REFERAT

TUMOR JINAK MAMMAE

Pembimbing:

dr. I Wayan Wisnu Brata, Sp.B

Disusun oleh:

Eudia Pephoita Siagian

1865050002

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG
 PERIODE 3 JANUARI 2021 – 12 MARET 2022

Pendahuluan
Payudara atau kelenjar susu atau merupakan ciri khas mamalia. 1 Payudara
merupakan struktur dinamis yang mengalami berbagai tahapan perkembangan selama
masa reproduksi wanita seperti pubertas, kehamilan, laktasi, dan menopause, yang
secara bersama-sama mengakibatkan banyak perubahan pada arsitektur struktur
payudara,1-3 di bawah kendali banyak hormon. Keluhan di payudara adalah salah satu
alasan paling umum untuk konsultasi bedah,1 yang lebih sering terjadi pada wanita
daripada pria.2 Penyakit payudara jinak telah dilaporkan terjadi pada frekuensi yang
lebih tinggi daripada keganasan pada wanita.2,4 Sebagian besar, mereka yang datang
dengan keluhan payudara pada akhirnya terbukti memiliki asal yang jinak. 1 Penyakit
payudara jinak setidaknya 10 kali lebih umum daripada kanker payudara di negara
maju.4,5
Penyakit payudara jinak adalah gangguan yang umum, hingga 30% wanita akan
menderita penyakit payudara jinak yang memerlukan pengobatan di kadang-kadang
dalam hidup mereka.1 Penyakit payudara jinak meliputi spektrum lesi yang luas mulai
dari kelainan perkembangan, lesi inflamasi, proliferasi epitel dan stroma hingga
berbagai neoplasma.1,2,4,5 Lesi payudara jinak lebih menyebar daripada penyakit
payudara ganas dan inflamasi.2 Kejadiannya sering terlihat pada wanita usia
reproduksi dan dianggap sebagian besar disebabkan oleh hormon.4 Sebagian besar
kelainan payudara jinak lebih sering terjadi pada usia muda terutama pada dekade
kedua2-4 dan ketiga kehidupan,3 mencapai titik tertinggi pada dekade keempat dan
kelima kehidupan.2,4,6 Dalam penelitian Chilakala dan Navya, dari 100 kasus, 36%
kasus memiliki manifestasi penyakit pada payudara kanan, 29% kasus pada payudara
kiri dan 35% kasus pada kedua payudara. Hal ini menunjukkan bahwa sebagian besar
kondisi payudara terlihat pada payudara kanan diikuti oleh payudara kiri.1
Penyakit jinak payudara telah dianggap semakin penting dalam beberapa tahun
terakhir karena kesadaran masyarakat akan kanker payudara, 4 umumnya muncul
sebagai benjolan, nyeri payudara, keluarnya cairan dari puting1,2 dan pembesaran
payudara.1 Benjolan yang berkembang di payudara dapat menyebabkan karsinoma2,4
dan menyebabkan rasa sakit dan kelainan bentuk.2 Wanita dengan lesi payudara
proliferatif atau atipikal jinak memiliki risiko dua kali lipat terkena kanker payudara
pada populasi barat.4
Lesi payudara dapat muncul dengan berbagai gejala yang sering
membingungkan evaluasi klinis, yang menyebabkan kesalahan dalam pengobatan
kondisi yang pada dasarnya jinak.1 Oleh karena itu penting bagi ahli bedah, ahli
patologi dan ahli onkologi untuk mengenali lesi jinak, baik untuk membedakannya
dari kanker payudara2,4 in situ dan invasif4 dan untuk menilai risiko pasien terkena
kanker payudara, sehingga modalitas pengobatan yang paling tepat untuk setiap kasus
dapat ditetapkan.2,4 Dengan perbaikan dalam pencitraan payudara, mamografi,
ultrasound dan intervensi invasif minimal, deteksi dini kanker payudara, kanker non-
invasif, lesi potensi ganas yang tidak pasti, dan lesi jinak telah meningkat,7 namun
penatalaksanaan penyakit payudara di negara berkembang merupakan tantangan
besar karena keterlambatan presentasi karena buta huruf, tabu sosial, ketidaksadaran
yang mengakibatkan keterlambatan diagnosis, terutama pada keganasan serta
benjolan jinak di payudara.4 Pemahaman tentang kontrol hormonal dan faktor
pertumbuhan dari perkembangan dan fungsi payudara adalah kunci untuk evaluasi
dan pengobatan pasien yang rasional dan sistematis. Pemahaman yang kuat tentang
penyakit payudara jinak adalah penting karena langkah-langkah berurutan diperlukan
untuk membedakan lesi yang memberikan risiko tinggi kanker payudara berikutnya
dari yang tidak.8
A. Anatomi Payudara
Payudara, atau kelenjar susu, adalah kelenjar keringat yang dimodifikasi yang
mengandung berbagai jaringan fibrosa, jaringan kelenjar, dan jaringan adiposa. 5,9
Payudara wanita dewasa memiliki dasar yang lebar yang menutupi tulang rusuk
ke-2 hingga ke-6. Menyentuh tepi lateral corpus sterni pada aspek medialnya, dan
garis midaksilaris pada aspek lateralnya. Superior dan lateral, menonjol dari
kuadran luar atas, adalah penonjolan jaringan payudara seperti lidah ke dalam
aksila, yang dikenal sebagai ekor aksila (Spence). Kuadran luar atas payudara
adalah lokasi paling umum dari neoplasma payudara (baik jinak maupun ganas). 10
Payudara memiliki puting di puncaknya di mana 15-20 saluran laktiferus (satu
dari setiap lobulus mammae) terbuka10,11 (Gambar 1). Puting susu dikelilingi oleh
daerah berpigmen kulit, areola, dengan kelenjar sebaceous besar yang sering
terlihat dengan mata telanjang, yang dikenal sebagai kelenjar areolar
(Montgomery).10
Pada wanita prapubertas, beberapa wanita nulipara, dan pada pria, puting
biasanya terletak pada tingkat ruang interkostal keempat, tetapi hubungan ini
tergantung pada ukuran dan posisi payudara. Dua pertiga bagian atas payudara
terletak di atas pektoralis mayor. Dua pertiga bawah payudara terletak di atas
serratus anterior lateral, dan selubung rektus atas medial.10
Hubungan fasia payudara sangat penting bagi ahli bedah. Jaringan payudara
diselimuti oleh fasia superfisial. Lapisan superfisial fasia ini terletak tepat di
dalam dermis dan memungkinkan flap superfisial dibedah dari massa kelenjar
payudara dengan cepat, rapi, dan dalam bidang yang relatif avaskular tanpa
jaringan payudara yang tertinggal.10
Lapisan fasia superfisial jauh ke payudara lebih tebal dari komponen subkutan
dan berlanjut dengan fasia dinding dada. Prosesus fibrosa dari lapisan superfisial
 fasia ini meluas melalui kelenjar ke kulit dan puting susu dan membentuk septa
yang membagi jaringan kelenjar menjadi 15-20 lobulus.9-11 Septa fibrosa ini lebih
berkembang di bagian atas payudara, di mana mereka membentuk ligamen
suspensorium (Cooper). Di bawah selubung fasia superfisial yang membungkus
payudara terdapat lapisan jaringan ikat areolar tipis yang memungkinkan
payudara bergerak bebas pada penutup fasia yang mendasari pektoralis mayor dan
serratus anterior. Lapisan areolar ini membentuk ruang retromammary (juga
dikenal sebagai ruang submammary).10

Gambar 1. Struktur payudara (a) dan perubahan struktur payudara selama menyusui
(b)10

 Suplai darah payudara

Payudara disuplai dengan darah arteri oleh jaringan anastomosis yang berasal
dari arteri aksila, toraks interna (mamaria interna) dan arteri interkostalis. Cabang
perforasi dari arteri torakalis interna adalah suplai utama. Cabang-cabang ini
menembus dinding dada anterior yang berdekatan dengan tepi sternum di ruang
interkostal pertama hingga keempat. Pembuluh di ruang kedua biasanya yang
terbesar. Sisa suplai berasal dari empat cabang arteri aksilaris, yaitu toraks superior,
cabang pectoral dari akromiotoraks, toraks lateral, dan subskapula.10
 Pasokan dari arteri interkostalis, yang mencapai payudara melalui cabang
perforasi lateralnya, minimal dan relatif tidak penting. Arteri-arteri yang mensuplai
payudara ini disertai oleh vena-vena yang sesuai.10

Gambar 2. Hubungan payudara10

 Drainase limfatik payudara

Seperti organ lainnya, drainase limfatik payudara berjalan di sepanjang suplai
darahnya dan mengalir ke kelenjar getah bening (KGB) toraks dan aksila internal. 9,10
Ada sejumlah variabel (20-30) KGB aksila, dan ini secara longgar dibagi menjadi
lima kelompok. Pembuluh limfatik eferen dari kelompok nodus apikal bersatu untuk
membentuk batang subklavia. Di sisi kiri, batang ini biasanya mengalir langsung ke
saluran toraks. Di sisi kanan, batang subklavia dapat mengosongkan langsung ke
persimpangan jugulosubklavia atau ke saluran limfatik kanan umum. Beberapa
pembuluh limfatik eferen biasanya mencapai nodus servikalis profunda inferior
secara langsung. Dari perspektif klinis, KGB aksila dibagi menjadi tiga kelompok
berdasarkan hubungannya dengan otot pektoralis minor, yaitu : level I, nodus lebih
rendah dari pektoralis minor; level II, nodus di belakang pektoralis minor, dan level
III, nodus di atas pektoralis minor.10
Tujuh puluh lima persen KGB dari payudara mengalir ke nodus aksila dan
sisanya ke nodus toraks interna. KGB dari satu payudara tidak mengalir ke seluruh
tubuh ke payudara lainnya atau kelenjarnya kecuali pada kanker payudara stadium
lanjut dimana infiltrasi limfatik memblokir dan mengarahkan aliran KGB.10

Gambar 3. Drainase limfatik payudara10

B. Etiologi
Jaringan payudara hadir pada anak-anak dan laki-laki9 tetapi lebih
berkembang pada wanita usia reproduksi karena lonjakan hormonal yang muncul
pada masa pubertas.4,6,9 Jaringan payudara berubah sepanjang hidup seorang
wanita,5 mengalami involusi secara signifikan setelah menopause, menjadi
mengalami atrofi karena penurunan kadar estrogen yang bersirkulasi dan sebagian
besar digantikan oleh jaringan lemak.9 Jaringan payudara, dan memang sebagian
besar patologi payudara jinak ataupun ganas, terbukti responsif terhadap
perubahan kadar hormon, terutama estrogen2,5,9,11 dan progesteron5,11 yang sering
berfluktuasi selama siklus menstruasi.5 Pengamatan klinis pada wanita yang
menerima estrogen dan anti-estrogen menunjukkan bahwa peristiwa hormonal
berperan dalam etiologi lesi payudara jinak. Pada wanita pasca menopause yang
menerima estrogen ± progestin selama >8 tahun, prevalensi lesi payudara jinak
meningkat 1,7 kali lipat. Dalam studi lainnya, Women's Health Initiative (WHI),
penggunaan estrogen plus progestin dikaitkan dengan peningkatan 74% risiko
penyakit payudara proliferatif jinak.8
Perubahan genetik yang mendasari dan didapat juga terkait dengan lesi
payudara jinak. Hilangnya heterozigositas (LOH), temuan yang disebabkan oleh
penghapusan segmen kecil DNA umumnya ditemukan pada lesi payudara jinak.
Wanita sering memiliki lesi multifokal, yang masing-masing menunjukkan LOH
dari berbagai daerah DNA. Wanita dengan mutasi BRCA1/2 ditemukan memiliki
frekuensi tinggi beberapa lesi payudara jinak atau ganas ketika spesimen
mastektomi bilateral diperiksa dengan cermat. Temuan ini mendukung teori
terkini tentang kecenderungan yang mendasari mutasi pada beberapa pasien
sebagai penyebab lesi payudara multipel. Di masa lalu, fenomena ini disebut
"efek medan" dan baru-baru ini disebut, "fenotipe mutator".8
Faktor resiko yang diketahui berhubungan dengan kejadian lesi payudara
meliputi, menopause yang terlambat, kelahiran anak pertama pada usia yang lebih
muda, wanita yang belum pernah melahirkan anak,2,9 usia menarche dini, dan
penggunaan kontrasepsi oral, atau terapi sulih hormon. Pasien laki-laki harus
ditanya tentang pengobatan hormonal sebelumnya untuk kanker prostat,
penggunaan finasteride atau testosteron, episode orkitis/epididimitis, atau
sindrom Klinefelter yang didiagnosis sebelumnya. (ini aja) Faktor risiko lainnya,
seperti asupan alkohol berlebih dan obesitas, diperkirakan meningkatkan estrogen
endogen.9,11
C. Klasifikasi
1. Fibroadenoma mammae (FAM)
FAM adalah benjolan padat non-kanker payudara yang paling sering
terjadi,2,5-7,11 dan sering diamati pada usia reproduksi awal wanita.2,4,6 Insiden
puncak fibroadenoma berkisar dari dekade ke-2 hingga ke-3 kehidupan. 4 FAM
dapat dibagi menjadi dua subtipe yaitu FAM dewasa yang biasanya
bermanifestasi pada wanita muda, dan FAM juvenil yang ada selama masa
pubertas dan remaja. Prevalensi mereka berkurang sebagian besar pada periode
pascamenopause.6,7 Ukuran rata-rata adalah antara 1 dan 3 cm.5-7
FAM adalah tumor bifasik jinak yang berasal dari unit lobar duktus terminalis
sebagai tumor terlokalisasi dan menunjukkan proliferasi komponen epitel dan
jaringan fibrosa. Diasumsikan bahwa FAM adalah hasil dari proliferasi dan
involusi abnormal jaringan payudara karena pengaruh hormonal dan tidak
menunjukkan neoplasia 'nyata'.7 Penyebab pastinya tidak diketahui tetapi dapat
dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas estrogen di area lokal payudara.5,6
FAM dapat dengan mudah dideteksi pada pemeriksaan payudara klinis. 5 Pada
palpasi, FAM muncul sebagai nodul yang tidak nyeri, soliter (atau multipel),
padat, berbatas tegas, tumbuh lambat, dan dapat digerakkan. 1,2,5,7,11 Mamogram,
USG, FNA adalah tes diagnostik, namun biopsi inti atau bedah dilakukan untuk
konfirmasi.5 FAM klasik pada USG akan tampil dengan gambaran bentuk elips
atau sedikit berlobus, pemanjangan yang lebih besar pada gambar transversal dan
kraniokaudal daripada pada gambar anterior-posterior,6,7 ekotekstur isoreflektif
hingga hiporeflektif bila dibandingkan dengan jaringan lemak, secara komplit
dikelilingi oleh kapsul ekogen halus, transmisi sonik normal atau aksentuasi bila
dibandingkan dengan jaringan sekitarnya, bayangan batas yang halus, gerakan
tidak terbatas selama palpasi, dan mudah dikompres.7 Pada mamografi, FAM
tampak sebagai massa yang bulat, lonjong, atau berlobus dengan batas yang
berbatas tegas. Mereka mungkin soliter atau multipel. Pada wanita yang lebih tua,
mereka cenderung mengembangkan kalsifikasi kasar yang khas (seperti
popcorn).1,6,7
 Dalam diagnosis FAM, core biopsy memiliki manfaat untuk dapat mendeteksi
perubahan kompleks dan proliferasi epitel lebih mudah daripada FNAC. 7 Secara
histologis terdapat pola khas proliferasi stroma dengan komponen epitel
terkompresi seperti celah.6 Selain core biopsy, VAB juga bisa menjadi alternatif
yang aman dan sukses dalam mengobati FAM. Selain manfaat diagnostiknya,
VAB juga menjadi penting sebagai metode terapi invasif minimal. Diasumsikan
bahwa FAM tumbuh selama periode 12 bulan, bertambah besar sekitar 2-3 cm
sebelum tetap tidak berubah selama beberapa tahun. Diasumsikan juga bahwa
FAM cenderung mengalami regresi dan kehilangan massa sel seiring
bertambahnya usia.7 Oleh karena itu, jika pemeriksaan core biopsy mendeteksi
FAM, manajemen konservatif dengan tindak lanjut USG ketat setelah 6,7.8 12, dan
24 bulan harus dicoba. Peningkatan ukuran FAM dalam interval ini atau
terjadinya gejala yang disebabkan oleh tumor harus menjadi indikasi untuk biopsi
eksisi.7
Pembedahan terbukti menjadi cara terbaik untuk menangani kasus FAM dan
eksisi sederhana adalah prosedur yang lebih baik.2,5 Risiko kanker payudara pada
payudara yang terkena atau diobati sebelumnya untuk FAM adalah rendah,
bahkan jika risiko sedikit meningkat telah diamati. Kasus di mana FAM telah
berubah menjadi tumor filoides ganas dijelaskan dalam literatur. Ada peningkatan
risiko degenerasi ganas pada kasus dengan perubahan proliferatif pada parenkim
payudara yang berdekatan dengan FAM atau pada wanita dengan FAM kompleks
dan riwayat keluarga positif kanker payudara. Mayoritas FAM tidak kambuh
setelah eksisi bedah lengkap. Pada wanita yang lebih muda, ada kecenderungan
untuk mengembangkan 1 atau lebih lesi baru baik di tempat pembedahan atau di
bagian tubuh lainnya.7

2. Kistosarkoma filoides
Tumor filoides payudara berasal dari bahasa Latin Phyllodium yang berarti
‘seperti daun' berdasarkan deskripsi patologis kasarnya yang berdaun, besar,
kistik, dan berdaging7,13,14 Karena komponen kistik dan penampilannya yang
berdaging, tumor ini awalnya disebut sebagai 'kistosarkoma'.7 World Health
Organization (WHO) telah mengklasifikasikan tumor filoides secara histologis
sebagai jinak, borderline, dan ganas berdasarkan karakteristik
histopatologisnya.4,6,13 Namun, dengan mempertimbangkan bahwa tumor ini
menunjukkan perilaku jinak di sebagian besar kasus, WHO merekomendasikan
penggunaan istilah netral 'tumor filoides'.7 Tumor filoides memiliki
kecenderungan tinggi untuk kambuh4,6 dan potensi metastasis tinggi: 0,1% pada
tumor jinak, 1,6% pada tumor borderline, dan 16,7% pada tumor ganas.6
Patogenesis tumor filoides masih belum jelas. Selain genesis de novo di
parenkim payudara, munculnya FAM yang sudah ada atau transformasi maligna
dari FAM setelah radioterapi juga dibahas. Faktor perangsang pertumbuhan tumor
filoides termasuk trauma, laktasi, kehamilan, dan peningkatan kadar estrogen. 7
Tumor filoides biasanya hadir secara klinis sebagai massa payudara jinak, dengan
pertumbuhan yang cepat kadang-kadang. Pada beberapa pasien, lesi dapat muncul
dengan pertumbuhan yang cepat setelah muncul selama bertahun-tahun.13 Hal ini
dapat berhubungan dengan perubahan warna biru, vena kulit melebar, ulkus
kulit,1,7,13 retraksi puting, dan KGB aksila yang teraba dalam kasus yang jarang.7,13
Tumor ini jarang melibatkan kompleks puting-areola atau menyebabkan ulserasi
pada kulit. Gejala yang paling umum adalah benjolan payudara, biasanya terletak
di kuadran luar atas payudara, dan jarang bilateral.13 Ukuran rata-ratanya adalah
4-5 cm.7
Dengan USG, tumor filoides tampak sebagai massa padat, tidak homogen,
dengan halo radiolusen, batas berlobus, dan terkadang terdapat mikrokalsifikasi
kasar. Kehadiran massa padat dengan ruang kistik multipel atau tunggal, bulat
atau celah dengan peningkatan akustik posterior menunjukkan diagnosis tumor
ini.7,13 Vaskularitas tinggi biasanya terdapat pada komponen padat. Pada
pencitraan mamografi, mereka muncul sebagai lesi hiperdens, besar, bulat, atau
oval, berbatas tegas. Tidak ada indikator yang jelas dari keganasan yang diamati
pada USG atau mamografi,13 sebagian besar waktu mereka memiliki fitur yang
mirip dengan FAM pada mamografi dan USG,1,7,13 namun, dengan kepadatan
 mamografi yang lebih tinggi untuk tumor filoides. Diagnosis sitologi tumor
filoides dengan biopsi biasanya tidak dapat diandalkan.13

3. Papiloma intraduktal
Papiloma intraduktal adalah tumor jinak,17 lunak, seperti kutil,5 yang ditemukan
di dalam saluran payudara.5,6,17,18 Proliferasi abnormal sel epitel duktus menyebabkan
pertumbuhan tumor ini.17,18 Faktor risiko papiloma intraduktal termasuk penggunaan
kontrasepsi, terapi penggantian hormon, paparan estrogen seumur hidup, dan riwayat
keluarga.17 Satu duktus atau beberapa duktus mungkin terlibat dengan keluarnya
cairan puting susu yang intermiten atau spontan dari satu payudara.5 Papiloma
intraduktal soliter biasanya ditemukan di bagian tengah posterior puting susu yang
mempengaruhi duktus sentralis. Papiloma intraduktal multipel terletak di perifer,
ditemukan di kuadran payudara mana pun yang memengaruhi duktus perifer.17
Pasien sering datang dengan gejala keluarnya cairan dari puting yang berdarah
atau bening.6,17 Papiloma intraduktal kadang-kadang dapat teraba. Namun, sebagian
besar pasien dengan papiloma intraduktal tidak menunjukkan gejala. 17 Papiloma
ditemukan di bawah areola dan sulit untuk dipalpasi. 1,5 Duktogram (rontgen saluran
payudara), USG, mamogram, dan biopsi dapat dilakukan untuk mendiagnosis
papiloma intraduktal.5,7
Bila dilihat secara mamografi, mungkin tampak sebagai massa bulat atau oval
dengan batas yang berbatas tegas atau tidak jelas. Ini mungkin terkait dengan
mikrokalsifikasi berbentuk roset.1,6,7,17,18 Di bawah USG, massa biasanya ditemukan di
dekat puting.17 Massa hipoekoik yang bulat, berbatas tegas, tetapi proliferasi
intraduktal atau intrakistik dapat terlihat.6 Tumor akan berada di duktus yang melebar
dan akan sering menunjukkan aliran warna atau power Doppler. Pada galaktografi,
papiloma intraduktal muncul sebagai defek pengisian intraluminal dengan pelebaran
duktus yang mengarah ke massa dengan pemotongan duktus yang tiba-tiba.6,7,17,18
4. Ekstasia duktus mammae
Ektasia duktus mammae didefinisikan sebagai dilatasi abnormal dari duktus
sentralis susu yang berhubungan dengan inflamasi kronis dan fibrosis.3,5,7 Ini adalah
kondisi klinis yang umum, dan dapat mempengaruhi payudara tunggal atau kedua
payudara. Kondisi ini sebagian besar bilateral dan menunjukkan perjalanan kambuh
dan remisi kronis.3
Etiologinya masih belum begitu jelas,3,12 masih ada perdebatan mengenai
apakah mastitis periduktal adalah penyebab atau akibat dari dilatasi duktus mammae. 3
Beberapa penulis menganggapnya sebagai bagian dari proses penuaan karena perubahan
involusi jaringan periduktal lemak, tetapi hipotesis ini tidak dapat sepenuhnya menjelaskan
kasus yang dilaporkan pada anak-anak dan dewasa muda. Kehamilan, menyusui, dan riwayat
aborsi semuanya tidak konsisten terkait dengan perkembangan tumor ini. Temuan
histopatologi menunjukkan penyumbatan sistem duktus laktiferus dengan sekret kental dan
debris seluler, dengan dilatasi duktus berikutnya. Belum diketahui apa faktor-faktor yang
mendasari terjadinya penyakit ini.12
Pasien mungkin benar-benar asimtomatik atau mungkin datang dengan
mastalgia dan/atau keluarnya cairan dari puting,3,5,6,12 umumnya tidak berdarah,
unilateral atau bilateral,5 sekret biasanya dari beberapa saluran. Warna keputihan
bervariasi, mungkin berwarna kehijauan atau kekuningan, keluarnya cairan berdarah
dari puting dapat dikaitkan dengan kanker payudara atau papiloma intraduktal dan
kemungkinan seperti itu harus disingkirkan.3 Retraksi kulit atau puting dan massa
juga dapat terlihat.5,12 Selama pemeriksaan sebagian besar pasien mengalami nyeri
dan nyeri tekan, nodularitas dapat dirasakan selama pemeriksaan, dan ketiga temuan
ini sangat terkait dengan diagnosis duktus ektasia.3
Kasus kronis berkembang menjadi abses subareolar kronis dan fibrosis kronis
yang mengakibatkan peningkatan rasa sakit, massa lunak yang teraba, demam,
retraksi puting susu, dan pembentukan fistula. Pada kasus kronis konsistensi sekret
berubah dari sekret yang encer menjadi lebih kental dan tekstur seperti keju karena
pengendapan kristal kolesterol.3
 Diagnosis ektasia duktus mammae hanyalah sonografi dan biasanya tidak ada
kesulitan diagnostik dengan tangan yang berpengalaman, jarang beberapa kasus
mungkin memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan mamografi atau bahkan MRI. 3
USG dapat menunjukkan dilatasi duktus mammae, campuran padat dan massa kistik
dekat areola, massa padat, dan kumpulan abses. 12 Mamogram dan biopsi mungkin
diperlukan untuk menyingkirkan keganasan.5

5. Mioblastoma sel granular

Tumor sel granular (GCT) payudara adalah neoplasma atipikal, yang biasanya
bersifat jinak, kasus keganasan jarang terjadi (hanya 1-3%).19 Tumor sel granular
(GCT) diduga berasal dari miogenik, sehingga istilah mioblastoma sel granular sering
digunakan.20,21 Asal tumor ini masih agak kontroversial, tetapi kepositifan protein
S100 yang kuat19,20 dan kesamaan yang terungkap dalam detail ultrastruktural sel
tumor dan sel Schwann mendukung teori asal saraf atau neuroektodermal. 20,21
Meskipun GCT adalah identitas yang mapan, tumor ini sangat sering menyajikan
aspek klinis, radiologis dan bahkan anatomi-patologis yang sangat mirip dengan
karsinoma payudara atau FAM.19,20
GCT muncul sebagai nodus tunggal yang tidak nyeri, dengan ukuran kurang
dari 3 cm, tetapi juga dapat muncul sebagai multifokal. 19 Secara klinis, GCT
umumnya mobile, tetapi beberapa penelitian sebelumnya telah melaporkan tumor
berbatas tegas dan terfiksasi serta berbagai perubahan kulit seperti penambatan,
penebalan, dimple, dan retraksi.20,21 Biasanya muncul di kuadran internal atas. Pada
mamografi, lesi ini tampak sebagai lesi yang tidak berbatas tegas atau berbintik-
bintik, sebanding dengan karsinoma payudara.19,20 Tidak mungkin untuk membedakan
GCT dari karsinoma tanpa biopsi, jadi biopsi lesi yang dipandu USG adalah
diagnosis pilihan.19,21
Penting untuk mengetahui imunokimia tumor untuk memastikan diagnosis,
GCT sangat imunoreaktif untuk protein S-100,19.20 mereka juga menunjukkan
kepositifan untuk enolase saraf spesifik (NSE), CD68 dan vimentin. Sel tumor negatif
untuk penanda epitel seperti sitokeratin dan antigen membran epitel dan antigen
karsinoembrionik.19

D. Diagnosis
Pada setiap pasien yang datang dengan benjolan payudara atau gejala lain,
diagnosis harus dibuat dengan kombinasi penilaian klinis, pencitraan radiologis dan
sampel jaringan yang diambil untuk analisis sitologi atau histopatologi yang disebut
sebagai “Triple Assessment”.1,4,6,8,9,12,13 Ketika ketiga penilaian dilakukan secara
memadai dan menghasilkan hasil yang sesuai, akurasi diagnostik mendekati 100%
dan pengobatan definitif dapat dimulai sebelum pemeriksaan histologi.4

 Anamnesis
1. Waktu
Pertanyaan dapat diawali dengan menanyakan sudah berapa lama benjolan itu
ada? Jika lesi berkembang baru-baru ini, seseorang dapat memilih untuk mengikuti
lesi dalam waktu singkat untuk melihat apakah lesi tersebut tetap ada. 14 Tidak selalu
mungkin untuk menentukan durasi keberadaan massa. Pasien yang tidak rutin
melakukan pemeriksaan payudara sendiri mungkin membutuhkan waktu lebih lama
untuk melihat adanya benjolan pada payudara. Memang, sebagian dari benjolan
payudara diidentifikasi melalui pemeriksaan rutin, jadi ini belum tentu cara yang
akurat. Yang lebih penting adalah menentukan apakah massa telah berkembang
dalam kaitannya dengan trauma atau gejala lain dan seberapa cepat massa tampak
tumbuh atau berubah, jika memang ada.9

2. Ukuran
Ditanyakan juga, apakah ukurannya berubah seiring waktu? Perubahan ukuran
dapat mencakup penurunan, peningkatan, atau fluktuasi lesi. Fluktuasi ukuran akan
menunjukkan efek menstruasi atau perubahan fibrokistik. Penurunan ukuran mungkin
mengindikasikan kista semakin kecil. Peningkatan ukuran akan lebih
mengkhawatirkan untuk lesi yang lebih serius.14
 3. Nyeri, pengeluaran cairan dari puting
Selain adanya benjolan yang utamanya dikeluhkan pasien, harus ditanyakan
juga mengenai rasa nyeri yang menyertai dan adakah cairan yang keluar dari
puting.4,6,14 Mastalgia (juga disebut mastodinia) adalah nama yang diberikan untuk
rasa sakit yang berhubungan dengan payudara yang terjadi baik secara spontan atau
sebagai respons terhadap sentuhan.6 Harus ditanyakan juga nyeri didominasi oleh
nyeri yang tumpul, menusuk baik di dalam benjolan atau di seluruh payudara.1
Mastalgia diklasifikasikan sebagai siklik dan nonsiklik.5,6 Apa yang
menyebabkan mastalgia tidak diketahui.6 Mastalgia siklik berhubungan dengan
sensitivitas hormonal, bertepatan dengan siklus menstruasi dan mempengaruhi dua
pertiga pasien dengan mastalgia sejati. Nyeri payudara dapat berlangsung 2 atau 3
hari atau sebagian besar bulan dengan nyeri payudara menyebar atau berat. 5 Fakta
bahwa mastalgia siklik membaik sehubungan dengan perubahan hormonal seperti
ketika menopause tercapai, dan selama kehamilan dan menyusui, menunjukkan
penyebab hormonal.6 Mastalgia nonsiklik tidak memiliki hubungan dengan siklus
menstruasi dan dapat berlanjut hingga menopause. Ini mungkin konstan atau terputus-
putus sepanjang bulan dan berlangsung selama beberapa tahun. Gejalanya meliputi
rasa terbakar, nyeri, atau nyeri pada payudara.5 Pada wanita dengan mastalgia
nonsiklik, penyakit payudara inflamasi, neoplastik, dan vaskular perlu disingkirkan. 6
Keganasan biasanya tidak menyakitkan; namun, lesi inflamasi bisa menyakitkan
seperti halnya lesi jinak.14
Pengeluaran sekret diklasifikasikan sebagai patologis jika terjadi secara
spontan.5 Bila ada cairan yang keluar dari puting harus ditanyakan warnanya, dan
apakah disertai dengan darah,5,14 unilateral, atau berhubungan dengan massa
payudara.5 Keluarnya cairan darah dari puting susu mungkin berhubungan dengan
papiloma intraduktal atau, lebih jarang, kanker. Temuan keluarnya cairan dari puting
susu akan perlu diselidiki lebih hati-hati.14 Pasien dengan discharge patologis harus
menjalani pencitraan diagnostik.5
 4. Riwayat kesehatan terdahulu
Pemahaman rinci tentang riwayat medis dan pengobatan pasien sangat penting
dalam pemeriksaan awal pasien baru. Seorang pasien yang menggunakan obat
kontrasepsi oral, terapi penggantian hormon, kortikosteroid, atau obat steroid lainnya
seperti spironolakton harus memahami implikasinya, dan tinjauan pengobatan
mungkin diperlukan sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut.9

5. Riwayat keluarga
Ditanyakan apakah ada anggota keluarga yang menderita atau pernah menderita
kanker payudara? Jika ada riwayat keluarga kanker payudara, bagaimana hubungan
anggota keluarga dengan pasien (yaitu ibu, saudara perempuan, atau anak perempuan
pasien)? Juga, berapa usia saat diagnosis anggota keluarga? Usia yang lebih muda
dari kanker payudara akan jauh lebih mengkhawatirkan untuk komponen kanker
payudara yang mungkin sudah dikenal daripada kanker payudara pada kerabat tingkat
pertama yang lebih tua. Pertanyaan ini menjawab terkait peningkatan risiko
keganasan dan/atau penyakit keturunan pada kerabat dekat, terutama jika mereka
menderita kanker payudara pada usia muda.9,14

 Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan klinis kedua payudara dan aksila harus dilakukan dengan cermat
oleh dokter, serta melakukan pemeriksaan fisik sistem tubuh lainnya seperti yang
ditunjukkan oleh riwayat.9 Pemeriksaan fisik dapat membantu, karena beberapa
gambaran lebih umum pada lesi jinak atau ganas. Gambaran neoplasma jinak
umumnys meliputi : beberapa nodul tidak jelas (payudara kental) yang mendukung
perubahan fibrokistik dan lesi di bawah puting susu yang mungkin menunjukkan
papiloma intraduktal.14
Pemeriksaan payudara klinis sering dilakukan dengan pendamping yang hadir
untuk membuat pasien merasa lebih nyaman. Seluruh dada dan perut harus terbuka. 9
Setiap payudara dan aksila harus menjalani pemeriksaan visual, mencari perubahan
kulit, keluarnya cairan dari puting susu, massa atau asimetri yang terlihat, dan
pengikatan pada struktur di bawahnya; pasien dapat diminta untuk meletakkan tangan
di pinggul dan mengangkat lengan supaya pemeriksaan lebih jelas.9,15

Gambar 4. Teknik melakukan inspeksi payudara dan daerah sekitarnya dengan lengan
di samping, di atas kepala, dan bertolak pinggang15

Payudara paling mudah dipalpasi dengan meminta pasien untuk berbaring di

sekitar 30 derajat dan meletakkan telapak tangan mereka di bawah kepala mereka.
Palpasi payudara harus dilakukan secara terstruktur; umumnya, dokter akan
menggunakan pendekatan empat kuadran (luar atas, dalam atas, luar bawah, dalam
bawah), diikuti dengan meraba areola dan kemudian ekor aksila. Perhatian khusus
harus difokuskan pada lipatan inframammary dan ekor aksila. Payudara normal
diperiksa terlebih dahulu, dan jaringan dinilai konsistensinya secara keseluruhan. 9,15
Massa payudara yang teraba harus dijelaskan lokasi, ukuran, bentuk, nyeri tekan,
fluktuasi, mobilitas, tekstur, dan pulsatilitas.6,9,15 Massa paling sering terdeteksi di
kuadran luar atas, karena sebagian besar jaringan payudara terletak di sini.6,9
Jika ada cairan puting yang keluar, warna cairan yang keluar harus
diperhatikan.1,5 Jika pasien menggambarkan keluarnya cairan dari puting susu yang
tidak segera divisualisasikan, adalah tepat untuk meminta pasien mengungkapkannya
sendiri sebelum dokter mencoba melakukannya. 9 Secara umum, jika cairan tampak
jernih atau seperti susu, kuning atau hijau, kemungkinan kanker tidak akan terjadi.1
 Setelah palpasi payudara, klinisi harus selalu meraba daerah aksila dan
supraklavikula untuk mengetahui adanya limfadenopati. 9,15 Area ini dapat muncul
dengan pembesaran, nyeri tekan, atau kelenjar yang keras, jumlah dan sifatnya harus
didokumentasikan. Selama pemeriksaan aksila, berat lengan pasien harus diambil
oleh klinisi untuk mengendurkan otot pektoralis.9
Selain itu perhatikan juga gambaran klinis lainnya termasuk, deformitas
puting seperti retraksi dan perubahan kulit sesekali (dermatitis dalam beberapa bentuk
mastitis serta lesung (dimple) pada nekrosis lemak dan fibrosis.4,11

Gambar 5. Teknik melakukan palpasi parenkim payudara untuk identifikasi tumor

primer dan palpasi aksila, infraklavikula, dan supraklavikula untuk identifikasi
pembesaran KGB regional15

Selain pemeriksaan di klinik, ada teknik yang digunakan secara luas untuk
mendeteksi adanya kanker payudara sedini mungkin, yaitu teknik SADARI (“Periksa
Payudara Sendiri”). SADARI  bisa dilakukan juga saat mandi. Dengan menggunakan
sabun akan lebih mudah melakukannya. Raba bagian payudara untuk mengetahui
apakah ada benjolan atau tidak. SADARI lebih baik dilakukan 7 hingga 10 hari
setelah menstruasi setiap bulannya. Langkah-langkahnya adalah sebagai berikut :16
 1. Pertama, berdiri depan cermin dan angkat tangan Anda. Pastikan bahu lulur
sejajar. Setelah itu, letakan tangan pada pinggang. Amati bentuk, ukuran dan
warna payudara. Kelainan yang mungkin ditemukan adalah benjolan, kerutan,
posisi puting tidak normal, struktur kulit, atau kemerahan.
2. Kedua, angkat kedua lengan Anda setinggi mungkin. Hal ini dilakukan untuk
melihat apakah ada kelainan pada payudara. Payudara yang normal, keduanya
akan terangkat secara bersamaan.
3. Ketiga, gunakan ujung jari dan tekan secara perlahan permukaan payudara
Anda. Rasakan apakah ada benjolan pada payudara. Raba setiap permukaan
payudara dengan beberapa pola, seperti melingkar, kanan ke kiri, atas ke
bawah, tengah ke samping atau hingga ketiak.
4. Keempat, peras puting dengan perlahan. Amati apakah ada cairan yang keluar.
Cairan yang keluar biasanya berwarna putih, kuning atau darah. Hal tersebut
menunjukan payudara yang tidak normal.
5. Kelima, bungkukan badan Anda, dan lihat pada depan cermin. Amati dan raba
apakah ada perubahan tertentu pada payudara Anda.
6. Keenam, periksa payudara dengan keadaan berbaring. Beri bantalan pada sisi
payudara yang akan diperiksa. Letakan tangan pada belakang kepala. Setelah
itu, gunakan ujung jari Anda untuk melakukan pemeriksaan.

 Pemeriksaan penunjang (mammografi, USG, biopsi)

Pemeriksaan penunjang pada lesi payudara dapat menggunakan mamografi,
ultrasonografi (USG), magnetic resonance imaging (MRI), dan biopsi.5 Serupa
dengan pemeriksaan fisik, pemeriksaan radiologis penting dalam mendiagnosis lesi
payudara. Lesi jinak umumnya hadir dengan batas yang jelas tajam, tekstur homogen,
dan bentuk bulat telur.14 Pada wanita dari usia 40 tahun ke atas, atau mereka yang
memiliki faktor risiko tambahan seperti temuan klinis abnormal atau riwayat keluarga
kanker payudara, mastalgia nonsiklik unilateral harus meminta mamografi
(dilengkapi dengan ultrasonografi) untuk menyingkirkan kanker payudara.6
 1. Mamografi
Prosedur pencitraan payudara yang paling umum digunakan adalah mamografi,
yang didefinisikan sebagai pemeriksaan X-ray payudara.1 Mamografi adalah
pencitraan lini pertama untuk wanita di atas 35 tahun yang datang dengan massa
payudara baru8,9 yang dapat dipalpasi. 8 Dua jenis utama mamografi adalah mamografi
skrining dan mamografi diagnostik. Skrining mamografi digunakan untuk mendeteksi
kanker payudara yang tidak terduga pada wanita tanpa gejala. Mamografi diagnostik
digunakan untuk mengevaluasi payudara pasien dengan gejala, seperti benjolan atau
keluarnya cairan dari puting. Mamografi juga digunakan untuk memandu prosedur
intervensi termasuk lokalisasi jarum pra biopsi, aspirasi jarum, biopsi jarum inti dan
duktografi.1
Skrining mamografi terdiri dari dua pandangan, yaitu mediolateral dan
kraniokaudal,1,9 untuk memastikan pencitraan semua jaringan payudara.9 Oblik
mediolateral adalah pandangan tunggal yang paling efektif karena mencakup jumlah
terbesar dari jaringan payudara, semua kuadran atas dan ekor aksila sedangkan
pandangan kraniokaudal memberikan informasi tentang kuadran medial dan
pandangan yang lebih baik karena kemungkinan kompresi yang lebih besar.
Mamografi dapat memberikan gambarannya sebagai massa dan kalsifikasi dan juga
memberikan gambaran yang merupakan petunjuk penting tentang etiologinya. Massa
didefinisikan sebagai lesi yang menempati ruang yang terlihat pada setidaknya dua
proyeksi mamografi. Kalsifikasi adalah pengendapan garam kalsium dalam jaringan.1
Karena risiko keganasan pada massa payudara pada usia muda rendah dan
komposisi payudara pada remaja relatif berbeda dibandingkan dengan orang dewasa,
mamografi tidak direkomendasikan untuk skrining rutin atau pencitraan rutin massa
payudara pada remaja.1 Mamografi cenderung memiliki spesifisitas yang lebih tinggi
dan sensitivitas yang lebih rendah daripada USG dalam semua kasus. 9 Mammografi
digital lebih disukai karena kemampuannya untuk menembus jaringan padat payudara
yang umumnya ditemukan pada wanita yang lebih muda.8
 2. Ultrasonografi (USG)
USG sangat membantu pada wanita muda dengan payudara padat1,8,9 dengan
proporsi jaringan lemak yang jauh lebih rendah, 9 di mana mamografi sulit untuk
menafsirkan dan membedakan massa kistik dan padat.1,9 Massa yang lebih kecil dari
0,5-1 cm mungkin tidak dapat divisualisasikan dan massa pada payudara berlemak
yang juga sulit untuk divisualisasikan. Pentingnya USG terletak pada resolusi
mamografi samar-samar.1
USG adalah metode yang sangat baik untuk memandu beberapa prosedur
intervensi.1 Jaringan padat ini menghambat keakuratan mamografi dan membuatnya
lebih sulit untuk mendeteksi mikrokalsifikasi. 9 Gambaran ultrasonografi yang
menunjukkan gambaran jinak termasuk tidak adanya temuan ganas: bentuk elipsoid,
hiper-ekogenisitas pseudo-kapsul ekogenik (Margin Berbatas); echo interval
homogen dan echo digital yang ditingkatkan ke massa.1

3. Biopsi
- Fine Needle Aspiration Cytology (FNAC)
FNAC adalah prosedur rawat jalan, melibatkan penggunaan jarum halus (22
atau 23 gauge) dengan jarum suntik untuk mengaspirasi sel dari area yang
mencurigakan, mengoleskannya pada kaca objek, memperbaiki dan mewarnai
untuk pemeriksaan sitologi.1 Sensitivitas dan spesifisitas FNAC dalam
mendiagnosis lesi ganas sangat tinggi sehingga menjadikannya sebagai
pemeriksaan lini pertama yang ideal.2

- Core-Needle Biopsy
Core-Needle Biopsy mirip dengan FNAC tetapi, kaliber jarum yang digunakan
lebih besar, ia menghilangkan silinder kecil jaringan. Ada dua alat khusus yang
digunakan untuk pengambilan core biopsy, yaitu Mammotome dan advanced
breast biopsy instrument (ABBI).1

- Biopsi Bedah dan Biopsi Eksisi

 Dalam beberapa kasus, ketika FNAC atau Core-Needle Biopsy tidak
meyakinkan, biopsi bedah mungkin diperlukan1,7 untuk mengangkat sedikit
jaringan atau seluruh jaringan untuk diperiksa di bawah mikroskop. Ketika
benjolan <1 cm, biopsi eksisi dicoba karena berfungsi sebagai terapi serta prosedur
diagnostik. Kadang-kadang ahli bedah dapat menggunakan prosedur yang disebut
lokalisasi kawat selama eksisi benjolan kecil yang sulit ditemukan dengan
sentuhan.1

- Vacuum-Assisted Biopsy (VAB)

VAB adalah prosedur diagnostik dan terapeutik baru-baru ini. Setelah
menyuntikkan anestesi lokal pada kulit dan jaringan subkutan, sayatan 0,5 cm
dibuat di atas kulit, Mammotome dipegang kuat pada benjolan dan Mammotome
dihubungkan ke pompa vakum akan menghilangkan jaringan dengan potongan
sehingga dapat berfungsi sebagai diagnostik dan terapeutik jika benjolannya kecil.1

- Biopsi Jarum Berpanduan Gambar

Tindakan ini sebagai alternatif dari biopsi bedah untuk kelainan yang terdeteksi
secara mamografi. Biopsi jarum pada lesi tersembunyi dapat dipandu dengan
mamografi stereotaktik atau USG.1
 Daftar Pustaka

1. Chilakala A, Navya KCN. Clinical study of benign breast diseases based on

aberrations in normal development and involution classification and
development. J. Evolution Med. Dent. Sci. 2019; 8(31): 2467-74. DOI:
10.14260/jemds/2019/538
2. Chavan R, Prasad A. Clinicopathological study of breast diseases: a hospital-
based study. Journal of Pathology of Nepal 2019; 9: 1460-3
3. Mohammed AA. Mammary duct ectasia in adult females; risk factors for the
disease, a case control study. Annals of Medicine and Surgery 2021; 62: 140–4
4. Chalya PL, et al. Clinicopathological pattern of benign breast diseases among
female patients at a tertiary health institution in Tanzania. Tanzania Journal of
Health Research 2016; 18(1): 1-9. Doi: http://dx.doi.org/10.4314/thrb.v18i1.1
5. Chandran S, Jesudoss I. Benign breast disorders – an overview. IOSR-JNHS
2020; 9(1):22-26
6. Stachs A, Stubert J, Reimer T, Hartmann S: Benign breast disease in women.
Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 565–74. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0565
7. Paepke S, Metz S, Salvago AB, Ohlinger R. Benign breast tumours – diagnosis
and management. Breast Care 2018; 13: 403–12. DOI: 10.1159/000495919
8. Santen RJ. Benign Breast Disease in Women. [Updated 2018 May 25]. In:
Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. South
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278994/
9. Daly C, Puckett Y. New Breast Mass. [Updated 2021 Oct 3]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560757/
10. Bazira PJ et al. Anatomy and physiology of the breast. Surgery 2021. p.1-5.
DOI: https://doi.org/10.1016/j.mpsur.2021.11.015
11. Kartini, et al. Gambaran sel epitel pada lesi payudara dilaboratorium patologi
anatomi UPT RSUD Deli Serdang Lubuk Pakam. Jurnal Farmasi 2021; 3(2):
100-6
12. Hamwi MW, Winters R. Mammary Duct Ectasia. [Updated 2021 Jul 25]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021
Jan-. Available from:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK557665/
13. Rayzah M. Phyllodes Tumors of the Breast: A Literature Review. Cureus 2020;
12(9): 1-8. DOI 10.7759/cureus.10288
14. Williams HJ, et al. Educational case: fibroadenoma of the breast. Academic
Pathology 2018; 5: 1-4
15. Kemenkes RI. Panduan penatalaksanaan kanker payudara. Komite
Penanggulangan Kanker Nasional. Available from :
http://kanker.kemkes.go.id/guidelines/PPKPayudara
16. Kemenkes RI. Cara Melakukan SADARI Untuk Mendeteksi Kanker Payudara;
2018. Available from : https://promkes.kemkes.go.id/cara-melakukan-sadari-
untuk-mendeteksi-kanker-payudara
17. Li A, Kirk L. Intraductal Papilloma. [Updated 2020 Dec 4]. In: StatPearls
[Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Jan-. Available
from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519539/
18. Hodorowicz-Zaniewska D, Szpor J, Basta P. Intraductal papilloma of the breast
— management. Ginekologia Polska 2019; 90(2): 100–3
19. Estefania RA, et al. Case report: granular cell tumor in breast. Journal of
Oncology Research 2019; 1(3): 1-6
20. Albasri AM, Ansari IA, Aljohani AR, Alhujaily AS. Granular cell tumour of
the breast in a young female: A case report and literature review. Niger J Clin
Pract 2019;22:742-4.
21. Fujiwara K, Maeda I, Mimura H. Granular cell tumor of the breast mimicking
malignancy: a case report with a literature review. Acta Radiologica Open
2018; 7(12): 1–5