duktal. Awalnya terjadi hiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel
atipik. Sel-sel ini akan berlanjut menjadi carcinoma insitu dan menginvasi stroma.
Carcinoma membutuhkan waktu 7 tahun untuk bertumbuh dari sel tunggal sampai
mejadi massa yang cukup besar untuk dapat diraba (kira-kira berdiameter 1 cm).
Pada ukuran tersebut kira-kira 25% telah bermetastasis. Carcinoma mammae
bermetastasis dengan penyebaran langsung ke jaringan sekitarnya dan juga
melalui saluran limfatik dan aliran darah.12,13
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara, banyak anggota keluarga
yang memiliki mutasi dalam gen kanker payudara yang disebut BRCA-1
(kromosom 17q21.3). Pola pewarisan gen ini adalah dominan autosomal dan
dapat diturunkan melalui garis keturunan maternal maupun paternal. Kanker
payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13 yang disebut
BRCA-2 (kromosom 13q12.13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting
dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor karena
kanker muncul jika kedua atau salah satu alel inaktif atau cacat.

2.7 Patogenesis
Proses jangka panjang terjadinya kanker terdiri dari 4 fase:17,18
1. Fase induksi atau inisiasi (15-30 tahun)
Sampai saat ini belum dapat dipastikan penyebab terjadinya kanker,
tetapi lingkungan mungkin memegang peranan besar dalam terjadinya kanker
pada manusia. Kontak dengan karsinogen membutuhkan waktu bertahun-
tahun sampai bisa menimbulkan mutasi pada suatu sel. Hal ini tergantung dari
sifat, jumlah dan konsentrasi zat karsinogen tersebut, tempat yang dikenai zat
karsinogen tersebut, lamanya terkena, adanya zat karsinogen atau ko-
karsinogen lain, kerentanan jaringan dan individu.

16
2. Fase in situ atau fase promotion (1-5 tahun)
Pada fase ini sudah terdapat perubahan jaringan menjadi suatu lesi pra-
cancerous akibat proliferasi sel yang telah mengalami perubahan atau mutasi.
3. Fase invasi atau progression
Sel-sel menjadi ganas, berproliferasi secara progressif dan
menginfiltrasi melalui membran basal suatu jaringan ke jaringan sekitarnya,
ke pembuluh darah maupun ke jaringan limfatik. Waktu antara fase ke-3 dan
ke-4 berlangsung antara beberapa minggu sampai beberapa tahun.
4. Fase diseminasi (1-5 tahun)
Bila tumor makin membesar maka kemungkinan penyebaran ke tempat-
tempat lain bertambah.

2.8 Manifestasi Klinik

Pasien biasanya datang dengan keluhan benjolan atau massa di payudara,
keluar cairan dari puting susu, timbulnya kelainan kulit (dimpling, kemerahan,
ulserasi, peau de’orange), pembesaran kelenjar getah bening atau tanda metastasis
jauh. Setiap kelainan pada payudara harus dipikirkan ganas sampai dibuktikan
tidak. Perubahan kulit yang biasa terjadi adalah:2,8,13
1. Tanda dimpling
Ketika tumor mengenai ligamentum Cooper, ligamentum tersebut akan
memendek hingga kulit setempat akan menjadi cekung yang biasa disebut
sebaga skin dimple.
2. Perubahan kulit menyerupai kulit jeruk (peau de’orange)
Ketika vasa limfatik subkutis tersumbat oleh sel kanker, hambatan drainase
limfe menyebabkan udem kulit, folikel rambut tenggelam ke bawah dan
tampak gambaran menyerupai kulit jeruk (peau de’orange).
3. Nodul satelit kulit
Sel kanker di dalam vasa limfatik subkutis masing-masing akan membentuk
nodul metastasis, di sekitar lesi primer dapat muncul banyak nodul tersebar
yang secara klinis disebut sebagai nodul satelit.

17
4. Invasi, ulserasi kulit
Ketika tumor menginvasi kulit tampak perubahan berwarna merah atau merah
gelap. Bila tumor bertambah besar lokasi tersebut dapat menjadi iskemik,
ulserasi membentuk bunga terbalik yang disebut sebagai kembang kol.
5. Perubahan inflamatorik
Secara klinis disebut sebagai karsinoma mammae inflamatorik, tampak
sebagai keseluruhan kulit mammae berwarna merah bengkak, mirip
peradangan dapat disebut sebagai tanda inflamatorik. Tipe ini sering
ditemukan pada kanker payudara ketika hamil atau laktasi.

Perubahan papilla mammae pada kanker payudara dapat berupa:8,13

1. Retraksi, distorsi papilla mammae, disebabkan oleh tumor yang menginvasi
jaringan subpapilar
2. Sekret papilar (nipple discharge)
Perubahan eksematoid merupakan manifestasi spesifik dari kanker
eksematoid (paget disease). Klinis tampak areola dan papila mammae erosi,
berkrusta, bersekret, deskuamasi, dan gambarannya mirip dengan eksim.

Adanya gejala metastasi jauh berupa:

1. Otak : nyeri kepala, mual, muntah, epilepsi, ataksia, paresis,
paralisis
2. Paru-paru : efusi, sesak nafas
3. Hati : kadang tanpa gejala, massa, ikterus obstruksi
4. Tulang : nyeri, patah tulang

2.10 Klasifikasi Stadium TNM (UICC/ AJCC tahun 2002)

Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan TNM sistem dari
UICC/AJCC tahun 2002 adalah sebagai berikut:8
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai
T0 Tidak terdapat tumor primer
Tis Karsinoma in situ

18
T1 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya ≤ 2 cm
T2 Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya > 2 cm – 5 cm
T3 Tumor dengan ukuran diameter terbesar > 5 cm
T4 Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding
dada atau kulit (Catatan : dinding dada adalah termasuk iga, otot
interkostalis, dan serratus anterior tapi tidak termasuk otot
pektoralis) termasuk peau d'orange, ulserasi, nodul satelit pada
kulit yang terbatas pada 1 payudara

Nx KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya)

N0 Tidak terdapat metastasis KGB regional
N1 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobile
N2 Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi,
atau adanya pembesaran KGB mamaria interna ipsilateral (klinis)
tanpa adanya metastasis ke KGB aksila
N2a Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau
melekat ke struktur lain

N2b Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara

klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB
mamaria interna ipsilateral dan metastasis pada KGB aksila; atau
metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
metastasis pada KGB aksila /mamaria interna
N3a Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral
N3b Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila
N3c Metastasis ke KGB supraklavikula
Mx Metastase jauh tidak diketahui
Mo Tidak ada metastase jauh
M1 Ada metastase jauh

19
T = ukuran tumor primer (ukuran T secara klinis, radiologis dan mikroskopis
adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1
cm)
N = kelenjar getah bening regional
M = metastasis jauh

TNM stage grouping

Stadium T N M
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium 1 T1 N0 M0
T0 N1 M0
Stadium IIA T1 N1 M0
T2 N0 M0
T2 N1 M0
Stadium II B
T3 N0 M0
T0 N2 M0
T1 N2 M0
Stadium III A T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
T4 N0 M0
Stadium III B T4 N1 M0
T4 N2 M0
Stadium III C Tiap T N3 M0
Stadium IV Tiap T Tiap N M1
(American Joint Comittee on Cancer, 2002)

2.11 Diagnosis Kanker Payudara

Anamnesis:
a. Identitas pasien secara lengkap
b. Keluhan utama, di payudara atau ketiak dan riwayat penyakitnya, antara lain:
benjolan, kecepatan tumbuh, rasa sakit, nipple discharge, retracted nipple,

20
 krusta pada areola, kelainan kulit (dimpling, peau d’orange, ulserasi,
venektasi), benjolan ketiak.
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker
payudara dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung
soliter, unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile),
cepat membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar dari puting susu (nipple
discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara.
Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan
seperti susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi dan
cairan multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis).
Cairan serous, serosanguinous, berdarah atau seperti air mungkin menandakan
papiloma (80%) atau karsinoma intraduktal (20%).3 Keluhan ditempat lain
berhubungan dengan metastasis, antara lain: nyeri tulang (vertebra dan femur),
rasa penuh di ulu hati, batuk, sesak, sakit kepala hebat, dll.
c. Faktor-faktor risiko, antara lain: usia penderita, usia melahirkan anak pertama,
punya anak atau tidak, riwayat menyusui, riwayat menstruasi (usia menarche
dan menopause), riwayat pemakaian obat hormonal, riwayat keluarga
sehubungan dengan kanker payudara atau kanker lain, riwayat pernah operasi
tumor payudara atau tumor ginekologi, riwayat radiasi dinding dada.

Pemeriksaan fisik
a. Status generalis, selain tanda vital perlu dicantumkan performance status
b. Status lokalis:
 Payudara kanan dan kiri harus diperiksa
 Masa tumor, terdiri dari: lokasi, ukuran, konsistensi, permukaan, bentuk
dan batas tumor, jumlah tumor, terfiksasi atau tidak ke jaringan mama
sekitar, kulit, otot dinding dada.
 Perubahan kulit: kemerahan, dimpling, edema, nodul satelit, peau
d’orange, ulserasi.
 Nipple: tertarik, erosi, krusta, discharge.
 Status KGB aksila, infraklavikula, dan supraklavikula: Jumlah, ukuran,
konsistensi, terfiksir satu sama lain atau jaringan sekitar.

21
  Pemeriksaan pada daerah yang dicurigai metastasis: lokasi organ (tulang,
hepar, paru dan otak)

Pemeriksaan Imaging
1. Diharuskan (recommended)
a. USG payudara dan Mamografi untuk tumor diameter<3 cm
USG berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik juga
untuk memandu FNAB dan core needle biopsy.
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic
yang dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker
payudara tidak bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker
payudara dapat dilihat pada mammografi sebelum dapat diraba. Adanya
proses keganasan akan memberikan tanda-tanda primer dan sekunder.
Tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit
kalsium baik dalam pola mullberry atau curvilinear dan distorsi duktus
mammaria. Tanda-tanda sekunder berupa bertambahnya vaskularisasi,
adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur. Mamografi
sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan skrining, hanya saja untuk
skrining harganya mahal sehingga dianjurkan untuk penggunaan selektif
yaitu wanita dengan risiko tinggi. Sensitifitas mamografi sekitar 75% dan
spesifisitasnya hampir 90%.
b. Foto Toraks
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan
gambaran coin lession multipel dengan ukuran yang bermacam-macam.
Metastasis dapat juga mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi
pleura. Metastasis ke tulang vertebrae akan terlihat pada foto rontgen
sebagai gambaran osteolitik yang dapat menyebabkan fraktur patologis.

2. Optional (atas indikasi)

a. Bone scanning atau dan bone survey (bilamana sitologi dan atau klinis
sangat mencurigai pada lesi >5 cm)
b. CT scan

22
Pemeriksaan Histopatologik (Gold Standard Diagnostic)
Pemeriksaan dilakukan dengan potong beku dan/atau paraffin dengan bahan
diambil melalui:
1. Core Biopsy
2. Biopsi eksisi (BE) untuk tumor < 3 cm
3. Biopsi insisi (BI) untuk tumor operable >3 cm sebelum operasi definitif dan
untuk tumor yang inoperable
4. Spesimen mastektomi disertai dengan pemeriksaan kelenjar getah bening.

Pemeriksaan imunohistokimia
ER, PR, c-erb B-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53 bersifat optional.

Screening
Metode penyaringan (screening) pada kanker payudara perlu dilakukan pada
wanita yang masih mengalami menstruasi dan berisiko tinggi, yaitu dengan cara:
1. SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) Dilaksanakan pada wanita mulai
usia subur, setiap 1 minggu setelah hari pertama menstruasi terakhir.
2. Pemeriksaan Fisik dilakukan oleh dokter secara lige-artis.
3. Mamografi
 Pada wanita 35-50 tahun: setiap 2 tahun.
 Pada wanita > 50 tahun: setiap 1 tahun.
Pada daerah yang tidakada mamografi ataupun fasilitas USG, untuk
deteksi dini cukup dilakukan dengan SADARI dan pemeriksaan fisik saja.

2.12 Tatalaksana Kanker Payudara

Prinsip pengobatan kanker payudara ini adalah multidisiplin; yang
modalitasnya terdiri dari :
1. Operasi (pembedahan)
2. Radiasi
3. Khemoterapi
4. Hormonal terapi

23
A. Pengobatan Kanker Payudara Stadium Dini (Early Breast Cancer)
T1,T2 ; N0,N1
Pada “early breast cancer” terapi pilihan adalah pembedahan, dengan atau
tanpa terapi adjuvant atau kombinasi dengan yang lain. Pilihan terapi adjuvant
atau kombinasi ditentukan oleh penilaian faktor prognostik khususnya
pemeriksaan imuno histokimia.

Pembedahan
a. Radical mastectomy
Operasi ini berupa operasi en-bloc dengan mengangkat seluruh tumor
dengan jaringan payudara dan kulit diatasnya, mengangkat m.pectoralis mayor
dan m.pectoralis minor, diseksi aksila LI, II dan III, dan biasanya disertai dengan
skin grafting untuk penutupan luka. Metode ini sudah jarang dilakukan kecuali
tumor sangat besar dan melekat ke otot pektoralis.20

b. Modified radical mastectomy

Operasi ini hampir sama dengan operasi radikal mastektomi. Perbedaannya
hanya pada m.pectoralis mayor atau dan minor. Pada modifikasi radikal
mastektomi cara Patey: m.pectorali mayor tetap dipertahankan, dan m.pectoralis
minor diangkat. Dengan cara Auchincloss (Madden) m.pectoralis mayor dan
minor ditinggalkan. Cara ini dalam upaya tetap mempertahankan lokal control
yang baik dengan mutilasi yang tidak sehebat pada radikal mastektomi. Tapi
operasi ini lebih sukar dibandingkan dengan radikal mastektomi.20

c. BCS (Breast Conserving Surgery)

Terapi ini adalah primer kombinasi operasi lokal yang terbatas dengan
radiasi radikal. Operasi dapat berupa: tumorektomi (lumpektomi),
segmentecktomi, atau quadranektomi. Pilihan tergantung dari diameter tumor
primer dan diikuti dengan diseksi aksila. Radiasi diberikan : 45-50
Gy/25frasi/5mg Booster 10-20Gy/5-10 frasi/1-2 mg. Operasi ini mempunyai
batasan-batasan tersendiri.20

24
Syarat untuk BCS (Breast Conserving Surgery) adalah sebagai berikut:20
1. Penderita berkeinginan
2. Memenuhi syarat pembedahan
3. Mempunyai sarana radioterapiyang baik
4. Dapat difollow-up

Dari segi pembedahan, pertimbangan BCS ini baru dapat dilakukan apabila:20
1. Tumor (T) kurang dari 3 cm
2. Ukuran Tumor dan ukuran payudara sebanding
3. Lokasi juga turut menentukan, untuk lokasi medial atau perifer sekali akan
memberikan bentuk yang tidak baik
4. Untuk histopatologi ductal carsinoma in situ, angka rekurensi tinggi; standart
terapi untuk ini ialah mastektomi.
5. Tumor multiple, atau pada mamografi terdapat mikrokalsifikasi yang luas
atau multicentriscity BCS merupakan kontra indikasi.
6. Dan merupakan keharusan pula adalah kerja sama yang baik antara ahli
bedah, patolog dan ahli radoiterapi.

Dari sisi radioterapi pun terdapat kontra indikasi untuk BCS(Breast Conserving
Surgery) ini, antara lain20:
1. Pernah mendapat terapi radiasi sebelumnya dibagian dada
2. Payudara yang terlalu besar
3. Skleroderma dan SLE
4. Tidak mungkin mendapatkan radioterapi karena sarana tidak ada.

Terapi Adjuvant
Ada 2 jenis terapi adjuvant :
1. Adjuvant terapi yang diberikan setelah terapi primer (umumnya bedah :
radikal mastektomi,modified radikal mastektomi ; atau BCT) ; dengan tujuan
untuk membunuh sel2 kanker yang tersisa atau mikro metastase sehingga “
disease free survival ataupun over all survival “ dapat diperpanjang.
Umumnya diberikan pada KPD stadium dini (early breast cancer)

25
2. Neoadjuvant yaitu terapi yang diberikan mendahului terapi primer atau terapi
utama. Tujuan neoadjuvant ini adalah untuk memperkecil tumor “ shringkage
of the tumor “ dan membunuh mikro metastase. Dengan neoadjuvant ini
diharapkan resektabelitas tumor semakin baik, karena tumor mengecil ; yang
tadinya in operable menjadi operable.

Radiasi
Radioterapi terutama mempunyai 3 tujuan:21
a. Radioterapi murni kuratif :
Radioterapi murni terhadap kanker hasilnya kurang ideal, survival 5 tahun 10-
37%. Terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak
operasi.
b. Radioterapi adjuvan :
Radioterapi pra operasi terutama untuk pasien stadium lanjut, dapat membuat
sebagian kanker non operabel menjadi operabel. Radioterapi pasca operasi
adalah radioterapi seluruh mamae pasca BCS maupun mastektomi. Indikasi
radioterapi pasca mastektomi adalah diameter tumor primer ≥5 cm, fasia
pektoral terinvasi, jumlah kelenjar limfe aksila metastatik lebih dari 4 buah dan
tepi irisan positif. Area target iradiasi harus mencakup dinding toraks dan
regio supraklavikular.
c. Radioterapi paliatif
Terutama untuk terapi paliatif kasus stadium lanjut dengan rekurensi,
metastasis. Dalam meredakan nyeri, efeknya sangat baik

Kemoterapi
a. Kemoterapi pra operasi
Kemoterapi sistemik untuk membuat sebagian kanker mammae lanjut non
operabel menjadi kanker operabel.21
b. Kemoterapi adjuvan pasca operasi
Indikasi kemoterapi adjuvan pasca operasi relatif luas terhadap semua pasien
karsinoma invasif dengan diameter tumor lebih besar atau sama dengan 1 cm

26
 harus dipikirkan kemoterapi adjuvan Hanya terhadap pasien lanjut usia dapat
dipertimbangkan hanya diberikan terapi hormonal.21
c. Kemoterapi terhadap kanker stadium lanjut atau rekuren dan metastatic.
Obat lini pertama adalah obat golongan antrasiklin dan golongan taksan. Obat
lini kedua yang sering dipakai adalah novelbin, vinblastin, gemsitabin,
cisplatin, xeloda, dan lain lain.21

Kombinasi dari beberapa obat dengan regimen sebagai berikut:

a. AC (adriamycin, cyclofosfamid)
b. EC (epirubicin, cyclofosfamid)
c. CMF (cyclofosfamid, metothrexate, fluorouracil)
d. CAF (cyclofosfamid, adriamycin, fluorouracil)
e. CEF (cyclofosfamid, epirubicin, fluorouracil
f. Taxane + Doxorubicin
g. Capecetabin

Hormonal
1. Ablative : bilateral Oovorectomy
2. Additive : Tamoxifen
3. Optional : Aromatase inhibitor, GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone)

Pengobatan Locally Advanced Breast Cancer (LABC)

Locally advanced ini dibedakan :
Stage IIIa : T3N1 operable
T0123 N2
Stage IIIb : T4 N012
Stage IIIc : Any T N3
Pada yang kasus operable pembedahan bertujuan untuk mengangkat
seluruh tumor dipayudara dan kelenjar getah bening aksila. Kegagalan dalam
pengobatan ini tidaklah oleh kegagalan local dipayudara, akan tetapi oleh
kegagalan dalam mengontrol metastasis mikroskopis dilocoregional dan
metastasis jauh.

27
 Penambahan adjuvant radioterapi setelah operasi hanya akan membunuh
sel-sel kanker yang mikroskopis yang terdapat pada lokoregional. Walaupun cara
ini akan menurunkan local rekuren akan tetapi tidak dapat mengontrol metastasis
jauh dan tidak memperbaiki survival. Metastasis jauh hanya dapat dibasmi oleh
pengobatan sistemik. Dalam upaya memperbaiki local kontrol dan membasmi
mikrometastasis dilaksanakan terapi kombinasi kemoterapi, lokoregional
treatment dengan atau tanpa terapi hormonal.
Ada 2 cara modalitas pada kanker payudara locally advanced
a. Adjuvant kemoterapi setelah terapi lokoregional (pendahuluan dan atau
radioterapi) pembedahan berupa radikal/modified radikal mastektomi
b. Neoadjuvant kemoterapi: Kemoterapi diberikan 3-4 siklus sebelum terapi
lokoregional dandapat diikuti lagi atau dilanjutkan lagi setelah itu.

Pengobatan kanker payudara lanjut dengan metastase

Tergolong disini adalah setiap T setiap N dengan M, umumnya kanker
payudara pada satadium ini tidak dapat disembuhkan, pengobatan hanya bersifat
paliatif. Survival hanya lebih kurang dua tahun setelah diagnosis. Metastase
umumnya ditemukan ditulang, soft tissue kelenjar getah bening yang jauh (supra
clavicula atau kontra lateral) paru, pleura, liver, dll. Kasus yang berkembang cepat
atau progresif; biasanya hormonal receptor ER dan PR negatif.
Pada kasusyang poorly differentiated metastasisnya umumnya ke visera:
liver, paru dan otak. Kasus-kasus yang well differentiated umumnya mempunyai
ER dan PR positif ; bersifat slow growing dan metastase umumnya ke tulang dan
soft tissue. Pada stadium ini penyakit sudah menyebar luas, terapi utama adalah
sistemik; kemoterapi atau hormonal terapi.
Pada ER/PR positif, terapi hormonal merupakan terapi utama. Pada ER/PR
negatif, terapi pilihan adalah kemoterapi dan pemberiannya juga tergantung
kondisi penderita secara keseluruhan. Karena efek samping obat-obat kemoterapi
perlu diperhatikan.

28
2.13 Prognosis Kanker Payudara

Faktor prognostik utama dari kanker payudara menurut AJCC ialah

stadium klinis, sedangkan faktor prognostik minor antara lain subtipe histologi,
gradasi histologi dan lain-lain.22
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor,
yaitu8:
1. Stadium klinik
Tabel 1.1 Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik :
Stadium Klinik 5 tahun (%) 10 tahun (%)

0 > 90 90
I 80 65
II 60 45
IIIA 50 40
IIIB 35 20
IV 10 5

2. Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 1.2 Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik KGB

aksila
KGB Aksila 5 tahun (%) 10 tahun (%)

Tidak ada 80 65
1-3 KGB 65 40
> 3 KGB 30 15

3. Ukuran tumor

Tabel 1.3 Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm) 10 tahun (%)
<1 80
3-4 55
5-7,5 45

29
4. Histopatologi
Kanker yang poorly differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well
differentiated
5. Reseptor hormon
Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai waktu
survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker payudara yang
bersifat ER negatif.

30
 BAB 3
LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. G
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 36 tahun
Alamat : Padang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status pernikahan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 28 Oktober 2019

A. ANAMNESIS
Seorang pasien perempuan usia 36 tahun datang ke RSUP dr. M. Djamil
dengan:

Keluhan Utama

Tukak pada payudara kiri yang mengeluarkan nanah sejak ±2,5 bulan yang
lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Awalnya pasien merasakan benjolan di bawah lipatan payudara kiri 5 bulan

yang lalu, benjolan dirasakan sebesar kelereng dan tidak nyeri. Benjolan
semakin membesar dan pecah membentuk tukak 2,5 bulan yang lalu.
Kemudian tukak tersebut semakin lama semakin meluas dan mengeluarkan
nanah serta darah.

- Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri punggung sejak 3 bulan ini sehingga
pasien kesulitan untuk duduk dan berjalan.

- Badan terasa lemah dan letih sejak 3 bulan ini.

- Pasien sudah sulit berbicara sejak 3 bulan yang lalu dan semakin lama
keluhan ini semakin berat.

- Sesak nafas ada, memberat sejak 1 minggu terakhir.

31
- Nyeri dan rasa penuh di ulu hati ada.

- Mual dan muntah ada.

- Demam tidak ada, riwayat demam ada, hilang timbul, suhu tidak diukur.

- Penurunan nafsu makan ada.

- Penurunan berat badan ada, tidak diketahui berapa kilogram.

- Sakit kepala hebat yang diikuti muntah menyembur tidak ada.

- Buang air besar tidak ada keluhan.

- Buang air kecil tidak ada keluhan.

- Pada pasien telah dilakukan pemeriksaan histopatologi pada potongan

jaringan mammae kiri dengan hasil invasive carcinoma mammae of no
special type grade I dari III dengan lymphovascular invasion (LVI) negative

- Pasien sudah menjalani 2x kemoterapi.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat tumor / keganasan di tempat lain tidak ada
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (-)
- Penyakit Jantung (-)
- Penyakit Ginjal (-)
- Riwayat asma (-)
- Riwayat alergi obat, makanan, dan zat lainnya (-)

Riwayat Keluarga
- Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita tumor payudara dan
keganasan di tempat lain.

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

- Pasien seorang ibu rumah tangga.
- Pasien menarche pada usia 13 tahun dan belum menopause.

32
 - Siklus menstruasi 28 hari, teratur, lamanya 6-7 hari, mengganti duk 3x dalam
sehari, tidak disertai nyeri.
- Pasien memiliki 2 orang anak.
- Riwayat menyusui: ASI eksklusif.
- Riwayat menggunakan kontrasepsi hormonal tidak ada.
- Riwayat radiasi di dinding dada tidak ada.

B. PEMERIKSAAN FISIK (dilakukan pada 28 Oktober 2019)

Keadaan umum : tampak sakit berat
Kesadaran : komposmentis
Vital Sign :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 89 kali/menit
- Pernafasan : 21 kali/menit
- Suhu : 36,8°C
Status Generalisata
- Kepala : normocephal
- Mata : konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik
- Kulit : turgor kulit baik
- Hidung : tidak ada kelainan
- Telinga : tidak ada kelainan
- Mulut : tidak ada kelainan
- Leher : trakea ditengah, tidak teraba pembesaran KGB regio colli
- KGB axilla : status lokalis
- Thoraks
a. Paru-paru :
Inspeksi : normochest, tampak tukak pada payudara kiri, pergerakan
dinding dada simetris
Palpasi : fremitus kanan = kiri
Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : kiri: suara napas vesikular, wheezing (-), rhonki (-)
kanan : suara napas vesikuler, wheezing (-), rhonki (-)

33
 b. Jantung :
- Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
- Perkusi : batas jantung tidak melebar
- Auskultasi : bunyi jantung reguler,S1 S2 normal, murmur (-), gallop (-)
- Abdomen
- Inspeksi : distensi (-)
- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : supel, NT (+), NL(-), hepar teraba 2 jari di bawah arkus
kostarum 3 jari di bawa prosesus simfoideus, lien tidak
teraba
- Perkusi : timpani
- Ekstremitas : edema , refilling kapiler < 2 detik, akral hangat

(untuk brakhialis sinistra ditambahkan di status lokalis)

Sensorik : baik pada ke-4 ekstremitas

Motorik : 222 222
222 222
Status Lokalis
a. Regio Mammae sinistra
- Inspeksi : Tampak tukak di regio lower inner quadran dan middle
mammae berwarna kehitaman, peau d’orange (+), retraksi
puting (+), nipple discharge (-), darah (-)
- Palpasi : teraba benjolan dengan ukuran ± 7 cm x 6 cm x 4 cm pada
regio upper outer quadran, lower outer quadran, lower
inner quadran mammae, konsistensi keras, permukaan
berbenjol-benjol, berbatas tidak tegas, terfiksir, dan tidak
nyeri.
b. Regio Aksila Sinistra
- Inspeksi : tidak tampak massa
- Palpasi : teraba massa multiple, konsistensi keras, permukaan licin,
batas tegas, terfiksir dan tidak nyeri.
c. Regio humerus (brakhialis) sinistra

34
 - Inspeksi : tampak benjolan di bagian atas lengan atas

- Palpasi : teraba massa soliter, konsistensi keras seperti tulang,

permukaan licin, batas tegas, terfiksir, nyeri.

C. DIAGNOSIS KERJA
Carcinoma Mammae Sinistra T4N2M1 + suspek metastasis tulang dan hepar

D. DIAGNOSIS BANDING
-

E. RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
2. Rontgen thoraks
3. Rontgen humerus
4. Patologi anatomi
5. USG abdomen
6. CT Scan thorakolumbal

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

35
Pemeriksaan Laboratorium (26 Oktober 2019)
Hb 12.5 gr/dL
Ht 38%
Leukosit 2.760 mm3
Trombosit 85.000/mm3
PT 15,1 detik
APTT 58,9 detik
GDS 121 mg/dl
Natrium 112 Mmol/L
Kalium 5,0 Mmol/L
Klorida serum 83 Mmol/L
Ureum 254 mg/dl
Kreatinin 4,4 mg/dl
SGOT 34 u/l
SGPT 58 u/l
Albumin 2,7 g/dl
Globulin 2,6 g/dl
Kesan : Peningkatan ureum, creatinin, SGPT
Pemanjangan PT dan APTT
Leukositopenia, trombositopenia, hipoalbuminemia, hiponatremia,
penurunan klorida serum

36
Rontgen thoraks (26 Oktober 2019) :

Pemeriksaan Patologi Anatomi (27 Juni 2019)

Kesimpulan: invasive carcinoma mammae of no special type grade I dari III
dengan lymphovascular invasion (LVI) negative

USG Abdomen
Tidak ada data

37
CT Scan thorakolumbal
Tidak ada data

G. DIAGNOSIS
Invasive Carcinoma Mammae Sinistra T4N2M1 + suspek metastasis tulang dan
hepar + acute kidney injury

H. RENCANA TERAPI
1. Diagnostik
2. Diet- Nutrisi
3. Terapi Nyeri
4. Terapi Medikamentosa
5. Terapi Bedah
6. Konsultasi
7. Discharge Planning
Tujuan/Target
Klinis, radiologi, dan patologi anatomi.
Makanan cair tinggi kalori dan protein via NGT
MST 3x10mg
IVFD NaCl 0,9% 500 cc/6 jam
Inj. Ceftriaxone 2x1 g
Inj. Ondansetron 3x1 amp
Omeprazole 2x20 mg
Vip albumin 3x1
Inj. Vit. K 3x10 mg
Rencana Kemoterapi
-Penyakit dalam
-Paru
Perbaikan keadaan umum.

I. PROGNOSIS
Quo Ad vitam : Dubia ad malam
Quo Ad sanam : Dubia ad malam
Quo Ad functionam : Dubia ad malam

38
 BAB IV
DISKUSI

Seorang pasien Ny. G, perempuan usia 36 tahun datang ke RSUP dr. M.

Djamil dengan tukak di payudara kiri yang mengeluarkan nanah sejak 2,5 bulan
yang lalu. Pasien merasakan benjolan di payudara kiri awalnya 5 bulan yang lalu,
benjolan dirasakan sebesar kelereng dan tidak nyeri. Kemudian benjolan semakin
lama semakin membesar kemudian pecah dan mengeluarkan nanah serta darah
sejak 2,5 bulan ini. Terdapat perubahan pada kulit payudara yang menyerupai
kulit jeruk. Hal ini disebabkan oleh karena adanya hambatan drainase pada vasa
limfatik subkutis yang menyebabkan udem kulit sehingga folikel rambut
tenggelam ke bawah dan tampak gambaran menyerupai kulit jeruk. Beberapa hal
tersebut menunjukkan bahwa massa tumor lebih mengarah ke pertumbuhan ganas.

Pasien juga mengeluhkan gejala-gejala seperti penurunan nafsu makan,

berat badan, badan terasa lemah, serta sulit berbicara dalam 3 bulan terakhir ini.
Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri punggung sejak 3 bulan ini, sehingga
pasien kesulitan untuk duduk dan berjalan. Hal ini dapat dicurigai ke arah
metastasis tulang. Adanya mual muntah serta nyeri dan perut terasa penuh pada
pasien juga mengarahkan kecurigaan kepada metastasis hepar.

Pasien berusia 36 tahun, di mana insiden keganasan pada payudara

meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia 50 tahun,
frekuensinya tetap meningkat tetapi perlahan. Keganasan ini sangat jarang
dijumpai pada wanita berusia dibawah 20 tahun. Berdasarkan jenis kelamin
insidensi kanker payudara lebih banyak pada wanita dibandingkan pria yaitu
100:1. Hal ini disebabkan oleh sel-sel payudara perempuan lebih sering terpapar
hormon estrogen dan progesteron pada pertumbuhannya.

39
 Pada pemeriksaan fisik, pada payudara kiri terlihat ulkus yang
mengeluarkan nanah, terjadi juga perubahan warna kulit menjadi kehitaman, serta
ukuran tumor yang lebih dari 5 cm. Berdasarkan temuan ini, klasifikasi tumor
pasien termasuk T4. Pada pemeriksaan kelenjar getah bening regional, didapatkan
pembesaran pada aksila kiri sehingga diklasifikasikan sebagai N2.
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan SGPT namun
tidak signifikan sehingga kecurigaan terhadap metastasis hepar masih belum dapat
dibuktikan secara pasti. Pada rontgen foto toraks tidak tampak adanya kelainan
seperti adanya coin lesion yang khas pada metastasis paru. Ini dapat
menyingkirkan adanya metastasis tumor ke paru. Pada pasien ini harus dilakukan
pemeriksaan USG abdomen untuk memastikan adanya metastasis hepar. Begitu
juga harus dilakukan pemeriksaan CT scan thorakolumbal untuk mengetahui
apakah ada bone metastasis.
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang pasien ini
didiagnosis dengan Invasive Carcinoma Mammae T4N2M1. Setelah pasien ini
terbukti secara histopatologis sebagai carsinoma mammae, maka rencana terapi
yang akan diberikan adalah terapi paliatif untuk meningkatkan kualitas hidup
pasien saja, karena stadium tumor sudah stadium lanjut (stadium IV). Terapi
paliatif berupa terapi sistemik, meliputi kemoterapi, hormonal terapi ataupun
kombinasi. Terapi hormonal diberikan pada tumor dengan ER/PR (+). Hal ini
dapat diketahui dari pemeriksaan imunohistokimia. Namun, pada pasien ini belum
dilakukan pemeriksaan tersebut.
Prognosis angka ketahanan hidup 5 tahun pasien ini sangat rendah.
Edukasi yang dapat diberikan kepada keluarga adalah edukasi mengenai penyakit
pasien dan tatalaksana yang bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup, dan
edukasi kepada anggota keluarga mengenai faktor risiko kanker payudara dan
skrining kanker payudara pada anggota keluarga yang berisiko.

40
 DAFTAR PUSTAKA

1. American Cancer Society. Global cancer facts and figures 3rd edition.
Atlanta: American Cancer Society. 2015.

2. World Health Organization. Breast cancer: Prevention and Control. 2018.

Available from :www.who.int.

3. Globocan. Globocan Fast Stats [serial online] 2008 (diunduh 19 Maret

2019). Tersedia dari: URL: HYPERLINK http://www.globocan. iarc.fr

4. Albar, Zafiral, Azdi dkk (editor). Protokol PERABOI 2003. PERABOI.

Jakarta. Edisi Pertama. 2004;14-15.

5. Azamris. Analisis faktor risiko pada pasien kanker payudara di rumah sakit
Dr. M. Djamil Padang. Cermin Dunia Kedokteran. 2006; (152): 53-6.

6. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Riset kesehatan dasar

(riskesdas) 2007. Jakarta; 2008.

7. Brunicardi, F. Charles, dkk. Oncology at Schwartz’s Principles of Surgery

Ed ke-8. Mc Graw Hill: United State of America. 2005

8. Manuaba, Tjakra W. Payudara. R. Sjamsuhidajat dan Wim De Jong. Buku

Ajar Ilmu Bedah, Edisi Kedua. Jakarta: EGC. 2004; 211-237.

9. Williams, N.S., Christopher J.K, dan P. Ronan O.C. Bailey and Love’s
Short Practice of Surgery, 25th Edition. London: Edward Arnold. 2008

10. Pass, Helen. A. Benign and Malignant Disease of The Breast at Surgery
Basic Science and Clinical Evidence. Jeffrey A Norton Springer. New
York. 2001

11. Jatoi, Ismail, dkk. Atlas of The Breast Surgery. Springer. New York. 2006

12. Tim Penanggulangan dan Pelayanan Kanker Payudara Terpadu Paripurna

R.S Kanker Dharmais. Penatalaksanaan Kanker Payudara Terkini, Edisi I.
Jakarta: Pustaka Bogor. 2003.

13. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah.
Jakarta: Binarupa Aksara. 2010

41
14. Souhami, Robert L. et. al. Oxford Textbook of Oncology, 2nd Edition.
London: Oxford Press. 2008

15. American Cancer Society. Detailed Guide: Breast Cancer. USA. 2015
16. Asrul. Hubungan antara Besar Tumor dan Tipe Histologi Kanker Payudara
dengan Adanya Metastasis pada Kelenjar Getah Bening Aksila. Bagian
Ilmu Bedah FK USU. 2003

17. Price, Sylvia. Patofisiologi; Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6.

Jakarta: EGC. 2006.

18. Robbins. Buku Ajar Patologi, Edisi 7 Vol. 2. Jakarta: EGC. 2007.

19. Sander, Mochamad Aleq. Profil Penderita Kanker Payudara Stadium Lanjut
Baik Lokal Maupun Metastasis Jauh Di RSUP Hasan Sadikin Bandung.
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Malang: Malang. 2015.

20. Ramli, Muchlis. Update Breast Cancer Management Diagnostic And

Treatment. Majalah Kedokteran Andalas, Vol. 38, No. Supl. 1. 2015.

21. Suyatno, Pasaribu E.T., 2014. Kanker Payudara. Dalam : Bedah Onkologi
Diagnosis dan Terapi, Edisi 2. Sagung Seto Jakarta 2014

22. Lester SC. The breast. Dalam: Kumar V, Abbas AK, Fausto N, editor
(penyunting). Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Edisi ke-7.
Philadelphia: Elseviers Saunders; 2000.

42