LAPORAN DISKUSI KELOMPOK

MODUL HEMATO-ONKOLOGI
PEMICU I

DISUSUN OLEH:
KELOMPOK DISKUSI 8
Hayati
Christina Wiyaniputri
Ridhallah
Sandi Apriadi
Siti Hani Amiralevi
Hafitz Al Khairi
Andreas Theo Yudapratama
Siti Aulia Rahmah
Risa Muthmainah
Lisa Florencia
Dara Agusti Maulidya

I11112053
I11112070
I11112079
I1011131005
I1011131048
I1011131049
I1011131058
I1011131063
I1011131067
I1011131072
I1011131086

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2016

BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Pemicu
Juleha berusia 36 tahun, datang dengan keluhan benjolan pada
payudara bagian kiri sejak 3 bulan lalu. Benjolan semakin lama
semakin membesar dengan diameter kurang lebih 4 cm. tidak ada
kelainan pada kulit payudara. Pasien hamil 4 bulan, G1P0A0. Tidak
ada keluhan sesak napas, batuk darah atau sakit tulang lainnya. Tidak
ada penurunan berat badan yang berarti.Pemeriksaan status generalis
dalam batas normal, status lokalis payudara kiri: masa ukuran 4 cm,
keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas. Status obstetrikus:
G1P0A0 H 16 minggu.Riwayat keluarga: Nenek dari ibu menderita
benjolan pada payudara dan sudah meninggal.Riwayat lainnya: sering
olahraga, menstruasi umur 9 tahun, makanan sehari-harinya vegetarian.
1.2 Klarifikasi dan Definisi
1.3 Kata Kunci
1. Wanita, 36 tahun
2. Benjolan di payudara kiri, 4 cm
3. G1P0A0 H 16 minggu
4. Riwayat keluarga menderita benjolan di payudara
5. Usia menarke 9 tahun
6. Massa teraba keras dan tidak rata
1.4 Rumusan Masalah
Wanita 36 tahun memiliki benjolan dengan ukuran 4 cm, keras,
permukaan tidak rata, batas tidak jelas pada payudara kiri sejak 3 bulan
lalu dan semakin membesar serta memiliki riwayat keluarga serupa.

1.5 Analisis Masalah

Wanita, 36 tahun
G1P0A0 H 16 minggu

Anamnesis:
Riwayat keluarga: nenek menderita benjolan di payudara (sudah meninggal)
Riwayat lain: sering olahraga, menarke usia 9 tahun, vegetarian
2

Pemeriksaan fisik:
Status generalis: normal
Status lokalis: benjolan payudara kiri sejak 3 bulan lalu, diameter 4 cm,
keras, permukaan tidak rata, batas tidak jelas.

Pemeriksaan penunjang:
Mamografi
Biopsi

Jinak

Ganas
Lokal

Observasi / pemfis setiap

tahun
Diagnosis banding:
Fibroadenoma mammae
Fibrokistik mammae

Metastasis

Diagnosis banding:
Kanker payudara

Diagnosis

Staging

Tatalaksana

Prognosis

Edukasi

1.6 Hipotesis
Wanita 36 tahun mengalami kanker payudara dalam kehamilan.
1.7 Pertanyaan Diskusi
1. Anatomi payudara
2. Histologi payudara
3. Fisiologi payudara
a. Saat tidak hamil
b. Saat kehamilan
4. Perbedaan antara tumor jinak dan tumor ganas
5. Kanker payudara (ca mammae)
a. Definisi
b. Etiologi
c. Epidemiologi
d. Patofisiologi
e. Manifestasi klinis
f. Faktor risiko
g. Diagnosis
h. Staging
i. Tatalaksana
j. Prognosis
k. Edukasi
l. Deteksi dini
m. Komplikasi
6. Jelaskan tentang kanker payudara dalam kehamilan
7. Jelaskan tentang peran sistem imun terhadap ca mammae
8. Jelaskan tentang fibroadenoma mammae
9. Jelaskan tentang fibrokistik mammae
10. Jelaskan tentang tatalaksana pada kasus
11. Jelaskan tentang efek samping terapi yang diberikan pada masa
kehamilan
12. Jelaskan tentang pengaruh penyakit yang diderita pasien terhadap
kehamilannya
13. Jelaskan tentang hubungan antara usia menarke terhadap kasus
14. Jelaskan tentang hubungan sering berolahraga dan vegetarian
terhadap kasus
15. Jelaskan tentang hubungan riwayat keluarga terhadap kasus
16. Bagaimana edukasi yang diberikan sesuai dengan kasus?

BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Payudara1
Pembentukan glandula mamaria berawal dari garis susu (milk line,
mammary ridge), suatu berkas ekstoderm permukaan yang menebal
dan terbentuk pada minggu ke-6 mudigah serta terbentang dari aksila
hingga ke regio inguinalis. Selain daerah di atas M.pectoralis major,
yaitu lokasi terbentuknya payudara (mamma), bagian lain dari garis
susu ini normalnya mengalami regresi.
Apabila dilihat dari ventral, mammae terdiri dari glandula
mammaria dan stroma fibrosa yang terisi oleh jaringan lemak.
Payudara memiliki 20 duktus kelenjar individual (lobi), masing-masing
memiliki Ductus lactiferi eferen terpisah yang bermuara ke puting
payudara (papilla mammaria). Ductus lactiferi yang bercabang berakhir
dalam kelompok-kelompok alveolus (lobuli). Sewaktu hamil, jaringan
kelenjar berubah menjadi payudara yang menyusui.
Dasar mamma terbentang daricosta II sampai VI dan dari pinggir
lateral sternum sampai lineaaxillaris media. Sebagian besar kelenjar
terletak di dalam fasciasuperficialis. Sebagian kecil,yang disebut
axillary tail, meluas ke atas dan lateral, menembus fascia profundapada
pinggir caudal m.pectoralis major, dan sampai ke axilla. Dibelakang
mamma terdapat sebuah ruang yang berisi jaringan ikatjarang disebut
spatium retromammariae.
Setiap payudara terdiri dari 15-20 lobus, yang tersusun radierdan
berpusat pada papilla mammaria. Saluran utama dari setiap lobus
bermuara ke puncak papilla mammaria, dan mempunyai ampulla yang
melebar tepat sebelum ujungnya. Dasar papilla mammaria dikelilingi
oleh areola. Tonjolan-tonjolan halus pada areola diakibatkan oleh
kelenjar areola di bawahnya. Lobus-1obus kelenjar dipisahkan oleh
septa fibrosa yang berfungsi sebagai ligamentum suspensorium.

Gambar 2.1 Anatomi payudara1

Kehamilan Awal:
Dalam bulan-bulan awal kehamilan, terdapat penambahan yang
cepat panjang dan cabang-cabang sistem ductus. Alveoli secretorius
berkembang pada ujung ductus-ductus kecil. Jaringan penyambung
mulai terisi dengan alveoli secretorius yang menyebar dan bertunas.
Vaskularisasl jaringan penyambung juga meningkat untuk menyediakan
makanan yang cukup bagi kelenjar yang sedang berkembang. Papilla
mammaria membesar, dan areola menjadi lebih gelap dan lebih lebar
sebagai akibat dari bertambahnya deposit pigmen melanin di dalam
epidermis. Kelenjar areolar membesar dan menjadi lebih aktif.
Kehamilan Akhir:
Selama pertengahan kedua kehamilan, pertumbuhan melambat.
Namun demikian, glandula mammaria tetap bertambah membesar,
terutama disebabkan oleh menggelembungnya alveoli secretorius oleh
cairan yang disebut kolostrum.
Pasca Menyusui:
Begitu bayi disapih, payudara kembali ke stadium inaktifnya. Susu
yang tertinggal diserap kembali, alveoli secretorius mengerut, dan
hampir seluruh alveoli menghilang. Jaringan penyambung interlobaris
menebal. Glandula mammada beserta papilla mammaria mengecil dan
6

kembali mendekati ukuran semula. Pigmentasi areola berkurang, tetapi

warna areanya tidak pernah kembali sepucat sebelumnya.
2.2 Histologi Payudara
Setiap kelenjar payudara terdiri dari 1520 lobus dari jenis
tubuloalveolar kompleks, yang berfungsi menyekresi air susu bagi
neonatus. Setiap lobus, yang dipisahkan satu sama lain oleh jaringan
ikat padat dan banyak jaringan lemak, sesungguhnya merupakan suatu
kelenjar sendiri dengan ductus ekskretorius lactiferus-nya sendiri.
Ductus ini bermuara pada papilla mammae. Struktur histologi kelenjar
mammae bervariasi sesuai dengan jenis kelamin, usia dan status
fisiologis. Sebelum pubertas, kelenjar payudara terdiri atas sinus
laktiferus dan beberapa cabang sinus ini, yaitu duktus laktiferus.
Struktur khas kelenjar dan lobus pada wanita dewasa berkembang pada
ujung duktus terkecil. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang
bermuara ke dalam satu duktus terminal dan terdapat dalam jaringan
ikat longgar. Duktus laktiferus menjadi lebar dan membentuk sinus
laktiferus di dekat papilla mammae. Sinus laktiferus dilapisi epitel
berlapis gepeng pada muara luarnya yang kemudian berubah menjadi
epitel berlapis silindris atau berlapis kuboid. Lapisan duktus laktiferus
dan duktus terminal merupakan epitel selapis kuboid dan dibungkus sel
mioepitel yang berhimpitan.2

Gambar 2.2. Lobus pada payudara wanita2

Struktur khas kelenjar lobus pada wanita dewasa berkembang pada

duktus ujung terkecil. Sebuah lobus terdiri atas sejumlah duktus yang
bermuara ke dalam satu duktus terminal. Setiap lobus terdapat dalam
jaringan ikat longgar. Suatu jaringan ikat yang kurang padat dan
kurang banyak mengandung sel, memisahkan lobus- lobus. Dekat
dengan muara papilla mammae, duktus laktiferus menjadi lebar dan
menjadi sinus laktiferus. Sinus laktiferus dilapisi epitel selapis gepeng
pada muara luarnya. Epitel ini berubah menjadi epitel berlapis
silindris atau berlapis kuboid. Lapisan duktus laktiferus dan duktus
terminal merupakan epitel selapis kuboid dan dibungkus sel mioepitel
yang

berhimpitan.

Jaringan

ikat

yang

mengelilingi

alveoli

mengandung banyak sel limfosit dan sel plasma. Populasi sel plasma
bertambah nyata menjelang akhir kehamilan, sel ini berfungsi
mensekresi immunoglobulin (IgA sekretorik) yang memberikan
kekebalan pasif pada neonatus.3
Struktur histologi kelenjar ini mengalami sedikit perubahan selama
siklus menstrulasi, misalnya proliferasi sel duktus di sekitar masa
ovulasi. Perubahan ini bertepatan saat ketika kadar estrogen yang
beredar mencapai puncaknya. Bertambahnya cairan jaringan ikat pada
fase premenstruasi menambah besar payudara. 3

2.3 Fisiologi Payudara

2.3.1 Saat Tidak Hamil4
Payudara primordial baik pada wanita maupun pria pada
dasarnya sama. Nyatanya dan dibawah pengaruh hormonhormon yang tepat, payudara pria, selama 2 dekade kehidupan
yang pertama, dapat cukup berkembang untuk meproduksi susu
dengan cara yang sama seperti payudara wanita.
Payudara pada wanita mulai berkembang saat pubertas. Saat
belum atau tidak terjadi kehamilan, perkembangan ini
distimulasi oleh hormon estrogen. Estrogen menyebabkan (1)
perkembangan jaringan stroma payudara, (2) pertumbuhan
sistem duktus yang luas, dan (3) deposit lemak pada payudara.
Lobulus dan alveoli payudara sedikit berkembang dibawah
pengaruh estrogen sendiri, tetapi sebenarnya progesteron dan
8

prolaktinlah yang mengakibatkan terjadinya pertumbuhan yang

nyata dan berfungsinya struktur-struktur tersebut.
Ringkasnya, estrogen memulai pertumbuhan payudara dan
alat-alat pembentuk air susu payudara. Estrogen juga berperan
pada pertumbuhan krakteristik dan penampilan luar payudara
wanita dewasa. Akan tetapi, estrogen tidak menyelesaikan
tugasnya yaitu mengubah payudara menjadi organ yang
memproduksi susu.
2.3.2

Saat Kehamilan
Selama gestasi, kelenjar mamaria atau payudara
dipersiapkan untuk laktasi (pembentukan susu). Payudara
wanita yang tidak hamil terutama terdiri dari jaringan lemak
dan sistem duktus rudimenter. Ukuran payudara ditentukan oleh
jumlah jaringan lemak, yang tidak ada kaitannya dengan
kemampuan menghasilkan air susu.5
Dibawah pengaruh lingkungan hormonal pada masa
kehamilan, kelenjar mamaria mengembangkan struktur dan
fungsi kelenjar internal yang diperlukan untuk menghasilkan
susu. Payudara yang mampu menghasilkan susu memiliki
anyaman duktus yang semakin kecil yang bercabang dari puting
payudara dan berakhir di lobulus. Setiap lobulus terdiri dari
sekelompok kelenjar mirip kantung yang dilapisi oleh epitel dan
menghasilkan susu serta dinamai alveolus. Susu dibentuk oleh
sel epitel kemudian disekresikan ke dalam lumen alveolus, lalu
dialirkan oleh duktus pengumpul susu yang membawa susu ke
permukaan puting payudara.5
Selama kehamilan, estrogen kadar tinggi mendorong
perkembangan ekstensif duktus, sementara progesteron kadar
tinggi merangsang pembentukan alveolus-lobulus. Peningkatan
konsentrasi prolaktin (hormon hipofisis anterior yang dirangsang
oleh peningkatan kadar estrogen) dan human chorionic
somatomammotropin (suatu hormon plasenta yang

memiliki

struktur serupa dengan hormon pertumbuhan dan prolaktin) juga

ikut berperan dalam perkembangan kelenjar mamaria dengan
menginduksi sintesis enzim-enzim yang dibutuhkan untuk
memproduksi susu.5
Sebagian besar perubahan di payudara terjadi selama paruh
pertama kehamilan sehingga pada pertengahan kehamilan
kelenjar mamaria telah mampu sepenuhnya menghasilkan susu.
Namun, sekresi susu tidak terjadi sampai persalinan. Konsentrasi
estrogen dan progesteron yang tinggi selama paruh terakhir
kehamilan

mencegah

laktasi

dengan

menghambat

efek

stimulatorik prolaktin pada sekresi susu. Prolaktin adalah

perangsang utama sekresi susu. Karena itu, meskipun steroidsteroid

plasenta

berkadar

tinggi

tersebut

merangsang

perkembangan perangkat penghasil susu di payudara namun

hormon-hormon ini juga mencegah kelenjar mamaria beroperasi
hingga bayi lahir dan susu dibutuhkan. Penurunan mendadak
estrogen dan progesterone yang terjadi dengan keluarnya
plasenta saat persalinan memicu laktasi.5
Payudara wanita mengalami tiga jenis perubahan yang
dipengaruhi oleh hormon. Perubahan pertama dimulai dari masa
hidup anak melalui masa pubertas sampai menopause. Sejak
pubertas,

estrogen

dan

progesteron

menyebabkan

berkembangnya duktus dan timbulnya sinus. Perubahan kedua,

sesuai dengan daur haid. Beberapa hari sebelum haid, payudara
akan mengalami pembesaran maksimal, tegang, dan nyeri. Oleh
karena itu pemeriksaan payudara tidak mungkin dilakukan pada
saat ini. Perubahan ketiga terjadi pada masa hamil dan menyusui.
Saat hamil payudara akan membesar akibat proliferasi dari epitel
duktus lobul dan duktus alveolus, sehingga tumbuh duktus baru.
Adanya sekresi hormon prolaktin memicu terjadinya laktasi,
dimana alveolus menghasilkan ASI dan disalurkan ke sinus
kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting susu.6
Perubahan Fisiologi Ibu Hamil pada Payudara
10

Selama kehamilan ini wanita akan mengalami banyak

perubahan, baik perubahan bentuk tubuh ataupun psikologi.
Salah satu perubahan bentuk tubuh ini terjadi pada payudara.
Payudara ini mengalami pertumbuhan dan perkembangan
sebagai upaya persiapan pemberian ASI pada saat laktasi nanti.
Perkembangan payudara tidak bisa dilepaskan dari pengaruh
hormone saat kehamilan, yaitu hormon estrogen, progesteron,
dan somatomammotropin.7-9
Trimester I
Pada tahap awal kehamilan ini areola akan berwarna lebih
gelap dan puting juga jadi lebih kuat sehingga nantinya
memudahkan bayi untuk menemukan sumber makanannya.
Selain itu, meningkatnya kadar hormon akan merangsang
pertumbuhan dan perluasan dari lobulus payudara yang
merupakan penghasil susu.7-9
Hormon somatomamotropin akan mempengaruhi
pertumbuhan sel-sel asinus dan menimbulkan perubahan dalam
sel-sel sehingga terjadi pembuatan kasein, laktabumin dan
laktoglobulin. Disamping itu, di bawah pengaruh hormon
progesteron dan somatomamotropin akan terbentuk lemak di
sekitar alveolus sehingga payudara jadi lebih besar. Papilla
mammae akan membesar, lebih tegang dan tambah lebih hitam,
seperti

seluruh

areola

mammae

karena

hiperpigmentasi.

Hipertropi kelenjar sebasea muncul di areola primer dan disebut

tuberkel mongomery. Glandula mongomery tampak lebih jelas
menonjol di permukaan areola mammae.7-9
Trimester II
Pada tahap ini, payudara mulai memproduksi dan menyimpan
air susu yang disebut dengan kolostrum, yaitu cairan kental
berwarna kekuningan yang akan memberikan makanan bayi
selama beberapa hari pertama kelahiran. Kolostrum ini juga
mengandung zat yang bisa meningkatkan kekebalan tubuh serta
melindungi bayi dari infeksi. Kolostrum ini berasal dari kelenjarkelenjar asinus yang mulai bersekresi. Meskipun dapat di

11

keluarkan, air susu belum dapat diproduksi karena hormon

prolaktin di tekan oleh prolactin inhibiting hormone.7-9
Trimester III
Di dalam alveoli payudara sel kecil yang berfungsi
memproduksi susu mulai berkembang biak dan akan bekerja
terus sampai akhirnya penuh dengan kolostrum. Kemudian di
akhir kehamilan nanti kolostrum dapat keluar dari payudara.7-9
2.4 Perbedaan Antara Tumor Jinak dan Tumor Ganas
Istilah tumor merupakan sinonim dari neoplasma. Neoplasma adalah
massa abnormal dari sel-sel yang berproliferasi. Sel neoplastik disebut
mengalami transformasi karena terus membelah diri. Selain itu
neoplasma berperilaku seperti parasit dan bersaing dengan sel dan
jaringan normal lainnya. Sampai tahap tertentu, neoplasma memiliki
otonomi dan sedikit banyak terus membesar tanpa bergantung pada
lingkungan local dan status gizi pejamu.10
Dalam onkologi, neoplasma dibagi menjadi kategori jinak dan ganas.
Suatu tumor dikatakan jinak apabila gambaran mikroskopik dan
makroskopiknya

mengisyaratkan

bahwa

tumor

tersebut

tetap

terlokalisasi dan tidak dapat menyebar ke tempat lain. Pada umumnya

tumor jinak dapat dikeluarkan dengan tindakan bedah local dan
prognosisnya cenderung baik. Sedangkan tumor ganas (maligna) secara
kolektif disebut kanker. Kata ganas apabila diterapkan pada neoplasma
menunjukkan bahwa lesi dapat menyerbu dan merusak struktur di
dekatnya serta menyebar ketempat jauh dan bisa menyebabkan
kematian.10
2.5 Kanker Payudara
2.5.1 Definisi
Kanker payudara adalah suatu keganasan pada payudara
yang dapat terjadi pada sistem duktal, sistem lobular dan
jaringan stroma payudara, serta dapat menyebar secara
infiltratif, melalui aliran limfe maupun melalui aliran darah.
2.5.2

Etiologi6

12

Beberapa teori yang menjelaskan tentang penyebab terjadinya

ca mammae, yaitu:
1. Mekanisme hormonal
Steroid

endogen

(estradiol

&

progesteron)

apabila

mengalami perubahan dalam lingkungan seluler dapat

mempengaruhi faktor pertumbuhan bagi ca mammae.
2. Virus
Invasi virus yang diduga ada pada air susu ibu
menyebabkan adanya massa abnormal pada sel yang sedang
mengalami proliferasi.
3. Genetik
Ca mammae yang bersifat herediter dapat terjadi karena
adanya linkage genetic autosomal dominan.
4. Penelitian tentang biomolekuler kanker menyatakan delesi
kromosom 17 mempunyai peranan penting untuk terjadinya
transformasi malignan.
5. Mutasi gen BRCA 1 dan BRCA 2 biasanya ditemukan pada
klien dengan riwayat keluarga kanker mammae dan ovarium
serta mutasi gen supresor tumor p 53.
6. Defisiensi imun
Defesiensi

imun terutama

limfosit T

menyebabkan

penurunan produksi interferon yang berfungsi untuk

menghambat terjadinya proliferasi sel dan jaringan kanker
dan meningkatkan aktivitas antitumor.
2.5.3

Epidemiologi
Ca mammae merupakan jenis kanker kedua terbanyak yang
diderita kaum wanita setelah ca serviks. Amerika utara dan
Eropa memiliki angka insiden ca mammae yang lebih tinggi
daripada Asia. Di Amerika Serikat ca mammae merupakan 32
% dari seluruh jumlah kanker pada wanita. Diperkirakan 1
diantara 8 wanita di Amerika Serikat ( 12,8%) mengidap
karsinoma payudara selama hidupnya. (Ibrahim, 2010). Belum
ada data yang akurat untuk insiden ca mammae di masyarakat

13

Indonesia pada saat ini, karena luasnya wilayah dan terbatasnya

sarana maka semua data kanker berdasarkan data dari rumah
sakit. Dari beberapa laporan, Angka ca mammae diperkirakan
20 % dari seluruh kanker yang menyerang wanita.12
2.5.4

Patofisiologi
Kanker payudara merupakan penyakit klonal; sebuah sel
yang bertransformasi (produk dari rangkaian mutasi germ-line
atau somatik (didapat) yang selanjutnya dapat mengekspresikan
potensi keganasan. Tidak lebih dari 10% kanker payudara
dihubungkan secara langsung terhadap mutasi germ-line.
Beberapa gen berkaitan dengan faktor keturunan. Sindrom LiFraumeni dikarakteristikkan oleh mutasi pada gen tumor
supresor p53 yang diturunkan, yang meningkatkan insidens
kanker payudara, osteosarcoma dan keganasan lainnya. Mutasi
PTEN yang diturunkan juga dilaporkan terjadi pada kanker
payudara.13
Gen tumor supresor lainnya seperti BRCA-1 telah
diidentifikasi pada lokus 17q21; gen ini mengkode protein zinc
finger dan produknya yang berfungsi sebagai faktor transkripsi.
Gen ini berhubungan dengan perbaikan gen. Wanita yang
mewarisi alel gen yang termutasi memiliki peluang 60-80%
mengidap kanker payudara dan 33% peluang mengidap kanker
ovarium. Sebaliknya pada laki-laki, meningkatkan insidens
kanker prostat dan payudara. Gen keempat, BRCA-2, pada
kromosom 13q12, juga dihubungkan dengan peningkatan
insiden kanker payudara pada laki-laki dan wanita.13
Peningkatan ekspresi onkogen dominan memainkan peranan
sekitar seperempat kasus kanker payudara. Produk gen ini
adalah, anggota superfamily reseptor faktor pertumbuhan
epidermal yang disebut erbB2 (HER/ 2 neu) dan diekspresikan
berlebihan pada kanker payudara oleh amplifikasi gen.13

14

Penyebab kanker payudara masih belum diketahui. Namun

ada 3 faktor yang penting: (1) perubahan genetik,(2) pengaruh
hormon dan (3) faktor lingkungan.14
1. Perubahan genetik
Mutasi yang mempengaruhi protoonkogen dan gen
penekan tumor di epitel payudara ikut serta dalam proses
transformasi onkogenik. Di antara berbagai mutasi tersebut,
yang paling banyak dipelajari adalah ekpresi berlebihan
protoonkogen

ERBB2

(HER2/NEU)

yang

diketahui

mengalami amplifikasi pada hampir 30% kanker payudara.

Gen ini adalah anggota dari famili reseptor faktor
pertumbuhan

epidermis

dan

ekspresi

berlebihannya

berkaitan dengan prognosis yang buruk. Secara analog,

amplifikasi gen RAS dan MYC juga dilaporkan terjadi pada
sebagian kanker payudara manusia. Mutasi gen penekan
tumor RB1 dan TP53 juga ditemukan.14
2. Pengaruh hormon
Kelebihan estrogen endogen atau ketidakseimbangan
hormone

berperan

penting.

Estrogen

merangsang

pembentukkan faktor pertumbuhan oleh sel epitel payudara

normal dan oleh sel kanker. Reseptor estrogen dan
progesterone yang secara normal terdapat di epitel
payudara,

mungkin

berinteraksi

dengan

promoter

pertumbuhan seperti transforming growth factor , platelet

derived growth factor, dan faktor pertumbuhan fibroblast
yang

dikeluarkan

oleh

sel

kanker

payudara

untuk

menciptakan suatu mekanisme autokrin perkembangan

tumor.14
3. Faktor lingkungan
Pengaruh lingkungan diisyaratkan oleh insidensi kanker
payudara yang berbeda-beda dalam kelompok yang secara
genetis homogen dan perbedaan geografik dalam prevalensi.

15

Faktor lingkungan lain yang penting adalah iradiasi dan

2.5.5

estrogen eksogen.14
Manifestasi Klinis
Beberapa tanda dan gejala dari kanker payudara, yaitu:15
1) Timbul benjolan
Benjolan pada payudara dapat diraba dengan tangan.
Semakin lama benjolan ini akan semakin mengeras dan
bentuknya tidak beraturan. Gejala awalnya dapat dirasakan
berbeda dengan payudara sekitarnya serta terkadang
menimbulkan nyeri sehingga memiliki pinggiran yang tidak
teratur.
2) Bentuk dan ukuran atau berat salah satu payudara berubah
3) Tahapan benjolan per stadium
Pada awal stadium benjolan jika didorong dengan
menggunakan jari maka benjolan bisa digerakan dengan
mudah oleh kulit. Pada stadium lanjut benjolan biasanya
melekan pada dinding dada dan kulit sekitarnya. Dengan ini
bisa menyebabkan pembengkakan pada kulit dan ada luka di
kulit payudara.
4) Timbul benjolan kecil dibawah ketiak
5) Keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting susu
Biasanya keluar cairan yang tidak normal dari puting
susu berdarah atau berwarna kuning sampai hijau, mungkin
juga bernanah, perubahan pada warna atau tekstur kulit
pada payudara, puting susu maupun areola, payudara
tampak kemerahan, kulit disekitar puting susu bersisik,
puting susu tertarik kedalam atau terasa gatal, nyeri
payudara atau pembengkan salah satu payudara. Bentuk dan
arah puting juga berubah misalnya puting susu tertekan ke
dalam.
6) Kulit payudara mengkerut seperti kulit jeruk (peau
deorange)

7) Pada stadium lanjut bisa timbul nyeri tulang, penurunan berat

16

badan, pembengkakan lengan atau ulserasi kulit.

Penemuan dini kanker payudara masih sulit, kebanyakan
ditemukan jika sudah teraba oleh pasien atau sudah stadium
lanjut. Berikut ini tanda dan gejala pada kanker payudara
stadium lanjut:16
1. Terdapat massa utuh kenyal, biasa di kuardan atas bagian
dalam, di bawah ketiak, bentuknya tak beraturan, terfiksasi
2.
3.
4.
5.

dan sakit jika digerakan.

Nyeri di daerah massa.
Adanya lekukan ke dalam, tarikan pada area mammae.
Edema dengan peau d orange (keriput seperti kulit jeruk).
Adanya kerusakan dan retraksi pada area puting, keluar

cairan spontan, kadang disertai darah.

6. Pengelupasan papilla mammae.
7. Ditemukan lesi pada pemeriksaan mamografi.

Gambar 2.3 Gejala kanker payudara16

2.5.6

Faktor Risiko17
Sejumlah besar faktor risiko untuk kanker payudara telah
diidentifikasi. Tabel 1 membagi ini menjadi beberapa kelompok
beserta risiko relatif yang ditimbulkan oleh masing-masing.
Tabel 2.1. Faktor risiko kanker payudara

Faktor
Fator risiko yang cukup berpengaruh
Geografis
Umur
Riwayat keluarga
Saudara dengan kanker payudara
Premenopausal
Premenopausal dan bilateral
Postmenopausal
Postmenopausal dan bilateral
Riwayat menstruasi

Risiko relatif
Bervariasi
> 30 tahun
1,2-3,0
3,1
8,5-9,0
1,5
4,0-5,4

17

Menarke < 12 tahun

Menopause > 55 tahun
Kehamilan
Pertama pada umur 25-29 tahun
Pertama pada umur > 30 tahun
Pertama pada umur > 35 tahun
Nulipara
Benign breast disease
Penyakit proliferatif tanpa atipia
Penyakit proliferatif dengan hiperplasia atipik
Lobular carcinoma in situ
Faktor risiko lainnya
Estrogen eksogen
Kontrasepsi oral
Obesitas
Diet tinggi lemak
Konsumsi alkohol
Merokok

1,3
1,5-2,0
1,5
1,9
2,0-3,0
3,0
1,6
> 2,0
6,9-12,0

Beberapa faktor risiko penting dijabarkan pada penjelasan

sebagai berikut:
1. Usia
Risiko terus meningkat seiring dengan pertambahan usia
sepanjang hidup, terutama setelah menopause, memuncak
pada sekitar usia 80 tahun; 75% dari wanita dengan kanker
payudara berusia lebih tua dari 50 tahun, dan hanya 5%
lebih muda dari 40.

2. Variasi geografis
Perbedaan tingkat insiden dan kematian akibat kanker
payudara telah dilaporkan dari berbagai negara. Risiko
terjadinya penyakit ini secara signifikan lebih tinggi di
Amerika Utara dan Eropa Utara daripada di Asia dan Afrika.
Misalnya, kejadian dan kematian akibat penyakit ini lima
kali lebih tinggi di Amerika Serikat daripada di Jepang.
Perbedaan-perbedaan ini tampaknya dipengaruhi oleh faktor
lingkungan daripada faktor genetik, karena pendatang dari
wilayah dengan angka kejadian yang rendah ke wilayah
dengan tingkat kejadian yang tinggi cenderung untuk

18

mengalami penyakit ini, dan sebaliknya. Pola makan, pola

reproduksi, dan kebiasaan hidupjuga dianggap terlibat.
3. Ras/etnis
Tingkat kejadian tertinggi kanker payudara adalah pada
wanita kulit putih non-hispanik. Namun, wanita Hispanik
dan Afrika-Amerika cenderung mengalaminya pada usia
yang lebih muda dan lebih mungkin untuk berkembang
menjadi tumor agresif pada stadium lanjut. Kesenjangan
antara etnis ini merupakan bidang studi yang intens dan saat
ini dianggap sebagai kombinasi dari perbedaan genetik dan
faktor sosial, seperti pilihan gaya hidup dan akses ke
perawatan kesehatan.
4. Faktor risiko lainnya
Terlalu lama terpajan estrogen eksogen postmenopause,
seperti

yang

terjadi

pada

terapi

penggantian

hormon.Menurut studi terbaru, penggunaan jangka pendek

dari estrogen ditambah dengan terapi hormon progestin
dikaitkan dengan peningkatan risiko kanker payudara,
diagnosis pada tahap yang lanjut dari kanker payudara, dan
insiden yang lebih tinggi dari tampakan mammogram yang
abnormal. Berdasarkan laporan dari Womens Health
Initiativepada tahun 2002, penggunaan estrogen dan
progestin mengandung bahaya yang lebih besar daripada
manfaatnya.
a. Kontrasepsi oral belum terbukti mempengaruhi risiko
kanker payudara, bahkan pada wanita yang telah
menggunakan pil untuk waktu yang lama atau pada
wanita dengan riwayat keluarga kanker payudara.
b. Radiasi pengion pada dada meningkatkan risiko kanker
payudara. Besarnya risiko tergantung pada dosis radiasi,
waktu terpapar, dan usia. Kanker payudara berkembang
20%

sampai

30%

dari

wanita

yang

menjalani

19

penyinaran untuk limfoma Hodgkin pada usia remaja

dan 20-an. Radiasi rendah terkait dengan skrining
mamografi tidak berpengaruh signifikan terhadap
kejadian kanker payudara.
c. Faktor risiko lain yang kurang berpengaruh, seperti
obesitas, konsumsi alkohol, dan diet tinggi lemak, telah
terlibat dalam perkembangan kanker payudara dengan
analisis dari studi populasi. Risiko yang terkait dengan
obesitas mungkin karena pajanan payudara oleh
estrogen yang dihasilkan oleh jaringan adiposa.
2.5.7

Diagnosis18
1. Anamnesis
A. Keluhan Utama
- Benjolan di payudara
- Kecepatan tumbuh dengan/tanpa rasa sakit
- Nipple discharge, retraksi puting susu, dan krusta
- Kelainan kulit, dimpling, peau dorange, ulserasi,
venektasi
- Benjolan ketiak dan edema lengan
B. Keluhan Tambahan
- Nyeri tulang (vertebra, femur)
- Sesak dan lain sebagainya
2. Pemeriksaan fisik
A. Status generalis (Karnofsky Performance Score)
B. Status lokalis :
- Payudara kanan atau kiri atau bilateral
- Massa tumor :
Lokasi
Ukuran
Konsistensi
Bentuk dan batas tumor
Terfiksasi atau tidak ke kulit, m.pectoral atau
-

dinding dada
Perubahan kulit
Kemerahan, dimpling, edema/nodul satelit
Peau de orange, ulserasi
Perubahan puting susu/nipple
Tertarik
Erosi
Krusta
Discharge
20

Status kelenjar getah bening

Kgb aksila : Jumlah, ukuran,

konsistensi,

terfiksir terhadap sesama atau jaringan sekitar

Kgb infraklavikula
: idem
Kgb supraklavikula: idem
Pemeriksaan pada daerah metastasis
Lokasi : tulang, hati, paru, otak
Bentuk
Keluhan

3. Laboratorium
Dianjurkan:
- Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia
-

darah sesuai dengan perkiraan metastasis

Tumor marker : apabila hasil tinggi, perlu diulang

untuk follow up.

4. Pemeriksaan Radiologik/Imaging
Pemeriksaan wajib untuk mengetahui metastasis :
- Ultrasonografi (USG) payudara kontra lateral dan
-

mammografi
Foto toraks
USG Abdomen

Atas indikasi:
-

Bone scanning (bilamana sitologi dan atau klinis

sangat dicurigai ganas, pada lesi > 5 cm)

Computed Tommography (CT) scan
CT torak jika ada kecurigaan infiltrasi tumor ke

dinding dada atau metastasis paru

CT abdomen jika klinis ada kecurigaan metastasis ke
organ

intraabdomen

namun

tidak

terdeteksi

dengan USG abdomen.

Scintimamography jika ada kecurigaan residif atau

residu
Pemeriksaan MRI untuk kasus dengan kecurigaan

ca mammae intraduktal
- PET CT Scan
5. Pemeriksaan Patologi
21

A. Sitologi

Biopsi Aspirasi Jarum Halus/Fine Needle

Aspiration Biopsy (FNAB)

Pemeriksaan sitologi dilakukan pada lesi yang secara
klinis dan radiologik dicurigai ganas.
B. Histopatologi (Gold Standard)
- Potong beku (PB) , yang bertujuan :
Menentukan diagnosis lesi, pada lesi berukuran
> 1sm - < 5sm. Lesi kurang dari 1sm tidak

dianjurkan.
Menentukan

lumpektomi.
Menentukan status sentinel-node
Sediaan parafin rutin dengan pulasan HE

tepi

sayatan

pada

BCT/

(hematoxilin-eosin).Jaringan berasal dari biopsi

core/ insisi/eksisi/mastektomi.

Gambar 2.4 Histopatologi kanker payudara

C. Pemeriksaan IHK (Imunohistokimia) diagnostik, jika
pemeriksaan rutin HE kesimpulannya non definitif.
D. Pemeriksaan IHK panel payudara : Reseptor estrogen,
Reseptor progesteron,
growth

factor

HER2

(Humen

Epidermal

receptor 2), Ki67, dan lain2

(topoisomerase 2 alfa) untuk pemilihan jenis terapi.

22

E. Pemeriksaaan lanjutan hibridisasi in situ (ISH) HER2

jika
2.5.8

hasil pulasan IHK untuk HER2 positif 2

( meragukan).
Staging19
Stadium kanker payudara ditentukan berdasarkan Sistem
Klasifikasi TNM American Joint Committee on Cancer
(AJCC)2002, dapat dilihat pada tabel 2.1 dan 2.2 sebagai
berikut:

Tabel 2.2. Sistem klasifikasi TNM

Klasifikas
Deskripsi
i
Tumor Primer (T)
Tx
Tumor primer tidak dapat dinilai
T0
Tidak ada bukti tumor primer
Tis
Karsinoma in situ
Tis (DCIS)
Ductal Carcinoma in situ
Tis (LCIS)
Lobular Carcinoma in situ
Tis
Pagets disease pada puting payudara tanpa tumor
(Pagets)
Catatan: Pagets disease yang berhubungan dengan tumor
diklasifikasikan berdasarkan ukuran tumor
Tumor 2 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1
Mikroinvasi 0.1 cm atau kurang pada dimensi terbesar
T1mi
Tumor lebih dari 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm pada dimensi
T1a
terbesar
T1b
Tumor lebih dari 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm pada dimensi
T1c
terbesar
T2
Tumor lebih dari 1 cm tetapi tidak lebih dari 2 cm pada dimensi terbesar
T3
Tumor lebih dari 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
T4
Tumor berukuran lebih dari 5 cm pada dimensi terbesar
Tumor berukuran apapun dengan ekstensi langsung ke (a) dinding dada
T4a
atau (b) kulit, spt yg tercantum berikut:
T4b
Ekstensi ke dinding dada, tidak termasuk otot pectoralis
Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara atau
T4c
satellite skin nodules pada payudara yang sama
T4d
Gabungan T4a dan T4b
Inflammatory carcinoma
Kelenjar Gatah Bening (KGB) regional (N)
Nx
KGB regional tak dapat dinilai (mis.: sudah diangkat)
N0
Tak ada metastasis KGB regional
N1
Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang masih dapat digerakkan
pN1mi
Mikrometastasis >0,2 mm < 2 mm
pN1a
1-3 KGB aksila
pN1b
KGB mamaria interna dengan metastasis mikro melalui sentinel node
biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis
pN1c
T1-3 KGB aksila dan KGB mamaria interna dengan metastasis mikro
melalui sentinel node biopsy tetapi tidak terlihat secara klinis

23

N2

Metastasis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir atau matted, atau
KGB mamaria interna yang terdekteksi secara klinis jika tidak terdapat
metastasis KGB aksila secara klinis.
N2a
Metastatis pada KGB aksila ipsilateral yang terfiksir satu sama lain
(matted) atau terfiksir pada struktur lain
pN2a
4-9 KGB aksila
N2b
Metastasis hanya pada KGB mamaria interna yang terdeteksi secara
klinis dan jika tidak terdapat metastasis KGB aksila secara klinis.
pN2b
KGB mamaria interna, terlihat secara klinis tanpa KGB aksila
N3
Metastatis pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila, atau pada KGB mamaria interna yang
terdekteksi secara klinis dan jika terdapat metastasis KGB aksila secara
klinis; atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau
tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna
N3a
Metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateral
pN3a
10 KGB aksila atau infraklavikula
N3b
Metastasis pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB aksila
pN3b
KGB mamaria interna, terlihat secara klinis, dengan KGB aksila atau >3
KGB aksila dan mamaria interna dengan metastasis mikro melalui
sentinel node biopsy namun tidak terlihat secara klinis
N3c
Metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
pN3c
KGB supraklavikula
Metastasis Jauh (M)
Mx
Metastasis jauh tak dapat dinilai
M0
Tak ada metastasis jauh
M1
Terdapat Metastasis jauh

Tabel 2.3. Stadium kanker berdasarkan sistem klasifikasi TNM

Stadium
Stage 0
Stage IA
Stage IB
Stage IIA
Stage IIB
Stage IIIA

Stage IIIB
Stage IIIC
Stage IV

2.5.9

T
Is
1b
0
1b
0
1b
2
2
3
0
1b
2
3
3
4
4
4
Setiap T
Setiap T

Klasifikasi TNM
N
0
0
N1mi
N1mi
1c
1c
0
1
0
2
2
2
1
2
0
1
2
3
Setiap N

M
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1

Tatalaksana
24

Beberapa tatalaksana yang dapat dilakukan pada kanker

payudara, antara lain:20
a. Terapi bedah/Mastektomi
Pasien yang pada awal terpi termasuk stadium 0, I, II dan
sebagian stadium III disebut kanker mammae operable. Pola
operasi yang sering dipakai adalah:
1) Mastektomi radikal
Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan
memopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup
reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari
tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor,
m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak
subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.
2) Mastektomi radikal modifikasi
Lingkup resseksi sama dengan teknik radikal, tapi
mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model
Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor,
mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola
operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu
pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan
kelenjar limfe aksilar superior.
3) Mastektomi total
Hanya membuang seluruh kelenjar mammae tanpa
membersihkan kelenjar limfe. Model operasi ini
terutama untuk karsinoma in situ atau pasien lanjut usia.
4) Mastektomi segmental plus diseksi kelenjar limfe aksilar
Secara umum ini disebut dengan operasi konservasi
mammae. Biasanya dibuat dua insisi terpisah di
mammae dan aksila. Mastektomi segmental bertujuan
mereseksi sebagian jaringan kelenjar mammae normal di
tepi tumor, di bawah mikroskop tak ada invasi tumor
tempat irisan. Lingkup diseksi kelenjar limfe aksilar

25

biasanya juga mencakup jaringan aksila dan kelenjar

limfe aksilar kelompok tengah.
5) Mastektomi segmental plus biopsi kelenjar limfe
sentinel
Metode reseksi segmental sama dengan di atas.
kelenjar

limfe

sentinel

adalah

terminal

pertama

metastasis limfogen dari karsinoma mammae, saat

operasi dilakukan insisi kecil di aksila dan secara tepat
mengangkat kelenjar limfe sentinel, dibiopsi, bila
patologik negative maka operasi dihentikan, bila positif
maka dilakukan diseksi kelenjar limfe aksilar. Untuk
terapi kanker mammae terdapat banyak pilihan pola
operasi, yang mana yang terbaik masih kontroversial.
Secara umum dikatakan harus berdasarkan stadium
penyakit dengan syarat dapat mereseksi tuntas tumor,
kemudian baru memikirkan sedapat mungkin konservasi
fungsi dan kontur mammae.
b. Radiasi
Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah
yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar
gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih
tersisa di payudara setelah operasi. Efek pengobatan ini
tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit
di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit
cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.
c. Kemoterapi
Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti
kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus
yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel
kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari
kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta
rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan

26

pada saat kemoterapi. Obat yang diberikan adalah

kombinasi

Cyclophosphamide,

Metotrexate

dan

5-

Fluorouracyl selama 6 bulan.

d. Terapi hormonal
Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik
berupa metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif
sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama.
Terapi

hormonal

paliatif

dilakukan

pada

penderita

pramenopause, dengan cara ovarektomy bilateral atau

dengan pemberian anti estrogen seperti Tamoksifen atau
Aminoglutetimid. Estrogen tidak dapat diberikan karena
efek sampingnya terlalu berat.
Berdasarkan Panduan Nasional Penanganan Kanker
Payudara tahun 2015, tatalaksana kanker payudara dibedakan
berdasarkan stadium penyakit, yaitu:18
1. Kanker payudara stadium 0 (TIS / T0, N0, M0)
Terapi definitif pada T0 bergantung pada pemeriksaan
histopatologi. Lokasi didasarkan pada hasil pemeriksaan
radiologik.
2. Kanker payudara stadium dini dini/operabel (stadium I dan
II, tumor <= 3 cm)
Dilakukan tindakan operasi :
a. Mastektomi
b. Breast Conserving Therapy (BCT) (harus memenuhi
persyaratan tertentu)
Terapi adjuvan operasi:
a. Kemoterapi adjuvant bila :
- Grade III
- TNBC
- Ki 67 bertambah kuat
- Usia muda
- Emboli lymphatic dan vaskular
- KGB > 3
b. Radiasi bila :
- Setelah tindakan operasi terbatas (BCT)
- Tepi sayatan dekat / tidak bebas tumor
27

Tumor sentral / medial

KGB (+) > 3 atau dengan ekstensi ekstrakapsuler
Radiasi eksterna diberikan dengan dosis awal 50 Gy.

Kemudian diberi booster; pada tumor bed 10-20 Gy dan

kelenjar 10 Gy.
Indikasi BCT :
a. Tumor tidak lebih dari 3 cm
b. Atas permintaan pasien
c. Memenuhi persyaratan sebagai berikut :
- Tidak multipel dan/atau mikrokalsifikasi

luas

dan/atau terletak sentral

Ukuran T dan payudara seimbang untuk tindakan

kosmetik
Bukan ductal carcinoma in situ (DCIS) atau lobular

carcinoma in situ (LCIS)

Belum pernah diradiasi dibagian dada
Tidak ada Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

atau skleroderma
Memiliki alat radiasi yang adekuat

3. Kanker payudara locally advanced (lokal lanjut)

A. Operabel(III A)
a. Mastektomi simpel + radiasi dengan kemoterapi
adjuvant dengan/tanpa hormonal, dengan/tanpa terapi
target
b. Mastektomi radikal modifikasi + radiasi dengan
kemoterapi

adjuvant,

dengan/tanpa

hormonal,

dengan/ tanpa terapi target

c. Kemoradiasi preoperasi dilanjutkan dengan atau
tanpa BCT atau mastektomi simple, dengan/tanpa
hormonal, dengan/tanpa terapi target
B. Inoperabel(III B)
a. Radiasi

preoperasi

dengan/tanpa

kemoterapi + hormonal terapi

b. Kemoterapi preoperasi/neoadjuvan

operasi

dengan/tanpa

operasi + kemoterapi + radiasi + terapi hormonal +

dengan/tanpa terapi target

28

c. Kemoradiasi preoperasi dengan/tanpa operasi dengan/

tanpa radiasi adjuvan dengan/ kemoterapi + dengan/
tanpa terapi target
Radiasi eksterna pasca mastektomi diberikan dengan
dosis awal 50 Gy. Kemudian diberi booster; pada tumor bed
10-20 Gy dan kelenjar 10 Gy.
4. Kanker payudara stadium lanjut
Prinsip :
a. Sifat terapi paliatif
b. Terapi sistemik merupakan terapi primer (kemoterapi dan
terapi hormonal)
c. Terapi lokoregional (radiasi & bedah) apabila diperlukan
d. Hospice home care.
2.5.10 Prognosis
Prognosis dipengaruhi oleh variabel berikut:14
1. Ukuran karsinoma primer. Pasien dengan karsinoma invasif
yang lebih kecil dari 1 cm memiliki harapan hidup yang
sangat baik.
2. Keterlibatan kelenjar getah bening dan jumlah kelenjar
getah bening yang terkena metastasis.
3. Derajat karsinoma
4. Tipe histologik karsinoma. Semua tipe khusus karsinoma
payudara (tubulus, medular, lobulus, papilar dan musinosa)
memiliki prognosis yang sedikit banyak lebih baik daripada
karsinoma tanpa tipe khusus (karsinoma duktus).
5. Invasi limfovaskular. Adanya tumor di dalam rongga
vaskular di sekitar tumor primer merupakan faktor
prognostik yang buruk, terutama jika tidak terdapat
metastasis ke kelenjar getah bening. Invasi limfovaskular
dermis berkaitan dengan gambaran klinis berupa karsinoma
inflamasi dan memiliki prognosis sangat buruk.
6. Ada tidaknya reseptor estrogen atau progesteron. Adanya
reseptor hormon menyebabkan prognosis sedikit membaik
karena dapat memperkirakan respons terhadap terapi.
7. Laju proliferasi kanker

29

8. Aneuploidi. Karsinoma dengan kandungan DNA abnormal

(aneuploidi) memiliki prognosis yang sedikit lebih buruk.
9. Ekspresi berlebihan ERBB2. Ekspresi berlebihan berkaitan
dengan prognosis yang buruk. Makna evaluasi ERBB2
adalah untuk memperkirakan respons terhadap antibodi
monoklonal terhadap gen ini (Herceptin).
2.5.11 Edukasi21
Edukasi yang dapat diberikan tentang kanker payudara adalah
sebagai berikut:
a. Menyarankan wanita usia 50-74 tahun untuk melakukan
skrining mamografi setiap 2 tahun.
b. Mengedukasikan pasien mengenai stadium kanker, gejala
serta pilihan terapi yang tepat
Adapun edukasi pada wanita hamil yang sedang menjalani
perawatan kanker:
a. Mengkonsumsi makanan bergizi serta vitamin prenatal
b. Tetap aktif dan istirahat yang cukup
c. Mengukur suhu tubuh setiap hari dan laporkan bila demam
lebih dari 101oF atau 38,3oC
d. Minum air yang banyak setiap hari
e. Mengunjungi dokter onkologi dan obstetri sesuai jadwal
2.5.12 Deteksi Dini
Beberapa cara yang dapat dilakukan sebagai sarana deteksi dini
kanker payudara adalah:22
1. Mammografi
Salah satu metode deteksi kanker payudara. Penelitian
menunjukkan adanya penurunan risiko pada wanita yang
mendapat skrining, khususnya pada wanita usia 50-69
tahun. Skrining dengan mamografi sebaiknya dimulai pada
wanita usia 40 tahun tiap satu sampai dua tahun sekali.

30

Gambar 2.5. Hasil pemeriksaan mammografi

2. MRI
Peran MRI dalam skrining kanker payudara lebih sensitif
daripada

mammografi.

Wanita

dengan

risiko

tinggi

dianjurkan untuk mendapat skrining MRI setiap tahun.

3. Pemeriksaan Klinis Payudara oleh Tenaga Medis Terlatih
(Clinical Breast Examination)
Clinical Breast Examination (CBE) dipakai untuk
mendeteksi kelainan-kelainan yang ada pada payudara
untuk mengevaluasi kanker payudara pada tahap dini
sebelum berkembang menjadi tahap yang lebih lanjut.
Untuk wanita usia rata-rata 40 tahun atau yang lebih muda,
deteksi dini terhadap adanya massa pada payudara lebih
efektif menggunakan CBE. Sementara itu, pada wanita usia
di atas 40 tahun, mammografi merupakan metode yang
direkomendasikan dan CBE dipakai sebagai metode yang
menunjangg deteksi dini pada pasien kanker payudara.
Sensitifitas dan spesifitas CBE dipengaruhi oleh
beberapa hal seperti cara pemeriksaan (palpasi, tekanan, dan
pola), keadaan pasien (densitas jaringan dan keadaan
nodulnya), serta karakter tumor (ukuran, kedalaman, dan
mobilitas). Selain CBE, dapat pula dilakukan pemeriksaan
payudara sendiri (SADARI).

31

Gambar 2.6. Cara melakukan pemeriksaan payudara sendiri22

Apabila pada pemeriksaan CBE terdapat kelainan, maka
dibutuhkan pemeriksaan lanjutan dengan USG ataupun
mammografi.
a. USG terutama dilakukan untuk membuktikan adanya
massa kistik dan solid/padat yang mengarah pada
keganasan, dan pada perempuan di bawah usia 40 tahun.
b. Mammografi dilakukan pada perempuan yang bergejala
dan perempuan yang tidak bergejala (opportunistic
screening dan organized screening).

Pemeriksaan

mammografi berkala dianjurkan setiap tahun pada

wanita usia di atas 40 tahun.
2.5.13 Komplikasi6
Komplikasi kanker payudara yang dapat terjadi adalah
metastase ke jaringan sekitar melalui saluran limfe dan
pembuluh darah kapiler (penyebaran limfogen dan hematogen).

32

Penyebaran hematogen dan limfogen dapat mengenai hati, paru,

tulang, sumsum tulang ,otak ,syaraf dan menyebabkan:
a.
b.
c.
d.

Gangguan neuro varkuler

Faktor patologi
Fibrosis payudara
Kematian

2.6 Kanker Payudara dalam Kehamilan23

Kanker payudara adalah kanker tersering pada wanita dengan
insiden per tahun sebanyak 39 dari 100.000 populasi dan menjadi
penyebab 12,7% kematian karena kanker. Kanker payudara terjadi pada
1 dari 5000 kehamilan dan menjadi kanker tersering pada ibu hamil.

Gambar 2.7. Insidensi kanker payudara selama kehamilan13

Menurut beberapa penelitian wanita dengan mutasi gen BRCA1 dan
BRCA2 dan memiliki riwayat keluarga dengan kanker payudara
memiliki kemungkinan lebih besar mengalami kanker payudara selama
kehamilan dibandingkan dengan wanita yang tidak mengalami mutasi
gen tersebut.

33

Gambar 2.8. Perbedaan antara kanker payudara pada wanita hamil

dan wanita tidak hamil13
Perubahan payudara pada masa kehamilan seringkali menjadi alasan
keterlambatan diagnosis kanker payudara. Perubahan pada kehamilan
menimbulkan payudara membesar dan duktus-duktus berkembang dan
menutupi massa tumor pada payudara. Keterlambatan diagnosis secara
rata-rata terjadi dalam 1-2 bulan.
Diagnosis kanker payudara adalah melalui pemeriksaan fisik,
radiologi dan biopsi jarum. Untuk pemeriksaan awal, lebih disarankan
untuk menggunakan ultrasonografi. Penggunaan mamografi untuk
evaluasi benjolan payudara tidak berbahaya bagi bayi, terutama dengan
menggunakan pelindung karena paparan radiasi hanya 0,004 cGy,
namun karena jaringan payudara lebih padat saat kehamilan,
mamografi dihubungkan dengan angka negatif palsu yang tinggi yaitu
mencapai 35-40%.
MRI lebih sensitif daripada mamografi, namun memiliki angka
positif palsu yang tinggi pada wanita tidak hamil. Biopsi dengan core
biopsy lebih dianjurkan karena aspirasi jarum halus seringkali
memberikan sampel yang lebih sulit untuk diinterpretasi. Untuk
mendiagnosis metastasis, diutamakan bila terdapat indikasi saja, namun
paling tidak dapat dilakukan foto toraks dan ultrasonografi hepar. CT
scan sensitif dan spesifik untuk tulang dan hepar, namun sebaiknya

34

dihindari saat kehamilan, begitu juga dengan pemindai tulang. Penanda

tumor seperti CA 15-3, CEA dan CA125 tidak dianjurkan karena
dipengaruhi oleh kehamilan.
Pada 60% wanita yang didiagnosis kanker payudara saat kehamilan
ditemukan

kelenjar

getah

bening

regional

dengan

metastasis

mikroskopik. Hal ini berpengaruh terhadap penentuan stadium kanker

payudara. Sel ganas dari kanker payudara beberapa kali ditemukan
metastasis pada pemeriksaan mikroskopik plasenta. Jacob dan Stringer
(1990) melaporkan bahwa 30% wanita dengan kanker payudara pada
stadium I, 30% pada stadium II dan 40% pada stadium III dan IV.
Temuan lain juga menyebutkan bahwa kehamilan meningkatkan resiko
metastasis sebanyak 2-3 kali.
Pendekatan tatalaksana kanker payudara pada kehamilan sebaiknya
dilakukan oleh tim yang terdiri dari spesialis obstetri, ahli bedah dan
ahli onkologi. Terapi bedah tetap menjadi pilihan pada kanker payudara
selama kehamilan. Tanpa metastasis, eksisi luas dengan radikal
mastektomi dapat dilakukan. Kemoterapi direkomendasikan pada
penyakit dengan KGB positif. Namun sebaiknya pemberian kemoterapi
ditunda sampai trimester kedua atau ketiga, karena belum ada laporan
mengenai kematian janin atau pertumbuhan janin terganggu akibat
kemoterapi

pada

trimester

kedua

dan

ketiga.

Siklofosfamid,

doksorubisin dan 5-flourouracil yang saat ini direkomendasikan oleh

para klinikus. Setelah trimester pertama, metrotreksat dapat digantikan
dengan doksorubisin. Imunoterapi digunakan pada kanker payudara
yang bermetastasis, penggunaannya saat kehamilan masih terbatas,
namun berhubungan dengan oligohidramnion.
Pada wanita yang ditatalaksana dengan radikal mastektomi dan
kemoterapi, Berry dkk melaporkan resiko minimal pada janin. Terapi
radioterapi adjunktif tidak disarankan karena penyebaran sinarnya ke
abdomen, kecuali untuk menyelamatkan hidup, misalnya bila ada
kompresi medulla spinalis pada metastasis kanker. Sorosky dan ScottConner melaporkan jika ibu mendapat radiasi 5000 cGy, janin paling

35

tidak akan menerima 100-150 cGy. Operasi rekonstruksi sebaiknya

ditunda setelah melahirkan untuk menghindari anesthesia yang terlalu
lama dan agar simetrisasi payudara lebih optimal. Pemberian tamoxifen
sebaiknya ditunda setelah melahirkan.
Bladstrom dkk dalam Swedish Cancer Registry, melaporkan angka
ketahanan hidup 5 tahun 52% pada wanita hamil dibandingkan dengan
80% pada wanita yang tidak hamil. Namun pada studi Beadle dkk,
prognosis wanita hamil dan wanita tidak hamil dengan kanker payudara
tidak jauh berbeda.
2.7 Peran Sistem Imun terhadap Kanker24
Sel kanker dikenal oleh tubuh sebagai bahan asing, sehingga
mekanisme imunologi tubuh akan bereaksi secara humoral maupun
seluler. Tubuh mempunyai kemampuan immunosurveillance terhadap
semua sel kanker maupun sel yang bermutasi untuk mencegah
perkembangan sel kanker tersebut. Immunosurveillance adalah suatu
mekanisme yang digunakan oleh tubuh muntuk bereaksi melawan
setiap antigen yang diekspresikan oleh neoplasma. Fungsi primer dari
sistem imun adalah untuk mengenal dan mendegradasi antigen asing
(nonself) yang timbul dalam tubuh. Dalam immunosurveillance, sel
mutan dianggap akan mengekspresikan satu atau lebih antigen yang
dapat dikenal

sebagai

nonself. Sel mutan dianggap sering timbul

dalam tubuh manusia dan secara cepat dihancurkan oleh mekanisme

imunologis.
Pada tikus yang kehilangan imunitas seluler dan terpapar agen
onkogenik akan lebih cepat timbul tumor. Ini dianggap merupakan
bukti mekanisme immunosurveillance. Sel NK, limfosit T sitotoksik
dan makrofag ternyata paling berperan dalam immunosurveillance
tumor, setelah mengenal sel kanker sebagai sel asing, ketiga sel imun
tersebut akan menghancurkan sel kanker. Sel CTL dan sel NK
melakukan cara sitotoksisitas yang sama yaitu dengan mengeluarkan
perforin,

sedangkan

makrofag

menggunakan

cara

fagositosis.

36

Walaupun demikian, terkadang terjadi

immunologicalescape yaitu

suatu keadaan dimana sel kanker luput dari pengawasan sistem imun.
Sel kanker akan menetralkan sistem imun dengan cara menghindari
deteksi dan mencegah respon imun, sehingga terjadilah kanker.
Penderita kanker sendiri juga mengalami supresi imun dan modalitas
terapi kanker juga mempengaruhi sistem imun itu sendiri.
2.8 Fibroadenoma Mammae
Fibroadenoma mammae merupakan neoplasma jinak yang terutama
terdapat pada wanita muda, dan jarang ditemukan setelah menopause.
Fibroadenoma adalah kelainan pada perkembangan payudara normal
dimana ada pertumbuhan berlebih dan tidak normal pada jaringan
payudara dan pertumbuhan yang berlebih dari sel-sel yang melapisi
saluran air susu di payudara.25
Tumor dapat terjadi karena mutasi dalam DNA sel. Penimbunan
mutasi merupakan pemicu munculnya tumor. Penimbunan mutasi di
jaringan fibrosa dan jaringan epitel dapat menyebabkan proliferasi sel
yang abnormal sehingga akan tampak tumor yang membentuk lobuslobus hal ini dikarenakan terjadi gangguan pada nukleus sel yang
menyebabkan sel kehilangan fungsi deferensiasi yang disebut
anaplasia. Dengan rangsangan estrogen FAM ukurannya akan lebih
meningkat hal ini terlihat saat menstruasi dan hamil.26
Nyeri pada payudara disebabkan karena ukuran dan tempat
pertumbuhan FAM. Karena FAM tumor jinak makap engobatan yang
dilakukan

adalah

dengan

mengangkat

tumor

tersebut,

untuk

mengetahui apakah tumor itu ganas atau tidak tumor yang sudah di
ambil akan di bawa ke laboratorium patologi untuk pemeriksaan lebih
lanjut.26
Gejala klinis dari FAM adalah:27
1. Penyakit ini bersifat asimptomatik atau hanya menunjukkan gejala
ringan berupa benjolan pada payudara yang dapat digerakkan,

37

sehingga pada beberapa kasus, penyakit ini terdeteksi secara tidak

sengaja pada saat pemeriksaan fisik.
2. Benjolan mudah digerakkan, batasnya jelas dan bisa dirasakan pada
SADARI.
3. Teraba kenyal karena mengandung kolagen (serat protein yang kuat
yang ditemukan di dalam tulang rawan, urat daging dan kulit)3

Gambar 2.9. makroskopik fibroadenoma payudara

Gambar 2.10. Gambaran mammografi fibroadenoma. Tampak gambaran

kalsifikasi Pop Corn Appearence

2.9 Fibrokistik Mammae28-30

Kelainan fibrokistik ini di sebut juga mastitis kronis kistik,
hiperplasia kistik, mastopatia kistik, displasia payudara dan banyak
nama lainnya. Istilah yang bermacam-macam ini menunjukkan
proses epitelial jinak yang terjadi amat beragam dengan gambaran
histopatologis maupun klinis yang bermacam-macam pula.
38

Fibrokistik mammae sering ditemukan pada usia antara 20-30 tahun.

Secara pemeriksaan fisik sulit dibedakan dengan FAM atau kista
payudara. Walaupun demikian, hampir selalu disertai nyeri. Sifat
nyerinya cukup signifi kan, yakni: berfluktuasi sesuai siklus haid,
bilateral, tidak terlokalisir, dan menyebar ke bahu atau aksila bahkan
dapat menyebar ke lengan. Nyeri biasanya menetap dan bisa memburuk
sampai menopause. Dua puluh persen kasus mengalami resolusi
spontan.
2.10

Tatalaksana pada Kasus

Terapi yang diberikan pada kanker payudara dalam masa kehamilan
dibedakan menurut stadium, yaitu:31
1. Stadium Dini (Stadium I dan II)
Pembedahan dianjurkan sebagai terapi pilihan utama kanker
payudara pada kehamilan. Radiasi tidak diberikan karena sangat
berpotensi mengganggu perkembangan janin. Terapi radiasi
diberikan setelah melahirkan. Kemoterapi dapat diberikan
setelah trimester pertama, hal ini tidak menimbulkan risiko
tinggi malformasi janin, tetapi mungkin menyebabkan kelahiran
prematur dan berat badan lahir rendah.
Penelitian terapi hormonal saja atau kombinasi dengan
kemoterapi pada kanker payudara selama kehamilan sangat
terbatas. Radioterapi bila diperlukan, harus ditangguhkan
sampai setelah bayi lahir, karena mengganggu perkembangan
janin selama kehamilan.
2. Stadium Lanjut (Stadium III dan IV)
Radioterapi pada trimester pertama harus dihindari.
Kemoterapi

dapat

diberikan

setelah

trimester

pertama.

Mengingat ibu mungkin memiliki harapan hidup terbatas (5year survival rate pasien kanker payudara pada kehamilan
stadium III dan IV adalah 10%), dan kemungkinan besar
kerusakan janin akan terjadi selama terapi pada trimester

39

pertama, kelanjutan kehamilan harus didiskusikan, tetapi aborsi

tidak memperbaiki prognosis.
2.11

Efek Samping Terapi yang Diberikan pada Masa Kehamilan32

Secara umum, rekomendasi terapi tergantung pada lamanya usia
kehamilan.

Terapi

radiasi

selama

kehamilan

diketahui

meningkatkan resiko defek janin sehingga tidak direkomendasikan

pada wanita hamil dengan kanker payudara. Oleh karena breast
conserving surgery (BCS) perlu diikuti dengan radiasi, maka BCS
hanya merupakan pilihan bila radiasi dapat ditunda sampai bayi
lahir. Akan tetapi, biopsi payudara dan masektomi serta
pengangkatan nodus limfa dapat dilakukan secara aman selama
kehamilan.
Selama ini kemoterapi dianggap berbahaya bagi janin. Tetapi
beberapa studi menyatakan bahwa beberapa obat kemoterapi tidak
meningkatkan resiko defek janin pada trimester dua dan tiga.
Kemoterapi tidak diberikan setelah 35 minggu kehamilan atau
dalam 3 minggu kelahiran karena dapat menurunkan hitung jenis
darah ibu yang dapat menyebabkan perdarahan dan peningkatan
resiko

infeksi

saat

melahirkan.Terapi

hormon

(tamoxifen,

anastrozole, letrozole, dan exemestane) dan terapi target HER2

(trastuzumab,

pertuzumab,

adotrastuzumab

emtansine

dan

lapatinib) dapat mempengaruhi janin sehingga sebaiknya ditunda

sampai bayi lahir. Everolimusdan bevacizumab juga merupakan
terapi target yang digunakan untuk mengatasi kanker stadium
lanjut, yang juga tidak boleh digunakan selama kehamilan. Selain
itu banyak kemoterapi dan obat terapi hormon yang dapat masuk ke
dalam ASI sehingga dapat masuk ke dalam tubuh bayi sehingga
selama terapi tidak dianjurkan untuk menyusui.
2.12

Pengaruh Kanker terhadap Janin33

Metastasi ke plasenta dan/atau ke fetus sangat jarang. Metastasis
ke fetus sering ditemukan pada kasus kehamilan dengan melanoma

40

metastatik, kanker paru metastatik dan keganasan hematologik.

Studi terakhir ini menyatakan bahwa plasenta menghalangi
pertumbuhan sel kanker payudara pada area yang berdekatan
dengan plasenta tersebut, kemungkinan melalui modifikasi jalur
hormonal dan perubahan lingkungan mikro.
2.13

Hubungan Antara Usia Menarke terhadap Kasus

Usia menarke dini dapat meningkatkan resiko terjadinya kanker
payudara, karena pada keadaan-keadaan tersebut terdapat paparan
hormon estrogen yang terus-menerus pada sel-sel kelenjar atau
saluran

kelenjar

pada

payudara

yang

akan

menyebabkan

pertumbuhan tidak normal pada sel-sel tersebut.Wanita yang

mengalami menarche pada usia kurang dari 12 tahun resikonya 1,7
hingga 3,4 kali lebih tinggi daripada wanita dengan menarche yang
datang pada usia normal atau lebih dari 12 tahun.34
Dari hasil penelitian di RSUP HAM Medan oleh elisabeth pada
tahun 2012 diperoleh hasil yang sesuai dengan teori di atas. Wanita
yang mendapat menstruasi pada usia 11 tahun atau kurang maka
memiliki risiko terjadinya kanker payudara. Semakin cepat seorang
wanita mendapatkan menstruasi maka semakin lama masa
terpaparnya dengan hor mon estrogen. Pada usia ini juga, remaja
memiliki jaringan payudara yang belum berkembang sempurna
yang menyebabkan jaringan itu lebih mudah terkena efek-efek dari
hormon estrogen. Hormon estrogen inilah yang menjadi pemicu
terjadinya kanker payudara.35
2.14

Hubungan Sering Berolahraga dan Vegetarian terhadap Kasus

Konsumsi buah dan sayuran secara teratur mempunyai korelasi
yang signifikan terhadap penurunan resiko terjadinya beberapa
kanker. Buah dan sayuran mengandung beraneka ragam fitokimia
yang kompleks, yang mempunyai aktivitas sebagai antioksidan
yang poten, antiproliferatif, serta aktivitas protektif terhadap

41

kanker. Fitokimia-fitokimia inilah yang berpengaruh terhadap

proses beberapa sel yang mengalami keganasan sehingga dapat
ditekan progresivitasnya. Mekanismenya meliputi inhibisi terhadap
proliferasi sel, inhibisi terhadap pembentukan DNA-adduct, inhibisi
terhadap signal transduction pathways dan ekspresi onkogen,
induksi terhadap penghentian siklus sel dan apoptosis, menghambat
aktivasi Nuclear Factor Kappa Beta (NFk) serta menghambat
proses angiogenesis.
Wanita yang berolah raga secara teratur mempunyai resiko
kanker payudara lebih rendah. Hal tersebut didukung beberapa data
yang menunjukkan kadar estrogen dalam sirkulasi darah yang lebih
rendah pada wanita yang berolah raga secaranteratur. Lemak tubuh
biasanya berkurang pada wanita yang berolah raga dan disertai
penurunan kadar estrogen dalam tubuh.Waktu menstruasi yang
lebih panjang akan menyebabkan jumlah siklus menstruasi yang
lebih sedikit sepanjang hidup, akibatnya paparan estrogen pada
tubuh juga lebih sedikit sepanjang hidupnya.
2.15

Hubungan Riwayat Keluarga terhadap Kasus

Kanker payudara diduga berhubungan dengan genetik yaitu
autosomal dominan yang menandakan bahwa penyakit ini dapat
diturunkan

dari

beberapa

anggota

keluarga.

gen

yang

berhubungan dengan kanker payudara yaitu BRCA1 dan BRCA2

yang terletak pada kromosom 17 dan 13 telah diidentifikasi sebagai
gen yang beresiko tinggi pada keluarga yang memiliki kanker
payudara. Kedua gen tersebut sangat besar dan mutasi dapat terjadi
pada hamper setiap posisi pada gen. resiko wanita mengidap kanker
payudara akan 2 sampai 3 kali lebih besar jika terdapat anggota
keluarga yang mengidap penyakit yang sama.36
2.16

Edukasi pada Kasus37

42

Jika terdapat pasien yang terdiagnosis kanker payudara dalam

masa kehamilan, berikan informasi bahwa kanker payudara yang
terjadi bukanlah disebabkan oleh kehamilannya, melainkan akibat
multifaktor. Pasien dianjurkan untuk berkonsultasi kepada dokter
obsstetri dan onkologi secara rutin. Pengobatan yang dipilih
merupakan pengobatan yang bertujuan dapat mengendalikan
pertumbuhan kanker payudara dan melidungi janin.
Meskipun kanker itu sendiri tidak dapat menyebar ke dan
membahayakan janin, terkadang rencana pengobatan yang terbaik
bagi ibu dapat berisiko bagi janin. Keputusan ini membutuhkan
keahlian dan konsultasi antara dokter kandungan, dokter bedah,
onkologi medis, dan onkologi radiasi. Pasien juga membutuhkan
dukungan emosional dari keluarga dan teman-teman serta bantuan
dari konselor yang terampil atau psikolog jika diperlukan.
Pengobatan yang dipilih biasanya adalah kemoterapi, yang
didasarkan pada tipe kanker dan usia kehamilan. Efek terapi
hormon dalam kehamilan pada janin masih belum sepenuhnya
dipahami. Oleh karenanya, jika terapi hormon menjadi pilihan
terapi, maka kegiatan ini akan dilakukan pada saat bayi telah lahir.

43

BAB III
KESIMPULAN
Wanita, 36 tahun, G1P0A0 H 16 minggu mengalami kanker payudara.

44

DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, R.R, Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem, Jakarta; EGC, 2011.
2. Junqueira, L. C. Persiapan jaringan untuk pemeriksaan mikroskopik.
Histology Dasar: teks dan atlas. Edisi 10. Jakarta; EGC, 2007.
3. Mescher AL. Junquieras Basic Histology. 13th ed. USA: The
McGraw-Hill Companies, Inc.; 2013.
4. Guyton, A.C. and Hall, J.E. Textbook of Medical Physiology. 11th ed.
Philadelphia, PA, USA: Elsevier Saunders; 2006.
5. Sherwood L. Fisiologi Manusia Dari Sel Ke Sistem Edisi 6. Jakarta :
EGC, 2014.
6. Sjamsuhidajat, R., dan De Jong, W. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta :
EGC. 2004.
7. Simkin, Penny. Panduan Lengkap Kehamilan, Melahirkan, dan Bayi.
Jakarta:Arcan. 2008.
8. Diane M. Frasser. Buku Ajar Bidan Myeles. Jakarta: EGC. 2009.
9. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kandungan. Jakarta: PT Bina Pustaka.
2008.
10. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku ajar patologi. Edisi 7. Jakarta:
EGC; 2007
11. Desen, W. Buku ajar onkologi klinis Edisi ke-2. diterjemahkan oleh:
Japaries, W. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2011 (pp. 365-383).
12. Azamris. Analisis Faktor Risiko pada Pasien Kanker Payudara di
Rumah

Sakit

Dr.

M.Djamil

Padang.

Jurnal Cermin

Dunia

Kedokteran No. 152; 2006.

13. Longo DL. Harrisons Hematology and Oncology 2nd Edition. US:
McGraw-Hill, 2013.
14. Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7.
Jakarta: EGC, 2013.
15. Suryaningsih Koni, Endang. Sukaca Eka, Bertiani. Kupas tuntas kanker
payudara. Yogyakarta : Paradigma Indonesia; 2009.
16. Lincoln, J dan Wilensky. 2008. Kanker payudara diagnosis dan
solusinya. Prestasi Pustakaraya : Jakarta.
17. FRCPath VKMM, MBBS AKA, PhD JCAM. Robbins Basic
Pathology: with STUDENT CONSULT Online Access, 9e. 9 edition.
Philadelphia, PA: Saunders; 2012.
18. Kementrian Kesehatan RI. Panduan nasional penanganan kanker
payudara. Jakarta:Komite penanggulangan kanker nasional; 2015.

45

19. Senkus E, Kyriakides S, Ohno S, Penault-Llorca F, Poortmans P,

Rutgers E, et al. Primary breast cancer: ESMO Clinical Practice
Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 9
Januari 2015;26(suppl 5):830.
20. Price, Sylvia A dan Lorraine M.Wilson. Patofisiologi Volume 2 Edisi 6.
Jakarta: EGC; 2005.
21. MD Anderson Cancer Center. Patient Education: Breast Cancer and
Pregnancy. The University of Texas MD Anderson Cancer Center,
2011.
22. Rasjidi, I. Deteksi Dini dan Pencegahan Kanker pada Wanita. Jakarta;
Sagung Seto. 2009.
23. Setiati S, Alwi I, Sudoyo AW, Simadibrata MK, Setiyohadi B. Buku
Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi VI. Jakarta: InternaPublishing,
2014.
24. Adam JK, Odhav B, Bhoola KD. Immune responses in cancer.
Pharmacol Ther. Juli 2003;99(1):11332.
25. Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta; 2005.
26. DeCherney, et al. Current Diagnosis and Treatment in Obstetrics and
Gynecology. USA: McGraw Hill Companies; 2007.
27. Rosjidi, Imam. Epidemiologi kanker pada wanita. Dalam: Sinsin, Lis.,
kanker payudara. Jakarta: Sagung Seto. 2010.
28. Bland KI, Verenidis MP, Edwar M. Copeland EM. Breast. In:
Schwartzs Principle of Surgery. 7thed. New York. Mc Graw Hill
International. 1999 : 533-99.
29. Sklair-Levy M, Sella T, Alweiss T, et al. Incidence and management of
complex fi broadenomas. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:214.
30. Degnim AC, Visscher DW, Berman HK, et al. Stratifi cation of breast
cancer risk in women with atypia: a Mayo cohort study. J Clin Oncol.
2007;25:2671
31. Azamris. Kanker Payudara dalam Kehamilan. Cermin Dunia
Kedokteran 204. 40(5). 2013.
32. Sukumvanich P. Review of current treatment options for pregnancyassociated breast cancer. Clin Obstet Gynecol. 2011;54(1):164-72.
33. Koren, et al. Cancer in Pregnancy and Lactation: The Motherisk Guide.
New York: Cambridge University Press. 2011.
34. Hawari, D. Kanker Payudara Dimensi Psikoreligi. FK UI: Jakarta;
2004.

46

35. Surbakti,Elisabeth.Hubungan Riwayat Keturunan Dengan Terjadinya

Kanker Payudara Pada Ibu Di RSUP H. Adam Malik Medan. Jurnal
Precure Vol.1. 2013.
36. McPherson,Klim Steel,

Cama

Dixon,

J,M.

Breast

cancer-

epidemiology, risk factors, and genetics. BMJ; 2000.

37. NBCF. Breast Cancer During Pregnancy: The National Breast Cancer
Foundation [Internet]. www.nationalbreastcancer.org. [dikutip 8 Mei
2016].

Diambil

dari:

http://www.nationalbreastcancer.org/breast-

cancer-and-pregnancy.

47